59. Особенности клин. Проявлений, диагностики и лечения ибс у лиц пожилого возраста.

В понятие ИБС в настоящее время включают группу заболеваний и па­тологических состояний, главной причиной развития которых является склероз венечных артерий. У пожи­лых людей встречаются различные формы проявления ИБС — инфаркт миокарда, стенокардия, атеросклеро-тический кардиосклероза, хроническая недостаточ­ность кровообращения, нарушения ритма и промежу­точные формы коронарной недостаточности (мелко­очаговый инфаркт миокарда и очаговая дистрофия миокарда). В патогенезе необходимо учитывать воз­растные изменения, предрасполагающие к разви­тию ИБС:

1. Снижается адаптивная функция сердечно-сосуди­стой системы, ее безусловно-рефлекторные реак­ции на раздражители различного рода — мышеч­ную активность, стимуляцию интерорецепторов (перемена положения тела, глазо-сердечный реф­лекс), световое, звуковое, болевое раздражение —у старых людей возникают с большим латентным периодом, выражены значительно меньше. Возни­кает относительная симпатикотония, повышается чувствительность к нейрогуморальным факто­рам — это приводит к частому развитию спастиче­ских реакций склерозированных сосудов. Ослаб­ляется трофическое влияние нервной системы.

2. Снижается активность гуморального и клеточного иммунитета, незавершенность иммунных реакций приводит к циркуляции в крови иммунных комплек­сов, которые могут повреждать интиму артерий.

3. Увеличивается содержание в крови В-липопротеидов, триглицеридов, холестерина; снижение выделе­ния холестерина печенью, активности липопротеид-липазы (фермент, разрушающий липопротеиды).

4. Снижается толерантность к углеводам.

5. Снижаются функции щитовидной железы, гонад, повышается реактивность симпатико-адреналовой и ренин-альдостероновои систем, увеличивается в крови уровень вазопрессина.

6. Хроническая активация системы свертывания крови и функциональная недостаточность проти-восвертывающих механизмов в условиях стрессо­вых воздействий.

7. Ухудшается питание, снижается энергетический обмен в сосудистой стеке, повышается содержание в ней натрия, что приводит к активизации атеро-склеротического процесса, более выраженным ва-зоконстриктивным реакциям артерий.

8. Увеличивается потребность миокарда в кислороде вследствие его возрастной гипертрофии. Устранение факторов риска ИБС может увеличить продолжительность жизни пожилых на 5-6 лет, стари­ков на 2-3 года.

Клиническая картина и диагностика

Многолетние клинические наблюдения показали, что наиболее частой формой ИБС у больных старше 60 лет является стабильная стенокардия, характери­зующаяся постоянством клинических проявлений (характер, частота, продолжительность болевого син­дрома).

Стабильная стенокардия может переходить в не­стабильную, однако встречается такая форма реже, чем в среднем возрасте. В пожилом и старческом воз­расте крайне редко наблюдается спонтанная стенокар­дия, в основе патогенеза которой лежит спазм коро­нарных сосудов.

Болевой синдром при стабильной стенокардии мо­жет быть типичным. Боль в области сердца у лиц стар­ше 50 лет является, в основном, симптомом ишемиче-ской болезни сердца (ИБС). Приступы боли в области сердца могут быть проявлением хронической ИБС и острого инфаркта миокарда, а также следствием остео­хондроза шейного отдела позвоночника. При тщатель­ном опросе больного обычно удается установить при­чину болевого синдрома, что крайне необходимо для построения рациональной терапии. Следует учиты­вать, однако, что диагноз боли в области сердца, обу­словленной остеохондрозом шейного отдела позвоноч­ника, не исключает диагноза стенокардии, вызванной ИБС. Оба эти заболевания — проявление патологии, частой для людей среднего, пожилого и старческого возраста.

Особенностью приступа стенокардии у пожилых и старых людей является отсутствие его яркой эмо­циональной окраски. Прогрессивно с увеличением возраста учащаются атипичные признаки недостаточ­ности-коронарного кровообращения (они имеют ме­сто у 1/3 пожилых людей и у 2/3 пациентов с ИБС в старческом возрасте).

Атипичность стенокардии может проявляться:

1. Эквивалентами болей:

• приступообразной инспираторной или смешан­ной одышкой, иногда сопровождающейся по­кашливанием или кашлем;

• перебоями в работе сердца, сердцебиением, па­роксизмами тахи- и брадиаритмий;

• малоинтенсивным чувством тяжести в области сердца при физической нагрузке, волнении, ис­чезающим в покое или после приема нитрогли­церина.

2. Изменением локализации болей:

• периферическим эквивалентом без загрудинно-го компонента: дискомфортом в левой руке («миф левой руки»), области лопатки, нижней челюсти слева, неприятными ощущениями в эпигастральной области;

• провокацией обострения заболеваний других органов (например, желчного пузыря) — «реф­лекторная» стенокардия.

3. Изменением времени появления и продолжитель­ности болей:

• «отсроченным манифестным (болевым) синдро­мом» — от нескольких десятков минут до не­скольких часов.

4. Наличием неспецифической симптоматики:

• приступы головокружений, обмороков, общей слабости, чувства дурноты, потоотделения, тошноты.

У людей пожилого и старческого возраста увели­чивается частота безболевой ишемии миокарда (БИМ). Этому способствует прием препаратов, снижающих болевую чувствительность — таких, например, как ни-федипин, верапамил и пролонгированные нитраты.

БИМ — это преходящее нарушение кровоснабже­ния миокарда, любой степени выраженности, без ти­пичного стенокардитического приступа или его клини­ческих эквивалентов. Выявляется БИМ при проведении мониторирования ЭКГ, постоянной регист­рации показателей функций левого желудочка и теста с физической нагрузкой. На коронарографии у таких лиц часто обнаруживаются сужения венечных артерий.

У многих людей «третьего возраста» обострение коронарной недостаточности бывает связано с подъе­мом артериального давления. В ряде случаев на пер­вый план выступает неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровооб­ращения в бассейне того или иного сосуда, чаще в вертебробазилярной области. Провоцировать приступ стенокардии у гериатри-ческих пациентов могут метеорологические факторы, например, значительные изменения атмосферного дав­ления температуры или влажности.

Обильная еда, вызывающая переполнение и взду­тие кишечника, также нередко является провоцирую­щим фактором стенокардии. Жировая нагрузка, обу­словливающая алиментарную гиперлипидемию, у по­жилых и старых людей активирует свертывающую систему крови, поэтому после приема даже небольшо­го количества жирной пищи могут возникать (особен­но в ночное время) приступы стенокардии.