17

Тема: дифтерия.

Список основной литературы для студентов:

1. Инфекционные болезни: учеб. для вузов / под ред. Е. П. Шуваловой. – Ростов-на-Дону, 2001 – 960с.

Список дополнительной литературы для студентов:

1. Приказ МЗ РФ № 36 «О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии» от 03.02.1997 г.

2. Профилактика дифтерии. Сан-эпид. правила Минздрав России. 2002 г 28 с.

3. Дифтерия у взрослых (клиника, диагностика и лечение): учеб.-методическое пособие для преподавателей высших и средних медицинских учебных заведений и врачей всех специальностей. – М., 1995. – 26 с.

4. Избранные вопросы терапии инфекционных больных / под. ред. Ю.В. Лобзина. – СПб, 2005. – 912 с.

5. Клиника, диагностика, лечение и профилактика дифтерии у взрослых. Учебно-методическое пособие. – М.: ВУНМЦ, 1999. –32 с.

6. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.

7. Турьянов М.Х. Дифтерия / М.Х. Турьянов, Н.М. Беляева, А.Д. Царегородцев, А.А. Шапошников, А.Х. Турьянов. – М.: Медикас, 1996. – 254 с.

8. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням: учеб. для вузов / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. – М., 1999.

Вопросы по теме:

1. Определение дифтерии.

2. Этиология заболевания.

3. Эпидемиология дифтерии.

4. Механизм патогенного действия дифтерийного токсина на организм.

5. Клиническая классификация дифтерии (Приложение 5).

6. Клиника различных форм дифтерии.

7. Дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клинику (Приложение 6).

8. Лабораторные методы диагностики (Приложение 7).

9. Осложнения дифтерии и ранние симптомы их проявления.

10. Принципы лечения дифтерии с учетом клинической формы и степени тяжести заболевания (Приложения 8).

11. Противоэпидемические мероприятия в очаге (Приложение 9).

12. Профилактика дифтерии (Приложение 10).

ПАТОГЕНЕЗ ДИФТЕРИИ

Классификация дифтерии

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

I. ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ (зева) (до 90%):

1) Локализованная:

а) Катаральная;

б) Островчатая;

в) Пленчатая.

2) Распространенная

3) Токсическая:

а) Субтоксическая (отек п/к клетчатки в области подчел. лимфоузлов);

б) Токсическая I степени (отек п/к клетчатки до середины шеи);

в) Токсическая II степени (отек п/к клетчатки до ключицы);

г) Токсическая III степени (отек п/к клетчатки ниже ключицы);

д) Гипертоксическая.

II. ДИФТЕРИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:

1) Дифтерия гортани:

а) Дифтерия гортани (круп локализованный);

б) Дифтерия гортани + трахеи (круп распространенный);

в) Дифтерия гортани + трахеи + бронхов (нисходящий круп).

2) Дифтерия носа:

а) Катаральная форма;

б) Пленчатая форма.

3) Дифтерия носоглотки

III. ДИФТЕРИЯ РЕДКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ:

1) Дифтерия глаза (конъюктивальная дифтерия);

2) Дифтерия слизистой оболочки рта (щек, подъязычной области, языка, губ);

3) Дифтерия гениталий;

4) Дифтерия кожи;

5) Дифтерия пищевода и желудка.

IV. БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО:

а) Транзиторное (7-15 дней);

б) Средней продолжительности (15-30 дней);

в) Затяжное (более 1 месяца).

V. КОМБИНИРОВАННАЯ ФОРМА Д.

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

При оценке степени тяжести учитывается выраженность общей интоксикации, локализация и распространенность местного процесса.

1. Легкая форма - локализованные формы Д. (кроме Д. гортани).

2. Средней тяжести - (распространенные формы Д., локализованная форма Д. гортани).

3. Тяжелые формы – (токсические формы Д. зева, распространенный и нисходящий круп, комбинированные формы Д.).

Клиническая характеристика дифтерии

По степени тяжести

1. Легкие формы (локализованные):

• Дифтерия ротоглотки (Т-38-39º в течение 1-3-х дней, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты, умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы) налеты в начале формирования рыхлые паутинообразные или желеобразные, легко снимаются, сформированные налеты – плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью.

• Дифтерия носоглотки – кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение задне-шейных лимфоузлов, обнаружение налетов при задней риноскопии.

• Дифтерия носа (катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа).

• Дифтерия глаз – резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век.

• Дифтерия гениталий – катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит

• Дифтерия пищевода и желудка – фиброзно-некротический эзофалит и гастрит.

2. Средней тяжести (распространенные формы):

• Дифтерия ротоглотки – умеренная интоксикация, Т-38-39º - 3-5 дней, налеты распространяются на небные дужки, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенку глотки, умеренный региональный лимфаденит, токсического отека нет.

• Дифтерия носа – распространение налетов в придаточные пазухи носа.

• Дифтерия глаз – кератоконъюнктивит

• Дифтерия гениталий – налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

3. Тяжелые формы (токсические формы):

• Дифтерия ротоглотки – Т-39-40º - 4-5 дней, слабость, головная боль, артралгии, боли в мышцах, тошнота и рвота, бледность кожи, может быть делирий, гипотония. Болевые симптомы появляются рано, их количество соответствует степени тяжести (боль при глотании, болевой тризм, болезненность в области лимфоузлов, боль в области шеи).

В 1-2 сутки болезни появляетсятоксический отек ротоглотки с распространением на твердое небо и гортаноглотку; при гипертоксической форме – приводит к развитию фарингеального стеноза. Фибринозные налеты на миндалинах и за их пределами на местах токсического отека, при III и гипертоксической – с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы болезненные, плотные, их размеры до 3-5 см.

Токсический отек п/к клетчатки появляется на 1-2 сутки. При III степени и гипертоксический отек быстро распространяется не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, плотный, геморрагии на коже. При этой форме развиваются токсические осложнения.

• Токсические формы других локализаций – интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фиброзно-некротического воспаления и над региональным лимфоузлом; токсические осложнения.

4. Дифтерийный круп – у детей старшего возраста и взрослых – кашель и осиплость голоса в течение 6-8 дней, формирование пленок в дыхательных путях, но стенотического дыхания нет. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной – эта фаза длится 2 суток, в конце ее – асфиксия.

У детей раннего возраста – кашель и осиплость (катаральная стадия – 1-3 дня) → стенотическая стадия 2-3 дня → асфиксия через 5-6 дней от начала болезни.

5. Атипичная форма Д. Дифтерия кожи (раны) – корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя, обнаружение возбудителя дифтерии.

6. Коэффициент тяжести – удельный вес тяжелых форм Д. – все токсические формы, дифтерийный круп, дифтерия кожи (раны) с большой площадью поражения и (или) отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну тяжелую. Группа риска по тяжелым осложнениям и летальности – токсическая Д. II, III степени тяжести, гипертоксическая, дифтерийный круп, дифтерия раны (кожи) с массивным поражением и отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну из группы риска по летальности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФТЕРИИ

I. Специфические осложнения: токсические осложнения (ИТШ и ТГС с тяжелым поражением «шоковых органов» - отек мозга, геморрагический отек легких, «шоковая» почка и острая сердечная недостаточность, кровоизлияния в надпочечники), миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия (мононеврит, полиневрит III, VII, IX, X пары ЧМН, полирадикулоневриты), асфиксия.

II. Неспецифические осложнения: анафилактический шок, сывороточная болезнь, бронхиты, пневмонии, синуситы и др.