Визначення та оцінка біомас-індексу

(письмово в карті первинного огляду під час першої частини іспиту)

Індекс маси тіла (ІМТ) або індекс Кетле вираховують за формулою:

ІМТ = маса тіла (кг) / ріст (кв.м.), наприклад: вага – 80 кг, ріст – 1,7 метра, індекс Кете = 80:2,89 = 27,68

Методика вимірювання росту (а), ваги (б) та окружності грудної клітки (в) наведена на малюнку 1.

а.)

а)

б)

в.)

в)

Мал. 1. Методика вимірювання росту (а), ваги (б) та окружності грудної клітки (в).

Інтерпретація.

Значення ІМТ < 18,5 вказує на дефіцит маси тіла.

Нормальним є ІМТ в межах 18,5-24,9.

При значенні ІМТ 25-29,9 діагностують надмірну вагу тіла (підвищений ризик для здоров’я).

Значення 30-34,9 відповідає ожирінню І ступеня (високий ризик), в межах 35-39,9 – ожирінню ІІ ступеня (дуже високий ризик захворюваності на серцево-судинну патологію та метаболічний синдром Х), а в межах більше 40 – ожиріння ІІІ ступеня (надзвичайно високий ризик на серцево-судинну патологію та метаболічний синдром Х).

Еталони відповідей Вирішення ситуаційних задач

з невідкладних станів, тестування на вміння виконувати медичні маніпуляції і оцінюваННЯ результатІВ лабораторних та інструментальних досліджень

1. Ситуаційні задачі з невікладного стану

Ситуаційна задача 1.1.

Хворий Н., 60 років, упродовж 15-ти років хворіє на гіпертензивну хворобу. Вночі гостро розвинулась задуха із утрудненням як вдоху, так і видиху, з’явився сухий кашель, серцебиття. Хворий збуджений, частота дихальних рухів – 34/хв. Над легенями везикулярне дихання. Ліва межа серця зміщена вліво на 3 см, частота серцевих скорочень – 120 за 1 хв., тони серця ритмічні ослаблені, протодіастолічний ритм галопу акцент ІІ тону над аортою, систолічний шум на верхівці. Артеріальний тиск – 205/125 мм рт.ст.В легенях-застійні хрипи займають 50% площі легень. ЕКГ: гіпертрофія лівого шлуночка із систолічним перевантаженням. ЕхоКГ: фракція викиду 27%. Рівень глюкози крові 8,3 ммоль/л. щоденно приймає вранці 3 таблетки діабетону і одну таблетку сіофору (850 мг), увечері –одну таблетку сіофору.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Н.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гіпертензивна хвороба ІІІ стадія, ІІІ ступінь, ризик-4. Гіпертензивна кардіоміопатія. ІХС. Кардіосклероз дифузний. Гостра серцева недостатність – Killip ІІb. ХСН – ІІ А ст., із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ФК ІІІ NYHA.

Ситуаційна задача 1.2.

Хвора М., 75 років, тривалий час хворіє на артеріальну гіпертонію та цукровий діабет ІІ типу (інсуліннезалежний). Рівень глікемії (7-8 ммоль/л) контролює діабетоном (90 мг/добу) та сіофором (1000 мг/добу). Сьогодні зранку у хворої М. з'явився сильний біль спочатку у ділянці потилиці, а відтак у скронях та над очима. Біль супроводиться запамороченням, світлобоязню, нудотою. В легенях – ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, ЧСС – 98 уд/хв., акцент ІІ тона над аортою, АТ – 200/115 мм.рт.ст. (зазвичай АТ – 160/100 мм.рт.ст.). ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка 7,2 см, концентрична ГЛШ, ФВ=45%.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої М.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гіпертензивна хвороба ІІ стадія, ІІІ ступінь, ризик 3. Неускладнений гіпертензивний церебральний (ангіогіпотонічний) криз. Цукровий діабет, середньої важкості, інсуліннезалежний, субкомпенсований.

Ситуаційна задача 1.3.

Хворий В., 37 років понад 10 років хворіє на бронхіальну астму. Сьогодні вранці його загальний стан погіршився: посилилась задишка та з'явився сухий виснажливий кашель. Через 2 години задишка трансформувалась у ядуху. Хворий збуджений. Є короткочасні зомління під час кашлю. Сімейний лікар відмітив, що в акті дихання приймають участь додаткові міжреберні м'язи, є посилене потовиділення. На фоні частого дихання (40/хв.) в легенях при аускультації відсутні дихальні шуми і хрипи. Тони серця ослаблені, ЧСС – 120 уд/хв, АТ – 115/80 мм.рт.ст. Показник SaО₂ - 68%, ПОШвид: відхилення від належного значення – 37%. Після прийому ß- адреноміметика (сальбутамола) ядуха посилилас.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого В.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Бронхіальна астма, персистивний перебіг, IV ступеня важкості. Астматичний статус ІІ стадія. Резистентність до ß- адреноміметиків. Синдром гострого легеневого серця. Бетолепсія.

Ситуаційна задача 1.4.

Хворий Д., 35 років, доставлений в сільську лікарню з тенісного корта. Під час гри раптово відчув різкий біль у правій половині грудної клітки та різке наростання задишки, сухий кашель.

Об’єктивно: збуджений, положення вимушене - сидяче, шкірні покриви бліді, трохи ціанотичні; над правою половиною грудної клітки коробковий звук, дихання різко ослаблене, органи середостіння зміщені вліво; артеріальний тиск – 90/60 мм рт. ст.; частота серцевих скорочень – 100 за хвилину; тони серця ритмічні.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Д.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Спонтанний пневмоторакс. Гостра легенева недостатність.

Ситуаційна задача 1.5.

Хвора Н., 30 років, доставлена в сільську лікарню машиною станції швидкої допомоги у важкому стані. Хворіє на хворобу Адісона на протязі 13 років. Постійно приймає зранку 5 мг преднізолону, дотримується дієти, щоденно додає в їжу по 10 г натрію хлориду. Чотири дні тому назад захворіла на грип з високою температурою тіла (39,8°С). Відтак з’явились нудота, різкий біль в животі, часте блювання, яке не приносило полегшення хворій.

Об’єктивно: свідомість затьмарена, шкіра гіперпігментована, артеріальний тиск – 40/20 мм.рт.ст. (зазвичай артеріальний тиск – 115/70 мм.рт.ст.); тони серця різко ослаблені; пульс 56 уд/хв.; живіт приймає участь в акті дихання, м’який, при пальпації безболісний.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої Н.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Хронічна недостатність наднирникових золоз, важка форма; адісонічний криз.

Ситуаційна задача 1.6

Хворий Я., 43 років, з приводу “грипу” в порядку самолікування приймав панадол по 1 г 5 разів на день упродовж 5 діб. Спочатку відчув себе краще, але з 6^го дня стан його знову погіршився: температура підвищилась до 39,8⁰С, з'явився біль у правому і лівому підребер'ях та в попереку. У крові: лейкоцитів – 12х10⁹/л, ШОЕ – 38 мм/год., загальний білок 52,0 г/л, АсАТ – 3,78 ммоль/л, АлАТ – 4,23 ммоль/л, активність лужної фосфатази у 2,5 рази перевищує норму, креатинін – 0,470 ммоль/л, загальний білірубін – 79 мкмоль/л, протромбіновий індекс – 43%, міжнародне нормалізаційне співвідношення – 4. Швидкість клубочкової фільтрації – 20 мл/хв/1,73 м², відносна густина сечі – 1015.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Я.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Отруєння парацетамолом (панадолом). Гострий медикаментозний гепатит. Гостра печінково-ниркова недостатність. Олігурія.

Ситуаційна задача 1.7.

Хворий М., 53 років, дератизатор обласної санепідемстанції, доставлений в ургентному порядку в інфекційну лікарню із скаргами на виражену загальну слабість, сонливість вдень та безсоння вночі, пожовтіння шкірних покривів.

Об’єктивно: загальний стан хворого важкий, він апатичний, на запитання відповідає із забрудненням; шкіра та слизові оболонки жовті – типу flavin icterus, на шкірі тулуба і кінцівок петехіальний висип; в легенях вислуховується везикулярне дихання на всьому протязі; тони серця ритмічні, ослаблені, частота серцевих скорочень – 100/хв.; артеріальний тиск – 100/60 мм рт. ст.; живіт дещо здутий, при пальпації м’який, чутливий у правому підребер’ї; печінка на 3-4 см нижче краю реберної дуги по l.medioclavicularis destra, край заокруглений, болючий. В крові: білірубін загальний – 32,9 мкмоль/л, прямий – 18,3 мкмоль/л, АсАТ – 1,3 мкмоль/мл х год, АлАТ – 5,4 мкмоль/мл х год, тимолова проба – 12 одиниць, протромбіновий індекс – 58%.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого М.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Лептоспіроз, гостра печінкова енцефалопатія, ІІ стадія.

Ситуаційна задача 1.8.

Хворий Н., 73 років, який 3 роки тому назад переніс інфаркт міокарда- (STEMI з локалізацією у базальних і середніх переднє-бічних сегментах лівого шлуночка), доставлений приватним транспортом до сімейного лікаря із скаргами на часті напади задухи та кашлю з виділенням пінистого рожевого кольору харкотиння. Лікар звернув увагу, що хворий намагається бути в положенні сидячи, має сіре обличчя, шкіра холодна, суха. В легенях – ослаблене везикулярне дихання, вологі дрібно- та середньоміхурцеві хрипи, які прослуховуються на понад 50% площі легень. Серце: тони ослаблені, над верхівкою та у V точці прослуховується протодіастолічний ритм галопу, ЧСС – 115 уд/хв, АТ – 125/78 мм.рт.ст.

ЕКГ: ритм синусовий, правильний з частотою 115 уд/хв, у відведеннях V₅-V₆ реєструються комплекси QS з елевацією сегмента ST на 12-20 мм над ізолінією з від'ємним зубцем T. В порівнянні з попередніми електрокардіограмами динаміки немає.

ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка – 8,3 см, зона акінезії займає переднє-бічні базальні, середні та верхівковий сегменти лівого шлуночка (4.2, 8.9,14.) ФВ – 37%. Рівень серцевого Тропоніну І дорівнює 0,05 нг/мл.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Н.?

Еталон відповіді.

Діагноз: : ІХС: ішемічна кардіоміопатія (STEMI в переднє-бічних базальних, середніх та верхівкових сегментах лівого шлуночка, 2002). Хронічна аневризма лівого шлуночка. Гостра декомпенсаційна серцева недостатність, Killip-ІІІ, Forrester-III. ХСН ІІА стадія, із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ІІІ ФК (NYNA).

Ситуаційна задача 1.9.

Хворий І., 23 років, під час перебування в зоні бойових дій відмітив появу відчутття «піску» в очах, подразнення в горлі, стиснення в грудях, кашель, запаморочення. Після видалення із зони бойових дій всі вказані вище ознаки зникли. Через 3 години з’явились приступоподібний вологий кашель з відкашлюванням рясного пінистого харкотиння, ядуха, «клекітне» дихання, гарячка (температура тіла – 40⁰С).

Об’єктивно: загальний стан важкий; шкіра і видимі слизові оболонки бліді. В легенях вислуховується жорстке дихання з обох сторін, дрібно-, середньо- й великоміхурцеві вологі хрипи понад 50% площі легень. Тони серця ослаблені, ритмічні. Артеріальний тиск – 90/60 мм.рт.ст. Частота серцевих скорочень – 115/хв. В крові: вміст гемоглобіну – 160 г/л; еритроцитів – 6,0х1012/л; лейкоцитів – 12,3х109/л, в тому числі паличкоядерних нейтрофілів – 17%; фібриногену – 6 г/л; ШОЕ – 30 мм/год.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого І.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гостре отруєння фосгеном; набряк легень – гостра серцева недостатність, Killip-ІІІ.

Ситуаційна задача 1.10.

Хворий П., 37 років, працівник хімічного комбінату, звернувся у амбулаторію сімейної медицини міської поліклініки із скаргами на гіркоту та присмак мигдалю в роті, відчутті оніміння язика, запаморочення, нудоту, блювання, загальну слабість, серцебиття, біль в ділянці серця, виражене почервоніння обличчя.

Об’єктивно. Загальний стан середньої важкості. Шкіра обличччя різко гіперемована, гіпергідроз шкіри. В легенях везикулярне дихання. Тони серця ясні ритмічні, частота серцевих скорочень – 120/хв.. Артеріальний тиск – 110/70 мм.рт.ст. Живіт при пальпації м’який, болючий в епігастрії. Печінка на 1 см виступає з-під краю правої ребрової дуги по l.mediaclavicularis dextra. Периферійні набряки відсутні.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого П.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гостре отруєння ціанистою речовиною.

Ситуаційна задача 1.11.

Хворий Б., 43 роки, агроном, госпіталізований у палату денного стаціонару амбулаторії сімейної медицини із скаргами на біль голови, задишку, загальну слабкість, запаморочення, нудоту. Через 2 години стан хворого погіршився – посилились задишка, нудота, з’явились блювання, біль в животі, втрата зору, судоми і психо-моторне збудження.

Об’єктивно; загальний стан середньої важкості; шкіра і видимі слизові оболонки бліді; частота дихальних рухів – 30/хв.; в легенях везикулярне дихання, у нижніх відділах вислуховуються поодинокі вологі дрібноміхурцеві хрипи; тони серця ослаблені, ритмічні; частота серцевих скорочень – 55/хв.; артеріальний тиск – 90/60 мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений сірим налетом. Живіт при пальпації м’який, болючий в епігастрії; печінка по краю правої реберної дуги по l.medioclavicularis dextra. Периферійні набряки відсутні.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Б.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гостре отруєння фосфорорганічною сполукою.

Ситуаційна задача 1.12.

Хворий Д., 59 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в сільській лікарні з приводу гіпертензивної хвороби ІІ стадії. Вночі стан хворого погіршився. Черговий лікар виявив наявність у хворого психомоторного збудження, аллопсихічної дезорієнтації, зорових галюцинацій зоологічного змісту та маячних ідей переслідування. З анамнезу відомо, що хворий зловживає алкоголем. При щоденному споживанні 250-300 мл 400 алкоголю має зранку потребу вжити додатково 100-150 мл алкоголю, блювання відсутнє.

Об’єктивно: загальний стан середньої важкості; свідомість потьмарена; шкіра волога; гіперемія обличчя; температура тіла 38⁰С; в легенях вислуховується везикулярне дихання; тони серця посилені, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою; частота серцевих скорочень – 110/хв.; артеріальний тиск – 160/100 мм.рт.ст.; живіт при пальпації м’який, болючий в правому підребер’ї; печінка виступає з-під краю правої реберної дуги на 6 см по l.medioclavicularis dextra, край заокруглений, щільний, болючий. Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін. Периферійні набряки відсутні. У крові: лейкоцитів – 11,3х109/л; ШОЕ – 26 мм/год.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Д.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гострий психоз: алгокольний делірій. Гіпертензивна хвороба ІІ стадії, ІІ ступеня, ризик -2. Хронічний алкоголізм ІІІ ступеня.

Ситуаційна задача 1.13.

Після аварії на АЕС у К., оператора 1го енергоблоку, 42 років, виникло багаторазове блювання, з’явились сильний головний біль та виражена слабість.

Об'єктивно; гіпергідроз та блідість шкіри, лабільність пульсу, частота його до 100 уд/хв., артеріальний тиск – 100/70 мм. рт. ст.

В аналізі крові: еритроцитів – 5,2 х 1012/л; лейкоцитів – 14,8 х 10⁹/л; тромбоцитів – 600 х 10⁹/л; ретикулоцитів – 7%.

За даними дозиметрії отримав опромінення дозою 5 Грей.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого К.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гостра променева хвороба, І період, III ступінь тяжкості.

Ситуаційна задача 1.14.

На 5-6 добу після ядерного вибуху у потерпілого Н., 26 років, утримується 3-4 разовий стілець з кров'ю при відносно нормальному загальному самопочутті пацієнта.

Об'єктивно: ерозивні зміни слизових рота, кон'юктив обох очей, окремі звиразкування відкритих ділянок шкіри, гіпергідроз; тони серця прискорені, частота серцевих скорочень – 96 уд/хв.; артеріальний тиск – 110/70 мм. рт. ст.; відтинки товстого і тонкого кишечника чуттєві і болісні при пальпації.

В аналізі крові: вміст гемоглобіну – 110 г/л; лейкоцитів – 2,9 х 10⁹/л; ШОЕ – 18 мм/год.

В пунктаті кісткового мозку виражені деструктивні зміни.

Ректороманоскопія: виражені крововиливи в слизову прямої та сигмовидної кишки.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Н.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гостра променева хвороба внаслідок дії нейтронного опромінення, II період, II ступеня важкості.

Ситуаційна задача 1.15.

Хвора Д., 23 років, доставлена в амбулаторію сімейної медицини в ургентному порядку без свідомості. Відомо, що протягом 8 років лікувалась з приводу періодичних нападів судом. Останнім часом самовільно припинила вживання протисудомних засобів.

Об’єктивно: спостерігаються масивні тонічні скорочення м’язів всього тіла за типом опістотонусу, очі напіввідкриті, очні яблука тонічно заведені догори. Обличча ціанотичне, вени шиї напружені. Приблизно через 20 сек виникли високочастотні ритмічні міоклонії, які перейшли в крупно-розмашисті клонічні судоми. З рота виділяється слина кров’янистого забарвлення. Через 2-3 хв після припинення нападу, без повернення свідомості, знову розвинулись тонічні скорочення м’язів тулуба і повторились клонічні судоми. Після серії нападів судом хвора прийшла до свідомості, шкіра бліда, вона не пам’ятає, що з нею трапилося.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої Д.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Епілепсія з великими тоніко-клонічними нападами. Епілептичний статус.

Ситуаційна задача 1.16.

Хворий П., 67 років, раптово впав на вулиці. При огляді констатованіо: відсутність свідомості, пульсації великих судин, тони серця не вислуховуються, дихання рідке, поверхневе, через декілька секунд дихання припинилось. Зіниці широкі. Випадковими людьми, що були в цей момент на вулиці, хворий доставлений у приймальний покій міської клінічної лікарні. Лікар, що оглядав хворого, виявив на ЕКГ комплекси QS у V₂-V₅ з ізоелектричним розташуванням сегмента ST, наприкінці реєстрації ЕКГ зявилась фібриляція шлуночків.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого П.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: ішемічна кардіоміопатія (перенесений QS –інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка). Фібриляція шлуночків. Раптова кардіальна смерть.

Ситуаційна задача 1.17.

Хворий Л., 47 років, знаходиться на "Д" – обліку у лікаря сільської амбулаторії сімейної медицини з приводу ідіопатичної дилатаційної кардіоміопатії. Під час чергового огляду лікарем в амбулаторії сімейної медицини раптом почалось сильне серцебиття, він зблід, через 5 секунд став синім, зник пульс на сонних артеріях, АТ перестав визначатись, самостійне дихання відсутнє. На екрані електрокардіографа дрібнохвиляста лінія.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Л.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Раптова кардіальна смерть (фібриляція шлуночків).

Ситуаційна задача 1.18.

Хворий Р., 17 років, під час забору крові з вени в маніпуляційній кімнаті сільської амбулаторії сімейної медицини, раптом відчув слабкість, нудоту, запаморочення, потемніння в очах, дзвін у вухах, посилене потовиділення, оніміння кінцівок.

Об’єктивно: виражена блідість шкірних покривів, рясний, холодний піт; дихання поверхневе, рідке; пульс малий, слабкого наповнення, 56 уд/хв.; артеріальний тиск – 70/40 мм.рт.ст.; зіниці розширені, реагують на світло; сухожилкові рефлекси в нормі.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Р.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гостра судинна недостатність (колапс).

Ситуаційна задача 1.19.

Хвора Б., 58 років, пенсіонерка, хворіє на цукровий діабет, з приводу якого вживає інсулін. Сьогодні зранку відправилась на ринок за продуктами. Приблизно через 40-50 хвилин перебування на ринку раптом втратила свідомість. Випадкові люди легковим транспортом доставили її у міську поліклініку, де хвору оглянув лікар сімейної медицини.

Об'єктивно.Свідомість відсутня, шкіра волога, тонус м'язів підвищений, дихання рівне, з частотою 28/хв. Язик вологий. АТ – 106/70 мм.рт.ст. Тони серця дещо ослаблені, ритмічні, пульс – 86 уд/хв. Прикусу язика немає, відсутнє мимовільне сечовипускання.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої Б.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Цукровий діабет, інсулінозалежний. Гіпоглікемічна кома.

Ситуаційна задача 1.20.

Хворий Д., 68 років, звернувся на прийом до лікаря сімейної медицини із скаргами на часті напади порушення серцевого ритму( останній виник 49 год тому і триває далі), які супроводжуються загальною кволістю, зниження АТ до 80/60 мм.рт.ст. (зазвичай АТ у нього 140/90 мм.рт.ст.). В анамнезі з 40 річного віку цукровий діабет, інсулінонезалежний. Приймає сіофор і діабетон. В легенях – ослаблене везикулярне дихання, вологі хрипи в нижніх відділах легень. Тони серця – мелодія фібриляції передсердь. Живіт м’який, печінка виступає з-під краю правої ребрової дуги на 3 см по l.medioclavicularis dextra. На ЕКГ лікар знайшов хвилі ff з частотою біля 1000 за 1 хвилину і вузькі комплекси QRS з частотою 130-150-180 за 1 хвилину. ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка 6,2 см; діаметр лівого передсердя – 4,8 см; ФВ=58%, трансмембранний потік: Е/А =0,47, IVRT 256 мс, DTE – 320 мс, швидкість розповсюдження потоку (М-колір) в лівому шлуночку 390 мм/с, тканинна доплерографія мітрального кільця е' 5 см/с.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Д.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, компенсований, інсуліннезалежний. ІХС. Кардіосклероз (дифузний): пароксизм фібриляції передсердь. ХСН ІІА стадії, із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, (діастолічною дисфункцією ЛШ І типу), ІІІФК (за NYHA).

Ситуаційна задача 1.21.

Хвора І., 19 років, хворіє на цукровий діабет 5 років. Отримує 19 ОД інсуліну короткої дії на добу. Два тижні тому назад перенесла пневмонію. Напередодні увечері стан хворої погіршився: посилились спрага, з'явився біль у животі, нудота, блювання, сонливість. Лікар амбулаторії сімейної медицини, оглянувши хвору І., відчув запах ацетону з рота хворої. Незабаром вона втратила свідомість.

Об'єктивно. Шкіра суха, дихання шумне, пульс – 120 уд/хв, малого наповнення, АТ – 85/49 мм.рт.ст. Язик сухий. На пальпацію живота хвора не реагує, нижній край печінки на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги по l.medioclavicularis dextra. Рівень глюкози в крові 28 ммоль/л. Реакція сечі на ацетон – різко позитивна.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої І.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Цукровий діабет, інсулінозалежний, середнього ступеня важкості, декомпенсований. Діабетична кетоацидотична (гіперкетонемічна) кома.

Ситуаційна задача 1.22.

В палату денного стаціонару амбулаторії сімейної медицини поступила хвора З., 49 років, яка 15 років хворіє на дифузний токсичний зоб, з приводу якого постійно отримує мерказоліл (згідно рекомендацій ендокринолога) Два дні тому назад стан її погіршився: посилились серцебиття, аритмія, задишка, збільшився набряк гомілок та стіп. АТ – 160/50 мм.рт.ст. Живіт м'який, нижній край печінки на 7 см виступає з-під краю ребрової дуги по l.medioclavicularis dextra.

ЕКГ: фібриляція передсердь з прискореним проведенням імпульсів шлуночків – 170 імп/хв.

ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка – 8,3 см, правого – 4,5 см, лівого передсердя – 5,7 см; товщина задньої стінки лівого шлуночка – 0,57 см, міжшлуночкової перетинки – 0,6 см; ФВ – 20%.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої З.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Дифузний токсичний зоб, важка форма. Гіпертиреоїдна кардіо міопатія. Пароксизм фібриляції передсердь. ХСН IIA стадія із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, III ФК. Тиреотоксичний криз.

Ситуаційна задача 1.23.

Хвора Д., 27 років, звернулась до лікаря амбулаторії сімейної медицини із скаргами на раптовий набряк лівої половини обличчя та шиї, а також повік, піднебіння, затруднене дихання, сухий «гавкаючий» кашель. Дві години тому назад була у стоматолога, який під лідокаїновим знеболенням (лідокаїновим) видалив їй правий верхній "зуб мудрості".

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої Д.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Ангіоневротичний набряк Квінке.

Ситуаційна задача 1.24.

Учениця У., 13 років, під час здачі іспиту раптово втратила свідомість. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, вологі; зіниці очей помірно розширені, реагують на світло; рідке поверхневе дихання; пульс слабкого наповнення; артеріальний тиск – 80/40 мм рт.ст.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої У.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Зомління.

Ситуаційна задача 1.25.

Хвора М., 1948 року народження, знаходиться на стаціонарному лікуванні у гематологічному відділі обласної клінічної лікарні з приводу ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури. Вночі (12 годин тому назад) у хворої виникла помірна задишка, відчуття прискореного серцебиття, перебої у роботі серця. З анамнезу відомо, що хвора лікується з приводу ішемічної хвороби серця та серцевої недостатності.

Об’єктивно. Шкіра бліда, поодинокі геморагії за синяковим типом. Аускультативно над легенями жорстке дихання, в нижніх відділах вологі хрипи. Серцева діяльність аритмічна, тони ослаблені, частота серцевих скорочень – 100-120 уд/хв., дефіцит пульсу 24 уд/хв. Артеріальний тиск – 110/80 мм.рт.ст. На ЕКГ зубець „Р” відсутній, є хвилі ff з частотою >500/хв., інтервали RR різні, частота скорочень шлуночків 90-140 уд/хв., ознак порушення коронарного кровообігу не виявлено.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої М.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: кардіосклероз (дифузний), пароксизм фібриляції передсердь. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

Ситуаційна задача 1.26.

Хворий К., 1952 року народження, знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу гострого Q-інфаркта міокарда нижньої стінки лівого шлуночка (05.04.2008).

6.04.2008 року о 18.⁰⁰ раптово погіршився загальний стан: хворий посинів, свідомість сплутана, пульс на променевій артерії ниткоподібний, артеріальний тиск – 70/40 мм.рт.ст; на ЕКГ-моніторі широкі комплекси QRS, шо слідують з частотою 180 за хв.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого К.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: гострий Q-інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка (05.04.2008), ускладнений шлуночковою пароксизмальною тахікардією.

Ситуаційна задача 1.27.

Хворий Л., 1936 року народження, знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу гострого Q-інфаркта міокарда нижньої стінки лівого шлуночка.

08.05.2008 року о 13⁰⁰ дня раптово погіршився загальний стан: хворий втратив свідомість, посинів, виникли судоми, мимовільний сечопуск та дефекація. Зіниці розширені, пульс не визначається, артеріальний тиск теж не визначається. На ЕКГ-моніторі шлуночкові комплекси відсутні, спостерігається ізоелектрична лінія.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Л.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: гострий Q-інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка (07.04.2008). Електричне ускладнення інфаркта міокарда – асистолія.

Ситуаційна задача 1.28.

Хворий Г., 73 років, звернувся за допомогою до лікаря амбулаторії – сімейної медицини у зв'язку з частими нападами втрати свідомості та судом, які тривають до 1-3 хвилин і супроводжуються мимовільним сечопуском. Рік тому назад переніс інфаркт міокарда з локалізацією по нижній стінці лівого шлуночка. Провісників втрати свідомості хворий не відмічає.

В момент звернення раптово став блідим, а шкіра-холодною і вологою.

Об'єктивно. Хворий середнього росту, біомас-індекс 29,9. Дихання з частотою 15/хв; тони серця ритмічні, 30 ударів за хвилину. ЕКГ-монітор: інтервали P-P складають – 0,6 с., а R-R – 2,0 с, комплекси QRS деформовані.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Г.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Повна дистальна АВ-блокада, синдром Морганьї-Едемса-Стокса.

Ситуаційна задача 1.29.

Хвора Д., 57 років, викликала лікаря амбулаторії сімейної медицини у зв'язку із вираженою задишкою, підвищенням температури тіла до 39,3⁰С, ознобом, кашлем з виділенням іржавого харкотиння, колючим болем у правій половині грудної клітки. Причиною хвороби вважає застуду. Лікар госпіталізував хвору у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Об'єктивно. Загальний стан хворої важкий, дихання поверхневе, ЧД – 34 за 1 хвилину. На губах герпетичний висип. Над обома легенями перкуторно у верхніх відділах ясний легеневий звук, від кутів лопаток і донизу – тупий перкуторний звук. Аускультативно в ділянках перкуторної тупості прослуховується бронхіальне дихання, над зоною тупого звука - крепітація. Межі серця поширені у всі сторони. Тони серця: ослаблені, аритмічні – множинні екстрасистоли, ЧСС – 125 уд/хв., систолічний шум над ділянкою абсолютної серцевої тупості. АТ – 93/56 мм.рт.ст. Живіт м'який, печінка збільшена, нижній край її виступає з-під ребрової дуги на 4 см по l.medioclavicularis dextra. Пальпується також щільна, болюча селезінка. Аналіз крові: Ер.2,8*10¹²/л; Hb- 83 г/л, середній діаметр еритроцитів (МDС)- 6,3 мкм, середній вміст гемоглобіну в еритроцитах(МСН)- 22 пг, середній об'єм еритроцитів(MCV)- 75 фл; КП- 0,82; ретикулоцитів- 3,2%; лейкоцитів- 20* 10⁹/л, в т.ч. паличкоядерних нейтрофілів 18%; ШОЕ- 52 мм/год. ОФВ₁ -45 %_, SaO₂ 85%, ПОШвид 50%.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Д.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Негоспітальна пневмонія з локалізацією у нижніх долях обох легень з тяжким перебігом, IV категорія. Легенева недостатність ІІІ ступеня Септичний (токсико-інфекційний) шок, II фаза. Гепато-лієнальний синдром. Вторинна гіпохромна мікроцитарна гіперрегенераторна середньоважка анемія.

Ситуаційна задача 1.30.

Хворий В., 23 років, виписаний з терапевтичного відділу центральної районної лікарні з діагнозом: «Ревматична хвороба серця, активна фаза, активність ІІ ст., ендоміокардит. Мітральна вада серця з перевагою стенозу мітрального клапана лівого ІІ стадії. СН І стадія, ІІ ФК». За призначенням лікаря медична сестра увела хворому внутрішньом’язево 2,4 млн. ОД препарату Ретарпен. Раптом хворому стало погано: відчув стисний біль грудниною, з’явились важка задишка, свербіж шкіри, серцебиття.

Об’єктивно. Шкіра обличчя бліда, волога, холодна, на чолі краплі поту; АТ – 72/43 мм.рт.ст.; пульс – ниткоподібний, підрахунку не піддається.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого В.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Медикаментозний анафілактичний шок (на введення ретарпену), важка форма, гемодинамічний варіант, гострий злоякісний перебіг.

Ситуаційна задача 1.31.

Хворий Д., 70 років, подає скарги на сильний біль за грудниною, що триває без перерви біля 5 годин і не вщухає після прийому одна за одною 9 таблеток нітрогліцерину. Лікар, прибувши з ЕКГ-апаратом в оселю хворого, знайшов його дуже блідим і транспортом спеціалізованої кардіологічної бригади швидкої медичної допомоги госпіталізував його у спеціалізовану кардіологічну лікарню. Шкіра хворого холодна і волога. В легенях вологі хрипи на всьому протязі легень. Пульс ниткоподібний, періодично не визначається. На ЕКГ – у відведеннях II, III, aVF, V₇-V₉ зубець Q глибиною 5 мм, шириною 0,05 с., сегмент ST у цих відведеннях над ізолінією на 7 мм., у відведеннях І, aVL, V3-V6 сегмент ST під ізолінією на 6-7 мм. Через декілька хвилин комплекси QRS зникли зовсім, ЕКГ реєструє ізолінію.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Д.?

Еталон відповіді.

Діагноз: ІХС: STEMI - гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, із локалізацією в базальних та середніх заднє- септальних сегментах лівого шлуночка (09.04.08). Гостра серцева недостатність – кардіогенний шок IV ступеня, Killip - IV, Forrester - IV. Асистолія.

Ситуаційна задача 1.32.

Хвора Н., 23 роки, захворіла гостро, о 8-ій годині ранку. Захворювання розпочалось з підвищення температури до 38,2°С, болю голови, м′язевого болю. При огляді загальний стан хворої дуже тяжкий, свідомість сплутана. Шкіра бліда, з мармуровим відтінком, покрита холодним потом; на нижніх кінцівках і тулубі петехіально-плямисті та зірчасті геморагічні висипання з некрозом в центрі. Температура тіла 36,1°С. Артеріальний тиск – 50/0 мм.рт.ст. Частота серцевих скорочень – 120 уд/хв. Хвора госпіталізована в реанімаційний відділ інфекційної лікарні. Негайно внутрішньовенно введено 90 мг преднізолону, розпочато дезінтоксикаційну терапію. Однак, стан хворої дуже швидко погіршується: непритомна, висипання зливаються, розповсюджуються на обличчя, артеріальний тиск не визначається.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої Н.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Менінгококцемія; гостра наднирникова недостатність - синдром Уотерхауза-Фрідеріксена.

Ситуаційна задача 1.33.

Робітник-будівельник Ф., 37 років, отримав глибоку рану нижньої кінцівки. Після останнього щеплення проти правцю минуло більше 5 років. На травмпункті внутрішньом’язово введено 0,5 мл правцевого анатоксину і 3000 МО протиправцевої сироватки.

Через 30 хвилин після введення цих препаратів у хворого з’явились блідість шкіри, бронхоспазм із загрозливою задишкою, гіпотензія, тахікардія, непритомність, самовільний сечопуск і дефекація.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Ф.?

Еталон відповіді.

Діагноз: У хворого Ф. виник анафілактичний шок ІІ ступеня на уведення правцевого анатоксину і протиправцевої сироватки крові.

Ситуаційна задача 1.34.

Хворий К., 15 років, поступив в інфекційну лікарню із скаргами на болі в горлі, підвищення температури тіла до 38⁰С, кашель. При огляді виявлені виражений набряк мигдаликів, піднебінних дужок, неяскраву ціанотичну гіперемію та плівчасті нашарування сірого кольору на обох мигдаликах. Плівки знімаються тяжко, а на оголеній поверхні проступають краплинки крові. До вечора стан хворого став ще тяжчим, кашель посилився, набув “гавкаючого” характеру; голос захриплий, а згодом пропав, з’явились ціаноз, задишка, шумне дихання, частота дихання досягла 32 за 1 хвилину. В акті дихання приймають участь додаткові м’язи. Зросла частота серцевих скорочень до 94 за хвилину, пульс став аритмічним, на вдиху пульсова хвиля зникає. Шляхом непрямої ларингоскопії виявлено фібринні плівки на голосових зв’язках.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого К.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Дифтерія мигдаликів і гортані, комбінована форма; дифтерійний круп ІІ стадія (стенотична).

Ситуаційна задача 1.35.

У хворого Б., 35 років, під час відпочинку на кліматичному курорті, з’явився профузний пронос, який нагадує рисовий відвар, до 40 разів на добу, через 6 годин приєдналося багаторазове блювання без нудоти і болю в животі.

Об’єктивно: свідомість затьмарена; температура тіла 35⁰С; шкіра холодна, вкрита липким потом, шкірна складка не розправляється; риси обличчя загострені; темні кола навколо очей; очі запалі; акроціаноз; частота дихання 50-60 за 1 хв.; тони серця різко ослаблені, ритмічні, пульс – 140 уд/хв.; артеріальний тиск – 50/30 мм рт. ст. Сечовиділення відсутнє. Періодичні судоми тонічного характеру.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Б.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Холера, дегідратаційний шок ІІІ ступеня.

Ситуаційна задача 1.36.

Хвора М., 18 років, поступила в лікарню через 19 годин від початку хвороби. Захворіла гостро. Температура зранку підвищилась до 39,80С. Одночасно з’явились розпираючий головний біль, блювання, геморагічні висипання на кінцівках, тулубі, обличчі неправильної зірчастої форми. Хвора загальмована, спостерігається акроціаноз. Тони серця ослабленні, пульс прискорений, з частотою – 110 уд./хв. Артеріальний тиск – 90/50 мм рт.ст. Ригідність м’язів потилиці помірно виражена.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої М.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Менінгококова інфекція, менінгококцемія, інфекційно-токсичний шок ІІ ступеня.

Ситуаційна задача 1.37.

Хвора Л., 40 років, поступила в інфекційну лікарню на 2-й день хвороби у тяжкому стані. Хвороба почалась із затруднення дихання та ковтання, повторного блювання, двоїння в очах, сухості в роті. При поступленні свідомість збережена, мова нечітка, хвора неспокійна, поперхується при ковтанні, задишка з участю допоміжних м’язів, порушення кашлевого механізму. Незабаром дихання стало поверхневим, посилився ціаноз. Відмічається мідріаз, парез м’якого піднебіння, голосових зв’язок.

З анамнезу відомо, що вранці в день захворювання їла консервовані гриби.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворої Л.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Ботулізм, тяжкий перебіг, гостра дихальна недостатність.

Ситуаційна задача 1.38.

Хворий Т., 50 років, з тяжким перебігом вірусного гепатиту В вночі погано спав, а напередодні був сонливим. Вранці у нього з’явились нудота, повторне блювання, гикавка, тремор рук, немотивованою є його поведінка, має відчуття тривоги.

Об’єктивно: інтенсивність жовтяниці значно зросла, перкуторно зменшилися розміри печінки, температура тіла хворого – 37,4⁰С, частота серцевих скорочень – 89 ударів за хвилину, артеріальний тиск – 100/60 мм рт.ст.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Т.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Гострий вірусний гепатит В, гостра печінкова недостатність, передкома І.

Ситуаційна задача 1.39.

Хворому Р., 44 р. з метою ліквідації постгеморагічної анемії після резекції шлунка, яка проводилася з приводу профузної виразкової кровотечі, перелито внутрішньовенно крапельно 450,0 мл одногрупної А(ІІ), Rh(-) крові. Через 20 хвилин після гемотрансфузії у хворого підвищилася температура до 39,5^оС, з’явилася задишка, головний біль, кволість, запаморочення, м’язові болі, сильний озноб. Відмічалась одноразова блювота. АТ – 90/60 мм. рт. ст., частота серцевих скорочень – 120/хв.

Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Р.?

Еталон відповіді.

Діагноз: Пірогенна медикаментозна реакція внаслідок трансфузії одногрупної А(ІІ), Rh (-) крові, важкого ступеня.

Ситуаційна задача 1.40.

Юнак 20-ти років, госпіталізований зі скаргами на кровотечу з носа, яку не вдається зупинити, і сильний біль у лівому колінному суглобі. Хворіє з раннього дитинства. Відомо, що дядько хлопця хворіє на гемофілію А. Об’єктивно: суглоб збільшений у розмірах, дефігурований, гіперемія і гіпертермія шкіри над ним. Наявні прояви артропатії в інших суглобах. В легенях при аускультації вислуховується везикулярне дихання. Тони серця нормальної звучності, чисті, ритмічні, АТ – 115/70 мм рт. ст., 90/хв., В аналізі крові: Ер – 3,9▪10¹²/л, Нв – 130 г/л, КП – 1,0, Л – 5,6▪10⁹/л, Тр – 230,0▪10⁹/л, ШОЕ – 6 мм/год. Час згортання крові за Лі – Уайтом: початок – 24 хв., закінчення – 27 хв. 10 с.

Еталон відповіді.

Діагноз: Гемофілія А, гемартроз лівого колінного суглобу.