Міністерство охорони здоров’я України ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра внутрішньої медицини№2 ПІДСУМКОВИЙ МОДУЛЬНИЙ КОНТРОЛЬ Модуль 2 «Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини)»
	«ЗАТВЕРДЖУЮ» Декан медичного факультету Івано-Франківського національного медичного університету, доцент________Д.П.Александрук
Еталони відповідей: ситуаційні задачі.

1. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ З НЕВІКЛАДНОГО СТАНУ

Ситуаційна задача 1.1.

Хворий Н., 60 років, упродовж 15-ти років хворіє на гіпертензивну хворобу. Вночі гостро розвинулась задуха із утрудненням як вдоху, так і видиху, з’явився сухий кашель, серцебиття. Хворий збуджений, частота дихальних рухів – 34/хв. Над легенями везикулярне дихання. Ліва межа серця зміщена вліво на 3 см, частота серцевих скорочень – 120 за 1 хв., тони серця ритмічні ослаблені, протодіастолічний ритм галопу акцент ІІ тону над аортою, систолічний шум на верхівці. Артеріальний тиск – 205/125 мм рт.ст.В легенях-застійні хрипи займають 50% площі легень. ЕКГ: гіпертрофія лівого шлуночка із систолічним перевантаженням. ЕхоКГ: фракція викиду 27%. Рівень глюкози крові 8,3 ммоль/л. щоденно приймає вранці 3 таблетки діабетону і одну таблетку сіофору (850 мг), увечері –одну таблетку сіофору.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Н.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гіпертензивна хвороба ІІІ стадія, ІІІ ступінь, ризик-4. Гіпертензивна кардіоміопатія. ІХС. Кардіосклероз дифузний. Гостра серцева недостатність – Killip ІІb. ХСН – ІІ А ст., із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ФК ІІІ NYHA.

Ситуаційна задача 1.2.

Хвора М., 75 років, тривалий час хворіє на артеріальну гіпертонію та цукровий діабет ІІ типу (інсуліннезалежний). Рівень глікемії (7-8 ммоль/л) контролює діабетоном (90 мг/добу) та сіофором (1000 мг/добу). Сьогодні зранку у хворої М. з'явився сильний біль спочатку у ділянці потилиці, а відтак у скронях та над очима. Біль супроводиться запамороченням, світлобоязню, нудотою. В легенях – ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, ЧСС – 98 уд/хв., акцент ІІ тона над аортою, АТ – 200/115 мм.рт.ст. (зазвичай АТ – 160/100 мм.рт.ст.). ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка 7,2 см, концентрична ГЛШ, ФВ=45%.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої М.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гіпертензивна хвороба ІІ стадія, ІІІ ступінь, ризик 3. Неускладнений гіпертензивний церебральний (ангіогіпотонічний) криз. Цукровий діабет, середньої важкості, інсуліннезалежний, субкомпенсований.

Ситуаційна задача 1.3.

Хворий Н., 73 років, який 3 роки тому назад переніс інфаркт міокарда- (STEMI з локалізацією у базальних і середніх переднє-бічних сегментах лівого шлуночка), доставлений приватним транспортом до сімейного лікаря із скаргами на часті напади задухи та кашлю з виділенням пінистого рожевого кольору харкотиння. Лікар звернув увагу, що хворий намагається бути в положенні сидячи, має сіре обличчя, шкіра холодна, суха. В легенях – ослаблене везикулярне дихання, вологі дрібно- та середньоміхурцеві хрипи, які прослуховуються на понад 50% площі легень. Серце: тони ослаблені, над верхівкою та у V точці прослуховується протодіастолічний ритм галопу, ЧСС – 115 уд/хв, АТ – 125/78 мм.рт.ст.

ЕКГ: ритм синусовий, правильний з частотою 115 уд/хв, у відведеннях V₅-V₆ реєструються комплекси QS з елевацією сегмента ST на 12-20 мм над ізолінією з від'ємним зубцем T. В порівнянні з попередніми електрокардіограмами динаміки немає.

ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка – 8,3 см, зона акінезії займає переднє-бічні базальні, середні та верхівковий сегменти лівого шлуночка (4.2, 8.9,14.) ФВ – 37%. Рівень серцевого Тропоніну І дорівнює 0,05 нг/мл.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Н.?

Еталон відповіді.

Діагноз: : ІХС: ішемічна кардіоміопатія (STEMI в переднє-бічних базальних, середніх та верхівкових сегментах лівого шлуночка, 2002). Хронічна аневризма лівого шлуночка. Гостра декомпенсаційна серцева недостатність, Killip-ІІІ, Forrester-III. ХСН ІІА стадія, із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ІІІ ФК (NYNA).

Ситуаційна задача 1.4.

Хворий Д., 59 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в сільській лікарні з приводу гіпертензивної хвороби ІІ стадії. Вночі стан хворого погіршився. Черговий лікар виявив наявність у хворого психомоторного збудження, аллопсихічної дезорієнтації, зорових галюцинацій зоологічного змісту та маячних ідей переслідування. З анамнезу відомо, що хворий зловживає алкоголем. При щоденному споживанні 250-300 мл 400 алкоголю має зранку потребу вжити додатково 100-150 мл алкоголю, блювання відсутнє.

Об’єктивно: загальний стан середньої важкості; свідомість потьмарена; шкіра волога; гіперемія обличчя; температура тіла 38⁰С; в легенях вислуховується везикулярне дихання; тони серця посилені, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою; частота серцевих скорочень – 110/хв.; артеріальний тиск – 160/100 мм.рт.ст.; живіт при пальпації м’який, болючий в правому підребер’ї; печінка виступає з-під краю правої реберної дуги на 6 см по l.medioclavicularis dextra, край заокруглений, щільний, болючий. Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін. Периферійні набряки відсутні. У крові: лейкоцитів – 11,3х109/л; ШОЕ – 26 мм/год.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Д.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гострий психоз: алгокольний делірій. Гіпертензивна хвороба ІІ стадії, ІІ ступеня, ризик -2. Хронічний алкоголізм ІІІ ступеня.

Ситуаційна задача 1.5.

Хворий П., 67 років, раптово впав на вулиці. При огляді констатованіо: відсутність свідомості, пульсації великих судин, тони серця не вислуховуються, дихання рідке, поверхневе, через декілька секунд дихання припинилось. Зіниці широкі. Випадковими людьми, що були в цей момент на вулиці, хворий доставлений у приймальний покій міської клінічної лікарні. Лікар, що оглядав хворого, виявив на ЕКГ комплекси QS у V₂-V₅ з ізоелектричним розташуванням сегмента ST, наприкінці реєстрації ЕКГ зявилась фібриляція шлуночків.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого П.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: ішемічна кардіоміопатія (перенесений QS –інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка). Фібриляція шлуночків. Раптова кардіальна смерть.

Ситуаційна задача 1.6.

Хворий Л., 47 років, знаходиться на "Д" – обліку у лікаря сільської амбулаторії сімейної медицини з приводу ідіопатичної дилатаційної кардіоміопатії. Під час чергового огляду лікарем в амбулаторії сімейної медицини раптом почалось сильне серцебиття, він зблід, через 5 секунд став синім, зник пульс на сонних артеріях, АТ перестав визначатись, самостійне дихання відсутнє. На екрані електрокардіографа дрібнохвиляста лінія.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Л.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Раптова кардіальна смерть (фібриляція шлуночків).

Ситуаційна задача 1.7.

Хворий Р., 17 років, під час забору крові з вени в маніпуляційній кімнаті сільської амбулаторії сімейної медицини, раптом відчув слабкість, нудоту, запаморочення, потемніння в очах, дзвін у вухах, посилене потовиділення, оніміння кінцівок.

Об’єктивно: виражена блідість шкірних покривів, рясний, холодний піт; дихання поверхневе, рідке; пульс малий, слабкого наповнення, 56 уд/хв.; артеріальний тиск – 70/40 мм.рт.ст.; зіниці розширені, реагують на світло; сухожилкові рефлекси в нормі.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Р.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гостра судинна недостатність (колапс).

Ситуаційна задача 1.8.

Учениця У., 13 років, під час здачі іспиту раптово втратила свідомість. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, вологі; зіниці очей помірно розширені, реагують на світло; рідке поверхневе дихання; пульс слабкого наповнення; артеріальний тиск – 80/40 мм рт.ст.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої У.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Зомління.

Ситуаційна задача 1.9.

Хвора М., 1948 року народження, знаходиться на стаціонарному лікуванні у гематологічному відділі обласної клінічної лікарні з приводу ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури. Вночі (12 годин тому назад) у хворої виникла помірна задишка, відчуття прискореного серцебиття, перебої у роботі серця. З анамнезу відомо, що хвора лікується з приводу ішемічної хвороби серця та серцевої недостатності.

Об’єктивно. Шкіра бліда, поодинокі геморагії за синяковим типом. Аускультативно над легенями жорстке дихання, в нижніх відділах вологі хрипи. Серцева діяльність аритмічна, тони ослаблені, частота серцевих скорочень – 100-120 уд/хв., дефіцит пульсу 24 уд/хв. Артеріальний тиск – 110/80 мм.рт.ст. На ЕКГ зубець „Р” відсутній, є хвилі ff з частотою >500/хв., інтервали RR різні, частота скорочень шлуночків 90-140 уд/хв., ознак порушення коронарного кровообігу не виявлено.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої М.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: кардіосклероз (дифузний), пароксизм фібриляції передсердь. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

Ситуаційна задача 1.10.

Хворий К., 1952 року народження, знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу гострого Q-інфаркта міокарда нижньої стінки лівого шлуночка (05.04.2008).

6.04.2008 року о 18.⁰⁰ раптово погіршився загальний стан: хворий посинів, свідомість сплутана, пульс на променевій артерії ниткоподібний, артеріальний тиск – 70/40 мм.рт.ст; на ЕКГ-моніторі широкі комплекси QRS, шо слідують з частотою 180 за хв.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого К.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: гострий Q-інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка (05.04.2008), ускладнений шлуночковою пароксизмальною тахікардією.

Ситуаційна задача 1.11.

Хворий Л., 1936 року народження, знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу гострого Q-інфаркта міокарда нижньої стінки лівого шлуночка.

08.05.2008 року о 13⁰⁰ дня раптово погіршився загальний стан: хворий втратив свідомість, посинів, виникли судоми, мимовільний сечопуск та дефекація. Зіниці розширені, пульс не визначається, артеріальний тиск теж не визначається. На ЕКГ-моніторі шлуночкові комплекси відсутні, спостерігається ізоелектрична лінія.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Л.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: гострий Q-інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка (07.04.2008). Електричне ускладнення інфаркта міокарда – асистолія.

Ситуаційна задача 1.12.

Хворий Г., 73 років, звернувся за допомогою до лікаря амбулаторії – сімейної медицини у зв'язку з частими нападами втрати свідомості та судом, які тривають до 1-3 хвилин і супроводжуються мимовільним сечопуском. Рік тому назад переніс інфаркт міокарда з локалізацією по нижній стінці лівого шлуночка. Провісників втрати свідомості хворий не відмічає.

В момент звернення раптово став блідим, а шкіра-холодною і вологою.

Об'єктивно. Хворий середнього росту, біомас-індекс 29,9. Дихання з частотою 15/хв; тони серця ритмічні, 30 ударів за хвилину. ЕКГ-монітор: інтервали P-P складають – 0,6 с., а R-R – 2,0 с, комплекси QRS деформовані.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Г.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Повна дистальна АВ-блокада, синдром Морганьї-Едемса-Стокса.

Ситуаційна задача 1.13.

Хворий Д., 70 років, подає скарги на сильний біль за грудниною, що триває без перерви біля 5 годин і не вщухає після прийому одна за одною 9 таблеток нітрогліцерину. Лікар, прибувши з ЕКГ-апаратом в оселю хворого, знайшов його дуже блідим і транспортом спеціалізованої кардіологічної бригади швидкої медичної допомоги госпіталізував його у спеціалізовану кардіологічну лікарню. Шкіра хворого холодна і волога. В легенях вологі хрипи на всьому протязі легень. Пульс ниткоподібний, періодично не визначається. На ЕКГ – у відведеннях II, III, aVF, V₇-V₉ зубець Q глибиною 5 мм, шириною 0,05 с., сегмент ST у цих відведеннях над ізолінією на 7 мм., у відведеннях І, aVL, V3-V6 сегмент ST під ізолінією на 6-7 мм. Через декілька хвилин комплекси QRS зникли зовсім, ЕКГ реєструє ізолінію.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Д.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: STEMI - гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, із локалізацією в базальних та середніх заднє- септальних сегментах лівого шлуночка (09.04.08). Гостра серцева недостатність – кардіогенний шок IV ступеня, Killip - IV, Forrester - IV. Асистолія.

2. Визначення тактики і надання екстреної медичної допомоги (ситуаційна задача).

Ситуаційна задача 2.1.

У хворого Н., 35 років, що хворіє на хронічний гломерулонефрит, вночі раптом виник напад задишки, до якої швидко приєднався клекіт в грудях, кашель. Сімейний лікар виявив, що стан хворого важкий, шкіра холодна і волога, в легенях на всьому протязі вологі різнокаліберні хрипи. Тони серця: протодіастолічний ритм галопу, 140 уд/хв., АТ – 80/50 мм.рт.ст. (зазвичай АТ у нього 180/125 мм.рт.ст.). ЕхоКГ: ФВ – 27%. ЕКГ: TV₂>TV₅, TV₁>TV₆. З амбулаторної карти: швидкість клубочкової фільтрації 23 мл/хв; аналіз сечі: питома вага 1001-1005, білок 376 мг/добу, еритроцитів 12-15 в полі зору, лейкоцитів 3-5 в полі зору.

Діагноз: Хронічна хвороба нирок. Хронічний гломерулонефрит з сечовим синдромом, гіпертензивна стадія. Гостра серцева недостатність, альвеолярний набряк легень, Killip – IV, Forrester – IV.

Еталон відповіді

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у спеціалізований заклад (нефрологічний відділ ОКЛ).

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Допамін – 3мг/кг в/венно у 150 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Після відновлення нормальної гемодинаміки- нітрогліцерин сублінгвально по 5-10 мг кожні 5-10 хв.

2.2. З метою зниження гідростатичного тиску в судинах малого кола кровобігу та зменшення венозного повернення крові до правого шлуночка слід увести внутрішньовенно морфіну гідрохлорид 1 мл 1% розчину, або застосувати нейролептанальгезію – фентаніл 1 мл 0,005% розчину та дроперидол 2-4 мл 0,25% розчину; налагодити краплинну інфузію нітрогліцерину – 1 мл 1% розчину у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (або 10 мл 0,1% розчину ізокету у 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду) внутрішньовенно краплинно з частотою 17 крапель за 1 хвилину; за наявності внутрішньовенно слід увести 1,25 мг еналаприлату.

2.3. Для зменшення об'єму циркулюючої крові і дегідратації легень слід увести внутрішньовенно струменево фуросемід (лазикс) 6-8 мл 1% розчину.

2.4. З метою зменшення проникності альвеолярно-капілярних мембран - внутрішньовенно струменево 150-250 мг гідрокортизону або 60 мг преднізолону; повторювати кожні 2-4 год (до стабілізації гемодинаміки).

2.5. Налагодити інгаляцію спирто-кисневої суміші через носові катетери.

2.6. Етиловий спирт: 5 мл чистого абсолютного спирту + 15 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно стркменево повільно.

2.7. Оксибутират натрію внутрішньовеено струменево в дозі 20 мл 20% розчину.

2.8. Антифомсилан – 1-2 мл 10% спиртового розчину інгаляційно.

2.9. За наявності оксигенований перфторан – внутрішньовенно інфузійно (2 мл/кг маси тіла).

Ситуаційна задача 2.2.

Хвора М., 75 років, тривалий час хворіє на артеріальну гіпертонію та цукровий діабет ІІ типу (інсуліннезалежний). Рівень глікемії (7-8 ммоль/л) контролює діабетоном (90 мг/добу) та сіофором (1000 мг/добу). Сьогодні зранку у хворої М. з'явився сильний біль спочатку у ділянці потилиці, а відтак у скронях та над очима. Біль супроводиться запамороченням, світлобоязню, нудотою. В легенях – ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, ЧСС – 98 уд/хв., акцент ІІ тона над аортою, АТ – 200/115 мм.рт.ст. (зазвичай АТ – 160/100 мм.рт.ст.). ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка 7,2 см, концентрична ГЛШ, ФВ=45%.

Діагноз: Гіпертензивна хвороба ІІ стадія, ІІІ ступінь, ризик 3. Неускладнений гіпертензивний церебральний (ангіогіпотонічний) криз. Цукровий діабет, середньої важкості, інсуліннезалежний, субкомпенсований.

Еталон відповіді

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хвору в найближчий терапевтичний або кардіологічний стаціонар.