Глава 23. Дифференциальная диагностика сусТавного синдрома.

Суставным синдромом принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах.

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспалительное повреждение внутренних органов.

Этиологические факторы. Вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные вирусы, ретровирусы), подтверждением этого являются антитела к различным вирусам в крови, парамиксовирусные и онкорнавирусные внутриклеточные цитоплазматические включения у больных с СКВ. У больных СКВ имеет место генетически детерминированная дисфункция клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, наследственный дефицит системы комплемента. СКВ ассоциирована с некоторыми антигенами системы HLA (А-1, В-8, DR-2, DR-3).

Нарушение гормональной регуляции (отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ, протективное действие андрогенов). Гиперэстрогения является фактором риска возникновения СКВ, поэтому заболевание чаще развивается у девушек и молодых женщин с высокой гормональной насыщенностью организма эстрогенами. У юношей, больных СКВ, гормональная насыщенность организма андрогенами низкая, часто наблюдаются проявления гипоандрогении и задержка полового развития.

Факторы окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, инфекции, лекарственные препараты).

Характеристика суставного синдрома при скв

Артралгии (почти у 100% больных).

Артрит: поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, запястно-пястные, коленные суставы; процесс обычно симметричный.

Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», латеральная девиация) (рис. 1). Деструктивные изменения на рентгенограммах, как правило, отсутствуют.

Асептический некроз, чаще головки бедренной кости и плечевой кости.

В фазе обострения выражены утренняя скованность и нарушение функции суставов.

Рис. 1. Поражение суставов кисти (артропатия Жакку) при СКВ

Таблица 1

Критерии диагностики системной красной волчанки (ара, 1997)

Критерий	Проявления
1. Энантема через скуловую кость	Плотная энантема, плоская или выпуклая, за исключением носогубных складок
2. Дискоидные изменения кожи	Выпуклые, эритематозные пятнистые изменения с кератиноидными чешуйками, атрофические рубцы
3. Светочувствительность	Экзантема в результате инсоляции (данные анамнеза или наблюдения врача)
4. Изъязвления полости рта и/или носоглотки	Язвы, обычно безболезненные в области рта и носоглотки
5. Артрит	Неэрозивный артрит, не менее двух суставов с болями, выпотом
6. Серозиты	а) плеврит (анамнез или наблюдения врача) б) перикардит
7. Изменения в почках	Протеинурия > 0,5г/с Мочевой осадок
8. Неврологические расстройства	Судорожные припадки, психозы
9. Гематологические синдромы	Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения
10. Иммунологические нарушения	а) Антитела к нативной ДНК или б) Sm-АТ или в) ложноположительная реакция Вассермана
11 . АНФ	Повышение титра антинуклеарных антител

Диагноз считается достоверным при наличии любых 4 критериев.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Факторы риска возникновения РА: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие антигенов HLA DR4, DR1

Этиология РА неизвестна. Существует две теории возникновения и развития РА: вирусная теория (инфекционные агенты – вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В₁₉, ретровирусы) и генетическая теория (генетическая предрасположенность – носительство HLA-DR4, HLA-DR1 генов).