28.Клинические проявления и диагностика острой и хронической недостаточности.

Наиболее частыми причинами острой СН являются:

1. Острый ИМ, в том числе:

распространенный ИМ с зубцом Q с большим объемом поражения ЛЖ;

ИМ, осложненный разрывом МЖП;

ИМ, осложненный разрывом папиллярных мышц и острой недостаточностью митрального клапана;

ИМ, осложненный тяжелыми аритмиями (ЖТ, мерцательная аритмия, брадикардия, АВ-блокады и т.п.).

2. Декомпенсация хронической СН, обусловленной любым заболеванием сердца.

3. Остро развившаяся клапанная недостаточность (митрального, трикуспидального, аортального).

4. Внезапное резкое повышение системного АД (например, гипертонический криз).

5. Аритмии:

пароксизмальная ЖТ;

пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий;

внезапное развитие брадиаритмии (СА-блокада, АВ-блокада и т.п.).

6. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

7. Распространенный ИМ правого желудочка.

8. Тампонада сердца.

9. Травмы сердца.

10. Анемии.

11. “Тиреотоксическое сердце”.

В большинстве случаев развивается острая левожелудочковая недостаточность, которая клинически может проявляться сердечной астмой, альвеолярным отеком легких и кардиогенным шоком. Острая правожелудочковая недостаточность наиболее часто развивается при распространенном ИМ правого желудочка, ТЭЛА и тампонаде сердца. Наконец, при анемиях и “тиреотоксическом сердце” может развиться СН с высоким сердечным выбросом.

Клиническая картина, диагностика и лечение всех видов острой лево- и правожелудочковой недостаточности подробно изложены в разделах “ИМ”, “Тромбоэмболия ЛА” и “Легочное сердце”.

Клиническая картина диастолической ХСН характеризуется симптомами застойной сердечной недостаточности (преимущественно левожелудочковой) на фоне нормальной или почти нормальной систолической функции ЛЖ и признаков нарушения его расслабления, обнаруживаемых при эхокардиографическом исследовании в допплеровском режиме.

Следует помнить, что диастолическая ХСН чаще встречается у больных пожилого и старческого возраста. У женщин диастолическая форма ХСН развивается гораздо чаще, чем у мужчин.

Пациенты, страдающие АГ, ИБС, аортальным стенозом, ГКМП, сахарным диабетом, имеют наиболее высокий риск возникновения диастолической ХСН.

Большинство пациентов с диастолической ХСН имеют симптомы левожелудочковой недостаточности, застоя крови в малом круге кровообращения и легочной АГ, тогда как признаки правожелудочковой недостаточности менее характерны. Чаще всего больные жалуются на:

одышку при физической нагрузке, а затем и в покое;

ортопноэ и сухой кашель, появляющиеся в горизонтальном положении пациента с низким изголовьем;

утомляемость и снижение работоспособности;

в тяжелых случаях возможно удушье (сердечная астма и отек легких).

При физикальном исследовании можно обнаружить:

положение ортопноэ;

застойные влажные хрипы в нижних отделах легких;

усиленный, но мало смещенный, верхушечный толчок, что свидетельствует о наличии у больных концентрической гипертрофии ЛЖ;

в большинстве случаев — отсутствие пальпаторных и перкуторных признаков дилатации ЛЖ;

при пальпации области сердца нередко можно выявить “двойной” верхушечный толчок, что связано с усиленной работой ЛП и его перегрузкой (рис. 2.54);

по той же причине при аускультации сердца выявляется пресистолический ритм галопа (патологический IV тон), тогда как протодиастолический ритм галопа (патологический III тон) не характерен для больных с диастолической ХСН (в отличие от пациентов с ситолической дисфункцией ЛЖ);

нередко при аускультации сердца и исследовании артериального пульса выявляется мерцательная аритмия.

Диагностика: общ ан крови-анемия, общий ан мочи-протеинурия, Биохимический анализ крови, ЭКГ-признаки перенесенного ИМ (патологический зубец Q) Синусовая тахикардия Тахиаритмии, брадиаритмии Гипертрофия ЛЖ и ПЖ, Функциональные нагрузочные пробы (при отсутствии противопоказаний), Рентгенография органов грудной клетки, Эхокардиография с допплеровским исследованием кровото