6. Теоретическое обоснование функционального челюстно-ортопедического лечения

6.1. Физиология орофациального комплекса и ее значение для функциональной терапии

В челюстной ортопедии (ортодонтии) важно знать взаимоотно­шение костей и мышц и пути передачи напряжения последних. Под влиянием функционального раздражения от давящих, тяну­щих и сдвигающих нагрузок со стороны мышц происходит специ­фическое преобразование костной ткани.

В области челюстей различают 4 вида связей:

1 — между окончаниями пучков мышечных волокон и над­костницей;

2 — между костными лунками зубов и волокнами Шарпея;

3 — между функцией жевательных мышц и челюстным скеле­том (при контакте зубов во время жевания передается нагрузка через зубы на альвеолярные отростки и челюстные кости; она бывает адекватной при наличии правильно контактирующих зу­бов верхней и нижней челюстей).

4 — между мышцами и костями в покое и во время функций за счет контакта губ, щек и языка с челюстями. Такая связь с анатомической и физиологической точек зрения естественна. Аль­веолярные отростки с зубами расположены между языком с од­ной стороны, губами и щеками — с другой. В связи с этим давле­ние мышц влияет на структуру и форму альвеолярных отростков, оказывая на них функциональную нагрузку. Исправление непра­вильной формы зубных дуг и альвеолярного отростка — важней­шая задача челюстно-ортопедического (ортодонтического) лечения. Взаимосвязь между мышцами и челюстными костями вызывает интерес с точки зрения изучения этиологии зубочелюстных ано­малий.

Основоположник функциональной ортопедии W. Poux в 1895 г. писал, что изменения структуры, формы и размеров костей сос­тавляют суть морфологического приспособления органов к нару­шенной функции. Ортопедическое лечение считается функциональ­ным, если объектом терапии становятся мышцы. Наибольшее вни­мание при лечении зубочелюстно-лицевых аномалий уделяют гим­настике, физиотерапии и массажу, которые способствуют улучше­нию функций мышц. В настоящее время при разработке методов функционального лечения в ортодонтии учитывают достижения A. Korbitz (1914) и Rogers (1917), стремившихся создать функцио­нальную челюстную ортопедию, отвечавшую представлениям w. Poux (1895). Гимнастические упражнения, предложенные W. Balters (1954), последователем Rogers, так же как и миотера-"ия, получили широкое распространение в ПНР. Развитие функ­циональной челюстной ортопедии продолжили J. А; С. Duyzings

125

(1960) и Н. Dass (1961), которые рекомендовали также логопеди­ческую гимнастику, пользующуюся в настоящее время большой по­пулярностью в США.

Для лечения сагиттальных аномалии прикуса применяют раз­личные съемные аппараты двухчелюстного действия — моноблок» активаторы, бионаторы, регулятор функций и другие ортодонтичес-кие аппараты. Моноблок, как посредник между мышцами и челюст­ными костями, преобразует мышечную силу в механическую, пере­дает функциональное раздражение, однако при этом нарушается естественная связь между мышцами и челюстными костями, в свя­зи с чем его воздействие нельзя рассматривать как физиологи­ческое.

W. Bakers (1954) создал целостную систему функционального лечения в челюстной ортопедии. Достигнутые им успехи при психо­соматическом лечении зубочелюстных аномалий свидетельствуют» что нормализация орофациального комплекса не является регио­нальной проблемой, требующей лишь исправления функции жева­ния. При достижении смыкания губ, закрывания рта и носового дыхания, т. е. нормализации оральной сферы, улучшается и пси­хический фон. W. Bakers предложил ортодонтический аппарат для лечения зубочелюстных аномалий, названный им бионатором. По» принципу действия он выгодно отличается от открытого активатора G. Klammt (1955). Однако, по мнению R. Frankel (1960), проблема нормализации функций зубочелюстной системы решается с помо­щью бионатора так же, как и с помощью открытого активатора и протектора Н. Gerlach (1968), напоминающего бионатор. Два пос­ледних аппарата снабжены вестибулярными пластиночными эле­ментами, благодаря которым достигаются более благоприятное за­щитное (экранирующее) и протекторное действия.

Заслуга A. Korbitz (1914) заключается в том, что он указал на значение губощечно-язычных связей для формирования челюстей. Он был первым челюстным ортопедом, проанализировавшим взаи­мосвязь функций мышц преддверия полости рта и языка и указав­шим, что функциональная челюстная ортопедия является централь­ной проблемой в ортодонтии. Н. Noltemeier (1949) и A. Eckert-Mo-bius (1962) проверили, подтвердили и дополнили его эксперименты.

В течение ряда лет V. Andresen и К. Haupl (1953) особое вни­мание уделяли изучению функций жевательных мышц. W. Bakers. (1954), R. Frankel (1960), P. Freundhaller (1966) писали, что нару­шение функционального равновесия мышц, окружающих челюст­ные кости, играет основную роль в морфологических изменениях , челюстей. Нарушения миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области чаще всего возникают в раннем детском возрасте.

Способ вскармливания младенцев влияет на рост и развитие нижней челюсти. При неправильном искусственном вскармливании» поданным В. П. Окушко (1975), возникает неправильное глотание. ' Если инфантильный способ глотания остается у детей в более стар­шем возрасте, то аномалии прикуса развиваются у них в 2 раза ча­ще, поскольку давление языка на альвеолярные отростки значитель-

126

но больше давления на них губ и щек. Сила такого давления при нормальном и патологическом глотании колеблется, по данным Winders, от 41 до 709 г/см² на передние зубы и от 37 до 240 r/см²' на твердое нёбо. Winders установил, что человек в течение суток глотает в среднем 1200—1600 раз, a Kunvara и Straub сообщили, что 2400 раз. В. П. Окушко (1975) отмечает, что в бодрствующем состоянии глотание слюны происходит в среднем 2 раза в минуту» а во время сна — 1 раз. Естественно, что способ глотания играет определенную роль в формировании ортогнатического или аномаль­ного прикуса. В норме в передней части полости рта имеется отри­цательное давление, которое в свою очередь облегчает удерживание нижней челюсти в приведенном положении, что важно для правиль­ного глотания. J. D. Sybteini (1970) рассматривал неправильное глотание как адаптационный процесс.

Давление языка на альвеолярные отростки при неправильном глотании значительно выше давления, создаваемого губами и ще­ками. Активность мышц нижней губы и подбородочной мышцы вли­яет на форму зубоальвеолярных дуг. При неправильном глотании и отсутствии отрицательного давления в полости рта со временем развивается компенсаторное напряжение мышц лица, что может привести к функциональной, а затем и к морфологической пере­стройке этих мышц. С, F. Ballard (1965) и W. J. Tulley (1969) пола­гают, что нейродвигательные процессы при глубоком блокирующем прикусе (класс Па по Энглю) генетически детерминированы. В свя­зи с этим ортодонтическое лечение такой аномалии бесперспек­тивно.

Нарушения функций мимических мышц Н. Noltemeier (1949),. W. Bakers (1954)^, F. Kraus (1957), J. Н. Schukz (1961), D. Eismann (1970), Н. Gerlach (1968), J. D. Subtelny (1970) объясняют нервны­ми и психическими отклонениями.

Большое значение для развития аномалий прикуса имеет нару­шение функции дыхания. По данным R. Frankel (1960), при рото­вом дыхании меняется тонус околоротовых и ротовых мышц, нару­шаются синергизм и антагонизм мышц губ, преобладает сокраще­ние радиальных мышц. Подбородочная мышца функционально и' структурно приспосабливается к нарушениям в орофациальной об­ласти: изменяется расположение мягких тканей подбородка, их форма, вследствие чего нижняя часть лица кажется укороченной» образуется глубокая супраментальная борозда. Неправильная функция мышц, поднимающих верхнюю губу и опускающих ниж­нюю, приводит к изменению формы губ.

По данным A. Eckert-Mobius (1962), гипертрофия небно-глоточ-ных миндалин и разрастание аденоидной ткани на задней стенке глотки ограничивают подвижность мягкого неба, вызывают ком­пенсаторное усиление сокращения мышц лица. R. Frankel (I960)» R. Е. Moyers (1970), J. F. Bosma (1975) считают, что это обусловли­вает изменение положения языка в покое и во время функции. В ре­зультате нарушения смыкания губ и отсутствия герметичного зак­рывания рта язык не может занять физиологического положения,

127-

его перистальтические движения при акте глотания нарушаются. Несмыкание губ приводит к каудальному расположению языка, к нарушению контакта между его спинкой и мягким небом. Клини­чески это проявляется в провисании дна полости рта и образовании «двойного подбородка». Под влиянием перемещения языка в кау-дальном направлении и его массы в полости рта возникает отрица­тельное давление. Атмосферное давление прижимает снаружи щеки и губы к зубам и альвеолярным отросткам. Сужение зубоальвео-лярной дуги верхней челюсти при ротовом дыхании и инфантильном глотании происходит в результате недостаточного давления языка на зубоальвеолярные дуги и повышенного давления щек.

Л. В. Ильина-Маркосян (1970), Ф. Я. Хорошилкина (1970), В. П. Окушко (1975) отмечают, что расположение языка между зубными рядами препятствует смыканию зубов и является одной из причин развития дистального прикуса с протрузией верхних пе­редних зубов (IIi класс по Энглю).

R. Frankel (1960) придает большое значение межокклюзионно-му расположению мягких тканей щек для развития глубокого при^ куса. Всасывание щек особенно выражено во время вдоха. Непра­вильное положение языка связано не только с нарушением функций глотания и дыхания, но также с сужением функционального прост­ранства, о чем свидетельствуют нередко наблюдаемые отпечатки зубов на боковых поверхностях языка.

Зубочелюстная система участвует в звукообразовании. Наруше­ния речи могут выражаться в нарушении артикуляции языка. J. D. Subtelny (1970) у людей с нарушениями речи в 2 раза чаще наблюдал синдром повышенного давления языка на зубы. Это в свою очередь отражается на расположении зубов, особенно перед­них.

Л. В. Ильина-Маркосян (1970), Ф. Я. Хорошилкина (1970) и Ю. М. Малыгин (1970) пришли к заключению, что нарушения функ­ций зубочелюстной системы вызывают морфологическую перестрой­ку альвеолярного отростка. Повышенный тонус радиальных мими­ческих мышц тормозит развитие апикального базиса зубных дуг. Это может неблагоприятно отразиться на развитии альвеолярного отростка в переднем участке и на положении нижней челюсти. Не­редко возникают зубоальвеолярная протрузия переднего участка верхней зубной дуги и дистальное расположение нижней челюсти. При этом нижняя губа всасывается между резцами верхней и ниж­ней челюстей и тормозит развитие нижней челюсти. Между резцами образуется сагиттальная щель, что усугубляет нарушение функции жевания, в частности, откусывания пищи. Это может быть и при неправильном глотании, когда кончик языка опирается на небную поверхность резцов верхней челюсти и на нижнюю губу; при этом резцы верхней челюсти отклоняются вестибулярно, а нижней — орально. В результате снижения высоты прикуса и зубоальвеоляр-ного удлинения в области передних зубов нижней челюсти послед­ние травмируют слизистую оболочку неба.

Важно изучить связи между функцией и формой в челюстно-

128

лицевой области, чтобы правильно понять механические процессы развития аномалий прикуса. При диагностике и лечении зубочелю-стных аномалий, по мнению R. Frankel (1960), целесообразно раз­личать следующие воздействия, оказываемые на челюсти: 1 — ме­ханическое, обусловленное величиной и формой растущих соседних органов; 2 — функционально-механическое, связанное с функциями мимических мышц, особенно мышц углов рта, жевания, глотания, дыхания и речи; 3 — атмосферное давление; 4 — масса языка.

Оссификация в пассивных зонах роста челюстей (периост, швы и височно-нижнечелюстные суставы) происходит под механическим воздействием, описанным в первом пункте.

Генетически фиксированная модель роста челюстных костей, но­сового хряща и окружающих мягких тканей, одновременно влияет на остеогенез в периостальной, сутуральной и пародонтальной зо­нах роста. Гнатические зоны роста получают информацию через окружающую среду. Развитие черепа и особенно средней зоны ли­цевого скелета может оказывать влияние на направление роста нижней челюсти и ее расположение. Нейродвигательные функции, связанные с дыханием и сосанием, осуществляются со времени рождения ребенка за счет безусловных рефлексов. Семейное сход­ство можно объяснить генетическими особенностями нервной сис­темы и мышц, а также формы лицевого скелета. В отдельных слу­чаях трудно различить, объясняется ли семейное сходство нейро-двигательных функций наследственностью или подражанием.