8.1.1. Зубоальвеолярные разновидности дистального прикуса

h

Для правильного установления в прикусе первых постоянных мо­ляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вто­рых временных моляров. При дистальном прикусе мезиодисталь-ный размер коронок нижних временных моляров нередко больше, чем верхних. Смыкание вторых временных моляров с «мезиальной ступенью», характерной для нейтрального прикуса, не наблюдает­ся; эти зубы располагаются в одной плоскости или даже с «дис-тальной» ступенью при разнице в размерах зубов, равной 2—3 мм (в среднем 2,17 мм, по Ю. М. Малыгину, 1970).

При отсутствии трем между временными зубами, в частности, трем приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сдвинуться вперед под давлением прорезывающихся первых по­стоянных моляров и устанавливаются в бугровых контактах.

Наличие «дистальной ступени» является признаком дистально­го прикуса, поскольку, несмотря на стираемость зубов, положение шестых зубов не нормализуется.

Отклонения в размерах и положении зубов часто приводят к значительным различиям между длиной зубных рядов и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих зубные дуги. При протрузии верхних резцов зубные дуги удлинены, имеется сагиттальная щель между резцами; при ретрузии дуги укорочены. Такая аномалия, как отсутствие контактов между резцами и са­гиттальная щель между ними, может быть результатом протрак-ции верхнего зубного ряда или ретракции нижнего. Для диффе­

ренциальной диагностики применяют клиническую пробу J. Esch-ler, R. Bittner (1967), а также изучают гнатостатические модели челюстей. Эти методики позволяют определить роль верхней или нижней челюсти в нарушении прикуса. При этом мезиальное сме­щение верхних зубов может быть установлено на моделях челюс­тей по расположению верхних клыков впереди линии RPT [по Schmuth G., 1957, 1967, 1983] и дифференцировано с помощью ди­агностических треугольников (по Ф. Я. Хорошилкиной, 1982). О протрузии верхних передних зубов может также свидетельство­вать расположение первых премоляров на боковой телерентгено­грамме головы впереди «стресс-оси».

Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе может быть следствием не голько их наклона или пере­мещения, но и несоответствия величины коронок резцов. Анализ размеров и соотношения сегментов зубных дуг по G. Gerlach поз­воляет уточнить локализацию морфологических отклонений при дистальном прикусе и объяснить в ряде случаев его причину. При дистальном прикусе в отличие от ортогнатического имеется тен­денция к увеличению переднего сегмента верхней зубной дуги, что отражается на положении верхних передних зубов.

На нижней челюсти несоответствие между передним и боковы­ми сегментами наблюдают в 2,5 раза чаще, чем на верхней. Основ­ная причина такого несоответствия — малые размеры боковых сег­ментов. Оно обусловлено также неполным прорезыванием нижних достоянных моляров и премоляров, которые остаются в более ди­стальном, глубоком и внутреннем положении по отношению к од­ноименным верхним зубам, а также их мезиальным наклоном и пере­мещением вследствие ранней потери временных зубов, адентии и ретенции некоторых постоянных зубов, поворота нижних клыков по оси.

Как правило, при дистальном прикусе размеры верхних сегмен-чов больше нижних в среднем на 1,24 мм (р<0,001). Чаще такое •несоответствие является результатом уменьшения размеров ниж­них боковых сегментов. Для дистального прикуса характерно так­же увеличение верхнего переднего сегмента по сравнению с ниж­ним вследствие макродентии. Оценка соотношений всех сегментов верхнего и нижнего зубных рядов показывает, что сумма размеров первых больше в среднем на 3,72 мм (р<0,001). В этих случаях наблюдают резко выраженные нарушения, которые являются пока­заниями к удалению зубов на верхней челюсти как предваритель­ному этапу перед ортодонтическим лечением.

Можно констатировать, что для зубной или зубоальвеолярной разновидности дистального прикуса характерно нарушение соот­ношения между сегментами в результате:

— увеличения переднего и уменьшения боковых сегментов;

— увеличения верхних боковых сегментов по сравнению с ниж­ними;

— увеличения верхнего переднего сегмента по сравнению с нижним;

188

— увеличения всех сегментов верхнего зубного ряда по сравне­нию с таковыми нижнего.

На основании анализа сегментарной формулы выявляют несоот­ветствие размеров зубов и их апикального базиса и определяют показания к удалению отдельных зубов.

В тех случаях, когда при дистальном прикусе сегментарная формула не нарушена, но имеется неправильная позиция зубов, становится очевидным, что это связано не с их размером, а с из­менением их положения. Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой сторон является важным моментом в диагностике мезиального перемещения зубов. При этом также возникает несо­ответствие между размерами зубной дуги и ее апикального базиса, но за счет альвеолярного отростка.

Величины передних отрезков зубных дуг при дистальном при­кусе находятся в прямой зависимости от степени отклонения пе­редних зубов. При протрузии верхних резцов передний отрезок верхней зубной дуги удлинен, а при ретрузии укорочен. В тех слу­чаях, когда удлинен передний отрезок нижней зубной дуги, прогноз лечения менее благоприятен, поскольку нельзя рассчитывать на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибулярного отклоне­ния нижних резцов.

Ширина зубных дуг при двух основных разновидностях дисталь-ного прикуса, описанных Энглем, в среднем достоверно меньше, чем при ортогнатическом прикусе (в области зубов 4|4 на 2,72 мм, 6|6—на 3,44 мм, 414—на 0,98 мм). Иногда отмечают более рез-кое сужение верхнего зубного ряда, особенно в области 6|6, что противоречит мнению о превалировании сужения в области 4|4.

Описаны также отклонения в размерах апикального базиса зубных дуг. При дистальном прикусе с протрузией верхних перед­них зубов отмечают его сужение в среднем на 1,8 мм и удлинение на 1,31 мм, а при ретрузии нет существенного различия в величине апикального базиса по сравнению с ортогнатическим прикусом. Чтобы правильно наметить план лечения, важно сравнить данные измерений зубных и альвеолярных дуг каждого больного с его средней индивидуальной нормой, которую определяют по обще­известным методам A. Howes, G. Korkhaus, H. Under и Q. Harth, A. Font, A. M. Schwarz, H. Г. Снагиной.

Сужение и укорочение зубных рядов и их апикальных базисов относительно средней индивидуальной нормы можно оценить как недостаточное развитие, расширение и удлинение—как усиленное развитие, другие сочетания — как деформации.

При дистальном прикусе наблюдают изменения в размерах зуб­ных рядов в сагиттальном и трансверсальном направлениях, кото­рые сочетаются с отклонениями в величине их апикальных бази­сов. Однако строгой прямой зависимости между ними не установ­лено. На верхней челюсти чаще отмечают недостаточное или уси­ленное развитие апикального базиса и реже его деформацию. На нижней челюсти большинство нарушений формы зубного ряда со-

184

провождается, как правило, недоразвитием апикального базиса. Это подтверждает мнение, что при дистальном прикусе задержива­ется рост нижней челюсти.

Таким образом, в пределах зубоальвеолярных дуг имеются сле­дующие особенности, характеризующие дистальный прикус: несо­ответствие величины коронок верхних и нижних временных моля­ров, неполное прорезывание нижних первых постоянных моляров,. несоответствие размеров сегментов зубных рядов, деформация зубных рядов в трансверсальном и сагиттальном направлениях, от­клонения в форме и размерах зубных рядов, сочетающиеся, как правило, с изменениями размеров их апикальных базисов.