Атаксії

При атаксіях лікування положенням і масаж відіграють другорядну роль. Комплекс лікувальної гімнастики складається з великої групи протиатактичних вправ. До них відносять вправи для підвищення точності та прицільності руху, для координації дій між двома та більше суглобовими та м’язовими групами, на зменшення тремору, на тренування функції рівноваги в положенні стоячи і при ходьбі.

1. Підвищення точності (якість виконання руху) і влучності (якість фінального зусилля) досягається повільними, а потім швидкими рухами з раптовими (по команді) зупинками і зміною напрямку, тренуванням рухів прицілювання - перед точним уколом голкою, циркулем, перед розрізом ножицями, ножем, перед початком писання, перед ударом по м'ячу, більярдній кулі, тренування у влученні вказівним пальцем у нерухому, а потім рухому ціль, виконання всіх цих вправ в обтяжених умовах (у різних вихідних положеннях, зі збільшенням маси, в темноті і т.д.).

2. Балістичні вправи - метання, поштовхи кидки різних предметів, а також імітація цих рухів. Змінюючи масу і форму предмета (м'яч, камінь, палиця, спис і т.д.), дальність кидка, розмір цілі, вихідне положення (лежачи, сидячи, стоячи, на ходу) можна варіювати ці вправи. Вправи тренують точність і влучність руху в передбаченні змінного польоту предмета. Разом з тим зміна вихідного положення відновлює правильні реципрокні взаємозв’язки між м'язами-антагоністами (координуючи їхні взаємозв’язки), а також збільшує обсяг рухів у суглобах і силу м'язів.

3. Вправи зі збільшенням маси працюючого сегмента полягають у тому, щоб підсилити інформацію, що йде від м'язів, зв’язок і суглобів у ЦНС, змінивши тим самим і відповідь-команду звідти на периферію. Це веде до включення в роботу іншого числа мотонейронів і виконанню іншого руху.

Олівець чи авторучка, зі збільшеною вагою в кілька разів і прив'язані до передпліччя, свинцеві напівкруглі пластини, прикріплені до гомілки і стегна, - усе це найпростіші пристосування для обтяження, що: а) «посилають» у центр посилені аферентні сигнали; б) вимагають інших умов для свого виконання; в) чисто механічно перешкоджають зайвій амплітуді руху, так званому зашкаленню в крайніх точках траєкторії руху. Остання якість особливо цінна при усіх видах тремору, атетозах і інших гіперкінезах.

Є способи обтяження для всього корпуса, їх застосовують для поліпшення статики і ходьби. Найпростіший з них - звичайна наплічна сумка, рюкзак, наповнений вантажем. Розташований за спиною і плечима, рюкзак зміщає центр ваги, змінює осі розташування плечових і кульшових суглобів, підсилює вертикальний тиск на суглоби і кінцівки.

4. Вправи для підвищення координації рухів між двома і більше суглобами чи м'язовими групами в тих випадках, коли виявляється непогодженість між рухами суглобів по: а) часу початку і припинення руху; б) величині зусилля, що розвивається в різних м'язових групах; в) амплітуді руху; г) напрямку руху; д) певної послідовності дії в різних ланках рухового ланцюга.

Усі ці компоненти координації і складають основу цілісного рухового акта, необхідного для виконання будь-якої рухової навички. Вправи цієї групи можуть бути спрямовані роздільно на перераховані компоненти і на тренування поєднаних якостей координованого рухи, наприклад, на амплітуду і силове напруження, на часові фактори і напрямок рухи і т.д. Обов'язковим є схематичне зображення «малюнка» рухового акта з перерахуванням послідовності участі тих чи інших ланок рухового ланцюга. Для цього існує система опорних знаків - точок, по яких як по орієнтирах рухається кінцівка чи її сегменти.

Використовуються вправи з вимиканням (фіксацією) одного чи двох суглобів з рухового акта. Наприклад, якщо необхідно погодити рухи в променевозап’ястному, ліктьовому і плечовому суглобах (особливо при порушенні глибокої чутливості в ліктьовому суглобі), то доцільно «замкнути» ліктьовий суглоб короткою лонгетою і провести дію без його участі. Наприклад, у дії «взяти предмет з підлоги і покласти на полицю вище рівня голови», захоплення буде здійснюватись суглобами кисті, а перенесення предмета - рухами плечового суглоба.

Ще більш ефективно яка-небудь цілеспрямована дія в цьому положенні. Наприклад, узяти витягнутою рукою ключ, вставити в шпару і відкрити-закрити замок. Ця дія може бути виконана завдяки руху тільки в плечовому і променевозап’ястному суглобах. Надалі, змінюючи цю вправу, можна зменшити твердість фіксації ліктьового суглоба (наприклад, накладенням восьмиподібної пов'язки), щоб він поступово і з більшою часткою участі включався у виконання перерахованих дій.

Аналогічну вправу можна рекомендувати і для нижніх кінцівок. Вимикання колінного суглоба з акта ходьби спочатку змінює правильний малюнок ходьби (якого в хворого не було), однак веде до більшої погодженості рухів у кульшовому і гомілковостопному суглобах, а наступне поступове зняття твердої фіксації повертає акту ходьби нормальний чи оптимальний для тої чи іншої патології малюнок.

5. Зменшення тремору домагаються різними методичними прийомами. Так, при системному треморі (паркінсоноподібний) використовують спрямоване навчання такому ж тремору, у тому ж ритмі й у тій же амплітуді, у яких відбувається патологічний, мимовільний тремор, тобто наявний неусвідомлений неконтрольований хворим тремор переводиться в керований, усвідомлений. Це призводить до того, що амплітуда тремору зменшується, хворий одержує можливість довільно, по своєму бажанню, зупиняти тремтіння і досить тривалий час утримуватися від нього чи принаймні зменшувати інтенсивність його.

Іншим методичним прийомом є вже описані обваження різними вантажами сегмента чи кінцівки предметом, з яким хворий маніпулює.

Для боротьби з тремором використовують вправи з коротким («миттєвим») способом впливу (удар, ривок, стрибок, щиглик). Всі ці дії, припадаючи на різні точки амплітуди тремору, перешкоджають його розвитку, змінюють його звичний ритм і тим самим підвищують можливість боротьби з ним.

Крім того, подібні короткі дії можуть бути дуже ефективними для виконання необхідної побутової навички, що із-за тремору була хворим недоступна. Наливання води в склянку, перекидання сторінок, користування застібками будуть набагато ефективніші при «ривковому», швидкому виконанні.

6. Тренування функції рівноваги і навчання ходьбі. Ці вправи застосовують найчастіше при статичній атаксії (астазія, абазія) і порушеннях вестибулярної функції, основним проявом якої є запаморочення.

При тренуванні рівноваги застосовують наступні методичні прийоми а) збільшення площі опори (ноги на ширині чи ширше плечей), 6) зменшення площі опори (ступні щільно разом); в) додаткова опора (бруси, козелки, ціпки); г) окорухова гімнастика (особливо при запамороченні); д) вправи «збиваючого» характеру, (додатковий вантаж, поштовхи чи «притягання» з боку інструктора); е) вправи з дефіцитом аферентної інформації (стояння, ходьба з закритими очима чи в темних окулярах, у навушниках, у воді, у взутті з товстою підошвою); ж) вправи зі зміненим малюнком нормального рухи (адекватне утруднення) - стояння і ходьба на нерівній площині, переміщення спиною чи боком вперед. Ходьба по трафарету - сліди, лінії, орієнтири, стояння і ходьба на високих платформах (котурни); 1) поєднання всіх перерахованих вище вправ з окоруховою гімнастикою.

Перераховані вправи не вимагають пояснення, за винятком окорухової гімнастки. Вона складається з наступних вправ: а) фіксації очима нерухомої точки з повільними поворотами і нахилами голови (не припиняючи фіксації цієї точки), виконується у всіх трьох вихідних положеннях (лежачи, сидячи, стоячи), а також при ходьбі; б) рухи очима в різних, обговорених заздалегідь напрямках при нерухомій голові. Напрямки підбирають у залежності від вихідного положення і неврологічної симптоматики. Ці вправи проводять короткочасно, але часто повторюючи. Вони рекомендуються хворим для багаторазових самостійних занять.

До антиатактичних вправ відноситься методичний прийом, спрямований на активізацію суглобово-м’язового відчуття, порушення якого лежить в основі майже всіх дефектів координації рухи. Для посилення і тренування суглобово-м'язового відчуття використовують спеціальні прийоми, індивідуальні для кожного хворого: а) збільшення маси різних сегментів кінцівок і предметів маніпуляції; б) тренування рухів з вихідного положення, коли попередньо натягнута суглобна капсула чи м'яз, для чого кінцівка спочатку відводиться в саму крайню точку амплітуди рухи; в) тренування в угадуванні форми і призначення предмета без зорового контролю (наосліп); г) додаткове притиснення суглобових поверхонь одна до одної по осі кісток за допомогою власної маси тіла чи при участі інструктора; д) збільшення тактильної чутливості з непрямим впливом на підшкірні тканини: туга еластична панчоха і наколінник, напульсники, налокотники щільно обтягають кінцівку, притискаючи шкіру до підшкірної клітковини і м'язів, і дають додаткові відчуття від скорочення м'язів чи рухи в суглобах.

Атактичні порушення по характеру поділяються на статичні (переважно вестибулярна атаксія), динамічні (мозочкова й ін) і змішані, по важкості ураження-надлегкі, легкі, середньої важкості, важкі і дуже важкі. Дуже важкі дефекти складаються зі поєднання атаксії тулуба (статичної) й атаксії кінцівок. Відповідно і комплекси лікувальної гімнастики будують за цим принципом: