ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ МЕТОД ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЙОГО СТРУКТУРА. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА. ПРОГНОЗУВАННЯ ПРОЯВІВ ЕПІДЕМІЧНОГО ПРОЦЕСУ. ПЛАНУВАННЯ ПРОТИЕПІДЕМІЧНИХ ТА ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ МЕТОД ДОСЛІДЖЕННЯ

Розвиток епідеміології як науки супроводжувався збагаченням її окремими підходами і прийомами дослідження проявів захворюваності. Поступово ці прийоми сформувались у струнку систему методологічної основи епідеміології — епідеміологічний метод дослідження.

Епідеміологічний метод — це сукупність методичних прийомів, за допомогою яких вивчаються причини, умови (чинники ризику) і механізми формування захворюваності серед населення (сукупного, за групами, територіями та у часі) з метою обґрунтування заходів профілактики й оцінювання їх ефективності. За аналогією з клінічною медициною, де до призначення повноцінного лікування хворому проводять діагностику хвороби за допомогою клінічних (фізикальних, інструментальних та лабораторних) досліджень, під час вивчення захворюваності населення епідеміологічне дослідження дає змогу встановити епідеміологічний діагноз і на його основі розробити адекватний комплекс профілактичних і протиепідемічних заходів. Відповідно до цього застосування епідеміологічного методу в практиці охорони здоров'я називають епідеміологічною діагностикою. Вона забезпечує виявлення територій ризику, груп і колективів ризику, а також часу ризику, формулювання, оцінювання і доведення гіпотез про чинники ризику, обґрунтування напрямів профілактики й оцінювання її результатів.

Подібно до клінічної діагностики епідеміологічна діагностика в методичному аспекті складається з трьох розділів: семіотики (вивчає закономірності проявів епідемічного процесу), діагностичної техніки (статистичний аналіз даних обліку інфекційної захворюваності), діагностичного мислення (обґрунтування гіпотез про причинно-наслідкові зв'язки захворюваності з чинниками і умовами її виникнення).

Епідеміологічна діагностика залежно від конкретного призначення (або шляхів вирішення завдань епідеміологічної діагностики) реалізується у вигляді ретроспективного епідеміологічного аналізу, оперативного епідеміологічного аналізу й епідеміологічного обстеження осередків інфекційних захворювань.

За допомогою епідеміологічних прийомів дослідження виявляються конкретні умови і механізми виникнення захворюваності в конкретній ситуації. На думку В. Д. Белякова (1989), структура епідеміологічного методу дослідження включає розділи методичних прийомів у тій логічній послідовності, яка забезпечує досягнення мети дослідження.

Структура епідеміологічного методу (методичні прийоми):

— дескриптивні прийоми (описово-оціночні, описова епідеміологія) — мета: визначення пріоритетних проблем профілактики на основі аналізу структури захворюваності за групами інфекцій та за окремими нозологіями, а відносно окремих нозологій — за територіями, групами ризику і часом; формулювання гіпотез про чинники ризику;

— аналітичні прийоми (аналітична епідеміологія) — мета: оцінка гіпотез про чинники ризику; визначення напрямків профілактики у відповідності до чинників ризику;

— експериментальні прийоми (експериментальна епідеміологія) — мета: доведення чи спростування гіпотез про чинники ризику захворювання; кількісне оцінювання ефективності засобів і методів профілактики; побудова й оцінювання нових наукових гіпотез;

— математичне моделювання — мета: прогнозування проявів епідемічного процесу (захворюваності та ін.).

Методи епідеміологічних досліджень, які сформувались і успішно використовувалися спочатку під час вивчення інфекційної захворюваності, мають важливе, а інколи і вирішальне значення у процесі аналізу причин виникнення та механізмів формування неінфекційної захворюваності. Надзвичайно важливою є роль епідеміологічних досліджень (або епідеміологічного чи популяційного підходу) в сучасних умовах під час вивчення чинників ризику виникнення серцево-судинної, онкологічної та іншої патології. Ніякі інші підходи (ні клінічний, ні лабораторний), крім епідеміологічного, не в змозі співвіднести частоту захворюваності на окремі нозоформи з дією чинників ризику, а часто-густо навіть визначити ці чинники та їх значущість у формуванні захворюваності не можливо без застосування епідеміологічного підходу.

В останні десятиріччя XX століття широке визнання отримали поняття "клінічна епідеміологія" та "доказова медицина". Клінічна епідеміологія — це дослідження, присвячені діагностиці, поширенню, природному перебігу, лікуванню та профілактиці захворювань, які ґрунтуються на епідеміологічних методах. У свою чергу, доказова медицина — це наукове обґрунтування лікарських рішень із використанням епідеміологічного методу дослідження. Тобто епідеміологія (епідеміологічний метод) є методологією доказової медицини.

Під час прийняття рішень про проведення клінічних втручань різні типи досліджень мають різну цінність ("ієрархію доказовості"). "Золотим стандартом" клінічного епідеміологічного дослідження вважають рандомізоване контрольоване дослідження (РКД), правила проведення якого визначаються спеціальними протоколами. Рівень доказовості того чи іншого типу епідеміологічного дослідження від найвищого до найнижчого розташовується в такому порядку:

А — систематичний огляд (метааналіз) РКД; окреме РКД; систематичний огляд когортних досліджень;

В — окреме якісне когортне дослідження (або низькоякісне РКД з Р < 80%); систематичний огляд досліджень "випадок— контроль", окреме дослідження "випадок—контроль";

С — дослідження серії випадків і низькоякісні когортні дослідження, дослідження "випадок—контроль";

D — думки експертів, які не піддавалися критичній оцінці або засновані на результатах пробного дослідження чи на загальних "основних принципах" ("так має бути, тому що інакше не може бути").

http://old.sumdu.edu.ua/ua/general/structure/faculty/med/faculties/infection/docs/43.pdf

http://www.lib.ua-ru.net/diss/cont/354125.html

ДЕСКРИПТИВНА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Метою описово-оціночного епідеміологічного дослідження як уже було зазначено, є визначення пріоритетних проблем профілактики на основі аналізу структури захворюваності за групами інфекцій та за окремими нозологіями, а відносно окремих нозологій — за територіями (де хворіють), групами ризику (хто хворіє) і часом ризику (коли хворіють), а також формулювання на цій основі первинних гіпотез щодо причин та умов або чинників ризику захворюваності.

Території ризику — території з високими показниками захворюваності. Визначаються наявністю дії (або більш вираженою дією) на певній території чинників формування епідемічного варіанта збудника і (або) чинниками його розповсюдження.

Групи ризику — соціальні, вікові, виробничі (професійні), побутові та інші групи населення з високими показниками захворюваності. Визначаються дією чинників формування епідемічного варіанта збудника і (або) чинниками його поширення.

Час ризику — період дії чинників, які визначають формування епідемічного варіанта збудника і наступний за ним період підвищених показників захворюваності, який обумовлений дією чинників поширення епідемічного варіанта збудника.

Чинники ризику:

1) елементи соціального та природного середовища, особливості поведінки людей та (або) стан внутрішніх систем організму, які збільшують ризик виникнення захворювань;

2) умови, які формують інфекційну захворюваність і включають: а) ризик становлення епідемічного варіанта збудника;

b) ризик поширення епідемічного варіанта збудника;

с) ризик зараження;

d) ризик захворювання у випадку зараження.

До категорії понять, які кількісно характеризують прояви епідемічного процесу, відносять такі: ендемічна захворюваність, екзотична захворюваність, епідемічна захворюваність і спорадична захворюваність, епідемія, пандемія й епідемічний спалах.

Ендемічна захворюваність (ендемія) — рівень захворюваності, що постійно реєструється на певній території і є властивим для цієї території у зв'язку з наявністю резервуара інфекції. Якщо резервуаром є тварини, то має місце ензоотія, яка, у свою чергу, може визначати рівень ендемічної захворюваності серед людей.

Екзотична захворюваність — та, що не властива для певної місцевості, тобто занесена з іншої території.

Спорадична захворюваність — реєстрація поодиноких (спорадичних) випадків захворювань. Інколи під спорадичною захворюваністю розуміють низький рівень захворюваності (міжсезонна захворюваність) у певні періоди року, на відміну від більш високого рівня, що регулярно реєструється в періоди її підйому (сезонна захворюваність).

Епідемічна захворюваність — поняття, протилежне за змістом спорадичній захворюваності (перевищення спорадичної захворюваності). Будь-яка екзотична захворюваність також кваліфікується як епідемічна. У свою чергу, епідемічна захворюваність проявляється у вигляді:

а) епідемічного спалаху (відносно короткочасний і, як правило, локальний підйом захворюваності, який найчастіше обмежений сім'єю, дитячим дошкільним закладом, школою, гуртожитком);

b) епідемії (відносно тривалий підйом захворюваності в масштабах країни або її регіону);

с) пандемії (континентальне чи глобальне поширення захворюваності на надзвичайно високому рівні).

Точні кількісні критерії цих понять у більшості випадків відсутні. Наприклад, захворюваність на дифтерію, вища за 0,1 на 100 тис. населення, захворюваність на епідемічний паротит, вища за 1,0 на 100 тис. населення, та захворюваність на менінгококову інфекцію, більша за 5,0 на 100 тис. населення, є епідемічною (критерії, встановлені ВООЗ).

Крім захворюваності, кількісними проявами епідемічного процесу вважаються показники поширеності, смертності, летальності. Кількісні прояви епідемічного процесу вивчаються в багаторічній та річній динаміці.

Якісні прояви епідемічного процесу вивчаються на основі застосування:

а) типових ознак (вік, належність до організованого колективу, професії, статі, етнічної групи, національності);

b) групових ознак (густота населення, скупченість населення, людність, ступінь комунального благоустрою, водопостачання);

с) індивідуальних ознак (рівень імунітету, щепленість);

d) ознак, що відображають проведення протиепідемічних заходів (проводили або не проводили протиепідемічні заходи, якість проведення);

е) ознак, що відображають розподіл захворюваності за територіями (за адміністративним і географічним принципом, а також за медичним обслуговуванням). Для аналізу рівня і структури захворюваності, смертності, летальності населення, втрат працездатності використовують як дані первинного документального обліку інфекційних хвороб (статистичні форми, звітність), так і дані вибіркових досліджень (наприклад, мікробіологічний та серологічний моніторин-ги у системі епідеміологічного нагляду за окремими нозологічними формами). При цьому вибіркове дослідження може бути одномоментним (поперечним) або тривалим (поздовжнім, перспективним). Дані облікових та звітних форм характеризуються простотою та доступністю їх отримання, а накопичення даних вибіркових досліджень може бути пов'язане з певними, іноді значними витратами матеріальних і людських ресурсів, але останні є більш точними.

Аналіз рівня та структури захворюваності за групами інфекцій та окремими нозологічними формами проводять для визначення їх епідеміологічної (поширеність у популяції), соціальної (негативний вплив на різні форми життя суспільства) та економічної (прямі та непрямі економічні збитки) значущості, що дає змогу робити висновок про пріоритетність проблем профілактики тієї чи іншої хвороби на даний момент.

Епідеміологічна значущість захворювань оцінюється за показниками середньобагаторічної захворюваності. За наявності вираженої багаторічної тенденції або циклічності під час оцінювання епідеміологічної значущості необхідно використовувати прогнозовані показники захворюваності, або лінію тенденції.

Соціальна значущість — розраховується на основі сукупної шкоди, заподіяної хворобами здоров'ю людей, з урахуванням не тільки частоти захворювань, а й їх важкості і тривалості перебігу, а також того дезорганізуючого впливу, який справляє захворюваність та її наслідки (наприклад, режимні заходи) на різні форми життя і діяльності населення. Критерії: смертність, інвалідність, показник втрачених повноцінних (недожитих) років життя, показник неефективного використання працездатного населення (кількість осіб із 100 осіб працездатного населення, яка не брала участі у виробничому процесі щоденно протягом року), і розраховується за формулою:

К = І×t/n,

де І — кількість випадків хвороби зі звільненням від роботи (довідка, лікарняний листок) у показниках на 100 працюючих; t — середня тривалість (кількість днів) втрати працездатності; п — часовий інтервал, на який розраховується показник (365 днів року).

Економічна значущість визначається тією шкодою, яка завдається національній економіці через обмеження трудових ресурсів. Прямі збитки — це затрати на обстеження і лікування хворих, виплати з тимчасової непрацездатності та інвалідності, пенсії та допомога в разі втрати годувальника. Сюди також відносять затрати на проведення протиепідемічних і профілактичних заходів та на їх наукове розроблення. Непрямі збитки — це вартість недоотриманої суспільством продукції в результаті непрацездатності через хворобу (догляд за хворим), інвалідність, смерть. Показники значущості інфекційної захворюваності використовують для інтегральної оцінки актуальності для суспільства тієї чи іншої інфекції.

Описово-оціночні епідеміологічні дослідження реалізуються через статистичні спостереження та вимірювання, скринінгові дослідження, епідеміологічне обстеження осередку.

Статистичні спостереження та вимірювання. Формулювання первинних гіпотез про чинники ризику захворюваності може ґрунтуватися на дослідженні статистичного (кореляційного) зв'язку (асоціації) між інтенсивністю дії можливого чинника ризику захворюваності і самим рівнем захворюваності, але наявність причинно-наслідкового зв'язку між дією чинника і рівнем захворюваності визначають (доводять або спростовують) за допомогою інших прийомів епідеміологічного методу — аналітичного та експериментального.

Скринінгові дослідження. Скринінгові дослідження призначені для виявлення людей із захворюваннями на ранніх стадіях хвороби, до їх звернення за медичною допомогою. Скринінг не є повноцінною діагностичною процедурою і передбачає проведення додаткових досліджень. Особи, у яких при скринінговому дослідженні знаходять відхилення від норми, зазвичай обстежуються далі для підтвердження або уточнення ймовірного діагнозу і можливого раннього лікування. Важливою вимогою є використання тестів, які можна швидко виконати в широких масштабах. Існують різні типи скринінгових досліджень і кожен з них має конкретну мету:

— масовий скринінг охоплює все населення;

— багатопрофільний, або багатостадійний, скринінг передбачає одномоментне використання різних скринінгових тестів;

— цілеспрямований скринінг проводять із групою осіб, які наражаються на дію специфічного чинника, наприклад працівників ливарного виробництва;

— пошуковий, або профілактичний, скринінг поширюється на пацієнтів, які звертаються до лікаря з приводу тих чи інших проблем.

Епідеміологічне обстеження осередку — це спосіб вивчення епідемічного осередку, що використовується для втановлення причин і умов його виникнення, виявлення джерела інфекції, шляхів і чинників його передачі, а також осіб, які мали ризик зараження. Епідеміологічне обстеження — один із найбільш суттєвих розділів діяльності епідеміолога.

АНАЛІТИЧНА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Мета аналітичних епідеміологічних досліджень в охороні здоров'я полягає в оцінюванні гіпотез про умови (чинники ризику), які висуваються в ході описово-оціночного дослідження, і визначенні напрямів профілактики відповідно не тільки до територій, груп і часу ризику, а й можливих (гіпотетичних) чинників ризику. У медичній науці, покликаній збагачувати "наявне знання", аналітичні епідеміологічні дослідження спрямовані на обґрунтування й перевірку нових наукових гіпотез про причини й умови виникнення та поширення окремих захворювань, а також обґрунтування й перевірку нових напрямів профілактики.

Гіпотези (наукові, практичні) формулюються не тільки на основі даних дескриптивної епідеміології, а й у процесі теоретичних і клінічних досліджень. Характер гіпотез визначається рівнем знань і світоглядом як суспільства в цілому, так і конкретного дослідника або наукового колективу. Не завжди вдається чітко розмежувати етапи формулювання й перевірки гіпотез. У ході перевірки вихідних гіпотез формулюються нові гіпотези, що також підлягають перевірці.

Виділяють два основних аналітичних епідеміологічних методи дослідження: 1) когортне дослідження; 2) дослідження типу "випадок—контроль".

Когортне дослідження. В епідеміологічних дослідженнях когорта — це група осіб з епідеміологічною ознакою. У когортному дослідженні визначають інтенсивні показники захворюваності в когортах, які наражаються та не наражаються на дію чинника ризику. Прикладом такого дослідження може бути спостереження протягом 44 міс за особами 50—69-річного віку, коли було встановлено, що показник захворюваності на рак легенів (на 100 тис. населення) становив серед когорти курців 127,2 на 100 тис. населення, а в когорті осіб, що не курять, — 12,8 на 100 тис. населення. Під час оцінювання статистичної значущості виявилося, що різниця в інтенсивних показниках свідчить про невипадковість розходжень показників.

Якщо показник є статистично значущим, це свідчить про те, що результат дослідження не можна пояснити варіаціями вибірки. Однак не можна стверджувати, що виявлений невипадковий зв'язок є причинно-наслідковим зв'язком. Це одне з можливих пояснень. Насправді ж може мати значення і якась інша особливість, властива і хворим, і нехворим на рак підшлункової залози (вік, професія, генотип, особливості психічного стану, наявність стресових ситуацій тощо). Вірогідність дослідження залежить від підбору груп порівняння, рівноцінності їх за всіма ознаками, крім досліджуваної.

Одне й те ж саме епідеміологічне дослідження, наприклад вивчення епідемії, може містити елементи когортного дослідження і дослідження типу "випадок—контроль". Вони доповнюють одне одного як у науковій, так і в практичній роботі.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Експеримент, на відміну від спостереження, припускає штучне відтворення явища (його частин) або штучне втручання в природний хід процесу. Під експериментом в епідеміології розуміють штучне втручання у процес шляхом усунення чинників, які, ймовірно, викликають хвороби або сприяють їх виникненню. У природних умовах саме життя визначає, хто піддається впливу чинника, а хто ні. Завдання дослідника полягає в тому, щоб побачити розходження за ознакою впливу й порівняти результат. При експериментальних дослідженнях дослідник визначає, хто піддається впливу чинника, а хто ні, а також перевіряє результат. Спостережні (обсерваційні) дослідження демонструють взаємозв'язок, а експериментальні (інтервенційні) дослідження доводять причинно-наслідкові зв'язки.

Контрольований експеримент. Гіпотетичні припущення про причинно-наслідковий характер зв'язку, які встановлюються в дескриптивних та аналітичних епідеміологічних дослідженнях, доводяться в контрольованому експерименті.

Епідеміологічний контрольований експеримент, як правило, організовується у вигляді когортного дослідження з рандомізованою (випадково підібраною) вибіркою. Рандомізація має на меті такий підбір учасників за групами, щоб кожен із них мав рівні шанси опинитися в одній із груп. Після формування одна з груп піддається впливу профілактичного (лікувального) препарату або одержує рекомендації (наприклад, не курити), а інша, рівноцінна за всіма ознаками група цьому впливу не піддається (контрольна група). Потім вираховується захворюваність в обох групах. Залежно від характеру чинника ризику, дія якого вивчається, використовується індивідуальна або кущова вибірка.

Загальноприйнятим стандартом добросовісного (належного) експериментального дослідження, як вже було згадано вище, є РКД.

Підсумком епідеміологічного контрольованого експерименту є не тільки доказ гіпотези про чинник ризику, а й кількісне оцінювання дії профілактичного засобу (заходу), тобто його потенційна ефективність.

Неконтрольований експеримент. Під неконтрольованим експериментом в епідеміології розуміють штучне втручання в природний хід виникнення й поширення захворювань за рахунок профілактичної діяльності органів охорони здоров'я. Наукова цінність неконтрольованого експерименту обмежена, оскільки в ході профілактики не передбачаються контрольні групи. У зв'язку із цим для одержання обґрунтованих висновків неконтрольовані експерименти (поточну профілактику) необхідно доповнювати спостережними когортними епідеміологічними дослідженнями.

Доведений результат зниження захворюваності або попередження захворювань в ході неконтрольованого експерименту характеризує фактичну ефективність заходу. У неконтрольованому експерименті у поєднанні із когортним епідеміологічним спостереженням оцінюється й потенційна його ефективність, якщо вона не була раніше визначена в контрольованому епідеміологічному дослідженні. При цьому застосовуються два основних підходи до оцінювання результатів: 1) аналіз рівня, структури й динаміки захворюваності в різних місцях (колективах), що розрізняються за застосуванням (незастосування) або за якістю проведення заходу; 2) аналіз рівня, структури й динаміки захворюваності в тому самому місці (колективі) у різні періоди часу, що розрізняються застосуванням (незастосуван-ням) або якістю проведення заходу.

"Природний експеримент". Різного роду події, що супроводжуються масовою захворюваністю або її припиненням, можуть стати за умови їх цілеспрямованого аналізу основою для побудови нових наукових гіпотез. Прикладом можуть слугувати висновки про зв'язок між опроміненням і лейкемією на основі даних, зібраних після атомного вибуху в Хіросимі й Нагасакі.

"Фізичне" моделювання епідемічного процесу використовують для виявлення окремих сторін його розвитку. Так, розповсюдження збудників кишкових інфекцій іноді вивчають, вводячи в організм людини кишкову паличку М-17 або бактеріофаг. Це дає змогу відслідкувати шляхи поширення і джерела інфікування харчових продуктів, води й інших об'єктів навколишнього середовища.

Експериментальна епізоотологія. У цьому випадку експериментатор відслідковує особливості поширення збудника в штучно створеній групі тварин та екстраполює отримані результати на популяцію людей.

МАТЕМАТИЧНЕ МОДЕЛЮВАННЯ

У ході використання аналітичних епідеміологічних методів здійснюється логічне моделювання — уявне відтворення механізму розвитку епідемічного процесу, що узгоджується з фактичними матеріалами про його прояви. За допомогою фізичного моделювання й інших експериментальних методів в епідеміології доводять правильність логічної моделі. При достатній вивченості механізму розвитку епідемічного процесу здійснюється математичне відтворення (прогнозування) проявів епідемічного процесу для різних умов його розвитку.

Розрізняють два методи математичного моделювання в епідеміології: формально-математичне й кількісне (Ш.Д. Мошковський). Формально-математичне моделювання — це прогнозування проявів епідемічного процесу на основі використання математичних формул, виведених із цифрових матеріалів, що характеризують фактичні прояви епідемічного процесу.

Кількісне моделювання епідемічного процесу базується на використанні математичних формул, параметрами яких є конкретні чинники ризику.

Елементи формально-математичного моделювання (прогнозування) використовуються при ретроспективному епідеміологічному аналізі. Кількісне моделювання — сфера наукових досліджень.

Статистичні показники, які використовують в епідеміологічному методі

Інтенсивні епідеміологічні показники. При відносно стабільній чисельності населення можуть бути використані абсолютні цифри захворювань, які дають уявлення про добову, тижневу, місячну та річну динаміку поширення хвороби, а також про рівень захворюваності за певний проміжок часу (місяць, рік) у певній групі населення. Але чисельність населення (як загальна, так і в окремих групах), як правило, коливається. Кількісне вираження захворюваності є необхідним для порівняння її в окремих групах населення, географічних зонах, регіонах, країнах тощо з неоднаковою чисельністю населення. Крім того, рівень захворюваності при одних і тих самих умовах коливається при різних інфекційних захворюваннях. Тому для вивчення епідемічного процесу на різних територіях, в різні періоди часу, серед різних груп населення і при різних захворюваннях застосовують кількісне оцінювання проявів захворюваності з математичним вираженням її у показниках.

Інтенсивні епідеміологічні показники визначають рівень, частоту, поширеність явища у середовищі, в якому воно відбувається.

Кількість захворювань з уперше в

Первинна захворюваність (рівень, частота) =

житті встановленим діагнозом ×

1000(10 000, 100 000)

Чисельність населення

Екстенсивні епідеміологічні показники. Екстенсивні епідеміологічні показники (відносні числа розподілу) характеризують частину від цілого і виражаються у відсотках.

Питома вага (структура, Кількість випадків певної

розподіл) окремих інфекцій = хвороби × 100 %

захворювань серед всіх Кількість випадків усіх

інфекційних захворювань хвороб

Екстенсивні показники не дають можливості проводити кількісне оцінювання захворюваності та інших явищ так, як це має місце при аналізі інтенсивних показників.

Під час проведення епідеміологічного аналізу оцінюють вірогідність отриманих показників, а під час порівняння показників — вірогідність різниці між ними.

Середні величини

Середню арифметичну одержуємо внаслідок ділення суми однорідних величин, які характеризують значення певної ознаки, на число цих величин (варіант).

Середня арифметична (X) вираховується за формулою:

де ∑x — значення суми однорідних величин; п — кількість однорідних величин (варіант).

Оцінювання вірогідності середніх величин

Маючи лише значення середньої арифметичної (X) певної сукупності величин неможливо отримати уявлення про величину розмаху коливань (варіювання) її окремих членів. Останнє можна визначити за допомогою обчислення величини σ (сигма мала), яку називають середнім квадратичним відхиленням. Значення у полягає в тому, що вона дає змогу при заданій вірогідності визначити закономірну можливість прояву тієї чи іншої варіанти, виходячи з величини середньої арифметичної.

Для невеликого варіаційного ряду (п < 30) о обраховується за формулою:

де σ — середнє квадратичне відхилення;

х — значення кожної конкретної варіанти ряду;

X — середня арифметична;

∑ — знак суми;

п — кількість спостережень або членів варіаційного ряду.

Для великого варіаційного ряду (n>30) замість п — 1 у наведену вище формулу підставляють п.

Знаючи σ , можна вирахувати середню похибку тп, яка показує межі коливань розмірів обчисленої середньої величини від дії випадкових чинників.

НАОЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

В епідеміологічних дослідженнях використовують лінійні діаграми, площинні діаграми, картограми. Лінійна діаграма дає змогу відобразити кривими лініями числові значення і, таким чином, проаналізувати динаміку явища у часі або виявити залежність ознак одну від другої. Якщо ж на графіку представлено кілька кривих, то можна на них порівняти зміни коливань.

Під час побудови лінійної діаграми потрібно враховувати співвідношення між основою та висотою (вісь абсцис і вісь ординат). Це співвідношення повинно бути — 1,5:1,0 (вісь абсцис — 1,5; вісь ординат — 1,0).

Діаграма (площинна діаграма) у вигляді прямокутника або стовпчиків дає можливість представити статистичні дані, незалежні одне від одного (інтенсивні показники).

Для зображення співвідношення однорідних величин використовують площину прямокутника або кола (для екстенсивних показників).

Для відображення розподілу захворюваності за місяцями можна використовувати радіальну, лінійну або лінійно-кругову діаграму.

Картограми є графічними картами місцевості, на яких показують розподіл (поширення) тієї чи іншої хвороби за територією.

http://medviva.com/category/epidemiologiya

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА

Епідеміологічна діагностика — сукупність методів розпізнавання конкретних проявів епідемічного процесу, причин та умов його виникнення і розвитку, тобто використання епідеміологічного методу в практичній роботі.

За допомогою епідеміологічного методу дослідження на основі наукових даних про причини, умови та механізми розвитку епідеміологічного процесу вивчаються прояви захворюваності й епідемічний стан населення на певній території. Кінцева мета епідеміологічної діагностики — розкриття механізму виявленого причинно-наслідкового зв'язку захворюваності з конкретними чинниками ризику, що дає змогу вибрати головний напрям у комплексі профілактичних і протиепідемічних заходів.

Епідеміологічна діагностика вирішує такі завдання з урахуванням значущості проблем профілактики окремих груп та нозологічних форм інфекційних хвороб:

1. Оцінювання проявів епідемічного процесу на території, серед різних груп населення та колективів і в часі (виявлення територій, груп населення, колективів і часу ризику).

2. Виявлення конкретних умов життя і діяльності людей як соціальних і природних чинників, що визначають прояви епідемічного процесу (формулювання гіпотез про чинники ризику).

3. Перевірка сформульованих гіпотез, виявлення причинно-наслідкового зв'язку, результатом якого стало зростання захворюваності.

4. Оцінювання вірогідності гіпотез про чинники ризику шляхом використання аналітичних досліджень та епідеміологічного експерименту.

5. Прогнозування розвитку епідемічного процесу.

6. Проведення ефективних профілактичних і протиепідемічних заходів на основі результатів епідеміологічної діагностики.

Усі завдання епідеміологічної діагностики взаємопов'язані та взаємозалежні і вирішуються на основі епідеміологічних методів дослідження в їх логічній послідовності.

Епідеміологічний аналіз – це використання методів епідеміології для вивчення кількісних і якісних особливостей епідеміологічного процесу з метою встановлення рушійних сил, а також оцінки ефективності протиепідемічних заходів. Епідеміологічний аналіз є попереднім етапом епідеміологічної діагностики.

Для проведення епідеміологічного аналізу необхідно мати:

1. Облікові форми (екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, гостре харчове, професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення – ф. 058/о).

2. Позачергове повідомлення про спалахи, групові захворювання, що включають діагноз інфекційної недуги, число захворілих, дату, місце виникнення хвороби, ймовірний фактор передачі збудника.

3. Карти епідеміологічного обстеження осередку (ф. 357/о).

4. Медичні карти стаціонарного хворого.

5. Лабораторні результати обстеження хворих (носіїв)

6. Матеріали обстеження об’єктів довкілля (води, харчових продуктів, ґрунту, стічних вод, комах).

7. Матеріали про динаміку метеорологічних факторів.

8. Результати диспансерного спостереження за перехворілими.

9. Матеріали про санітарний стан об’єктів ризику.

Напрямами реалізації епідеміологічної діагностики є ретроспективний і оперативний епідеміологічний аналіз.

РЕТРОСПЕКТИВНИЙ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАЛІЗ

Ретроспективний епідеміологічний аналіз інфекційної захворюваності — вивчення рівня, структури та динаміки інфекційної захворюваності за певний проміжок часу за минулий період (не менше року), який забезпечує вирішення завдань епідеміологічної діагностики з метою обґрунтування та планування профілактичних і протиепідемічних заходів (В.Д. Беляков). Таким чином, кінцевою метою ретроспективного епідеміологічного аналізу є поточне та перспективне планування профілактичних і протиепідемічних заходів на основі виявлених чинників ризику захворюваності в часі, серед груп населення та на територіях, тобто тих природних та соціальних умов, які обумовлюють певну епідемічну ситуацію.

Під час проведення ретроспективного епідеміологічного аналізу використовують описовий прийом епідеміологічного методу дослідження й аналітичне когортне дослідження за минулі роки.

Схема ретроспективного епідеміологічного аналізу включає:

1. Аналіз багаторічної динаміки захворюваності сукупного на селення.

2. Аналіз річної динаміки захворюваності сукупного населення.

3. Аналіз захворюваності за групами населення (соціальними, віковими, професійними тощо).

4. Аналіз багаторічної та річної динаміки захворюваності за групами населення.

5. Аналіз захворюваності за колективами.

6. Аналіз захворюваності за територіями.

7. Аналіз захворюваності за певними ознаками, які випливають із особливостей кожної нозологічної форми хвороби і кінцевої мети дослідження (етіологічна структура захворювань та аналіз чинників передачі збудників при кишкових інфекціях, захворюваність щеплених і нещеплених при інфекціях дихальних шляхів тощо).

Ретроспективний епідеміологічний аналіз передбачає вивчення кількісних і якісних ознак епідемічного процесу.

До кількісних ознак належать показник захворюваності, ураженості, летальності, смертності, його динаміки за роками і в межах року. Дані беруть за 5-10 років, розраховується ж середня величина захворюваності (за винятком спалахів).

Проводиться вивчення як інтенсивних, так і екстенсивних епідеміологічних показників. Інтенсивні показники засвідчують частину явища в сукупності, яка вивчається. У медичних закладах використовують показники захворюваності; хворобливості, летальності, смертності, інфікованості та ін.

Захворюваність – кількість захворілих осіб від загального числа населення. Як правило вона розраховуються на 100 тис. населення:

Хворобливість – число осіб з хронічною хворобою, які були на обліку на початок року, а також захворілих протягом року:

Показник смертності:

Показник летальності:

Інтенсивні показники обчислюються також для окремих груп населення: дітей, підлітків, дорослих, професійних груп за добу, тиждень, рік.

Аналіз багаторічної динаміки захворюваності

Захворюваність інфекційними хворобами сукупного населення та окремих соціально-вікових груп характеризується нерівномірністю в часі. Захворюваність за ряд років, яка кількісно виражена в річних показниках, називається багаторічною динамікою захворюваності.

Характер змін рівня інфекційної захворюваності в багаторічній динаміці визначається спільною дією трьох груп причин. Першу групу причин становлять ті з них, які діють постійно і визначають основний напрям змін інтенсивності епідемічного процесу в багаторічній динаміці, тобто епідемічну тенденцію. Вона може характеризувати стабілізацію, зростання і зниження захворюваності. Ці три варіанти епідемічної тенденції відображають дію умов, які впливають на епідемічний процес у зв'язку з проведенням профілактичних та протиепідемічних заходів, а також, ймовірно, зі зміною біологічних властивостей збудника (наприклад, зростання і зниження патогенності збудника).

Друга група причин діє періодично та досягає максимуму і мінімуму впливу на епідемічний процес через певну кількість років. Обумовлені ними зміни інтенсивності епідемічного процесу називають періодичними, або циклічними, коливаннями (циклічність). Специфічною ознакою цієї форми прояву епідемічного процесу є відносно упорядкована хвилеподібність коливань рівня захворюваності. Циклічність характеризується різноманітністю як за тривалістю періодів, так і за величиною амплітуди. Розрізняють малі (період 2—5 років), середні (7—15 років) і великі (20 і більше років) цикли. Підйоми захворюваності мають місце при всіх інфекційних хворобах, але закономірний характер притаманний їм лише при інфекціях дихальних шляхів, при яких захворюваність регулюється імунітетом. Профілактичні та протиепідемічні заходи зменшують прояви циклічності (наприклад, імунопрофілактика при інфекціях дихальних шляхів).

Третя група причин не має певної упорядкованості дії в часі. Це велика кількість випадкових чинників, які безперервно змінюються і викликають нерегулярні коливання епідемічного процесу. Вони об'єднують (під впливом випадкових чинників) як підйоми, так і зниження захворюваності, які не мають закономірності. Нерегулярні коливання епідемічного процесу в багаторічній динаміці виникають у зв'язку зі зміною соціальних і (або) природних умов, які не мають регулярного характеру.

Аналіз багаторічної динаміки захворюваності передбачає визначення епідемічної тенденції, для чого використовують статистичний метод вирівнювання динамічного ряду по прямій методом найменших квадратів. Для вивчення багаторічної захворюваності аналізуються показники захворюваності за період не менше 10 років, що дає змогу, враховуючи як підйоми, так і зниження захворюваності, визначати багаторічну тенденцію і циклічність епідемічного процесу. При цьому відмічається кількість підйомів та знижень захворюваності, інтервали між підйомами, у скільки разів захворюваність в роки підйомів перевищувала захворюваність в роки її зниження тощо. На основі оцінювання тривалих тенденцій захворюваності ми можемо виявити причини того, чому зменшується чи збільшується кількість випадків хвороби.

Визначення багаторічної тенденції (зростання, стабілізація, зниження захворюваності). Вираховують показники теоретичної лінії тенденції (теоретичні показники захворюваності) шляхом вирівнювання фактичної кривої методом найменших квадратів по прямій. Основою цього методу є особливість середньої арифметичної М, сума відхилень величин варіаційного ряду від якої менше, ніж сума відхилень від будь-якого іншого числа. Вирівнювання дає можливість усунути вплив випадкових чинників і більш точно представити у вигляді прямої лінії показники динамічного ряду.

Показник захворюваності на 100 тис. населення позначають як Іфакт., цей же показник після вирівнювання позначають як І теор.

Величина Ітеор. визначається в рівнянні лінійної залежності:

Ітеор. = Ісер. + (b×х),

де Ісер. — середній інтенсивний показник захворюваності за ряд років, який розраховується за формулою: Ісер = ; ∑ — знак суми; п — кількість членів ряду, тобто кількість років, що аналізується; b — коефіцієнт, який визначає різницю між теоретичними рівнями захворюваності за суміжні роки, і розраховується за формулою b = х – змінений (або перетворений) для полегшення розрахунків інтервал, який представлений як натуральні числа, симетрично розташовані вверх і вниз відповідно 0. Якщо вирівнюється непарний ряд чисел (наприклад 11), то береться ряд: -5, -4, -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3, +4, +5; при вирівнюванні парного ряду чисел (наприклад 10) береться ряд: -9, -7, -5, -3, -1, +1, +3, +5, +7, +9. Сума цих натуральних чисел завжди дорівнює 0.

Для одержання Ісер. та b× х виконуються розрахунки за такою схемою:

Роки	X	Іфакт.	х×Іфакт.	х2	Ітеор.=Ісер.+(b×х)
∑п	∑х =0	∑Іфакт.	∑х×Іфакт.	∑х2

Підставивши одержані величини у формули, одержуємо умовні виправлені показники захворюваності для кожного року — Ітеор.

Будуємо лінійну діаграму, на осі абсцис якої відмічаємо роки, а на осі ординат — інтенсивні показники захворюваності. Під час побудови лінійної діаграми враховується співвідношення між висотою та основою, яке дорівнює 1,0:1,5. Спочатку будується крива по Іфакт., а потім наносяться дані Ітеор., які і будуть представляти лінію тенденції. Можна нанести на графік початкове і кінцеве значення Ітеор. і з'єднати їх прямою лінією.

http://nmu-s.net/load/ehpidemiologija/retrospektivnij_epidemiologichnij_analiz_zakhvorjuvanosti_v_ukrajini_na_epidemichnij_parotit/49-1-0-810

АНАЛІЗ РІЧНОЇ ДИНАМІКИ ЗАХВОРЮВАНОСТІ

Інфекційна захворюваність за рік, яка кількісно виражена в показниках захворюваності за місяцями, називається річною динамікою захворюваності.

Коливання рівня захворюваності протягом року подібні до тих, які ми маємо в багаторічній динаміці, виникають в результаті спільної дії причин, які діють постійно, які час від часу активізуються, та тих, що діють епізодично.

Причини, які діють постійно протягом року, формують цілорічну, або міжсезонну, захворюваність. Цілорічна захворюваність характеризується мінімальною інтенсивністю епідемічного процесу або повною відсутністю захворювань (при виключенні дії періодичних та тимчасових причин). Цю захворюваність називають міжсезонною.

Причини, які діють в один і той самий період року, визначають сезонне збільшення захворювань відносно рівня цілорічної захворюваності. Сезонність — це регулярні коливання (підвищення) рівня інфекційної захворюваності в певні періоди року. Ознакою сезонності є концентрація захворюваності на короткому відрізку року (декілька місяців), протягом якого реєструється від 50% і більше випадків інфекційної захворюваності. В роки циклічних підйомів захворюваності сезонність вища, ніж в роки циклічного спаду.

Результатом дії випадкових причин на епідемічний процес є епізодичні спалахи або навпаки — зниження захворюваності. Епідемічні спалахи чи епідемії поділяються на групи відповідно до певних ознак: часу, території, інтенсивності та механізму розвитку епідемічного процесу.

За часовою ознакою епідемії поділяють на гострі (вибуховоподібні) та хронічні (тривають певний час). Найбільш типовими гострими епідеміями є епідемії, які розвиваються після одномоментного зараження певної групи людей. При цьому перший випадок з'являється після мінімального інкубаційного періоду, а останній — після максимального. Найбільша кількість випадків при гострих епідеміях припадає на випадки з середнім інкубаційним періодом.

За територіальною ознакою виділяють епідемії локальні, які пов'язані з певною територією і групою населення, і поширені, які охоплюють суміжні території та значні групи населення.

За механізмом розвитку розрізняють епідемії з віялоподібною передачею збудника від одного джерела або чинника передачі збудника одночасно великій кількості людей (кишкові інфекції, зоонози) та ланцюговою передачею збудника від джерел збудника до здорових людей (інфекції дихальних шляхів, кишкові інфекції та інфекції зовнішніх покривів).

При конкретних нозологічних формах (кишкові інфекції) епідемії також можуть поділятися на групи за чинником передачі, водні, харчові, побутові.

Аналіз річної динаміки захворюваності відображає кількісну характеристику особливостей розподілу захворюваності протягом року, визначаючи тривалість сезонного підвищення захворюваності і його питому вагу. Для аналізу сезонності використовують екстенсивні показники, визначаючи питому вагу захворювань у кожному місяці відносно кількості захворювань за рік. При рівномірному розподілі захворюваності за місяцями протягом року середньомісячний показник захворюваності становить 8,33% (100% :12 міс). Місяці, в які питома вага захворюваності перевищує цей показник, вважаються місяцями сезонного підйому.

Для оцінювання значущості захворюваності в період сезонного підйому в загальній сумі захворюваності за рік обчислюються коефіцієнт та індекс сезонності.

Коефіцієнт сезонності — відношення кількості захворювань, які зареєстровані в період підвищення захворюваності, до загальної кількості захворювань за рік, виражене у відсотках. Умовно до місяців сезонного підйому відносять ті, в яких питома вага захворювань перевищує 8,33 %, тобто кількість захворювань перевищує середньомісячне число.

Приклад розрахунку коефіцієнту сезонності. Протягом року захворіло на сальмонельоз 86 осіб. Розподіл за місяцями є таким (табл. 8):

Таблиця 8

Розподіл захворювань на сальмонельоз за місяцями року

Кіль­кість захво-рівших	Місяці												Усього
	1	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII
абс. число	2	4	2	1	5	6	9	10	19	15	6	7		86
%	2,3	4,6	2,3	1,2	5,8	7,0	10,5	11,6	22,1	17,5	7,0	8,1		100

Кількість захворювань перевищує 8,33% з 7-го по 10-й місяці.

Коефіцієнт сезонності =

Індекс сезонності — відношення кількості захворювань у місяці сезонного підйому до кількості захворювань, які зареєстровані в інші місяці; він показує, у скільки разів сезонне підвищення захворюваності перевищує міжсезонний рівень.

Індекс сезонності визначають за формулою:

Таким чином, у цьому випадку сальмонельозу притаманна літньо-осіння сезонність.

З агальна характеристика закономірностей річної динаміки захворюваності може бути зроблена і за типової кривої, побудованою за середніми місячними показниками протягом ряду років.

Рис. 9.4. Розподіл захворюваності на сальмонельоз за місяцями року

Для побудови типової кривої та аналізу річної динаміки використовуються динамічні ряди, що складаються з абсолютних цифр і місячних показників захворюваності, які беруться не менше ніж за 9—10 років.

Абсолютні цифри і місячні показники вносяться в таблиці, але попередньо із загального числа тих, що захворіли, необхід­но виключити кількість тих, що захворіли під час точно зафіксованих епідемічних спалахів з достовірно визначеними при­чинами.

Аналіз захворюваності за територією

Територію, на якій реєструються інфекційні захворювання, називають нозоареалом. У зв'язку з особливостями територіального розподілу всі інфекційні хвороби можна поділити на 2 групи: з глобальним та регіональним нозоареалом.

Для більшості антропонозних інфекцій і деяких зоонозів, джерелом збудників яких є домашні тварини, характерний повсюдний, або глобальний, розподіл по всій земній кулі. Але рівень захворюваності на ці інфекції в різних місцевостях відрізняється, що обумовлено соціальними та природними умовами. Наприклад, причинами нерівномірності територіального розповсюдження кишкових інфекційних хвороб можуть бути санітарний стан населеного пункту, наявність і стан водопроводу та каналізації, можливість інфікування харчових продуктів у процесі їх вироблення, зберігання і транспортування, стан харчових підприємств тощо. Тому необхідно виявляти території ризику, тобто території, на яких соціальні та природні чинни­ки обумовлюють порівняно високий рівень захворюваності.

Варто зазначити, що нерівномірність епідемічного процесу на певній території може залежати від об'єму і якості проведення профілактичних та протиепідемічних заходів і повноти реєстрації інфекційних хвороб. Для визначення причин такої не­рівномірності доцільно проводити аналіз багаторічної динаміки захворюваності на різних територіях.

Регіональна захворюваність притаманна природно-осередковим інфекціям.

Аналіз захворюваності за територією визначається адміністративними (держава, область, місто, район) і географічними межами. На адміністративних територіях (область, місто, район) захворюваність аналізується за територіальними медичними об'єднаннями, лікарськими дільницями (в містах), дільничними лікарнями, фельдшерсько-акушерськими пунктами (в сільській місцевості), медсанчастинами при промислових підприємствах. Розрахунки інтенсивних показників захворюваності за адміністративними одиницями, територіальними медичними об'єднаннями та лікарнями проводяться на 100 тис. населення, а на лікарських дільницях та фельдшерсько-акушерських пунктах — на 1 тис. населення.

З метою наочного зображення й аналізу нерівномірності поширення інфекційних хвороб на певній території користуються картограмою, на яку наносять показники захворюваності або випадки захворювань відповідно до місць реєстрації хвороби. Інтенсивні показники захворюваності на певній території можуть бути представлені і у вигляді стовпчикової діаграми.

Аналіз захворюваності за групами населення та колективами

Інфекційна захворюваність характеризується нерівномірністю розподілу не тільки на територіях, а і серед різних груп населення та колективів. Для різних нозологічних форм характерні певні показники захворюваності в різних групах населення (вікових, професійних, соціальних та ін.) та колективах (дитячі дошкільні заклади, школи, школи-інтернати, дитячі будинки тощо).

Для аналізу захворюваності за групами населення використовують такі ознаки:

1. Типові, на основі яких проводиться виділення епідеміологічно значущих соціально-вікових груп населення (вік, професія, стать, належність до колективу).

2. Групові, які вказують на ризик зараження (щільність населення, скупченість, людність, ступінь комунального благоустрою, водопостачання).

3. Індивідуальні, які вказують на ризик захворюваності (загальна резистентність та імунітет).

Аналіз захворюваності за групами населення і колективах проводиться за інтенсивними показниками на 1 тис, 10 тис. або 100 тис. осіб певного віку, професії тощо.

Найбільш значущою ознакою населення, з якою пов'язують можливість захворювання, є віковий склад. Вікові групи виділяють відповідно до програми дослідження, метою якої є виявлення причин переважної захворюваності осіб певного віку (групи ризику). Під час проведення аналізу захворюваності за віком використовують невеликі вікові групи, щоб виявити можливі причини, які призвели до захворюваності в цих групах (наприклад, вікові групи 0—1, 2—3, 4—6, 7—14, 15—19 тощо).

У межах соціально-побутових груп виділяють епідеміологічно значущі групи: діти дошкільних закладів, учні шкіл, шкіл-інтернатів, професійно-технічних училищ, студенти, робітники, службовці, медичні працівники, працівники дитячих дошкільних закладів, підприємств громадського харчування, водопостачання тощо. Вибір для аналізу тих чи інших вікових і соціально-побутових груп населення залежить від епідеміологічних особливостей нозологічної форми хвороби. Так, при аналізі захворюваності на кишкові інфекції обов'язково виділяють групи дітей, які відвідують та не відвідують дошкільні заклади, учнів шкіл, працівників дитячих дошкільних закладів, харчових підприємств. Під час аналізу захворюваності на гепатит В виділяють групи медичних працівників, донорів, хірургічних хворих тощо.

У результаті аналізу захворюваності за групами населення виявляють групи ризику, тобто групи населення з високими показниками захворюваності.

Під час аналізу захворюваності значну увагу приділяють розподілу захворюваності за колективами, порівнюючи її з захворюваністю серед осіб, які не перебувають у колективах. У колективах можуть створюватися сприятливі умови для зростання захворюваності у зв'язку зі скупченістю та недотриманням протиепідемічного режиму. Епідеміологічно значущими колективами вважаються дитячі дошкільні заклади, школи, школи-інтернати, дитячі будинки тощо.

Під час аналізу захворюваності за колективами розраховують такі показники:

1. Показник ураженості колективів — питома вага колективів, в яких є випадки захворювань (осередки), серед загальної кількості колективів певного профілю і сумарно серед усіх колективів.

2. Показники осередковості — середня кількість випадків в одному осередку (колективі).

3. Питома вага осередків (колективів) з різною кількістю випадків (з 1, 2, 3 тощо) серед загальної кількості осередків (колективів).

4. Середня тривалість осередку – середній інтервал від першого до останнього захворювання.

5. Інтенсивність захворюваності в епідосередку – відношення числа захворілих до кількості наявних осіб в осередку.

Отримані дані дають змогу зробити висновки про колективи ризику — колективи з високим рівнем захворюваності та їх питому вагу серед всіх колективів.

Виявлення груп і колективів ризику дає підстави для встановлення епідеміологічних причинно-наслідкових зв'язків захворюваності в цих групах і колективах з чинниками ризику, тобто з дією тих причин і умов, які призводять до зростання захворюваності. Отримані результати такого аналізу є основою для проведення цілеспрямованих профілактичних і протиепідемічних заходів.

ОПЕРАТИВНИЙ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАЛІЗ

Оперативний епідеміологічний аналіз є одним із напрямів епідеміологічної діагностики, який призначений для вивчення особливостей розвитку епідемічного процесу серед населення за короткий (не більше 1 року) проміжок часу або на певний момент. Його метою є своєчасне виявлення змін у причинах і умовах, які визначають інтенсивність епідемічного процесу, та дії випадкових, епізодичних чинників, про які не було відомо під час планування довгострокових профілактичних заходів.

В оперативному епідеміологічному аналізі можна виділити два напрями аналізу інформації, яка надходить до епідеміолога:

а) аналіз інформації, яка включає непрямі ознаки, за якими можна робити висновки про ймовірну тенденцію розвитку епідемічного процесу;

b) аналіз інформації щодо ознак, які безпосередньо відображають стан і тенденції розвитку епідемічного процесу. Перший напрям оперативного епідеміологічного аналізу — динамічна перевірка й оцінювання виконання запланованих заходів на територіях ризику, у групах і колективах ризику та в періоди (час) ризику. Але при цьому потрібно враховувати можливу мінливість ситуації, яку не можна було передбачити під час планування заходів. Тому необхідно проводити постійне стеження за соціальними та природними чинниками, які можуть активізувати епідемічний процес, та за об'єктами, що мають епідемічне значення. Наприклад, для аналізу захворюваності на кишкові інфекції потрібні оперативні дані про санітарно-технічний стан підприємств харчової промисловості, громадського харчування, водно-очищувальних споруд, якість харчових продуктів і води, порушення в експлуатації обладнання на епідемічно значущих об'єктах, порушення технологічного процесу. Ці дані можуть свідчити про конкретні можливості зараження населення через різні шляхи передачі (харчовий, водний, побутовий) у зв'язку з особливостями соціальних й природних умов життя людей. Складають макет таблиць по місту (району) або по окремій його території, який має набір конкретних чинників, що, ймовірно, можуть реалізувати водний, харчовий або побутовий шляхи передачі.

Цей напрям оперативного епідеміологічного аналізу, який за непрямими ознаками може вказувати на можливі тенденції розвитку епідемічного процесу, є основним. Профілактичні заходи, які проводяться в міру систематичного надходження вказаної інформації, повинні запобігти активізації механізму передачі збудників кишкових інфекцій і зростанню захворюваності на ці інфекції.

Другий напрям оперативного епідеміологічного аналізу передбачає оцінювання інформації, яка безпосередньо відображає стан і тенденції розвитку епідемічного процесу:

а) безперервне спостереження за інфекційною захворюваністю та оцінювання її динаміки;

b) аналіз та оцінювання результатів лабораторних досліджень;

с) епідеміологічне обстеження осередків із поодинокими та груповими захворюваннями (епідемічний спалах, епідемія).

d) санітарно-епідеміологічна розвідка.

В оперативному епідеміологічному аналізі важливе місце займає спостереження за захворюваністю, яка є результатом дії причин, що передували проявам епідемічного процесу. Ці причини діяли значно раніше, ніж підвищилася захворюваність, тому їм не можна запобігти, але можна ослабити їх дію.

Завдання, які вирішуються під час оперативного епідеміологічного аналізу, висувають специфічні вимоги до його інформаційного забезпечення. Система інформаційного забезпечення повинна гарантувати безперервне й оперативне надходження вичерпної інформації про зареєстровану захворюваність та її можливі причини, швидке оброблення цієї інформації, послідовне її уточнення і доповнення, а також забезпечення пошуку необхідних даних для аналізу.

Дані про захворілих із лікувально-профілактичних закладів до СЕС повинні бути передані по телефону, факсом, електронною поштою або посильним одразу ж після виявлення хворого. Інформацію, яка надійшла за добу, узагальнюють, хворих розподіляють за групами та нозологічними формами інфекцій на території, віковими та професійно-побутовими групами. Добові дані, по мірі їх надходження, вводять у тижневі та місячні звіти. Дані щоденної реєстрації хворих подають в абсолютних цифрах, а дані за тиждень та місяць — в інтенсивних показниках захворюваності, які вираховують на 100 тис. населення.

Методи епідеміологічного аналізу (особливо оперативно-поточного), реалізовані в процесі нагляду, більшою мірою орієнтовані на математичні показники. Запропоновано декілька математичних методів розрахунку контрольного рівня звичайної захворюваності.

Під контрольним рівнем варто розуміти показники інфекційної захворюваності, характерні для кожного конкретного інтервалу часу на конкретній території.

Існує декілька методів визначення контрольного рівня (КР).

1. Метод В.Д. Бєлякова (1977).

КР визначається шляхом обчислення верхньої границі довірчого інтервалу середнього числа захворювань у відповідний день за попередні роки за формулою:

, де

КР – контрольний рівень захворюваності;

X – середнє абсолютне число захворювань за день;

С – середнє квадратичне відхилення ряду показників за яким обчислюється X;

Т – критерій Стьюдента (2,0, 2,6, 3,2) для певного рівня довіри (за таблицею)

2.

, де

Р – кількість хворих за тиждень;

N – кількість населення;

52 – число тижнів у році.

Протиепідемічні заходи

Протиепідемічні заходи — це заходи, спрямовані на профілактику інфекційних хвороб і боротьбу з ними. Вони включають у себе комплекс організаційних, медико-санітарних, ветеринарних, інженерно-технічних, адміністративних заходів, які здійснюються з метою попередити виникнення і поширення інфекційних хвороб, локалізації та ліквідації їх осередків, спалахів та епідемій. До протиепідемічних заходів відносять також санітарно-гігієнічні заходи, які мають протиепідемічну спрямованість (наприклад, знезараження питної води, харчових продуктів, санітарне очищення населених пунктів тощо, які проводяться з метою профілактики кишкових інфекцій).

В основу планування і проведення профілактичних і протиепідемічних заходів покладено принципи комплексності та впливу на провідну ланку епідемічного процесу (мал. 1).

Мал. 40. Схема проведення протиепідемічних заходів.

Виходячи з аналізу причин виникнення і поширення інфекційних захворювань, особливо коли вони проявляються епідемічними спалахами, виділяють епідемічно значущі об'єкти стосовно кишкових інфекцій. До них відносять: молокозаводи, м'ясокомбінати, птахоферми, фабрики-кухні, їдальні, гастрономи, продовольчі магазини, молочні кухні тощо. Порушення санітарних правил на таких об'єктах може призвести до зростання захворюваності на кишкові інфекції. Протиепідемічні заходи поділяють на профілактичні заходи і заходи в осередках інфекційних хвороб. Профілактичні заходи спрямовані на запобігання виникненню та поширенню інфекційних захворювань, коли конкретного хворого або носія немає. Вони проводяться у міжепідемічний період, який характеризується станом епідемічного благополуччя, і мають на меті не допустити формування епідемічного варіанту збудника (мал. 2). Протиепідемічні заходи в осередках інфекційних хвороб спрямовані безпосередньо на джерело збудника, механізм передачі збудника і людей, які знаходяться у цьому осередку.

Мал. 2. Схема проведення профілактичних заходів.

Групування протиепідемічних заходів проводять відповідно до рушійних сил (ланок) епідемічного процесу (табл. 1).

Таблиця 1

Групи протиепідемічних заходів за ознакою спрямованості їх дії

на епідемічний процес (В. Д. Бєляков, 1989)

Спрямованість дії протиепідемічних заходів	Групи заходів
Джерело збудника інфекції	Клініко-діагностичні, ізоляційні, лікувальні та режимнообмежу-вальні (обсервація, карантин), санітарно-ветеринарні та дератизаційні
Механізм передачі збудника	Санітарно-гігієнічні Дезінфекційні та дезінсекційні
Сприйнятливий організм	Планова імунопрофілактика Імунопрофілактика за епідемічними показаннями Термінова імунопрофілактика

Протиепідемічні заходи впливають на три ланки епідемічного процесу, але у суворішому режимі та більших обсягах роботи з додатковим напрямком відносно групи осіб, які підпали під ризик інфікування (табл. 2).

Таблиця 2

Додаткові варіанти угрупувань протиепідемічних заходів

Група заходів	Заходи
Ті, що вимагають протиепідемічних засобів (препаратів)	Лікування Дератизація Дезінфекція Дезінсекція Імунокорекція Імунопрофілактика Екстрена профілактика
Ті, що не вимагають протиепідемічних засобів (препаратів)	Ізоляція Режимно-обмежувальні Санітарно-ветеринарні Санітарно-гігієнічні
Диспозиційні	Запобігання захворюванням у разі зараження: імунокорекція, імунопрофілактика, екстрена профілактика
Експозиційні	Запобігання зараженням людей: ізоляція і лікування, режимно-обмежувальні, санітарно-ветеринарні, санітарно-гігієнічні, дератизація, дезінфекція, дезінсекція
Профілактичні	Запобігання формуванню епідемічного варіанту збудника
В епідемічних осередках	Запобігання розповсюдженню епідемічного варіанту збудника

Виділяють також загальні заходи, зокрема такі, як гігієнічне виховання населення та лабораторні дослідження, що мають протиепідемічне значення.

Під час проведення протиепідемічних заходів використовують різні препарати, які називають протиепідемічними засобами. До них відносять засоби і методи діагностики інфекційних хвороб (бактеріологічні, вірусологічні й імунологічні), етіотропного лікування (антибіотики), дезінфекції (дезінфектанти), дезінсекції (інсектициди), дератизації (ратициди), імунопрофілактики (вакцини й анатоксини), термінової профілактики (імунні сироватки, імуноглобуліни, антибіотики).

У протиепідемічній практиці якість протиепідемічних засобів оцінюють, порівнюючи з нормативними вимогами стосовно певного засобу щодо його ефективності і безпечності у процесі застосування. Використання протиепідемічних засобів повинно бути науково обґрунтованим (доза і схема використання лікувальних і профілактичних препаратів; концентрація і експозиція під час використання дезінфектантів, інсектицидів і ратицидів).

Результат, отриманий завдяки проведенню того чи іншого протиепідемічного заходу, визначають як ефективність цього заходу. Оцінювання ефективності протиепідемічних або профілактичних заходів (засобів) проводять на основі їх впливу на рівень, структуру і динаміку захворюваності та пов'язаних із ними інших показників (смертність, інвалідність, тимчасова втрата працездатності).

Основні критерії оцінки якості окремих протиепідемічних заходів

Захід	Критерії оцінки
1. Клінічна діагностика	Частота розбіжностей в попередньому і кінцевому діагнозах, у розшифровуванні етіологічної природи захворювань
2. Ізоляція і госпіталізація	Частка ізольованих (госпіталізованих) від загальної кількості хворих. Розподіл хворих за строками ізоляції (госпіталізації)
3. Лікування	Частка хворих, які отримали етіотропне лікування. Вислід хвороби. Повнота очищення організму від збудника
4. Режимно-обмежувальні заходи (обсервація і карантин)	Повнота охоплення об’єктів та осіб, які підлягають карантину, обсервації. Наявність або відсутність порушень режиму: карантину, обсервації
5. Дератизація	Частка об’єктів, які підлягали дератизації, від їх загальної кількості. Число гризунів до і після обробки
6. Ветеринарно-санітарні заходи	Повнота виконання заходів, передбачених офіційними положеннями і виходячи з ветеринарно-санітарної обстановки, яка склалася
7. Санітарно-гігієнічні заходи протиепідемічної спрямованості	Повнота виконання заходів, передбачених офіційними положеннями, і з урахуванням санітарно-епідемічної ситуації, яка склалася
8. Дезінфекція	Частка об’єктів, які підлягали дезінфекції, від їх загальної кількості (для осередкової дезінфекції). Результати бактеріологічного контролю
9. Дезінсекція	Частка об’єктів, які підлягали дезінсекції, від їх загальної кількості. Число членистоногихдо і після обробки
10. Вакцинація	Частка щеплених серед населення. Імунні реакції у щеплених
11. Імунокорекція	Частка осіб, які охоплені імунокорекцією, від загальної кількості людей, що її потребували
12. Екстрена профілактика	Строки проведення з моменту ризику зараження. Частка осіб, які охоплені екстреною профілактикою, від загальної кількості людей, що її потребували

Ефективність заходу (засобу) виражається в показнику захищеності людей від захворювання або в індексі ефективності. Показник захищеності розраховують за формулою:

де а — захворюваність осіб, серед яких проводиться цей захід або які отримували цей засіб; b — захворюваність осіб, серед яких не проводиться цей захід або які не отримували цей засіб. За показником захворюваності можна визначити, який відсоток людей із числа тих, серед яких проводився цей захід або які отримували цей засіб, був захищений від захворювання.

Індекс ефективності К визначається за формулою: К = b/а і показує, у скільки разів захворюваність серед осіб, серед яких проводився протиепідемічний захід, нижча порівняно з тими, серед яких він не проводився.

Відповідно до епідеміологічної, соціальної і економічної значущості інфекційних хвороб, яка наведена в розділі "Епідеміологічна діагностика", виділяють епідеміологічну, соціальну і економічну ефективність протиепідемічних заходів. Епідеміологічна ефективність виражається у кількісних показниках, які показують зниження захворюваності у зв'язку з використанням протиепідемічних заходів. Соціальна ефективність розраховується за зниженням соціальної значущості хвороби серед населення внаслідок використання протиепідемічних засобів або проведення протиепідемічних заходів. Економічна ефективність виражається в економії певних фінансових коштів у зв'язку зі зниженням інфекційної захворюваності, що також оцінюється як ефективність протиепідемічних заходів.

У проведенні протиепідемічних заходів важливим є вибір головного напряму їх впливу на ту чи іншу ланку епідемічного процесу як при окремих інфекційних хворобах, так і залежно від конкретних причин і умов розвитку виникнення та розвитку епідемічного процесу. При цьому зберігається принцип комплексності дії протиепідемічних заходів на всі три ланки епідемічного процесу, що забезпечує сумарне зростання ефективності цих заходів.

За ефективністю впливу протиепідемічних заходів на епідемічний процес можна визначити три групи інфекційних хвороб: неконтрольовані, потенційно контрольовані і контрольовані інфекційні хвороби. Неконтрольовані інфекційні хвороби — це група інфекцій, проти яких немає ефективних протиепідемічних заходів (скарлатина, гепатит С). Потенційно контрольовані інфекційні хвороби — це ті інфекції, проти яких є заходи профілактики і боротьби, але їх використання не дає помітного зниження захворюваності (сальмонельози, шигельози Зонне, Флекснера). Контрольовані інфекційні хвороби — це ті інфекції, при яких заходи і засоби, що використовуються, забезпечують суттєве зниження захворюваності або навіть ліквідацію окремих із них. Серед контрольованих інфекцій розрізняють дві групи: 1) інфекції, які контролюються засобами імунопрофілактики (поліомієліт, дифтерія, правець, кір, кашлюк та інші); 2) інфекції, які контролюються санітарно-гігієнічними заходами (черевний тиф, висипний тиф та ін.).

Ліквідація інфекційної хвороби передбачає знищення збудника як біологічного виду в глобальному чи регіональному масштабі. Прикладом ліквідації у глобальному масштабі є ліквідація натуральної віспи в світі завдяки знищенню (елімінації) збудника шляхом повсюдної масової вакцинації населення. Регіональна ліквідація інфекційної хвороби досягається шляхом знищення збудника в межах адміністративних територій і створення на цих територіях таких умов, які забезпечують неможливість поновлення епідемічного процесу у випадку занесення збудника ззовні. На цій основі Комітет Європейського регіону ВООЗ поставив завдання ліквідації в Європі захворюваності на поліомієліт та кір (2010 р.).

Сукупність теоретичних, методичних, практичних і організаційних основ профілактики інфекційних хвороб становить протиепідемічну систему, або систему захисту населення від інфекційних хвороб. Основна мета системи — попередження і зниження інфекційної захворюваності серед населення та ліквідація окремих інфекційних хвороб — конкретизується для окремих груп і нозологічних форм інфекційних хвороб. На основі законодавства України про охорону здоров'я населення, враховуючи сучасні наукові дані і практичний досвід стосовно причин та умов виникнення і поширення інфекційних хвороб серед людей, розробляються і затверджуються відповідні організаційні й інструктивно-методичні документи (програми, плани, постанови, інструкції, методичні рекомендації) щодо профілактики інфекційних хвороб і боротьби з ними.

Законом України "Про захист населення від інфекційних хвороб" (2002 р.) http://www.moz.gov.ua/ua/portal/zn_20000406_1645.html визначені правові, організаційні та фінансові засади діяльності органів виконавчої влади та місцевого самоврядування, підприємств, установ та організацій, спрямовані на запобігання виникненню і поширенню інфекційних хвороб людини, локалізацію та ліквідацію їх спалахів і епідемій, встановлені права, обов'язки та відповідальність юридичних і фізичних осіб у сфері захисту населення від інфекційних хвороб.

Організаційна структура системи протиепідемічного захисту населення включає медичні та немедичні сили і засоби. Організацію і проведення протиепідемічних заходів здійснюють санітарно-епідеміологічні станції всіх рівнів — районна, міська, обласна та Центральна СЕС, забезпечуючи діяльність протиепідемічної системи за п'ятьма напрямами: управлінським, виконавчим, методичним, організаційним і контрольним. Безпосередніми виконавцями протиепідемічних заходів є лікувально-профілактичні заклади всіх типів. Важлива роль у протиепідемічній системі належить науковим інститутам і вищим медичним навчальним закладам, де розробляються і вдосконалюються протиепідемічні заходи і засоби. Виконавцями ряду протиепідемічних заходів є різні немедичні організації, відомства, установи, заклади, підприємства тощо за участю всього населення (наприклад, проведення санітарно-гігієнічних заходів, пов'язаних із водопостачанням, очищенням населених пунктів, харчуванням населення та інше).

Група заходів передбачає своєчасне виявлення інфекційних хворих і носіїв серед людей, їх блокування (ізоляцію), яке здійснюється при санітарній охороні морських, повітряних і сухопутних кордонів держави; при епідеміологічному спостереженні; при проведенні санітарно-епідеміологічної розвідки; при періодичному обстеженні на заразоносійство осіб окремих професій і перехворілих; їх санації та лікуванні.

При визначенні комплексу необхідних профілактичних і протиепідемічних заходів важливо правильно оцінити епідемічну небезпеку хворого. До заходів, що спрямовані на зменшення епіднебезпеки хворого, як джерела збудника, належать: його раннє виявлення, своєчасна діагностика хвороби, ізоляція, лікування, лабораторний контроль під час терапії і при виписуванні зі стаціонару, диспансерний нагляд (табл. 5).

Таблиця 5

Протиепідемічні заходи щодо інфекційного хворого та заразоносія

Захід	Джерело збудника
	хворий		носій
Виявлення	активне чи пасивне		активне (обстеження планові та за епідемічними показаннями)
Рання діагностика	клінічна, епідеміологічна, лабораторна		епідеміологічна, лабораторна
Ізоляція	а) госпіталізація до інфекційного стаціонару (обов’язкова, за клінічними, за епідемічними показаннями); б) ізоляція в домашніх умовах		а) госпіталізація за епідемічними показаннями; б) ізоляція в домашніх умовах
Лікування	етіотропне		санація
Лабораторний контроль після лікування	при виписуванні зі стаціонару або після закінчення лікування в домашніх умовах		після санації
Лабораторний контроль для допуску до роботи	декретованих контингентів		декретованих контингентів
Диспансерний нагляд після виписування зі стаціонару (у КІЗі)	згідно з нормативними документами	протягом періоду носійства
Заключний лабораторний контроль	при знятті з диспансерного обліку	при знятті з диспансерного обліку
Переведення на іншу роботу	-	на роботу, яка не пов’язана з епідемічною небезпекою (стосується хронічних носіїв декретованих груп)

Виявлення інфекційного хворого буває активним і пасивним. Активне виявлення такої особи відбувається при здійсненні профілактичних оглядів певних груп населення, в осередках інфекційних хвороб, при подвірних обходах на території населених пунктів. Пасивне виявлення хворого відбувається в поліклініці або вдома – коли пацієнт сам звертається за медичною допомогою. При такому виявленні у зв’язку з його пізнім звертанням за медичною допомогою ізоляція та госпіталізація хворого деколи бувають несвоєчасними.

Другим важливим напрямком у цій групі заходів є епізоотологічні спостереження, санітарно-ветеринарні заходи щодо свійських тварин, як ймовірних джерел збудників зооантропонозних інфекцій, проведення профілактичної дератизації.

Профілактичні заходи мають за мету охорону господарств від заносу інфекції шляхом обстеження, карантинізації тварин, що завозяться чи вивозяться з нього; недопущення контакту з тваринами і користування пасовищами й водоймами неблагополучних господарств; ізоляція та обстеження абортованих тварин; заключна дезінфекція місця аборту, приміщення; лабораторне обстеження усієї групи тварин.

Протиепідемічні заходи. Ця група заходів проводиться при зміні епідемічного стану з благополучного до нестійкого – при загрозі або появі епідемічних ускладнень у вигляді поодиноких чи групових інфекційних захворювань. Комплекс заходів спрямовується на локалізацію та ліквідацію епідемічних осередків. При загрозі поширення інфекції під керівництвом територіальних комісій з надзвичайних ситуацій і техногенної безпеки (КНСТБ) проводиться корекція та узгодження комплексних планів; підготовка служб КНСТБ, підготовка і розгортання установ КНСТБ, імунізація населення за епідемічними показаннями; посилення загальносанітарних і протиепідемічних заходів; провізорна госпіталізація та обстеження осіб, які підпали під ризик інфікування. Перша група протиепідемічних заходів скерована на осіб, які достеменно є джерелами збудників; друга – на групи людей, які підлягли ймовірному ризику інфікування внаслідок спілкування з джерелом збудників інфекції; третя – на блокування механізмів передачі, четверта – на захист сприйнятливого населення.

До першої групи належить своєчасне виявлення хворих осіб та їх госпіталізація (ізоляція), ізоляція і санація заразоносіїв; диспансерний нагляд за реконвалесцентами.

Рання діагностика інфекційних хвороб дозволяє своєчасно почати проведення протиепідемічних заходів, зокрема такого важливого з них, як ізоляції джерела збудників інфекції. Ізоляція може відбуватися у стаціонарі або вдома. При деяких інфекційних хворобах (черевний і висипний тиф, хвороба Бриля, дифтерія, чума, холера, сибірка, сказ, правець та ін.) госпіталізація обов’язкова. При інших інфекційних захворюваннях госпіталізація відбувається за клінічними чи епідемічними показаннями.

Госпіталізація за клінічними показаннями проводиться з урахуванням тяжкості хвороби (тяжкий чи середній ступінь тяжкості), ускладнень, віку пацієнта.

Госпіталізація за епідемічними показаннями здійснюється тоді, коли вдома немає належних умов для ізоляції хворого (квартира без комунальних зручностей, гуртожиток, школа-інтернат, закритий дитячий дошкільний заклад тощо); коли хворий належить до декретованої групи населення.

Вдома дозволяють ізолювати осіб з відносно легким ступенем (кір, краснуха, грип, кашлюк, вітряна віспа, епідемічний паротит, шигельоз, вірусний гепатит); при задовільних комунальних умовах; наявності людей, які можуть доглядати за хворим; відсутності дітей, що не хворіли на дану хворобу; та при достатньо високому рівні санітарної культури населення.

Транспортування хворих до стаціонару здійснюється транспортом, що спеціально для цього призначений (автомобілі міської дезінфекційної станції, дезінфекційних відділів СЕС, у сільській місцевості – районних лікарень). У нічний час перевезення хворих проводиться машинами швидкої допомоги, які спеціально для цього виділені. Після транспортування в машинах проводять заключну дезінфекцію.

При госпіталізації в інфекційну лікарню, хворий у приймальному відділенні проходить санітарну обробку. Після цього вирішують питання щодо його ізоляції в стаціонарі.

Розрізняють такі форми ізоляції хворого в інфекційному стаціонарі:

1. Загальні палати.

2. Боксові палати:

а) відкрита бокс-палата, що розділена перегородками, які не досягають стелі;

б) закритий бокс (палата, що розділена суцільними перегородками).

3. Шлюзовані палати – окремі палати з передбоксником (шлюзом) та санвузлом, які мають вихід в загальний коридор.

4. Бокси системи Мельцера з ізольованим зовнішнім входом (він же і вихід), тамбуром, санпропускником і санвузлом.

Всі наведені вище форми ізоляції особливо потрібні в дитячих лікарнях чи відділеннях, де, у зв’язку з концентрацією хворих на інфекції дихальних шляхів, є висока ймовірність внутрішньолікарняного поширення збудників. У Мельцеровські бокси госпіталізують хворих на карантинні інфекції та при підозрі на них (чума, холера тощо); хворих на інфекції, що трапляються рідко чи при підозрі на них (поліомієліт, дифтерія тощо); хворих з підозрою на інфекції дихальних шляхів або з нез’ясованим епідеміологічним анамнезом; хворих зі змішаною інфекцією, коли одна з них чи обидві передаються повітряно-краплинним шляхом; осіб, які спілкувалися з джерелом збудників, що спричиняють інфекції дихальних шляхів.

Шлюзовані палати передбачають менш сувору ізоляцію, ніж Мельцеровські бокси. У них скеровують хворих з інфекційними хворобами, що виникають рідко, з тяжким ступенем; осіб з нез’ясованим діагнозом, якщо немає підозри на краплинні інфекції.

У боксові палати та палати із закритими боксами госпіталізують хворих на однотипні інфекції дихальних шляхів, у відкриті бокси – хворих із малоконтагіозними інфекціями, у загальні палати – пацієнтів з іншими недугами.

Лікування інфекційних хворих проводиться не тільки з метою відновлення здоров’я людини (терапевтична мета), але й задля звільнення організму від патогенних мікроорганізмів (протиепідемічна мета).

Трупи людей, померлих від інфекційних хвороб, підлягають похованню на загальних підставах. Трупи померлих від особливо небезпечних інфекцій (чума, холера, сибірка тощо), якщо діагноз підтверджений лабораторними методами чи не викликає сумнівів, розтину не підлягають; правила їх поховання встановлюються нормативними документами МОЗ України.

Одужання хворого (тобто стан, коли він вже не є джерелом збудника) підтверджується результатами лабораторного дослідження, яке проводиться з метою перевірки звільнення організму від інфекційного агента. Особливу увагу приділяють перехворілим особам, які належать до декретованих груп населення (працівникам дитячих дошкільних закладів, медичних закладів, харчових підприємств, водогонів та ін.).

Цим особам обов’язково проводять бактеріологічний контроль перед допуском до роботи. Протиепідемічні заходи щодо носіїв включають: виявлення носіїв, їх ізоляцію (в окремих випадках) і санацію, усунення від роботи чи іншої діяльності, де вони становлять епідемічну небезпеку, лабораторне обстеження, диспансерний нагляд.

Виявляють носіїв при плановому обстеженні, чи обстеженні певних контингентів населення за епідемічними показаннями.

Планово на носійство обстежують осіб, які перехворіли на кишкові інфекції, дифтерію, менінгококову інфекцію. Перехворілих на кишкові інфекції обстежують лабораторно перед виписуванням з лікарні та протягом періоду диспансерного спостереження, кратність обстежень регламентується відповідними наказами МОЗ України. Працівників харчової промисловості та тих, хто до них прирівнюється, обстежують при прийомі на роботу. За епідемічними показаннями обстежують населення (здорових людей, які спілкувалися з хворими) в осередках кишкових інфекцій, бактерійних інфекцій дихальних шляхів.

Виявлених носіїв санують у стаціонарі чи в домашніх умовах. Після санації їм проводять лабораторне обстеження для підтвердження припинення виділення збудників.

Якщо після курсу санації у декретованих осіб збудники продовжують виділяться, їх усувають від роботи, що пов’язана з харчовими продуктами, водою або обслуговуванням дітей у дитячих дошкільних закладах, і переводять на іншу роботу. У разі виникнення хронічного носійства після двох курсів санації допуск носіїв в організовані колективи здійснюється комісією у складі начальника медичної частини (завідувача відділення), педіатра, епідеміолога. Під час санації носії перебувають під диспансерним спостереженням згідно з інструкціями щодо певних інфекційних хвороб. У кінці санації цим особам проводять заключне лабораторне обстеження для перевірки результатів санації з метою зняття з диспансерного обліку. Проведення медико-ветеринарних заходів передбачає винищення хворих тварин, які втратили господарську цінність; ізоляцію тварин, які зберегли господарську цінність, знешкодження їх продуктів; винищувальну дератизацію.

Заходи щодо механізму передачі з метою переривання або руйнування його є важливою складовою комплексу загальносанітарних заходів. Пріоритетними напрямками є проведення профілактичної дезінсекції, дезінфекції, стерилізації. Крім того, проводиться робота з підвищення благоустрою населених пунктів; організація санітарно-гігієнічного контролю за водно-каналізаційною мережею, виготовленням, транспортуванням і реалізацією харчових продуктів, асенізаційною службою, лазне-пральним обслуговуванням та особистою гігієною.

Протиепідемічні заходи, які проводяться при ускладненні епідемічної ситуації, вимагають комплексності роботи лікувально-профілактичних установ та епідеміологічних відділів місцевого територіального рівня. Велике значення має робота в осередках інфекційних хвороб. Алгоритм роботи має включати весь комплекс заходів щодо блокування джерел збудника, розриву механізму передачі, захисту сприйнятливої популяції та вкрай важливо – проведення заходів щодо осіб, які спілкувалися з хворими. Заходи, скеровані на активне виявлення хворих і носіїв серед осіб, які спілкувалися із захворілим, проводяться шляхом опитування, дворазової щоденної термометрії, огляду шкіри і слизових оболонок, пальпації печінки, лабораторних досліджень, інструментальних і клінічних обстежень. Залежно від ступеня патогенності збудників в осередку проводиться медичне спостереження, обсервація чи карантин на термін максимального інкубаційного періоду, при особливо небезпечних інфекціях – двох інкубаційних періодів. Особа, в якої з’являються подібні симптоми даної інфекційної хвороби, підлягає негайній провізорній ізоляції у стаціонарі або в домашніх умовах до встановлення діагнозу. Якщо хворого залишають вдома, то створюють максимальні умови для зменшення можливості його контакту зі здоровими.

На осіб, які перебувають під медичним спостереженням, іноді накладають обмеження у вигляді роз’єднання. Цей захід частіше вживають до дітей, які відвідують дитячі заклади, а також до дорослих, що працюють у дитячих закладах, на підприємствах харчової промисловості, громадського харчування. Наприклад, при кору дітей, які не хворіли на цю нозологію, і не були щепленими, не допускають у дитячі заклади протягом 17 діб з моменту госпіталізації пацієнта.

Іноді особи, які спілкувалися з інфекційними хворими, підлягають обсервації – системі ізоляційно-обмежувальних і лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання розповсюдженню інфекційних захворювань. Ізоляційно-обмежувальні заходи передбачають обмеження виїзду, в’їзду та транзитного проїзду через епідемічно неблагополучну територію, заборону вивозу майна без попереднього знезараження, обмеження спілкування осіб, які перебувають в осередку. Людей ізолюють у спеціально пристосовані приміщення, де за ними встановлюють медичне спостереження на час, що дорівнює максимальному інкубаційному періоду при даній нозології. Лікувально профілактичні заходи включають санітарну обробку (часткову або повну), вилучення і знищення запасів продуктів харчування при спалахах кишкових інфекцій, активне виявлення хворих, проведення термінової специфічної та неспецифічної профілактики, суворий контроль за проведенням санітарно-гігієнічних і протиепідемічних заходів за місцем проживання, розташування і лікування.

При деяких особливо небезпечних інфекційних хворобах (чума, холера) встановлюють карантин – систему протиепідемічних заходів, спрямованих на повну ізоляцію осередку і ліквідацію інфекційних хвороб у ньому. Карантин включає організацію та проведення режимних і протиепідемічних заходів. Режимні заходи передбачають озброєну охорону території; повну ізоляцію осіб, які підлягли ризику інфікування, і розташування їх невеликими групами; заборону виїзду, в’їзду та транзитного проїзду через епідемічно неблагополучну територію; заборону вивозу майна без попереднього знезараження; організацію патрулювання території підрозділами спеціального призначення для контролю за дотриманням карантину; організацію перевалочних пунктів; дотримання режиму розташування і харчування осіб.

На території, де накладено карантин, проводять наступні протиепідемічні заходи: продовження лікувально-профілактичних заходів, розпочатих у режимі обсервації; специфічну імунопрофілактику; встановлення суворого протиепідемічного режиму на етапах медичної евакуації; посилення локальної медичної служби фахівцями-консультантами; створення ізоляційно-карантинних пунктів для ізоляції осіб, які спілкувалися з хворими; проведення комплексу протиепідемічних заходів щодо розриву механізму передачі (дезінфекція, дезінсекція). Важливою частиною в осередку є проведення бесід, що мають на меті підвищення санітарної грамотності населення, ознайомлення із засобами індивідуальної профілактики, пояснення природи даної інфекційної хвороби тощо.

Протиепідемічні заходи при зооантропонозних інфекціях серед сільськогосподарських тварин поділяють на дві групи: заходи щодо джерел збудників інфекції та контактних з ними тварин і заходи щодо недопущення поширення збудників і знезараження об’єктів довкілля. У першому випадку вдаються до:

 ізоляції або знищення хворих тварин;

 заборони перегонів хворої худоби;

 ізоляції позитивних за лабораторними обстеженнями тварин у спеціальні господарства;

 ізольованого вирощування молодняку з його вакцинацією, накладання карантину на господарство;

 імунізації худоби.

Заходи щодо недопущення поширення збудників і знезараження об’єктів довкілля включають:

 облік випадків абортованих тварин;

 заборону перегрупування худоби всередині господарства;

 роздільний водопій і випас хворих і позитивно реагуючих тварин;

 знищення плодів і загиблих тварин;

 забій хворої позитивно реагуючої худоби на спеціальних майданчиках;

 знешкодження кормів і перегною;

 заключну дезінфекцію після окотів.

Планування протиепідемічних заходів

Одним із важливих розділів у системі захисту населення від інфекційних хвороб є планування профілактичних та протиепідемічних заходів. План профілактичних та протиепідемічних заходів — це документ, в якому послідовно викладено перелік науково-обґрунтованих заходів, спрямованих на профілактику інфекційних хвороб та боротьбу з ними на конкретній території та у визначений проміжок часу. Плануванням профілактичних і протиепідемічних заходів займаються, з одного боку, місцеві органи влади, а з другого — всі ланки медичної служби: центральна, обласні, міські, районні СЕС, а також лікувально-профілактичні заклади.

На практиці використовуються різні види планів протиепідемічних заходів (на один або декілька років):

— комплексні проблемно-тематичні плани;

— проблемно-тематичні плани профільних епідеміологів (на один або декілька років);

— програмно-цільові, плани СЕС на термін залежно від цілей плану;

— функціонально-галузеві плани епідеміологічного відділу та лікарів-епідеміологів СЕС (на квартал або рік);

— плани-графіки роботи лікарів-епідеміологів (на один місяць).

Проблемно-тематичні плани передбачають визначення і вирішення основних проблем профілактики інфекційних хвороб. У виконанні комплексних проблемно-тематичних планів бере участь не тільки медична служба, а й різні відомства, організації, установи та підприємства: органи комунального господарства, установи внутрішніх справ, установи з надзвичайних ситуацій, ветеринарні установи, промислові підприємства та інші.

Комплексний проблемно-тематичний метод планування профілактичних та протиепідемічних заходів доцільно використовувати під час складання плану на наступний рік, оскільки при цьому передбачається участь у його виконанні різних підрозділів СЕС та інших відомств, установ та організацій.

Проблемно-тематичні плани профільних епідеміологів складаються з метою проведення профілактичних та протиепідемічних заходів з актуальних проблем щодо груп інфекційних хвороб (наприклад, кишкові інфекції) або їх окремих нозологічних форм. У разі потреби виконавцями цього плану можуть бути також немедичні установи, організації тощо. Комплексні ііроблемно-тематичні плани затверджує виконком народних депутатів.

У роботі щодо протиепідемічного захисту населення використовують програмно-цільове планування комплексних заходів з метою оздоровлення навколишнього середовища та профілактики інфекційних захворювань. Необхідність складання того чи іншого плану визначає місцева санітарно-епідеміологічна станція. Найбільш широко практикується складання програмно-цільових планів із питань профілактики і боротьби з тими інфекціями, які потребують участі різних установ та організацій (туберкульоз, ВІЛ-інфекція, кишкові, зоонозні інфекції та інші). Такі плани складаються також за особливими показниками (наприклад, протиепідемічне забезпечення сезонних робітників, переселенців, літнього відпочинку дітей, ліквідація спалахів та епідемій тощо).

Складанню комплексного плану передує вивчення початкових матеріалів:

— епідеміологічного аналізу захворюваності за 5—10 років, зокрема санітарно-епідемічної характеристики району за попередні роки;

— планів протиепідемічних заходів і рішень місцевих рад із епідеміологічних та санітарно-гігієнічних питань за останні роки і звіти про їх виконання;

— інструкцій, наказів інструктивно-методичних рекомендацій та інших матеріалів із питань профілактики інфекційних хвороб;

— матеріалів про стан охорони здоров'я в цілому та перспективи її розвитку на наступні роки;

— відомостей про заплановані заходи, які мають протиепідемічний напрям (розвиток водогону і каналізації, комунально-побутових споруд, забезпечення населення питною водою тощо).

Основні завдання (цілі) плану повинні бути сформульовані на основі вивчення попередньої епідеміологічної кон'юнктури і можливого прогнозу. Необхідно вказати на ті кінцеві результати, які передбачається досягнути під час виконання плану. Вони можуть бути виражені в показниках, що характеризують зниження захворюваності (на скільки відсотків, у скільки разів) або в неефективності проведених заходів.

№ з/п	Найменування заходу	Термін виконання	Виконавець	Контроль виконання	Відмітка про виконання	Примітки

Заходи, передбачені у плані, доцільно розподілити на такі розділи:

1. Організаційні заходи.

2. Підготовка кадрів.

3. Санітарно-гігіенічні (профілактичні) заходи.

4. Протиепідемічні заходи:

а) заходи, спрямовані на джерело збудника інфекції;

b) заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудника;

с) заходи, спрямовані на підвищення несприйнятливості населення.

Розділ "Організаційні заходи" включає всі заходи по контролю виконання плану (засідання, наради, присвячені обговоренню окремих питань плану тощо). У розділі "Підготовка кадрів" повинно бути заплановано проведення семінарів, вивчення нових наказів та інструктивно-методичних матеріалів, направлення спеціалістів на курси підвищення кваліфікації та інше.

Розділ "Санітарно-гігієнічні (профілактичні) заходи" передбачає включення таких заходів, як здійснення попереджувального санітарно-епідеміологічного нагляду за підприємствами харчової промисловості, торгівлі, громадського харчування, що будуються та переоснащуються; поточного нагляду за об'єктами громадського харчування, харчової промисловості, торгівельної мережі, дитячих дошкільних закладів і шкіл.

Підрозділ "Заходи, спрямовані на джерело збудника інфекції" передбачає заходи, спрямовані на раннє виявлення хворих та підозрілих на інфекційне захворювання (подвірні обходи, профілактичні огляди, лабораторні дослідження), виявлення заразоносіїв, своєчасну діагностику і госпіталізацію хворих. Для забезпечення госпіталізації робиться розрахунок потреби в інфекційних ліжках; передбачається розгортання тимчасових стаціонарів; використання епідемічного фонду; при зоонозах — заходи щодо знищення або санації тварин.

Підрозділ "Заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудника" передбачає заходи щодо покращення водопостачання, санітарного очищення населених пунктів, гігієнічні дезінфекційні та дезінсекційні заходи.

У підрозділ "Заходи, спрямовані на підвищення несприйнятливості населення" доцільно включити пункти стосовно імунізації груп населення за епідемічними показниками і проведення екстреної профілактики, заходи щодо підвищення неспецифічної резистентності.

У разі потреби в процесі складання плану розраховують кількість персоналу для обслуговування населення, кількість інфекційних ліжок, бактеріологічних препаратів, дезінфекційних засобів тощо.

План підписують відповідні його виконавці. Комплексний план затверджує виконком ради народних депутатів. Комплексне проблемно-тематичне планування доцільно використовувати під час складання річного плану, оскільки у виконанні плану будуть брати участь усі відділи СЕС.

Функціонально-галузевий метод планування використовують під час розроблення квартальних планів протиепідемічних заходів СЕС, епідеміологічного відділу та профільних епідеміологів, оскільки вони складаються як доповнення до річного плану роботи і його корекція. При цьому враховуються протиепідемічні заходи, які передбачені новими наказами та інструктивно-методичними матеріалами, результати оперативного епідеміологічного нагляду та оцінка епідеміологічної ситуації.

У перший розділ квартального плану включають організаційні заходи, зокрема питання для обговорення в державних органах управління, на постійних депутатських комісіях, в господарських організаціях та інших установах, організаціях, відомствах за результатами рейтингових обстежень, підсумками господарського огляду та інше. Крім того, в цьому розділі планують роботу санітарно-епідеміологічної ради, ради фельдшерів, ради громадських санітарних інспекторів тощо.

Другий розділ плану включає заходи щодо роботи з медичним персоналом з питань проведення профілактичних і протиепідемічних заходів та їх ефективності.

У наступні розділи плану входять заходи, що проводяться відділами і відділеннями (рейдові обстеження об'єктів, участь у громадських оглядах, проведення заходів щодо усунення санітарних недоліків та обов'язкових заходів, передбачених офіційними документами). Доцільно передбачити кількість об'єктів, які підлягають обстеженню, проведення епідеміологічного нагляду з використанням лабораторних і інструментальних методів обстежень об'єктів, проведення оперативного епідеміологічного аналізу серологічного моніторингу при інфекціях, які контролюються засобами імунопрофілактики.

Квартальний план роботи затверджує головний лікар СЕС. Треба проводити систематичний контроль за виконанням запланованих заходів шляхом вибіркового контролю, а також комісійних перевірок виконання плану не рідше одного разу в місяць. Питання про хід та результати виконання плану повинно періодично слухатись на адміністративних та виробничих нарадах.

Одним із видів поточного планування в практиці роботи СЕС є індивідуальне планування обстежень об'єктів лікарями та їх помічниками. Здійснюється це планування в формі індивідуальних місячних планів-графіків. План-графік обстеження об'єктів повинен складати кожен лікар і помічник. Для складання плану-графіка лікар використовує такі джерела:

— річні та квартальні плани;

— профілактичні та протиепідемічні заходи;

— акти обстежень об'єктів за попередні місяці року;

— аналіз сигналів (скарг) від громадян та організацій.

У місячному індивідуальному плані-графіку повинні бути вказані об'єкти, які необхідно обстежити, термін їх обстеження, відмітка про виконання, а також об'єкти, що були обстежені позапланово.

Лікар-епідеміолог включає до плану-графіка фіксовані дні роботи в поліклініці, окремі організаційні заходи (складання плану, звіту, аналіз інфекційної захворюваності, проведення семінарів тощо). Робота помічника епідеміолога в основному має оперативний характер, тому місячне планування її не завжди можливе. Індивідуальні місячні плани-графіки роботи епідеміологів та їх помічників затверджує завідувач епідеміологічного відділу, під контролем якого перебувають ці плани.

Алгоритм складання плану профілактичних та протиепідемічних заходів

Матеріали для складання плану:

— річні звіти й аналізи інфекційної захворюваності за попередні роки;

— аналітичні плани минулих років, інформація про їх виконання;

— науково-господарські плани розвитку для певної території, що потребують участі у їх виконанні санітарно-епідеміологічної служби;

— економічна, санітарно-гігієнічна та демографічна характеристика району;

— чинні накази, інструкції МОЗ України, обласного відділу охорони здоров'я з питань профілактики інфекційних хвороб.

Етапи планування та реалізації планів:

— складання плану, позначення розділів, групування заходів у розділах;

— визначення основних завдань плану;

— вибір заходів, їх формування, визначення місця у плані;

— встановлення реальних термінів здійснення заходів;

— матеріальне забезпечення виконання плану;

— контроль за виконанням плану;

— підбиття підсумків виконання плану.