1.2.3. Период смешанного прикуса

Формирование постоянного прикуса начинается с 6 лет при про­резывании первых постоянных моляров. С клинической точки зре­ния целесообразно рассмотреть второй шестилетний период форми­рования зубочелюстной системы (6—12 лет). Он называется пе­риодом смешанного, или сменного, прикуса. Его также можно раз­делить на 2 трехлетних этапа: начальный (6—9 лет) и конечный смешанный прикус (9—12 лет). Каждый из них в свою очередь со­стоит из 2 фаз, каждая по 1,5 года (см. рис. 1).

1 этап — начальный период смешанного прикуса. За 1—1,5 года 8 временных зубов заменяются 12 постоянными. В возрасте 5,5— 6,5 лет прорезаются 4 первых постоянных моляра, не имеющих временных предшественников. Затем в возрасте 7—8,5 лет проис­ходит смена 8 резцов. В I фазу, т. е. от 6 до 7,5 лет, снова наблю­дают активный рост зубоальвеолярных дуг. Во II фазе (7,5—9 лет) заканчиваются прорезывание постоянных резцов и формирование корней постоянных первых моляров и центральных резцов. Это со­провождается активным ростом зубоальвеолярных дуг, однако его интенсивность по сравнению с I фазой несколько снижается.

Формирование зубов является специфическим процессом, свой­ственным только зубочелюстной системе, и в то же время она от­ражает уровень оссификации скелета. Поэтому изучение возраст­ных, половых и других отличий в формировании зубов позволяет определить, как развивается зубочелюстная система, прогнозиро­вать сроки прорезывания зубов, выявить отклонения в развитии,. наметить профилактические мероприятия и т. д.

Одним из лучших методов изучения стадий формирования по­стоянных зубов является ортопантомография челюстей, на снимках рекомендуется определять 8 стадий [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978].

I — появление костной оболочки фолликула зуба:

Формирование коронки зуба:

II —режущего края или бугров, III — половины высоты,

IV—до шейки,

Формирование корня зуба:

V—на '/4 длины,

VI — на Vz длины,

VII —на ^ длины, VIII — на всю длину.

Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном при­кусе представлены на рис. 2. Эти границы соответствуют возрасту, в котором данная стадия формирования зуба наблюдалась в 80% случаев и чаще. В начальном периоде сменного прикуса у маль­чиков быстрее формируются первые постоянные моляры и резцы. У девочек эти зубы активно формируются к 7—8 годам, а степень формирования приближается к таковой у лиц мужского пола. Формирование боковых резцов параллельно.

15.

Существует мнение, что перед прорезыванием первых постоян­ных моляров нижняя челюсть в норме перемещается мезиально, тогда между дистальными поверхностями вторых временных мо­ляров образуется «мезиальная ступень», которая необходима для правильного фиссуротуберального установления первых постоян­ных моляров. При этом обращается внимание на своевременную стираемость бугров временных зубов и указывается, что «мезиаль­ная ступень» может появиться в связи с выдвижением нижней че­люсти вперед в результате ее роста. Неправильное соотношение первых постоянных моляров может возникнуть в результате того, что нижние временные моляры больше верхних приблизительно на 3—4 мм. При этом существует опасность формирования дистально-го прикуса. Такое расположение нижнего зубного ряда может быть временным. Вследствие стирания временных зубов устраняется не­благоприятное смыкание вторых временных моляров, а после их смены возможно установление постоянных зубов в нейтральном прикусе. L. J. Baume (1959) даже при сильном стирании временных зубов не наблюдал мезиального перемещения всей нижней челюс­ти. Он установил 4 механизма прорезывания и правильного уста­новления в прикус первых постоянных моляров в нейтральном со­отношении.

1. При наличии «мезиальной ступени» между дистальными по-

V V

верхностями — — зубов первые постоянные моляры сразу уста­навливаются правильно.

2. При смыкании дистальных поверхностей —~Tт~^s одной плос­кости при прорезывании первых постоянных моляров отмечают ме-зиальное перемещение нижних временных моляров, закрытие трем приматов и в результате правильное установление первых посто­янных моляров. „ , ^. ."'

3. При наличии больших челюстей с тремами между временны­ми зубами или без них, несмотря на смыкание дистальных поверх­ностей — — в одной плоскости, первые постоянные моляры могут

прорезаться и сразу устанавливаться правильно.

V V

4. При смыкании дистальных поверхностей —— в одной плос­кости после прорезывания первые постоянные моляры устанавли­ваются в бугровом смыкании, если отсутствуют тремы между вре­менными зубами. После смены временных моляров постоянными премолярами появляется избыток места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, нижние первые постоян­ные моляры перемещаются мезиально, что способствует развитию нейтрального прикуса.

Величина и смыкание временных моляров играют определенную роль при прорезывании и установлении в прикусе первых постоян-

г\ V V

ных моляров. Однако степень сагиттального несоответствия — —

^0 V V

» 6 6

Ч^и ——не всегда находится в прямой зависимости от величины вре-

К ^{6 6} 7меных моляров. В таких случаях важно оценить соотношение вре-

, именных клыков. Если дистальные поверхности верхних и нижних

-^V V 66

х——и——расположены в одной плоскости, а временные клыки

^yV V 6 6

находятся при этом в правильных фиссуротуберальных кон­тактах, то имеющийся прикус можно рассматривать как нор­мальный.

Чтобы правильно представить рост зубочелюстных дуг и ске­лета лица в период сменного прикуса, необходимо исходить из то-' о, что постоянные зубы перед прорезыванием находятся в челюс-|Ях в тесном положении. Смена зубов идет в 2 этапа. Для первого (начального) этапа характерен прирост суммы размера передне-о сегмента зубных рядов, поскольку суммарная величина разме­нов нижних постоянных резцов больше таковой временных в сред­ам на 3,8 мм, а верхних постоянных резцов больше временных в реднем на 5,5 мм. Зачатки нижних резцов расположены позади временных зубов. Их правильное установление в зубной ряд осу­ществляется в результате давления языка. С началом смены рез­цов возникает мощный импульс роста альвеолярных отростков, достигающий пика при прорезывании боковых резцов. При этом увеличивается расстояние между временными клыками.

Смена зубов на верхней челюсти начинается на 6—9 мес позд­нее, чем на нижней, после увеличения фронтального участка ниж-"ей зубной дуги. Поэтому наблюдают вторичное образование трем ли увеличение уже имевшихся трем только на верхней челюсти, то означает ее приспособление к увеличившемуся овалу фронталь-ого участка нижней зубной дуги. Если бы постоянные зубы про-езывались только в вертикальном поправлопнн, то в результате эзникло бы их тесное положе iffWiHII^etiiHtlUtWinifc^TcniHHbix зубов

-1303 .. ""ТТ

II. N. Л, П", ri»*)L

Г1ЛГ ГТТ*/'\тп1г"»с/ *

при прорезывании перемещаются также в вестибулярном направ­лении, способствуя расширению зубоальвеолярной дуги. Положе­ние зачатка постоянного зуба — это существенный фактор, опре­деляющий направление его прорезывания. Однако, несмотря на то что оно генетически детерминировано, на него влияет окружающая среда. Особенно важно правильное функционирование в этот пе­риод мягких тканей около и внутри полости рта. Постоянные зубы перед прорезыванием покрыты с губной и щечной сторон очень тонкой костной стенкой, местами резорбированной. Поэтому повы­шенное давление околоротовой мускулатуры во время прорезыва­ния зубов может препятствовать правильному росту и формирова­нию зубоальвеолярных дуг. В то же время мышцы могут стимули­ровать аппозиционный прирост костной ткани. При этом создается место для тесно расположенных зачатков постоянных зубов.

Прорезавшийся зуб подвергается воздействию растущих верх­ней и нижней челюстей, давлению губ, щек и языка, наклонных плоскостей бугорков коронок зубов-антагонистов. В этот период. значительный прирост костной ткани наблюдают в области зад­них краев ветвей нижней челюсти, а также во фронтальном участ­ке и на наружной поверхности тела нижней челюсти. Удлинение зубной дуги за счет прироста костной ткани необходимо для рас­пределения и установления постоянных резцов в зубном ряду, по­скольку в редких случаях достаточно только роста челюсти в ши­рину. Этот сагиттальный рост отмечают в двух различных участ­ках челюсти и в разное время—за счет прорезывания первых по­стоянных моляров, а затем постоянных резцов и позднее клыков. Правильное сагиттальное соотношение зубов возможно, если под влиянием роста нижней челюсти ее зубной ряд перемещается ме-зиально, не теряя контакта с верхним зубным рядом. Поэтому неполное прорезывание первых постоянных моляров приводит к нарушению прикуса не только в вертикальном, но и сагиттальном направлении.

Положение первых постоянных моляров влияет на формирова­ние окклюзионной кривой Шпее, так как они являются как бы цент­рами, к которым перемещаются при прорезывании все остальные постоянные зубы [Bimler H. P., 1967]. Таким образом, сагитталь­ный рост челюсти регулирует высоту прикуса. Если рост челюстей соответствует возрасту, то соотношение зубов в вертикальном на­правлении остается таким же, как во временном прикусе. Если верхняя челюсть относительно нижней оказывается спереди, то в период сменного прикуса отмечают снижение высоты прикуса. При нормальном сагиттальном росте нижней челюсти происходит повы­шение прикуса, если она расположена сзади, то прикус также по­вышается. Это—благоприятный признак и оценивается как II физиологическое повышение прикуса. После этого рост альвеоляр­ных отростков челюстей снова приостанавливается до 10,5 лет.

II этап — конечный период сменного прикуса. С 9 лет начина­ется II (конечный) этап смены зубов, когда за 18—20 мес 12 вре-j менных зубов заменяются 16 постоянными. Сначала в возрасте;

18

9—10,5 лет прорезаются постоянные первые премоляры и нижние клыки, затем в 10,5—12 лет—постоянные вторые премоляры и верхние клыки, а также вторые постоянные моляры, не имеющие временных предшественников.

В I фазе (9—10,5 лет) не наблюдают активного роста челюстей. Во II фазе (10,5—12 лет) снова происходит активный рост зубо­альвеолярных дуг, зависящий в определенной степени от форми­рования корней постоянных клыков и премоляров.

Изучение минерализации клыков и премоляров в конечном пе­риоде смешанного прикуса (9—12 лет) позволило выяснить, что эти зубы быстрее формируются у девочек. Это косвенным образом указывает на более интенсивный рост девочек по сравнению с маль­чиками в препубертатном периоде. Однако темп формирования зу­бов у мальчиков 10—11 годам значительно усиливается и соответ­ствует таковому у девочек. Формирование вторых премоляров про­текает параллельно.

Известно, что постоянные премоляры меньше, чем временные моляры. Разница размеров коронок этих зубов составляет в сред­нем на верхней челюсти 1,5, на нижней — 2,5 мм. Поэтому, несмот­ря на отсутствие сагиттального роста челюстей, возможно улуч­шение соотношения первых постоянных моляров в резульгате их перемещения (особенно нижних) на свободное место после смены временных моляров менее крупными премолярами. Средняя величи­на такого сдвига составляет 1,38 мм. Тремы между премолярами исчезают за счет мезиального перемещения первых постоянных моляров, а также дистального сдвига постоянных клыков при их прорезывании.

Порядок смены зубов на верхней и нижней челюстях нередко различный. На верхней челюсти сначала прорезаются первые премоляры, затем клыки и вторые премоляры (часто одновремен­но). Поэтому по сравнению с нижней челюстью излишек места, устраняется не столько за счет мезиального сдвига 6|6, сколько вследствие дистального перемещения прорезающихся верхних клы­ков и дистального наклона под их давлением 6|6. По L. J. Baume (1943), порядок смены зубов на нижней челюсти таков: сначала клыки, потом первые премоляры и затем вторые премоляры. Поэто­му при прорезывании нижние клыки не могут отклониться дисталь-но, после смены временных моляров премолярами нижние посто­янные боковые зубы могут сдвинуться вперед больше, чем верхние, что обеспечивает правильный прикус. При прорезывании постоян­ных зубов происходит развитие зубочелюстной системы не только в горизонтальном направлении, но и в вертикальном. При этом верхушки корней прорезающихся зубов поднимаются относительно челюстной основы. Особенно это наблюдают в области клыков, когда они перемещаются на 10 мм [Frankel R., 1971]. В результате апикальный базис, часть альвеолярного отростка, покрывающая верхушки корней, перемещается в окклюзионном направлении. Чаще место постоянным клыкам создается при третьем импульсе роста челюстей в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

2* 19

Таким образом III физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моля­ров, как это считалось ранее.

Представляют интерес клинические и экспериментальные дан­ные о скорости прорезывания зубов. Отмечается неравномерность, цикличность этого процесса. Скорость прорезывания различна для каждой группы зубов, кроме того, наблюдают значительные инди­видуальные колебания. Быстрее всех прорезываются вторые пре-моляры (8 мм за 6 мес). В течение года быстрее других зубов про­резаются центральные резцы (12 мм), а за 2 года—клыки (13 мм). В начале формирования корня расстояние между ним и нижней по­верхностью нижней челюсти уменьшается на 2—4 мм в связи с его ростом в глубь кости. Рост корня сопровождается быстрым проре­зыванием коронки зуба. Она проходит значительно большее рас­стояние, чем верхушка корня. Это объясняется тем, что прорезыва­ние коронки зуба происходит быстрее, чем формирование корня, которое резко замедляется после появления контактов с противо­стоящими зубами. После установления зубов в прикусе расстояние от верхушки корня до нижней поверхности нижней челюсти умень­шается, что свидетельствует об окончании формирования корня. При прорезывании постоянных зубов отмечают достоверное увели­чение зубоальвеолярной дуги в сагиттальном и трансверсальном направлениях, которое ведет к увеличению расстояния между по­стоянными клыками. После этого в постоянном прикусе существен­ных изменений зубоальвеолярной дуги не обнаруживают. Особен­но стабильным остается расстояние между нижними клыками. Итак, можно заключить, что происходит автономный рост альвео­лярного отростка, но что его развитие индуцируется ростом и про­резыванием зубов.