II. Визначення тактики і надання екстреної медичної допомоги (ситуаційна задача).

Ситуаційна задача 2.1.

У хворого Н., 35 років, що хворіє на хронічний гломерулонефрит, вночі раптом виник напад задишки, до якої швидко приєднався клекіт в грудях, кашель. Сімейний лікар виявив, що стан хворого важкий, шкіра холодна і волога, в легенях на всьому протязі вологі різнокаліберні хрипи. Тони серця: протодіастолічний ритм галопу, 140 уд/хв., АТ – 80/50 мм.рт.ст. (зазвичай АТ у нього 180/125 мм.рт.ст.). ЕхоКГ: ФВ – 27%. ЕКГ: TV₂>TV₅, TV₁>TV₆. З амбулаторної карти: швидкість клубочкової фільтрації 23 мл/хв; аналіз сечі: питома вага 1001-1005, білок 376 мг/добу, еритроцитів 12-15 в полі зору, лейкоцитів 3-5 в полі зору.

Діагноз: Хронічна хвороба нирок. Хронічний гломерулонефрит з сечовим синдромом, гіпертензивна стадія. Гостра серцева недостатність, альвеолярний набряк легень, Killip – IV, Forrester – IV.

Еталон відповіді

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у спеціалізований заклад (нефрологічний відділ ОКЛ).

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Допамін – 3мг/кг в/венно у 150 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Після відновлення нормальної гемодинаміки- нітрогліцерин сублінгвально по 5-10 мг кожні 5-10 хв.

2.2. З метою зниження гідростатичного тиску в судинах малого кола кровобігу та зменшення венозного повернення крові до правого шлуночка слід увести внутрішньовенно морфіну гідрохлорид 1 мл 1% розчину, або застосувати нейролептанальгезію – фентаніл 1 мл 0,005% розчину та дроперидол 2-4 мл 0,25% розчину; налагодити краплинну інфузію нітрогліцерину – 1 мл 1% розчину у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (або 10 мл 0,1% розчину ізокету у 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду) внутрішньовенно краплинно з частотою 17 крапель за 1 хвилину; за наявності внутрішньовенно слід увести 1,25 мг еналаприлату.

2.3. Для зменшення об'єму циркулюючої крові і дегідратації легень слід увести внутрішньовенно струменево фуросемід (лазикс) 6-8 мл 1% розчину.

2.4. З метою зменшення проникності альвеолярно-капілярних мембран - внутрішньовенно струменево 150-250 мг гідрокортизону або 60 мг преднізолону; повторювати кожні 2-4 год (до стабілізації гемодинаміки).

2.5. Налагодити інгаляцію спирто-кисневої суміші через носові катетери.

2.6. Етиловий спирт: 5 мл чистого абсолютного спирту + 15 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно стркменево повільно.

2.7. Оксибутират натрію внутрішньовеено струменево в дозі 20 мл 20% розчину.

2.8. Антифомсилан – 1-2 мл 10% спиртового розчину інгаляційно.

2.9. За наявності оксигенований перфторан – внутрішньовенно інфузійно (2 мл/кг маси тіла).

Ситуаційна задача 2.2.

Хвора М., 75 років, тривалий час хворіє на артеріальну гіпертонію та цукровий діабет ІІ типу (інсуліннезалежний). Рівень глікемії (7-8 ммоль/л) контролює діабетоном (90 мг/добу) та сіофором (1000 мг/добу). Сьогодні зранку у хворої М. з'явився сильний біль спочатку у ділянці потилиці, а відтак у скронях та над очима. Біль супроводиться запамороченням, світлобоязню, нудотою. В легенях – ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, ЧСС – 98 уд/хв., акцент ІІ тона над аортою, АТ – 200/115 мм.рт.ст. (зазвичай АТ – 160/100 мм.рт.ст.). ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка 7,2 см, концентрична ГЛШ, ФВ=45%.

Діагноз: Гіпертензивна хвороба ІІ стадія, ІІІ ступінь, ризик 3. Неускладнений гіпертензивний церебральний (ангіогіпотонічний) криз. Цукровий діабет, середньої важкості, інсуліннезалежний, субкомпенсований.

Еталон відповіді

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хвору в найближчий терапевтичний або кардіологічний стаціонар.