Глава 10 неврологические

ОСЛОЖНЕНИЯ И СЕПСИС

К неврологическим осложнениям в оториноларингологии относятся риногенный и отогенный менингит, абсцессы по­лости черепа (эпидуральный, субдуральный и интрамедулляр- ный), синус-тромбоз и сепсис, арахноидит и гидроцефалия.

10.1. Отогенные внутричерепные осложнения

Частота выявления различных форм отогенных внутриче­репных осложнений у больных с воспалительными пораже­ниями уха колеблется от 2 до 10 %, при этом отмечается тен­денция к ее снижению благодаря улучшению методов ранней диагностики и рациональной терапии острого и хронического гнойного среднего отита. Отогенные внутричерепные процес­сы наиболее часто возникают при хроническом гнойном сред­нем отите, реже — при остром. Заболеваемость среди мужчин и женщин значительно не различается.

Этиология. В развитии отогенных внутричерепных осложнений большое значение имеют патогенные и фермен­тативные свойства бактерий. У больных с данной патологией нередко обнаруживают условно-патогенные микроорганизмы и сапрофиты кишечника, слизистых оболочек верхних дыха­тельных путей и кожи. Однако основную роль в возникнове­нии отогенных внутричерепных осложнений играют стрепто­кокк и стафилококк. Воспалительный процесс может развить­ся при остром гриппозном среднем отите. Интракраниальные процессы, формирующиеся на фоне острого гриппозного среднего отита, в некоторой степени относятся к компетенции невропатологов и инфекционистов. В этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита и его внутричерепных осложнений определенное значение имеет микоплазма.

Анатомо-топографические предпосылки к переходу воспа­лительного процесса из височной кости в полость черепа иг­рают существенную роль в возникновении воспалительной интракраниальной патологии.

Наиболее часто инфекция из среднего уха распространяет­ся в полость черепа контактным путем через верхние стенки барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка, кото­рые являются стенками черепных ямок. У новорожденных в кости крыши барабанной полости имеется щель, которая в более позднем возрасте закрывается.

Распространение воспаления из уха на мозговые оболочки, вещество мозга и в венозные пазухи происходит большей час- тью не через здоровую кость, а через пораженную кариесом. Большое значение в распространении инфекции в заднюю и среднюю черепные ямки имеют так называемые угловые клет­ки, располагающиеся между средней черепной ямкой и сигмо­видной бороздой.

В связи с тем что значительная часть ушного лабиринта и стенка костного канала лицевого нерва прилежат к барабан­ной полости, воспалительный процесс из нее может перейти на лабиринт и лицевой нерв. Из лабиринта инфекция прони­кает вдоль слухового нерва и сопровождающих его сосудов через внутренний слуховой проход в заднюю черепную ямку. Кроме того, возможно распространение гноя через водопро­вод преддверия, заканчивающийся эндолимфатическим меш­ком, при нагноении которого может образоваться экстраду- ральный абсцесс. Наконец, инфекция может попасть в по­лость черепа через водопровод улитки, который оканчивается на нижней грани пирамиды непосредственно у ее задненижне- го края и сообщается с субарахноидальным пространством.

Распространение воспалительного процесса в полости чере­па связано в определенной мере с анатомическим строением мозговых оболочек, их васкуляризацией и иннервацией. Голов­ной мозг покрывают три оболочки. Твердая мозговая оболочка (dura mater, или pachymeninx) лежит снаружи от остальных обо­лочек, прилегает к костям черепа и служит для них внутренней надкостницей. Вторая оболочка головного мозга — паутинная (arachnoidea) — тонка, прозрачна и лишена сосудов, от твердой мозговой оболочки отделена субдуральным пространством — капиллярной щелью. Со стороны мозга паутинная оболочка прилегает к сосудистой оболочке мозга. Сосудистая мозговая оболочка (pia mater) тесно прилежит к головному мозгу, заходя во все борозды и щели его поверхности. В ней заложено много сосудов, которые проникают в глубь вещества мозга. Сосудистая оболочка продолжается и на нервные корешки головного мозга, являясь как бы составной частью их покрова.

Наличие трех оболочек головного мозга предполагает об­разование межоболочечных пространств, которые при опреде­ленных обстоятельствах могут быть путями распространения инфекции, местом скопления гематом и источником истече­ния ликвора наружу при ранениях и травмах черепа.

Распространение инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа происходит по следующим основным путям: 1) контактному (по продолжению); 2) сосудистому (гематоген­ному); 3) преформированному. Особенностями этих путей объ­ясняются сочетанные внутричерепные осложнения, возникно­вение воспалительных очагов на противоположной от первич­ного воспаления стороне и т.д.

Контактный путь обнаруживается преимущественно у больных с хроническим гнойным средним отитом. Этот путь наиболее частый; в большинстве случаев инфекция проникает в полость черепа через кариозно-измененные крышу среднего уха (антрума и барабанной полости), а также заднюю стенку, граничащую с сигмовидным синусом. В том месте, где эти стенки поражены кариесом на всю глубину, твердая мозговая оболочка, являясь надкостницей, всегда вовлекается в воспа­лительный процесс, что квалифицируется как ограниченный пахименингит. В таких случаях твердая мозговая оболочка, хотя и обнажена воспалительным процессом, не является стенкой среднего уха, так как покрыта кариозно-измененной костью. С течением времени происходит распад пораженной кости, и тогда твердая мозговая оболочка на большем или меньшем протяжении становится стенкой полости среднего уха. В последнем случае значительно выражены морфологи­ческие явления ограниченного пахименингита. При контакт­ном пути распространения инфекция может проникать в моз­говую ткань на различную глубину, нередко до 4 см от твердой мозговой оболочки.

Гематогенный путь (диагностируется редко) мы можем ре­гистрировать при возникновении интракраниальных осложне­ний у больных с острым средним отитом, при фурункулах в области наружного уха или при локализации абсцесса на кон- тралатеральной стороне во время обострения (или острого) среднего отита. При сосудистом пути распространения гной­ный очаг находится чаще всего на значительном расстоянии от первичного очага.

В ряде случаев происходит распространение инфекции по преформированным путям. К последним относятся костные ка­нальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскуляр- ные пространства внутреннего слухового прохода, водопровод улитки и водопровод преддверия. Водопровод преддверия за­канчивается слепо в дубликатуре твердой мозговой оболочки в области задней черепной ямки. Водопровод улитки — единст­венный путь, соединяющий перилимфу лабиринта с субарах- ноидальным пространством. Это путь, по-видимому, играет основную роль при развитии лабиринтогенных гнойных ме­нингитов. Если внутричерепное инфицирование произошло по преформированным путям или гематогенно, костные стен­ки среднего уха, прилежащие к твердой мозговой оболочке, могут быть не поражены кариесом.