Лекция №1

Депрессии

Приоритеты в области медицины и здравоохранения определяются эпидемическими тенденциями распространенности отдельных расстройств и их влиянием на показатели трудоспособности, а также продолжительности полноценной жизни человека (Краснов В.Н., 2008).

Проблемы психического здоровья вызывают всё большую озабоченность в мире.

Психические расстройства в течение жизни переносит значительная часть населения. В большинстве случаев они остаются не диагностированными и не лечеными (ВОЗ, 2004).

• Несвоевременное начало лечения шизофрении и других неаффективных психозов имеет место у 32,2% больных; депрессии – у 56,3%; дистимии – у 56%; биполярного аффективного расстройства – у 50,2%; панического расстройства – у 55,9%; генерализованного тревожного расстройства – у 55,9%; обсессивно-компульсивного расстройства – у 57,3% больных (данные ВОЗ; Kohn R., Saxena S., Lavav I., Saraceno B., 2004).

Пять из 10 основных причин нетрудоспособности в большинстве стран мира обусловлены психическими и поведенческими расстройствами (ВОЗ, 2004). В настоящее время психические и поведенческие расстройства имеют место у 10% населения в целом и у 20% пациентов первичного звена медицинской помощи. На протяжении жизни психические нарушения переносят ≈ 450 млн. человек (WHO, 2001).

Одной из наиболее частых причин психосоциальной дезадаптации являются депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (ВОЗ, 2004).

Тенденция увеличения распространенности депрессивных и тревожных расстройств прослеживается как в экономически развитых, так и в развивающихся странах.

Рост распространенности депрессивных и тревожных расстройств в популяции объясняется многими причинами

• Урбанизация

• Миграция

• Увеличение плотности населения

• Постоянно возрастающий уровень стресса

• Отсутствие социальной поддержки

• Увеличение средней продолжительности жизни людей с хроническими соматическими заболеваниями.

• Повышение риска ятрогенных депрессий

К расстройствам аффективного спектра относятся:

• Депрессивные эпизоды различной степени тяжести.

• Дистимия

• Циклотимия

• Невротические, тревожные и связанные со стрессом расстройства (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство с/без агрофобии, специфические фобии, смешанное тревожное расстройство, расстройство адаптации, острые реакции на стресс, соматоформные расстройства, неврастения, конверсионные расстройства).

• Астенические, тревожные и депрессивные расстройства органического генеза.

Распространенность расстройств аффективного спектра (по МКБ-10) распределена следующим образом (данные по Центральной России; по Краснову В.Н, 2008):

- депрессивные эпизоды различной степени тяжести (F 32) – 15,1%

- рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 3,6%

- хронические аффективные расстройства (F34,0) – 4,7%

- фобическое тревожное расстройство (F 40) – 1,1%

- другое тревожное расстройство (F 41) – 9,8%

- смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 41,2) – 9,8%

- обсессивно-компульсивное расстройство (F 42) – 0,6%

- расстройство адаптации (F 43) – 26,6%

- диссоциативные расстройства (F 44) – 3,8%

- соматоформные расстройства (F 45) – 16,8%

- неврастения (F 48) – 4,7%

- органические депрессивные и тревожные расстройства (F 06.3, 06.4) – 2,6%

- другие расстройства – 0,88%

Эмоции играют важную роль в жизни человека.

Основным анатомическим субстратом эмоций (и эмоциональных расстройств) являются структуры мозга, входящие в состав лимбической системы

• Гипокамп с проводящими путями

• Прозрачная перегородка (ceptum pellucidum)

• Ядра миндалевидного комплекса (amigdala), поясная извилина (gyrus cinguli)

Предполагается несколько типов депрессий (Costa e Silva J.A., 1980; Nair N.P., Sharma M., 1989), обусловленных:

- дефицитом серотонина;

- избытком серотонина;

- истощением норадреналина и серотонина (поздние депрессии);

- нарушением баланса серотонина и норадреналина.

При аффективных расстройствах нарушаются биологические ритмы (десинхроноз).

Морфофункциональной основой регуляции биоритмов являются структуры переднего гипоталамуса.

Полушария мозга специфически связаны с регуляцией эмоционального состояния.

Левое полушарие «ответственно» за проявления положительных, а правое – отрицательных эмоций (Flor – Henry P., 1983; Dennis M. et al., 2000; Егоров А.Ю., Хомская Е.Д., 2002).

Классификация и симптоматика депрессий

Депрессия (лат. depression – подавление, угнетение) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимия) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего.

Систематика депрессий традиционно оценивалась на нозологической классификации.

Депрессии выделяли в рамках психических знаний:

• Маниакально-депрессивного психоза

• Шизофрении

• Психогении

(Тиганов А.С., 1999).

Дифференцировали эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств.

В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определяли основные типы депрессии.

Основные типы депрессии:

• Простые (меланхолические, тревожные, апатические)

• Сложные (депрессии с навязчивостями, с бредом)

Классической триадой депрессий являлось:

- снижение настроения (гипотимия);

- замедление мышления;

- двигательная заторможенность.

Классическими признаками депрессий позднее стали является:

- чувство витальной тоски;

- первичное чувство вины;

- суицидальные проявления;

- нарушение суточного ритма.

В МКБ-10 основное значение придается вариантам течения депрессии:

- единственный депрессивный эпизод;

- рекуррентная (повторяющаяся) депрессия;

- биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз);

- циклотимия;

- дистимия.

Выделяют степени выраженности депрессий:

- легкая;

- умеренная;

- тяжелая.

Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод».

Диагностические критерии депрессивного эпизода

Основные симптомы:

• снижение настроения, очевидно по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;

• отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

• снижение энергии и повышенная утомляемость.

• Диагностические критерии депрессивного эпизода

Дополнительные симптомы

• сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;

• идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);

• мрачное пессимистическое видение будущего;

• идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

• нарушенный сон;

• нарушенный аппетит.

Депрессивный эпизод завершается, как правило, полным выздоровлением (интермиссия) с возвращением к преморбидному уровню функционирования.

В ремиссии у 20 – 30 % больных имеет место резидуальная депрессивная симптоматика.

Резидуальная депрессивная симптоматика

- астеническая;

- соматовегетативная;

- другая.

Рецидивы имеют место у 1/3 больных: заболевание приобретает рекуррентное (повторяющееся) или фазовое течение; депрессивная фаза может смениться на противоположную – гипоманию (манию)

Варианты динамики большой депрессии

Большая депрессия,

Единственный эпизод

Рекуррентная большая

депрессия с не полной ремиссией

Рекуррентная большая

депрессия с полной ремиссией

Дифференциация депрессий по степени тяжести значима для следующего:

- оценка состояния больного;

- определения места и метода лечения;

- дальнейшей медицинской помощи.

Депрессии легкие (субдепрессии), F32.0 (по МКБ-10)

• основные проявления слабо выражены;

• в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты (моносимптомы) – утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита;

• депрессивные проявления могут быть замаскированы психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгическими и др.).

• в клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома.

Депрессии средней тяжести (умеренные), F32.1 по МКБ-10

• основные проявления депрессий выражены умеренно;

• снижение социального и профессионального функционирования.

Депрессии тяжелые, F32.2 по МКБ-10

тяжелые депрессии без психотических проявлений

• доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции;

• выраженные нарушения социального функционирования, неспособность к профессиональной деятельности.

тяжелые депрессии с психотическими проявлениями

• бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация).

В современной психиатрии существует множество классификаций депрессий.

Бинарная (двухуровневая) типологическая модель депрессий (Смулевич А.Б., 1997).

Психопатологические проявления подразделяются на

• позитивную

• негативную аффективность.

Признаки позитивной аффективности (феномены круга депрессивной гиперстезии).

Тоска – неопределенное ощущение в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии (прекардиальная, надчревная тоска); с подавленностью, унынием, безнадежностью; носит характер психического страдания (душевная боль).

Тревога – беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности с ощущением внутреннего напряжения; осознается как беспричинное беспокойство.

Интеллектуальное и двигательное торможение – трудности сосредоточения и концентрации внимания, замедленность реакции и движений, утрата спонтанной активности.

Патологический циркадный ритм – колебания настроения в течение дня (максимум плохого самочувствия утром; некоторое улучшение – в после обеденное время и вечером).

Идеи малоценности, греховности, ущерба – неотвязные размышления в собственной никчемности и порочности, негативная переоценка прошлого и настоящего; неправедности пройденного жизненного пути, виновности, даже в том, что ещё не совершено.

Суицидальные мысли – психологически непреодолимое желание умереть; идеи бессмысленности существования, желаемость несчастья со смертельным исходом приобретает характер навязчивых представлений и даже непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания).

Ипохондрические идеи – доминирующие представления об опасности и бесперспективности лечения имеющегося соматического заболевания; тревожные опасения (вплоть до фобии) не связанные с текущим соматическим заболеванием либо относящиеся к мнимой болезни, работе организма в целом.

Признаки негативной аффективности

Болезненное бесчувствие (anesthesia psychica dolorosa) – мучительное чувство утраты эмоций; невозможность воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, гнев и сострадание.

Моральная анестезия – осознание психического дискомфорта с чувством умственного оскуднения и бедности воображения; утрата эмоциональной сопричастности к жизни; угасание фантазий; потеря интуиции, позволявшая улавливать нюансы интерперсональных отношений.

Депрессивная девитализация – чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни; снижение инстинкта самосохранения, самочувственных влечений (сна, аппетита, либидо).

Апатия – дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса; вялость, безразличие к окружающему.

Дисфория – мрачная угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.

Агедония – утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться; сопровождается осознанием внутренней неудовлетворенности и психическим дискомфортом.

Лекция №2