1. Острый и хронический тон-

зиллогенный сепсис 2- Ревматизм, инфектартрит, приобретенные заболева­ния сердца, мочевыдели- тельной системы, суставов и других органов и систем инфекционно-аллергичес- кой природы и др

.to

4D 4

D

Рис 7.5. Фарингоскопические признаки хронического тон аиллита

а — признак Преображенского рас гшрение устий лакун миндалин Ь — признак Гизе; в — признак Зака

миндалин Миндалины при хроническом их воспалении могут быть разрыхлены, особенно у детей Через эпителиальный по­кров миндалины нередко просвечивают желтоватые округлые образования размером 1—2 мм Это нагноившиеся фоллику­лы, содержашие некротическую ткань, распадающиеся лим­фоциты и лейкоциты.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого, казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеюшего неприятный запах

Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат не­значительные и малозаметные эпидермальные пробки, кото­рые бывает трудно отличить от патологических. Для получе­ния содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространен метод выдавливания. Одним шпателем врач от­давливает язык книзу, как при фарингоскопии, а тупым кон­цом другого надавливает на переднюю дужку так, что сдавли­вает область прикрепления миндалины к боковой стенке глот­ки. Давление производится в течение 2—3 с мягко, но так, чтобы миндалина слегка сместилась в медиальную сторону. Этим методом следует пользоваться с осторожностью, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую обо­лочку небной дужки и способствовать распространению ин­фекции. Другие методы (зондирование лакун, диагностичес­кое вымывание и отсасывание их содержимого) применяют реже.

Частый фарингоскопический признак хронического тон­зиллита — сращение свободного края передних небных дужек с миндалиной, что обусловлено длительным раздражением сли­зистой оболочки в этой области, гнойным отделяемым, посту­пающим из лакун.

Среди местных признаков хронического тонзиллита отме­чают увеличение регионарных лимфатических узлов, располагаю­щихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Увеличение и болезненность узлов при пальпации указывают на высокую активность вос­палительного процесса в миндалинах. При оценке этих симп­томов нужно иметь в виду, что данные лимфатические узлы являются регионарными как для миндалин, так и для глотки, носа и околоносовых пазух, корня языка. В связи с этим их увеличение следует объяснять только хроническим тонзилли­том лишь при отсутствии патологии в указанных органах.

Лабораторные методы диагностики хронического тонзил­лита как местного, так и общего характера не имеют сущест­венного значения в распознавании самого заболевания, одна­ко они играют определенную роль в оценке влияния хрони­ческого очага инфекции в миндалинах на различные органы и системы и в целом на весь организм.

Простая форма хронического тонзиллита характеризуется указанными в классификации признаками при отсутствии ре­гистрируемых стабильных явлений интоксикации и аллергиза- ции организма. При простой форме в период между ангинами хронический тонзиллит не проявляется видимым нарушением общего состояния больного.

Токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита диагностируется при возникновении клинически регистрируе­мых нарушений защитно-приспособительных механизмов ор­ганизма. Критериями этой формы наряду с теми, что имеются при простой форме, являются симптомы интоксикации и ал- лергизации: появление субфебрильной температуры тела, по­вышение утомляемости, ухудшение работоспособности, вре­менные или постоянные боли в суставах и сердце, функцио­нальные расстройства почек, нервной и других систем. При этой форме могут периодически наступать гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения. Выраженность токсико-аллергических изменений, степень их тяжести могут быть разными, поэтому различают 1 и II степени токсико-аллергических явлений. Такое деление на степени характеризует лишь количественную сторону ток­сико-аллергических реакций, что важно с точки зрения прак­тической и научной характеристики заболевания (см. класси­фикацию).

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут быть и другие заболевания, которые следует классифи­цировать как сопутствующие или как сопряженные. Сопря­женность общих заболеваний с хроническим тонзиллитом опре­деляют по наличию или отсутствию единства в их этиологии, в том числе и в этиологии обострений. Наличие таких факторов свидетельствует о сопряженности заболеваний. Например, для хронического тонзиллита и ревматизма (нефрита, инфекцион­ного полиартрита и т.д.) характерен один из этиологических факторов — стрептококк или другой микробный возбудитель. При такой сопряженности связь между заболеваниями выра­жается в виде непосредственного воздействия одного заболе­вания на другое, особенно в периоды обострения каждого из них. Именно это положение обусловливает хирургическую тактику в отношении лечения очаговой инфекции в минда­линах.

Если у больного хроническим тонзиллитом имеется сопря­женное с тонзиллитом заболевание, то хронический тонзиллит следует всегда классифицировать как токсико-аллергический II степени.

Отягощающее влияние хронического тонзиллита на тече­ние сопряженного с ним заболевания прослеживается, напри­мер, у больных ревматизмом: повторные атаки и рецидивы ревматизма у таких больных возникают в 2,5 раза чаще, а фор­мирование нового клапанного порока сердца — в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой (по данным Г.Н.Попо­вой).

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных возможны другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но свя­заны с ним через общую реактивность организма. К таким сопутствующим заболеваниям относят, например, гиперто- ническую болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др. В этих случаях хронический тонзиллит может быть простой и токсико-аллергической формы соответственно наличию или отсутствию клинически определяемых токсико-аллергических реакций.

Течение сопутствующих заболеваний отягощается наличи­ем хронического инфекционного очага в миндалинах, здесь патогенетическая связь осуществляется через общую реактив­ность организма.

Хронический тонзиллит следует дифференцировать от ги­пертрофии небных миндалин, доброкачественных и злокаче­ственных опухолей, камня миндалины, хронического фарин­гита, туберкулеза и сифилитического поражения миндалин, лептотрихоза, грибкового поражения миндалины, вторичных изменений тонзиллярной ткани при мононуклеозе, агрануло- цитозе и других заболеваниях крови.

Лечение и диспансеризация. Тактика лече­ния хронического тонзиллита в основном определяется его формой: при простом тонзиллите, как правило, следует начи­нать с консервативной терапии и лишь отсутствие эффекта после 2—3 курсов указывает на необходимость удаления мин­далин. При токсико-аллергической форме показана тонзилл- эктомия, однако I степень этой формы позволяет провести консервативное лечение, которое должно быть ограничено 1 — 2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный положи­тельный эффект, назначают тонзиллэктомию. Токсико-аллер- гические явления II степени являются прямым показанием к удалению миндалин.

Все больные хроническим тонзиллитом подлежат диспан­серному наблюдению. Основа диспансеризации — раннее вы­явление заболевания и своевременное систематическое лече­ние его согласно указанной выше тактике. Необходимы также профилактика вредных воздействий условий труда и быта, проведение санитарно-просветительной работы.

Критерии эффективности консервативного лечения хрони­ческого тонзиллита должны основываться на наблюдении после него. Такими критериями являются: а) прекращение обострений хронического тонзиллита; б) исчезновение объек­тивных местных признаков хронического тонзиллита или зна­чительное уменьшение их выраженности; в) исчезновение или значительное уменьшение общих токсико-аллергических яв­лений, обусловленных хроническим тонзиллитом.

Необходимо учитывать, что улучшение по какому-то одно­му из перечисленных критериев и даже полный успех по двум хотя по праву и относится к положительной динамике, но не может считаться основанием для снятия больного с диспан­серного учета и прекращения лечения. Только полное излече­ние, регистрируемое в течение 2 лет, позволяет прекратить ак- тивное наблюдение. Если регистрируется лишь улучшение те­чения заболевания (например, урежение ангин), то в соответ­ствии с принятой лечебной тактикой производят тонзиллэкто- мию. Удаление миндалин является радикальным методом лече­ния хронического тонзиллита. После тонзиллэктомии больной находится под наблюдением в течение 6 мес.

Основа консервативного лечения хронического тонзилли­та — местное воздействие на миндалины и общеукрепляю­щая терапия. Для местной терапии, как правило, применяет­ся одновременно несколько методов лечения, т.е. проводится комплексная терапия.

Методы консервативного лечения хрони­ческого тонзиллита многочисленны. К наиболее распростра­ненным относятся следующие.

• Промывание лакун миндалин (метод разработан Н.В.Бе- логолововым) различными антисептическими раствора­ми — фурацилина, борной кислоты, лактата этакридина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, йодино- лом и др. — производят с помощью специального шпри­ца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жид­кость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удале­ния из лакун гнойного содержимого, а также воздейст­вия на микрофлору и ткань миндалины веществами, за­ключенными в промывной жидкости. Курс лечения со­стоит из 10—15 промываний лакун обеих миндалин, ко­торые производят обычно через день. После промыва­ния следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 5 % раствором колларгола. Повторный курс проводят через 3 мес. Промывание антибиотиками не следует применять в связи с возможностью формирова­ния сенсибилизации к ним, грибкового поражения, а также утраты чувствительности микрофлоры к данному антибиотику, тем более что антибиотики не имеют каких-либо преимуществ перед промыванием другими веществами. Противопоказаниями к промыванию лакун являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания.

• Методы выдавливания, отсасывания и удаления содер­жимого лакун специальным крючком в лечебной прак­тике используют редко, поскольку они малоэффектив­ны, а иногда и травматичны. Выдавливание содержимо­го лакун шпателем применяется только в диагностичес­ких целях.

• Некоторые авторы предлагают метод введения лекарст­венных веществ в ткань миндалин и околоминдалико- вую клетчатку: различных антибиотиков, ферментов, склерозирующих веществ, гормонов. Эффективность этой методики неопределенна и в лучшем случае невели­ка, а тяжесть применения и, главное, опасность ослож­нений (в частности, абсцедирование) значительны.

• К физиотерапевтическим методам лечения хронического тонзиллита относятся ультрафиолетовое облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая тера­пия. УФ-облучение применяют наружным (на область регионарных лимфатических узлов) и внутриротовым (с помощью тубуса непосредственно на миндалины) способами; курс лечения состоит из 10—15 сеансов. Оно повышает резистентность миндалин, улучшает их ба­рьерную функцию, стимулирует местные и общие им­мунологические процессы, оказывает антимикробное действие, что благотворно влияет на течение воспали­тельного процесса в миндалинах. В таком же плане дей­ствуют токи УВЧ и СВЧ, применяемые снаружи, но их влияние распространяется в глубину ткани миндалин и лимфатических узлов, вызывает расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспале­ния. Курс лечения состоит из 12—15 сеансов.

• Ультразвуковая терапия улучшает крово- и лимфообра­щение, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, благоприятно воздействует на центральную нервную систему, обладает противовоспалительным свойством. Курс лечения состоит из 12—15 сеансов. Противопоказаниями к этому виду терапии являются беременность, стенокардия, явления декомпенсации сердечно-сосудистой системы, сирингомиелия. Больше применяют в детской практике. Ультразвуковая терапия не сочетается с другими методами физиотерапии.

Абсолютным противопоказанием к любому методу физио­терапии являются онкологические заболевания или подозрение на их наличие.

Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила широкого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес.

В ряде случаев прибегают к так называемым полухирурги­ческим методам лечения хронического тонзиллита — гальвано­каустике небных миндалин и рассечению лакун. Однако до­статочных теоретических и практических обоснований для применения этих методов нет. Глубокие разветвления лакун, доходящие нередко до капсулы миндалины, после рассечения на- ружных отделов оказываются замурованными рубцами и не имеют дренажа. Такие условия способствуют усилению по­ступления токсических продуктов из очага инфекции в орга­низм и развитию тонзиллогенных осложнений. Эти методы, как и тонзиллотомию, нецелесообразно применять для лече­ния хронического тонзиллита.

Методические рекомендации по лечению хронического тон­зиллита

1. Консервативное лечение больных простой формой хро­нического тонзиллита вне обострения должно быть комплекс­ным и проводиться несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалин растворами антисептиков и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновремен­ное УФ-облучение миндалин. Такое лечение проводят в тече­ние месяца (12—15 сеансов каждого вида лечения), затем дела­ют перерыв на 3 мес и курс лечения повторяют. Вместо токов УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.

2. Если после проведения двух курсов лечения регистриру­ется отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс.

3. Отсутствие обострения хронического тонзиллита в тече­ние 2 лет после такого лечения и нормализация объективных данных позволяют перевести пациента в контрольную группу, а затем, осуществляя индивидуальный подход, осматривать его 1 раз в год.

4. При отсутствии эффекта после 2 курсов консервативно­го лечения больных простой формой и 1 курса лечения боль­ных токсико-аллергической I степени формой хронического тонзиллита показана тонзиллэктомия.

5. Токсико-аллергическая форма II степени является пря­мым показанием к удалению миндалин.

6. У больных с хроническим тонзиллитом и сопутствующи­ми заболеваниями в ряде случаев оправдано проведение курса консервативного лечения, при отсутствии эффекта необходи­ма тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежа­щей соединительной тканью — капсулой) может иметь сле­дующие показания:

• хронический тонзиллит простой и токсико-аллергичес- кой формы I степени при отсутствии эффекта от консер­вативного лечения;

• хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

• тонзиллогенный сепсис.

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточнос­тью кровообращения II—III степени, почечная недостаточ­ность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опаснос­тью развития комы, высокая степень гипертонии с возмож­ным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагичес­кие диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой систе­мы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и т.д.), сопросождаю- щиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболе­ваний.

Временно противопоказано удаление миндалин при нали­чии кариозных зубов, остром воспалении десен, гнойничко­вых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии яв­ляются резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Ранний детский и пожилой возраст не являются противо­показанием к удалению миндалин, однако в этих случаях ре­комендации должны быть осторожными. У профессиональных певцов со сложившимся репертуаром также необходимо более строго подходить к вопросу о тонзиллэктомии, хотя и не было случаев изменений голоса. У молодых вокалистов и у лиц с не­законченным певческим образованием тонзиллэктомия впол­не возможна. Здесь необходимы психологическая подготовка больного до операции и вокальные упражнения в раннем послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовку больного к операции проводят в амбулаторных ус­ловиях. Она включает лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоци­тов, время свертываемости крови и время кровотечения, ана­лиз мочи), измерение артериального давления. ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии — осмотр соответствующим специалистом.

При токсико-аллергической форме хронического тонзил­лита, наличии сопряженных и сопутствующих заболеваний удаление миндалин, как правило, производят на фоне лечения соответствующими лекарственными препаратами. Накануне операции назначают легкое снотворное, за 30—40 мин до опе­рации делают инъекцию атропина и дают успокаивающее средство (седуксен, триоксазин). Операцию всегда производят натощак; в необходимых случаях операция возможна не ранее чем через 4 ч после приема пищи.

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомию вы­полняют под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубаци-

г

в

Рис. 7.6. Тонзиллэктомия

а — места инъекции анестетиков, б — место разреза в — отсепаровка минда лины; г — вылущивание верхнего полюса минда. <ны

онным наркозом. Местное обезболивание включает поверх­ностную обработку (пульверизация или смазывание) слизи­стой оболочки ротоглотки 1—2 % раствором дикаина (многие хирурги этого не делают) и инфильтрацию вокруг каждой миндалины 10—15 мл 1 % раствора новокаина или 0,5 % рас­твора тримекаина с добавлением к этому объему 10 капель 0,1 % раствора адреналина (при отсутствии противопоказа­ний) (рис. 7 6). Чаще всего инфильтрацию производят из 5 точек, 3 из которых располагаются в верхней, средней и ниж ней третях передней дужки, после чего зажимом Кохера от-д

Рис. 7.6. Продолжение д — отсечение миндалины петлей.

тягивают миндалину медиально, затем делают вкол кзади и латерально в паратонзиллярное пространство через перед­нюю дужку; один вкол делают у нижнего полюса миндалины и один — в средней трети задней дужки между ней и миндали­ной Глубина вкола около 0,5 см. При каждом вколе инъеци­руется 2—3 мл раствора. Возможны и другие варианты метода инфильтрации анестезирующего вещества.

Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распа­тором или элеватором в претонзиллярное пространство (поза­ди нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка. В области входа инструмента часто предварительно делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами Далее элеватором отсепаровыва­ют экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помо- дью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сраще­ния не поддаются тупой отсепаровке, поэтому их мелкими на­сечками рассекают ножницами. Нижний полюс отсекают пет­лей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком. У нижнего полю­са миндалина обязательно отсекается, а не отсепаровывается, так как капсула здесь заканчивается, и книзу будут отслаи­ваться слизистая оболочка и мышцы На кровоточащие сосу-ды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Лате­ральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки. При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. Внутренняя сонная артерия отстоит от верхнего полюса миндалины на 2,8 см, а наружная сонная — на 4,1 см. От нижнего полюса миндалины внутрен­няя сонная артерия находится на расстоянии 1,1 — 1,7 см, а на­ружная сонная — на 2,3—3,3 см. Хотя и в редких случаях, но эти расстояния могут быть меньшими. При этом обычно опре­деляется пульсация миндалины. Во время операции нужно учитывать возможность такой особенности расположения со­судов и не проникать в ткани острыми инструментами.

По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладыва­ют в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 0,5—1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора сте­кающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать не­сколько глотков воды. В целях облегчения болевого синдрома, наиболее выраженного в первые 24 ч после операции, для местного аппликационного применения можно рекомендо­вать комбинированный препарат стрепсис-плюс-спрей, ока­зывающий анальгетическое и антисептическое действие. По­стельный режим продолжается 1—2 сут. В течение этого вре­мени температура тела может быть субфебрильной. При боль­шем и длительном повышении температуры назначают анти­биотики и проводят общее обследование (исследование крови, мочи, легких и т.д.). Больной получает протертую жидкую не­горячую пищу. В обычных случаях выписку из стационара под амбулаторное наблюдение производят на 5-е, а возможно, и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю и предписывается домашний режим. Рекомендуют со­блюдать щадящий режим в плане физических нагрузок, не мыться горячей водой; диета должна быть щадящей. Чаще все­го пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2 нед. Детям нередко производят одновременно тон- зиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.

Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии яв­ляется кровотечение из области тонзиллярных ниш. Оно встречается у 1—8 % оперированных больных, обычно в пер­вые часы после операции, чаще при наличии общих заболева­ний. В первые сутки после операции необходим постоянны

й, контроль за выделениями изо рта; нужно учитывать также воз­можность затекания крови в пищевод. Кровотечение может быть сосудистым и паренхиматозным. Подозрение на кровоте­чение требует немедленной фарингоскопии, удаления из ниш кровяных сгустков и тщательного осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после ^! предварительной анестезии. Нередко инфильтрация анестети­ка в кровоточащую зону оказывается достаточной для оста- ; новки кровотечения. Иногда приходится оставлять зажим на ■ кровоточащем сосуде или прижимать его тампоном с помо- ! щью специального зажима. Регистрируют показатели артери­ального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 1 л) производят заместительное переливание физиологическо- i го раствора, полиглюкина и т.д. В отличие от сосудистых па­ренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными. В таких случаях вводят гемостатические вещества — витамин К (викасол) парентерально, этамзилат 2,0 мл внутримышечно, 10 % раствор хлорида кальция (или глюконата кальция) внут­ривенно, переливание гемостатических доз белковых препара­тов и т.д. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемоста- тическим составом, 5 % раствором аминокапроновой кислоты. Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, над ним можно соединить и сшить небные дужки. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей сторо­ны. В редких случаях бывает позднее кровотечение после тон­зиллэктомии — через 7—10 дней после операции. Остановку его производят по тем же правилам. Больного госпитализиру­ют в оториноларингологическую клинику.

Среди других осложнений тонзиллэктомии очень редко встречаются флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы че­репных нервов, внутричерепные осложнения, гематома глотки, острый язычный тонзиллит, стоматит, глоссит, острое воспале­ние среднего уха и др. Необходимо учитывать возможность обо­стрения в послеоперационном периоде любого общего заболе­вания и проводить соответствующее профилактическое лечение.