3. Психологические аспекты деятельности врача и поведения больного. Деонтология. Ятрогенные заболевания.

Взаимоотношения врача и больного изучаются деонтологией – учением о должном. В более широком смысле это слово обозначает раздел этики, занимающийся долгом и должным. К сфере медицинской деонтологии относятся взаимоотношения и взаимодействия врача с пациентом, его родственниками, с коллегами, проблемы врачебного долга и ответственности, врачебной тайны, врачебной этики, медицинское право. Иногда деонтология рассматривается как часть социальной психологии в системе «врач-пациент».

Практика показывает, что эффективность врачебной работы снижается, а количество врачебных диагностических ошибок увеличивается из-за неумения врача правильно провести расспрос пациента, объяснить значимость проводимых процедур, правила поведения, которые необходимо соблюдать больному в процессе лечения и т.п. Знания психологии могут быть полезны при организации времени и пространства общения, выработке коммуникативных навыков у врача, обучении его активному, рефлексивному и эмпатическому слушанию.

Важными проблемами в медицине являются также врачебная тайна, эвтаназия, сообщение пациентам истинного диагноза, паттернализм, принудительное лечение и диагностика и др.

Ятрогения – возникающее в результате неправильных действий врача, оказавшего на пациента ненамеренное внушающее воздействие (например, неосторожным комментированием особенностей заболевания), неблагоприятные изменения психического состояния и психогенные реакции, способствующие возникновению неврозов.

Важным направлением работы медицинского психолога является психогигиена и психопрофилактика.

4. Психотерапия. Психогигиена и психопрофилактика. Психическая реабилитация.

Одной из наиболее значимых проблем клинической психологии является оказание психологической помощи клиентам с разнообразными житейскими проблемами, находящимся в кризисных ситуациях. Обычно такая психологическая помощь обозначается понятием «психотерапия». При широком толковании этого термина под данным видом психологического воздействия имеют ввиду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию). Психотерапия это комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при психических, нервных и психосоматических заболеваниях. (Словарь практического психолога. Сост. Головин С.Ю.) Это совокупность разнообразных психических воздействий, направленных на устранение болезненных отклонений и на излечение. В общем, проведение психотерапии предполагает воздействие на психику, в том числе на отношение к самому себе, к своему состоянию, к другим людям, к окружению и жизни в целом.

Чаще всего психотерапия обращена к личностным проблемам, ставящим человека на грань психических нарушений или даже переводящим за эту грань, с чем связаны тягостные переживания, нарушения социального поведения, изменения сознания и самосознания и пр. Изначально психотерапия была связана именно с лечением психических и психосоматических заболеваний психологическими средствами, но позже распространилась вообще на случаи психологического неблагополучия, в том числе в пределах нормы, - на внутренние конфликты, депрессии, тревоги, страхи, нарушения общения и связанные со всем этим переживания.

Условно различаются: клиническая психотерапия, направленная преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики; ее методы – гипноз, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, рациональная терапия; и личностная терапия (индивидуальная и групповая) – ставящая задачей содействие клиенту в изменении его отношений к социальному окружению и собственной личности.

Традиционно выделяют три основных подхода в психотерапии: психодинамический, поведенческий (бихевиоральный) и феноменологический (например, гештальттерапия). Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов. К объективным относятся характер симптома (синдрома), этиопатогенез психических расстройств, индивидуально-психологические особенности пациента. Среди субъективных параметров важное значение придается индивидуально-психологическим особенностям психотерапевта, широте его знаний и навыков, ситуационным моментам (наличие времени, места)

Психогигиена – это совокупность медицинских и психологических знаний, необходимых для обеспечения, сохранения и поддержания психического здоровья. Она включает в себя возрастную психогигиену (особое значение имеет психогигиена детского и пожилого возрастов), психогигиену быта (эмоциональное самообладание, профилактика алкоголизма), психогигиену трудовой деятельности и обучения (создание благоприятного психологического климата в трудовом коллективе, профилактика конфликтов, промышленная эстетика, психогигиена умственного труда), психогигиену семейной жизни (психологический климат семьи).

Психопрофилактика – это система мероприятий, направленных на снижение нервно-психической заболеваемости, на предупреждение возникновения психических заболеваний. Психопрофилактика включает в себя разработку и внедрение законодательных мер, направленных на охрану психического здоровья, улучшение производственных и бытовых условий жизни людей. Важным средством психопрофилактики является пропаганда психогигиенических знаний и здорового образа жизни, психологическое просвещение. В целях психопрофилактики важно выявлять начальные проявления психических заболеваний. Для этой цели в системе здравоохранения существуют психодиспансеры, которые занимаются учетом, выявлением и лечением заболеваний. В их деятельности участвуют и медицинские психологи.

Медицинские психологи участвуют также и в психологической и социальной реабилитации больных. Длительное пребывание больных в стационаре приводит к появлению эффекта «госпитализма», проявляющемся в утрате социальных связей и профессиональных навыков. Реабилитация заключается в проведении комплекса медицинских, педагогических, профессиональных и психологических мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности, личного и социального статуса людей, перенесших какое-то заболевание. Психотерапевтическое воздействие занимает в этом комплексе мероприятий важное место. Основная цель психотерапии на данном этапе – восстановление потерянной активности, способности к активной жизни, помощь больному в правильной оценке своих возможностей. Длительное пребывание в стационаре вызывает у больных выраженную астению, усиление болезненных симптомов, эмоциональную напряженность, чувство страха при переходе с постельного режима к активной жизни. У многих больных вследствие заболевания утрачивается возможность заниматься прежней деятельностью, возникает необходимость приспособиться к новой работе и быту. В результате возникает повышенная тревожность.

Поэтому основными задачами психотерапии на этапе реабилитации являются возрождение у больных оптимизма, веры в свои силы, готовности к активной жизни и позитивным контактам с окружающими.

В качестве профилактического и реабилитационного мероприятия может использоваться и санаторно-курортное лечение. Здесь психолог проводит сеансы релаксации, аутотренинга, психотерапии, основанной на использовании искусства (например, музыкотерапии, танцедвигательной терапии и т.п.)

Несмотря на актуальность профессиональной психологической работы в медицинской сфере, проблема конструктивного взаимодействия психологии и медицины в процессе повседневной врачебной практики остается все еще не до конца решенной и вызывает споры. Несмотря на признание многими врачами важнейшей роли психологии для медицины, формирование профессии медицинского психолога и психологической службы в системе здравоохранения происходит медленно.

Включение психолога непосредственно в лечебный процесс во многих клиниках не допускается. Медицинский психолог не имеет права назначать для коррекции отклонений в психической сфере пациентов психотропные препараты. Ему запрещается проведение психотерапии. И у нас в стране и за рубежом признано, что человек без медицинского образования не имеет права заниматься любым видом лечебной деятельности. Врачи часто недооценивают значение работы медицинских психологов в клинике и активно ее не принимают. Проявляется взаимное непонимание врачей и психологов. Заключения психологов строятся на использовании методов, несопоставимых по своей точности с диагностическими медицинскими исследованиями. Поэтому эти заключения кажутся врачам бездоказательными и субъективными.

Несмотря на существующие проблемы, остается актуальной задача создания психологической службы в системе здравоохранения. В 1990 г. в Министерстве здравоохранения рассматривался вопрос о становлении практической медицинской психологии. Сейчас большинство медицинских психологов работает в области психиатрии. Детские учреждения, амбулаторная сеть здравоохранения медицинскими психологами практически не обеспечена. Приоритетными сферами работы медицинских психологов были признаны:

• работа в области охраны материнства и детства;

• область экстремальной медицины (помощь людям, попавшим в стихийные бедствия, катастрофы);

• службы, связанные с оказанием медицинской помощи в соматических отделениях больниц;

• работа медицинских психологов в различных диспансерах (онкологических, психоневрологических и др.)