9.2.9. Петрозит

Петрозит, или остеомиелит верхушки пирамиды височной кости, обычно наблюдается в период или после (через 3—4 дня) острого среднего отита или мастоидита, значительно реже при хроническом среднем отите. Петрозит х а р а к т е- ризуется синдромом Градениго: 1) острый средний отит; 2) сильная боль в глубине уха, иррадиирующая в висок и глаз той же стороны; 3) парез или паралич отводящего нерва глаза (п. abducens). Для диагностики очень важны рентгенологичес­кие снимки по Стенверсу и компьютерная томография в соче­тании с клинической картиной.

Лечение. Необходимо назначать антибиотики, обще­укрепляющую терапию, при отсутствии улучшения — ради­кальная операция на среднем ухе, широкая мастоидотомия; по ходу свищей, ведущих в пирамиду и далее к ее верхушке, дре­нируется пораженная область пирамиды височной кости. Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в на­ружных отделах пирамиды вблизи антрума. Необходима осто­рожность хирургических манипуляций вблизи лабиринта и внутреннего слухового прохода.

9.2.10. Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний omum (otitis media purulenta chronica) ввиду его распространенности среди населения и опас­ности для слуха, а нередко и для жизни заслуживает большого внимания в практической работе врача. Распространенность его среди населения в настоящее время остается довольно вы­сокой — 0,8—1 %.

Для хронического гнойного воспаления среднего уха ха­рактерно наличие стойкого прободения барабанной перепон­ки, постоянное или периодическое гноетечение из уха, а так­же различной степени понижение слуха. Однако в ряде случа­ев выделения гноя могут отсутствовать в течение многих лет, что не указывает на прекращение заболевания.

Этиология. Хронический гнойный средний отит обычно является продолжением острого гнойного отита, кото­рый не излечивается больше месяца вследствие различных причин. Часто переход острого среднего отита в хронический обусловливается тяжело протекающим острым патологичес­ким процессом в среднем ухе, что зависит от вирулентности и характера инфекции, пониженной сопротивляемости организ­ма, наблюдаемой при хронических специфических и неспеци­фических инфекциях, заболеваниях крови, рахите, диабете и т.д. Существенную роль в развитии хронического среднего отита играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например аденоидные разращения, искривление пере­городки носа, хронический синуит, гипертрофический ринит и т.д., особенно если эти заболевания вызывают нарушение функции слуховой трубы, затрудняют носовое дыхание. Имеет значение также недостаточно эффективная терапия острого среднего отита.

В некоторых случаях гнойное воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса, на­пример, при некротических формах среднего отита (в настоя­щее время встречаются редко), вялопротекающем отите с пер­форацией в ненатянутой части барабанной перепонки, кото­рый в дальнейшем часто сопровождается холестеатомой, при туберкулезе.

В последние годы в этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита особое внимание уделяют часто встречающейся сенсибилизации организма.

Клиническая картина. По клиническому те­чению и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы — мезотимпанит и эпитимпанит. Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что первая — мезотимпанит — характеризуется относительной доброкачественностью течения, а вторая — эпитимпанит — всегда имеет недоброкачественное течение. Основным мор­фологическим критерием этих форм служит один фактор — вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс кости; при мезотимпаните в воспалении участвует слизистая оболоч­ка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните наряду с хроническим воспалением слизистой оболочки имеется де­струкция (кариес) кости. Клинически основное различие состоит в том, что течение мезотимпанита более легкое и со­провождается центральной (некраевой) перфорацией бара­банной перепонки, а эпитимпанит имеет более глубокое по­ражение местных тканей и сопровождается краевой перфо­рацией, т.е. в каком-то месте краем перфорации является кость.

Однако исследования последнего времени показали, что у значительной части больных с некраевой перфорацией в глубоких отделах среднего уха, в частности в области антрума и клеток сосцевидного отростка, имеется костная деструкция (кариес). Это положение имеет принципиальное значение потому, что при деструктивном (кариозном) процессе практически всегда показано хирургическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно лечится консервативно.

Хронический гнойный мезотимпанит. Среди хронических гнойных воспалений среднего уха мезотимпанит (центральная перфорация) встречается в 55 % случаев.

Этиология. При этой форме хронического среднего отита в процесс вовлекается слизистая оболочка барабанной полости и, по современным данным, в части случаев костная ткань. Существенное влияние на возникновение и течение ме­зотимпанита оказывает воспаление слизистой оболочки слухо­вой трубы, часто поддерживаемое патологическим состоянием полости носа и носоглотки.

Морфологические изменения в слизистой оболочке бара­банной полости характеризуются пролиферацией, серозным про­питыванием, образованием мелких множественных истинных кист в субмукозном слое, периодическим возникновением грану­ляций или полипов. Наибольшим изменениям подвергается под- эпителиальный слой; его утолщение обычно происходит нерав­номерно — больше в области ниш промонториальной стенки и на слуховых косточках. Изменения эпителиального покрова выражаются в том, что цилиндрические и мерцательные клет­ки становятся неполноценными, в период обострения местами возникают поверхностные изъязвления. Периостальный слой претерпевает изменения в связи с хроническим состоянием раздражения, что обусловливает постепенное образование с помощью остеобластов, реже путем метаплазии, новой кости, поскольку подслизистый слой одновременно выполняет и функцию надкостницы. Этот процесс с течением времени ведет к образованию костной массы, чаще бесклеточной скле­ротической (эбурнизированной) кости в основном в средней части сосцевидного отростка; нередко эбурнизация распро­страняется на весь отросток, что регистрируется на рентгено­граммах.

Грануляции часто образуются по краю центральной перфо­рации, в местах изъязвления эпителия, постепенно они пре­вращаются в соединительную ткань, образуя сращения в бара­банной полости. Обычно в области грануляций могут образо­вываться и полипы.

Как уже отмечалось, у части больных при мезотимпаните (центральная перфорация) наряду с процессами воспаления в слизистой оболочке возникает кариес в области стенок антру- ма и клеток сосцевидного отростка, что важно иметь в виду при клинической оценке заболевания.

Клиническая картина. При мезотимпаните отоско­пически определяются сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие перфорации в pars tensa. Прободение быва­ет различным по своей локализации, форме и величине (рис. 9.5). Для мезотимпанита характерно наличие постоянного цент­рального прободения, когда оно не достигает костного кольца (anulus tympanicus). По форме отверстие может быть круглым, овальным, почкообразным, по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть площади в натя­нутой части барабанной перепонки; сохраняется лишь узенький ободок по окружности. При больших дефектах барабанной перепонки стенка промонториума имеет утолщенную слизистую оболочку. Нередко на слизистой оболочке медиальной стенки видны грануляции и полипы. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые кос­точки, нарушая тем самым их подвижность.

Рис. 9.5. Хронический мезотим панит (отоскопическая картина).

а

Субъективные симптомы мало выражены. Больные жа­луются на периодическое (чаще) или постоянное гноете­чение из уха и понижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, голо­вокружение Боль в ухе может возникать лишь при обостре­нии процесса; иногда она по­является при вторичных забо­леваниях наружного уха — на­ружном диффузном или огра­ниченном отите Выделения из среднего уха носят гнойно- слизистый характер, при нали­чии грануляций и полипов иногда можно наблюдать кро­вянисто-гнойные выделения. Отделяемое обычно без запаха, по объему может быть незна­чительным или обильным (при обострении)

б

а — центральная перфорация бара банной перепонки адних отделах натянутой части, о — центральная под] овообразная (1) и краевая (2) :рфорации натянутой части бара­банной перепонки

Слух при мезотимпаните понижен в основном по типу поражения звукопроводящего аппарата Однако всегда на­блюдается (обычно на высоких частотах) нерезко выраженное поражение и звуковоспринима- ющего аппарата, которое обу­словлено попаданием в лаби­ринт через мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени токсинов и продуктов воспаления (ла­тентный индуцированный ла- биринтит). Таким образом, выраженность тугоухости у больного зависит от активнос­ти воспалительного процесса в ухе, сохранности функции слу­ховых косточек и функционального состояния лабиринтных окон (подвижность основания стремени и мембраны окна улит­ки) Отверстие в барабанной перепонке понижает слух пример­но на 20—30 дБ, его величина не оказывает существенного влия­ния на степень понижения слуха, при тотальном дефекте бара­банной перепонки слух все же понижен больше

Благодушное отйошениё к заболеванию больных (иногда и врачей) вызывает тот факт, что течение хронического мезо- тимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжают­ся нередко годами, не вызывая каких-либо серьезных ослож­нений. У многих больных гноетечение периодически прекра­щается самостоятельно, возобновляясь при обострении. При­чинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболева­ние носа, носоглотки, околоносовых пазух и т.д. Одновремен­но с гноетечением иногда повышается температура тела, появ­ляются ощущение пульсации и нерезкая боль в ухе. При бла­гоприятных условиях и соответствующем лечении после пре­кращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубцовываться с образованием тонкой пленки, которая состоит лишь из наружного и внутреннего (эпидермального и эпителиального) слоев перепонки (сред­ний фиброзный слой не восстанавливается). Несмотря на бла­гоприятное течение, при хроническом мезотимпаните воз­можно развитие кариеса и тяжелых внутричерепных осложне­ний, чему способствуют нарушение костных стенок, полипы, грануляции, нарушение оттока гноя, особенно из антрума и клеток сосцевидного отростка.

Диагностика базируется на данных анамнеза, кли­ники и отоскопической картине (стойкая центральная перфо­рация). Хронический гнойный мезотимпанит необходимо дифференцировать от эпитимпанита. Отличительные призна­ки мезотимпанита: стойкая центральная перфорация, слизис­тое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха', появление запаха указывает на вовлечение в кари­озный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболе­вания в недоброкачественную форму. Часто при большом де­фекте натянутой части барабанной перепонки зондом можно проникнуть в аттик и ощупать его стенки, при мезотимпаните они будут гладкими, ощущения кариеса не будет. Определен­ную роль в дифференциальной диагностике имеет рентгеноло­гический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера (рис. 9.6). При мезотимпаните костная ткань не поражена, может отмечаться лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Однако у части больных при мезотимпаните на рентгенограммах отмечают деструктив­ные изменения в области антрума. Компьютерная томография (КТ) височной кости более точно выявит деструктивный про­цесс.

Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улучшения слуховой функции добиться бывает труд­но, поэтому предположения в отношении слуха должны вы­сказываться с большой осторожностью. В большинстве случа-

Рис. 9.6. Височные кости.

а — проекция Шюллера, сосцевидные клетки справа затемнены (заштрихова­ны); 6 — проекция Майера. 1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — со­сцевидный отросток; 3 — скуловой отросток; 4 — пещера; 5 — внутренний слу­ховой проход; 6 — наружный слуховой проход; 7 — ядро лабиринта; 8 — шило­видный отросток; 9 — затылочно-сосцевидный шов; 10 — ламбдовидный шов.

ев после прекращения гноетечения слух улучшается. Затиха­ние воспалительного процесса сопровождается уменьшением набухлости слизистой оболочки и улучшением подвижности слуховых косточек. При наличии рубцовой фиксации слухо­вых косточек после лечения может не наступить ожидаемого улучшения слуха. По этой же причине рубцовое закрытие от­верстия в барабанной перепонке не всегда может привести к улучшению слуха. В тех случаях, когда мезотимпанит (цент­ральная перфорация) сопровождается кариесом (остит, остео­миелит), прогноз всегда неблагоприятен без хирургической эли­минации деструктивного очага.

Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и вос­паленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирую­щими и вяжущими средствами. При патологии верхних дыха­тельных путей необходима их санация, включая и хирургичес­кие методы лечения (аденотомия, удаление носовых полипов, подслизистая резекция искривленной перегородки носа и т.д.).

Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в систематических ежедневных промываниях уха теплыми рас­творами: 3 % раствором перекиси водорода, 3 % раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследовани­ем чувствительности к ним микрофлоры. При наличии мест­ных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки бара­банной полости, водянистые выделения и т.д.) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона. Напри­мер, 250 мг тетраолеана растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 2 мл (50 мг) раствора гидрокортизона. Этим раствором промывают среднее ухо через аттиковую канюлю или с помощью большого шприца направляют струю приготовленного раствора по верхней стен­ке слухового прохода. В последнее время с хорошим результа­том вводят в ухо аэрозоль оксикорта (1 раз в день). Для этого предварительно очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на зонд с нарезкой, затем промывают барабан­ную полость через аттиковую канюлю раствором фурацилина, вновь просушивают ватой слуховой проход, после чего вводят в наружный слуховой проход широкую ушную воронку и через нее из баллона инстиллируют аэрозоль оксикорта. Аналогично лечение можно провести и другими препаратами, сообразуясь с характером микрофлоры и ее чувствительностью к антибио­тикам. Высокочувствительны микробы к таким препаратам, как 0^1 % хинозол, 70 (90) % димексид, 0,1 % декаметоксин (на 70 спирте), атофа, их закапывают в ухо. Эффективным методом введения этих и других лекарств при наличии перфо­рации является эндауряльное транстимпанальное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5—2 мл лекарственно­го вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход и, слегка вдавливая и отпуская его, произво­дят нагнетание в течение 10—15 с. Ощущение раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание можно осущест­влять с помощью воронки Зигле или баллона Политцера, хотя предпочтительней первый способ.После промывания или нагнетания лекарства следует тща­тельно осушить ухо и, если имеется достаточно большая пер­форация, посредством порошковдувателя произвести легкое вдувание в ухо размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и т.д. Порошок вдувают с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал сли­зистую оболочку барабанной полости; более толстый слой по­рошка может впитать влагу и образовать фиксированный кон­гломерат, который затруднит отток гноя и своим давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки.

Местно проводят лечение посредством вливания капель в ухо спиртового раствора фурацилина (1:5000), растворов антибиотиков, 1 % раствора диоксидина, 1 % раствора суль­фата цинка, 2—3 % протаргола или колларгола и т.д. Внутри­мышечные инъекции антибиотиков применяют только в пе­риоды обострения при явлениях общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что проявляется тяну­щимися в виде нитей выделениями, необходима катетериза­ция уха. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарствен­ные растворы (вяжущие, гормональные, антибактериальные и т.д.).

При мезотимпаните иногда прибегают к небольшим опера­тивным вмешательствам: тушированию мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40 % раствором ля­писа; удалению больших грануляций ушным конхотомом, кю­реткой и удалению полипов ушной петлей. Для обезболивания в ухо вливают на 5 мин 10 капель 2 % раствора дикаина с адре­налином (или другого анестетика). При неумелом или неосто­рожном проведении этих операций могут возникнуть ослож- нения:парез лицевого нерва, вывих стремени. Этого можно избежать, если при таких вмешательствах использовать опера­ционный микроскоп. Предварительно необходимо провести фистульную пробу. Если при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе появится нистагм, от таких операций следу­ет отказаться ввиду опасности развития гнойного лабиринти- та, в этих случаях показано хирургическое лечение в стацио­наре.

В комплекс лечебных мероприятий при обострении следу­ет включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха при отсутствии полипов, грануляций и гноя, внутриушную микроволновую терапию, лазеротерапию. Наря­ду с местным лечением важное значение имеют общеукреп­ляющие мероприятия: рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При длительном отсутствии обо­стрения (более года), без признаков деструктивных изменений на рентгенограммах и благоприятных местных условиях (нормаль­ная функция слуховой трубы и др.) целесообразна мирингоплас- тика — пластическое закрытие перфорации барабанной перепо­нки. Как правило, перфорацию удается закрыть.

Хронический гнойный эпитимпанит. При эпитимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве — аттике и в антруме сосцевид­ного отростка; перфорация обычно находится в ненатянутой части барабанной перепонки, нередко она распространяется и на другие отделы перепонки. Эпитимпанит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением: для эпитимпанита характерны не только все морфологические про­цессы, возникающие при мезотимпаните, но и поражение карие­сом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеа­тома (эпидермальное образование). Нередко при этом та или иная стенка среднего уха (обычно верхняя или задняя) разру­шается кариозным и холестеатомным процессом, что обуслов­ливает всегда опасное внутричерепное или общее осложнение.

Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизи­стой оболочки и слуховыми косточками, основная масса кото­рых находится в аттике, что вызывает задержку гнойного сек­рета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Отоскопическое исследование позволяет обнаружить глав­ный объективный признак при эпитимпаните — стойкую кра­евую перфорацию в верхних отделах барабанной перепонки. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно дости­гает anulus tympanicus. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном вос­палительном процессе. Перфорация в ненатянутой части ба­рабанной перепонки может быть в переднем или заднем отде­лах ее, она может быть маленькой или отсутствует вся эта часть перепонки, чаще всего образуется и дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства (рис. 9.7). Часто весь аттик заполнен холестеатомой и грануляция­ми, легко кровоточащими при прикосновении. Нередко эпи- тимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид краснова- то-беловатой гроздевидной опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухо­вого прохода и даже выступают наружу.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захва­тить большие участки височной кости, включая весь сосце­видный отросток. При деструктивном кариозном (гнилост­ном) процессе кости образуются такие вещества, как индол, скатол и т.д., которые имеют зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или за­труднения оттока гноя. При поражении кариесом костной стен­ки горизонтального полукружного канала больные жалуются на

Рис. 9.7. Хронический эпитимпанит.

а — перфорация в ненатянутой части бара­банной перепонки; б — холестеатома. рас­пространяющаяся в наружный слуховой проход из эпитимпанума

головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фис­тульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появ­ляются головокружение и нис­тагм) и симптоматика раздраже­ния ушного лабиринта.

Распознавание перфорации ба- а

рабанной перепонки и ее характера иногда представляет трудности. Для определения патологии боль­шую роль имеет осторожное ощу­пывание загнутым на кончике ат­тиковым зондом самой перепонки и краев перфорации под увеличе­нием (воронка Зигле, лупа, микро­скоп, отоскоп) Через перфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им костную стенку, определяя при этом харак­тер ее поверхности Шероховатость указывает на наличие кариеса. Кон­чиком зонда можно извлечь из ат­тика содержимое в виде холестеато- мы или гноя; ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций, а также может выявить фистулу лабиринта (дотрагивание до фистулы вызывает головокруже­ние и нистагм).

Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха, которая представляет собой округлое образование, повторяющее форму той части полости среднего уха, где она локализуется Холестеатома состоит из двух час­тей: наружного живого слоя эпидермиса (матрикса) и массы концентрически расположенных пластов в большинстве распав­шихся эпидермальных клеток. На вид эта масса белая с перла­мутровым блеском, имеет рыхлую консистенцию, при прикос­новении легко разрушается на мелкие глыбки. В части случаев холестеатома может быть пропитана гноем, граничить с не­кротической тканью, грануляциями, при наличии анаэробной инфекции сопровождается зловонием.

В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и т.д. Обычная холестеатома уха (вторич­ная в отличие от первичной — врожденной) возникает вслед­ствие ряда причин. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбара- банным пространством нет преграды в виде остатка барабан­ной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпи­дермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Слизистая оболочка, пребывающая в со­стоянии хронического воспаления, вытесняется, а эпидермис прилегает непосредственно к костной стенке (это одна из тео­рий образования вторичной холестеатомы). Вросший таким образом эпидермис является оболочкой (матриксом) холестеа­томы. Матрикс — это живая выстилка клеток эпидермального слоя, которые постоянно нарастают и слущиваются (омертве­вают), что является нормальным процессом для кожного эпи- дермйса; под влиянием раздражения гноем и продуктами рас­пада этот процесс десквамации усиливается. Постоянная дес- квамация и распад поверхностных слоев эпидермиса, задерж­ка его в узких полостях среднего уха ведут к накапливанию и увеличению (росту) холестеатомы.

Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление на костные стенки массы холестеатомы, врастание клеток матрикса в костные ячейки, запустевшие сосудистые канальцы костных стенок. Резорб­ция кости, на которую оказывают давление холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса происходит за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный про­цесс ускоряет распад костных стенок. В результате холестеа­тома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стен­ку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс часто происхо­дит переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниальной патологии. Иногда холестеато­ма проникает внутрь черепа, располагаясь между долями мозга.

Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холес- театомой, может протекать длительно без выраженных симп­томов. При одностороннем процессе больные привыкают и долго не обращают внимания на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение.

Образование и рост холестеатомы при эпитимпаните встречаются более чем у половины больных, при этом без вся­ких болезненных ощущений. Этот процесс может годами про­текать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но ре­зорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегда имеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы чрезвычайно опасно, поскольку при очередном обострении и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума или костное ложе сигмовидного синуса уже разрушены, и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение — ограниченный па- хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать и за­благовременно производить санирующую операцию на сред­нем ухе.

В тех случаях, когда имеется большое количество выделе­ний, они творожистые, крошковидные, часто с примесью эпи- дермальных масс, а при наличии грануляций — с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождает­ся выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и голов­ная боль для неосложненного процесса не характерны. Их по­явление указывает на возникающее или уже существующее ос­ложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием за­труднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами.

Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, по­нижена в резкой степени, особенно если в результате патоло­гического процесса оказалась нарушенной целостность цепи слуховых косточек. Расстройство слуха чаще носит смешан­ный характер: наряду с преимущественным поражением зву­копроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследст­вие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. То или иное поражение рецепторного аппарата возможно при любом развитии эпитимпанита. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений больного с хроническим гнойным эпитимпанитом следует не­медленно госпитализировать для обследования и хирургичес­кого лечения уха (обычно срочного).

Диагноз ставят при отоскопии, когда обнаруживается краевая перфорация расслабленной части барабанной перепо­нки. При этом нужно иметь в виду, что во многих случаях на­ряду с наличием у больного уже сформировавшегося и часто опасного процесса в среднем ухе симптоматика незначительна как в отношении жалоб и анамнеза заболевания, так и мест­ных признаков. Наиболее надежным для диагностики заболе­вания является тщательное изучение отоскопической картины под увеличением с помощью воронки Зигле, отоскопа, лупы, а лучше всего — операционного микроскопа. Дело в том, что пер­форация в расслабленной части барабанной перепонки может быть маленькой и незаметной, маскироваться рубцами и быть закрытой малозаметной корочкой, в то же время вся перепо­нка выглядит нормальной. После снятия такой корочки атти- ковым зондом видна перфорация. В ряде случаев гнойное от­деляемое столь скудное, что больной почти не замечает его; в этих условиях небольшая перфорация закрывается гнойной корочкой, которая по внешнему виду сливается с барабанной перепонкой. Часто перфорация захватывает значительную часть латеральной стенки аттика, что определяют и визуально, и пуговчатым аттиковым зондом; при этом выявляется нали­чие и характер отделяемого. Оно может быть густым, вязким, крошкообразным, слизистым или, наоборот, жидким; здесь могут быть грануляции, полипы, холестеатома. Распознавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в про­свете перфорации непосредственно виднеются типичные хо- лестеатомные массы. В других случаях определить холестеато- му можно с помощью промывания аттика через ушную каню­лю (обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в про­мывной жидкости говорит о холестеатоме), при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда; нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. Кроме того, при холестеатоме часто обнаруживают на- висание задневерхней стенки костного слухового прохода и суже­ние его просвета. Чаще всего этот симптом возникает при про­никновении холестеатомы под надкостницу наружного слухо­вого прохода. Дифференциальная диагностика в этих условиях проводится с наружным отитом (фурункул наружного слухо­вого прохода).

Ценным диагностическим методом является рентгенологи­ческое исследование височной кости обязательно в двух проек­циях — по Шюллеру и Майеру (рис. 9.8). При холестеатоме на рентгенограмме в аттико-антральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного про­светления (полость), окруженного тонкой плотной тенью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края де­фекта обычно размыты. Информативным является рентгенов­ская компьютерная томография височной кости, которая может выявить разрушение крыши или задней стенки средне­го уха (что указывает на ограниченный пахименингит как ми­нимум).

Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпани- тах. После систематического консервативного лечения эпи- тимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс раз­рушения кости неуклонно продолжается.

Поражение кариозным процессом стенок полостей средне­го уха всегда требует радикального оперативного вмешательст­ва (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха.

Рис. 9.8. Холестеатома правой височной кости (заштрихована по­лость холестеатома).

а — проекция Шюллера; б — проекция Майера: 1 — суставной отросток ниж­ней челюсти; 2 — сосцевидный отросток; 3 — скуловой отросток; 4 — пещера; 5 — внутренний слуховой проход; 6 — наружный слуховой проход.

Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант- ральной области. Следует отметить, что безусловными показа­ниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются: наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоз, ме­нингит, абсцесс мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит.

В тех случаях, когда при эпитимпаните операция противо­показана по абсолютным общим противопоказаниям — глубо- кая старость (дряхлость), тяжелые функциональные расстрой­ства сердечно-сосудистой, почечной и других систем жизне­обеспечения — консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при мезотимпаните. Вопрос об операции в таких случаях решают индивидуально в зависимости от оцен­ки тяжести заболевания и возможных влияний вмешательства на состояние функциональных систем организма. Сама по себе операция на височной кости не затрагивает рефлектор­ных областей нервной системы, как, например, операции в грудной или брюшной полостях. В этом плане она существен­но не отягощает состояние больного, однако при этом необхо­димо также оценить и риск наркоза.

Радикальная или общеполостная клас­сическая операция на ухе. Целью этой операции является предупреждение развития внутричерепных и общих отогенных осложнений посредством ликвидации гнойного процесса в среднем ухе и создания гладкой костной полости, выстланной эпидермисом. Для достижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при широком вскрытии антрума, клеток сосцевидного отростка, барабанной полости, объединяют их в одну общую полость с наружным слуховым проходом. При этом останавливается прогрессирование ухуд­шения слуха. Эту операцию производят заушным подходом через сосцевидный отросток, в редких случаях при ограничен­ном деструктивном процессе ее делают через наружный слухо­вой проход. Радикальную операцию уха, как правило, следует производить под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Во всех отношениях предпочтитель­ным является заушный хирургический подход.

Радикальная операция с заушным подходом состоит из следующих этапов.

1. Заушный разрез (отступив на 5 мм от линии прикрепле­ния ушной раковины) длиной 6 см и отсепаровка мягких тка­ней с латеральной стенки сосцевидного отростка. Затем тон­ким распатором отслаивают кожу задней и верхней костных стенок наружного слухового прохода вплоть до anulus tympa- nicus.

2. Операция на височной кости обычно производится с ис­пользованием электрических фрез, а также молотка и длинных долот с различной шириной режущего конца или стамески. Ориентирами служат: вверху — костный выступ височной линии, впереди — spina suprameatum; сзади — гипотенуза тре­угольной площадки сосцевидного отростка. По Цауфалю—Леви­ну (одномоментно) тонкой стружкой снимают кость боковой стенки антрума и задней стенки слухового прохода. Следует учитывать, что выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки слухового прохода находится твердая мозговая оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного отрост- ка — сигмовидный синус. В области aditus ad antrum на медиаль­ной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва, а кзади от него выступает ампула горизонтального полукружно­го канала. Удаляя таким образом кость, углубляются и вскры­вают пещеру (антрум) на глубине около 2 см. При этом остает­ся медиальный участок задней костной стенки (мостик), нави­сающий над aditus ad antrum. Снесение этого участка сопряже­но с возможностью травмирования лицевого нерва и горизон­тального полукружного канала, расположенных на медиаль­ной стенке входа в антрум. Затем снимают костную пластинку латеральной стенки аттика.

3. Удаление патологического содержимого среднего уха. После снятия мостика удаляют все содержимое барабанной полости: остатки барабанной перепонки и кариозно-изменен­ные слуховые косточки. В результате проведения этого этапа операции получается одна большая общая полость. В настоя­щее время все большее число хирургов не удаляют слуховые косточки, даже измененные кариесом, что сохраняет больно­му слух и не ухудшает санирующего эффекта операции.

4. Пластика задней костной стенки слухового прохода. Этот этап операции должен обеспечить широкое сообщение вновь образованной полости с наружным слуховым проходом и последующую эпидермизацию послеоперационной полости. Для этого производят пластическое смещение кожи задней стенки слухового прохода. Варианты пластики слухового про­хода многочисленны, наиболее распространены Т- и Г-образ- ные виды, предпочтительна П-образная пластика по Мироно­ву, которая создает лучшие условия эпидермизации стенок послеоперационной полости и защиты системы слуховых кос­точек. После пластики операционную полость рыхло тампо­нируют турундами с вазелиновым маслом и антибиотиком, на заушную наружную рану накладывают швы и повязку на ухо.

В послеоперационном периоде в зависимости от местной и общей реакции проводят лечение сульфаниламидными пре­паратами и антибиотиками. Первую перевязку с удалением тампонов производят обычно на 2—3-й день, в дальнейшем перевязывают ежедневно. В зависимости от роста грануляций переходят на бестампонный метод лечения — после осушива- ния стенки полости припудривают тройным сульфаниламид­ным порошком. После эпидермизации всей полости в течение 4—5 нед выделения из нее совершенно прекращаются. Но эпидермизация полости часто задерживается из-за чрезмерно­го роста грануляций; в этих случаях их следует удалять хирур­гическими ложками и кюретками или прижигать 40 % раство­ром ляписа или трихлоруксусной кислотой.

После операции требуется периодическое наблюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермаль- ных масс и рецидива гноетечения из уха.

Необходимо обратить внимание на то, что третий этап классической радикальной операции содержит пагубный для слуха элемент — удаление слуховых косточек. Даже кариозно- измененные слуховые косточки у подавляющего большинства больных играют существенную роль в проведении звука. У больных эпитимпанитом, как правило, сохраняется слух в пределах восприятия шепотной речи от 0,5 до 4 м и более. После классической радикальной операции (когда удаляют слуховые косточки) слух обычно ухудшается, остается воспри­ятие разговорной речи у ушной раковины. Поэтому мы реко­мендуем при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку или их остатки. Эта операция нами названа — слу- хосохраняющая санирующая операция на среднем ухе. Каких- либо отрицательных последствий при сохранении слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) не наблюдается даже через десятки лет после операции.

Хронический гнойный средний отит у детей имеет ряд отли­чительных особенностей от его течения у взрослых вследствие как анатомического строения височной кости у детей, так и реакции детского организма на различные раздражители.

Этиология. Особого внимания заслуживают дети в возрасте до 3 лет, когда переход острого воспаления в хрони­ческое обусловлен нарушением общего питания и появлением экссудативного диатеза на почве гиперчувствительности к раз­личным раздражителям. В этом возрасте еще не развиты в полной мере механизмы иммунной защиты. У детей в возрасте до 7 лет хронический гнойный средний отит часто сопровож­дается лимфатическим диатезом в виде гиперплазии лимфаде- ноидного глоточного кольца, пастозностью кожи, лимфоцито- зом и т.д.

Хронический гнойный средний отит у детей, как и у взрос­лых, имеет 2 вида — мезотимпанит и эпитимпанит, однако последний нередко приобретает некротическую форму. В этих случаях, когда в среднем ухе образуется холестеатома, она рас­тет довольно быстро, разрушая сосцевидный отросток и про­никая в мягкие ткани через кортикальный слой. Нередко об­разование холестеатомы наблюдается у детей, подвергшихся антротомии.

Клиническая картина. В детском возрасте, как и у взрослых, основные признаки заболевания выражены в той или иной степени, они зависят от факторов, способство­вавших переходу острого процесса в хронический. Следует иметь в виду, что воспаление среднего уха у детей часто сопро­вождается поражением наружного уха — дерматитом.

Диагноз заболевания ставят совместно с педиатром, при этом обязательно учитывают проявления обменных и конституциональных нарушений.

Наряду с противовоспалительным лечением воспаления среднего уха большую роль играют правильное питание, введе­ние в организм ребенка достаточного количества витаминов А, группы В, С, D и PP. Хирургическое лечение на височной кости должно быть крайне экономным, слухосохраняющим.

Тимпанопластика — хирургическая реконструкция бара­банной перепонки и слуховых косточек с целью улучшения звукопроведения. Полная или частичная утрата функции зву­копроводящих структур среднего уха чаще всего возникает в связи с перенесенным ранее или текущим деструктивным и продуктивным воспалительным процессом в барабанной по­лости. В этих случаях ухудшение слуха, особенно на оба уха, является основанием для хирургической реконструкции по­врежденных элементов звукопроводящего аппарата — тимпа- нопластики. Она производится под операционным микроско­пом с 5—12-кратным увеличением.

При тимпанопластике улучшение слуха поврежденного уха может быть достигнуто следующими путями: 1) усиление трансформации звуков; 2) звуковая защита (экранирование) одного из лабиринтных окон (как правило, окна преддверия); 3) сочетание этих способов.

Усиление трансформации может быть применено:

• при сухих перфорациях барабанной перепонки (пласти­ческое закрытие перфорации, так называемая миринго- пластика, обычно приводит к полному восстановлению слуха);

• при нарушении целости цепи слуховых косточек. Усиле­ние трансформации достигается при этом путем восста­новления передачи звука: лоскут, сформированный из стенки вены или фасции, укладывают на оставшиеся це­лыми или частично слуховые косточки — молоточек, на­ковальню, стремя. Когда используется только стремя, то механизм передачи звуковых колебаний в этом случае аналогичен звукопроводящему аппарату у птиц, имею­щему только одну слуховую косточку (колумеллу), по­этому передача звуковых колебаний прямо на головку стремени получила название «колумелла-эффект». При полном отсутствии ножек стремени возможна их замена столбиком из кости, хряща, пластмассы, металла (искус­ственная колумелла);

• при сухом адгезивном процессе в барабанной полости восстановление подвижности цепи слуховых косточек и лабиринтных окон производят посредством рассечения и удаления спаек, рубцов, перемычек и т.д.

Экранирование одного из окон, чаще окна преддверия, осуществляют путем наращивания над ним более плотного тканевого слоя, что увеличивает его инерцию по сравнению с вторичной мембраной окна улитки. При этом звуковое давле­ние легче преодолевает сопротивление вторичной мембраны окна улитки, чем мембраны окна преддверия, создавая тем самым колебания перелимфы. Существует также метод плас­тической реконструкции новой тимпанальной полости, вклю­чающей окно преддверия и колумеллу, в которую обязательно открывается устье слуховой трубы. Необходимым условием являются хорошие вентиляционная и дренажная функции слу­ховой трубы (или специально сформированного отверстия).

Тимпанопластика с целью улучшения слуха показана лишь тем больным, у которых имеется так называемый функциональ­ный резерв улитки. Этот резерв определяется разницей между кривыми воздушной и костной проводимости на аудиограмме. При этом функция улитки (в обычном и ультразвуковом диа­пазоне частот) должна быть удовлетворительной. После удач­ной операции эта разница ликвидируется (или уменьшается) за счет улучшения звукопроведения.

Противопоказаниями к производству тимпанопластики слу­жат: а) обострения хронического отита в течение предыдущего года, наличие лабиринтных, внутричерепных или септикопие- мических осложнений; б) значительное поражение звуковос­принимающего аппарата с грубыми изменениями в области ла­биринтных окон; в) нарушение проходимости слуховой трубы.

Систематическая разработка методов тимпанопластики принадлежит Вульштейну и Цельнеру. В зависимости от ис­пользования звукопроводящих элементов среднего уха разли­чают в основном пять типов операции (рис. 9.9).

Практика показала, что только пластика барабанной перепо­нки (мирингопластика) высокоэффективна в отдаленном пе­риоде. Остальные же методы тимпанопластики часто не дают стойкого улучшения слуха, потому что массивное рубцевание под пересаженным лоскутом (в неотимпанальной полости) сво­дит на нет первоначальный эффект операции, поэтому широкое увлечение тимпанопластикой сменилось тщательной подготов­кой больных к операции и разработкой новых модификаций ре­конструкций, дающих более стойкий эффект.