ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Пальчун Владимир Тимофеевич -

ппофьссор, член-корреспондент РАМН, академик Международ­ной академии оториноларинго­логии, хирургии готовы и л ей, заслуженный деятель чауки РФ, заведующий кафедрой ЛОР-бо- лезней Российского государст­венного медицинского универ­ситета Под его руководством защищены 54 кандидатских и 2 докторских диссспаций. В.Т Пальчун является председа­телем правления Московского научно-практического общества оториноларингологов и главным редактором журнала «Вестник оторь.-u ларингологии»

В Т Пальчун — автор 400 на­учных работ, среди которых 9 моно. рафий и 4 учебника. Он имеет 30 авторских свидетельств и патентов. За научно-практиче­ские разработки награвден зо­лотой, серебр.ной и бронзовой медалями ВДНХ.

Крюков Андрей Ив1 нович — ака

демик Академии безопасности обороны и правопошдка, док­тор мед. наук, профессор, дирек­тор Москоьского научно-иссле- довательско сп тута уха,

горла и носа МЗ РФ Под егс ру- к >водствсм защищены одна докторская и rpi кандидатские диссертации. А. И Крюков — ав­тор 90 научных {Шот, в том числе 10 патентов, одного учеб- ■ика (соавт<..) и учебного кино­фильма «Заболевания носа и околоносовых пазух» (соавтор сценапия), удостоенного премии 5азелыжсго фестиваля нау шых и научно популярных фильмов, заместитель главного рецакп >р< журнала «Чсстник оторинола­рингологии»

.РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В.Т.Пальчун, А.И.Крюков

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

МОСКВА "МЕДИЦИНА' 2001

УДК 616.21 /.28(035.3) ББК 56.8 П14

Пальчун В.Т., Крюков А.И.

П14 Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 е.: ил. ISBN 5-225-04612-6

В руководстве представлены материалы по истории возникновения и развития оториноларингологии. В первом разделе с позиций клиники рассмотрены анатомические, физиологические и функциональные осо­бенности верхних дыхательных путей, слухового и вестибулярного анали­заторов. На основании этого материала изложены классические методы исследования каждого JlOP-органа. Во второй части последовательно описаны заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, уха. Отдельно представлены неврологические осложнения и сепсис, опухоли JlOP-органов, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, грану- лематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы профессио­нального отбора в оториноларингологии. Даны методические рекоменда­ции по обследованию и составлению истории болезни больного в стаци­онаре.

Для оториноларингологов и врачей общей практики.

Palchun У.Т., Kryukov A.I.

Otorhinolaryngology: Guidelines for Physicians. — M.: Me- ditsina, 2001. ISBN 5-225-04612-6

The guide contains information on the history of otorhinolaryngology. Part I presents clinical aspects of anatomic, physiologic and functional features of the upper respiratory tracts, acoustic and vestibular analyzers. Classic methods of examination of each ENT-organ are outlined. Part II describes diseases of the nose, paranasal sinuses, larynx, pharynx, ear. Separate chapters consider neurological complications and sepsis, ENT tumors, specific diseases (tubercu­losis, syphilis, Wegener's granulomatosis, diphtheria, AIDS), occupational se­lection in otorhinolaryngology. Guidelines are provided on examination of pa­tients and documenting case records in hospital.

Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners.

ББК 56.8

ISBN 5-225-04612-6 © В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, 2001

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­тельного письменного разрешения издателя.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

АДС — адсорбированная дифтерййно-столбнячная сыворотка АДСм — адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка

модернизированная АКДС — адсорбированная" коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВКК — врачебно-консультативная комиссия ВТЭК. — врачебно-трудовая экспертная комиссия ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДСВП — длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

КТ — компьютерная томография

НЛА — нейролептаналгезия

ПДС — противодифтерийная сыворотка

РСК — реакция связывания комплемента

СВП — слуховые вызванные потенциалы

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

УВЧ — ультравысокая частота

УФО — ультрафиолетовое облучение

ФУНГ — феномен ускоренного нарастания громкости

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиография

ЭЭГ — электроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ

Каждый год в нашей стране происходит пополнение рядов оториноларингологов молодыми врачами, только что окон­чившими медицинские институты. В оториноларингологию они приходят после учебы в клинической ординатуре и интер­натуре, работы в поликлиниках и стационарах. Становление специалиста продолжается несколько лет, в течение которых теоретические знания преломляются в практические навыки, накапливается личный опыт. Для этого периода работы моло­дых врачей мы и подготовили настоящее руководство, в кото­ром систематизирована вся нозология специальности, изло­женная с учетом современных данных науки уже с позиции врача, а не студента. В отечественной литературе подобных публикаций не было, последнее издание, в котором были рас­смотрены основные проблемы специальности, вышло 6 лет назад.

В основу предлагаемого вниманию читателей руководства легли результаты большой научной работы авторов, а также их богатый (30-летний) опыт врачебной и педагогической работы на базе ЛОР-клиники Российского государственного меди­цинского университета и Московского научно-исследователь­ского института уха, горла и носа МЗ РФ. Ими проведены ты­сячи операций на ЛОР-органах, включая и наиболее совре­менные микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке, околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и т.д., обуче­ны оториноларингологии сотни молодых врачей (ежегодно в клинике и институте специализируются 30—40 клинических ординаторов, интернов, аспирантов).

Настоящее руководство предназначено прежде всего для молодых, начинающих врачей, но в то же время представит интерес и для опытных спициалистов — аллергологов и оф­тальмологов, поскольку в нем освещены современные взгляды на стратегические и тактические подходы в оториноларинго­логии

.ВВЕДЕНИЕ

Рассмотрение истории оториноларингологии включает ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению, этапами развития и состоянием в настоящее время. Оторинола­рингология является одним из важнейших разделов медицины, она возникла и развивалась вместе с общей дл^рсех дисциплин медицинской практикой на заре развития человечества тысячи лет назад, что подтверждается лишь археологическими наход­ками и обнаруженными следами деятельности человека в тот период, так как письменность появилась значительно позже. В древних письменах уже содержались сведения о лечении за­болеваний различных органов, в том числе и верхних дыхатель­ных путей. Однако только через многие века в трудах древне­греческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медици­ны. В более поздних трудах К.Цельса (I—II вв. н.э.), Ги де Шо- лиака (XIV в.) и других ученых приводятся уже более подроб­ные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха. Однако в этот период медицина была малодифферен- цированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности, что в первую очередь связано с изучением анатомии человека. В известных трудах А.Везалия (1514—1564), в частности, рассмотрено общее строе­ние уха, Б.Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу, барабан­ную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий "{1523—1562) — канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость, А.Вальсальва (1666—1723) в «Трактате об ухе человека» (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особен­ности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопро­дувания среднего уха, названный его именем, который широко применяется и в настоящее время. В России впервые М.Амбоди- ком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783) обобщена оториноларингологическая терминология.

Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, по мере выделения специаль­ностей она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную от хирургии медицинскую дисциплину.

Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредст­венная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит из одного в другой; 2) физиологическая взаимосвязь: при дыха­нии воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается, согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благо­даря определенным механизмам. Этиология и патогенез забо­леваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообу­словлены; 3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глу­бокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.

Последним событием, послужившим толчком к выделению оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины, явилось создание метода однотипного освещения и осмотра верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал кон­струкцию, в которой луч света от искусственного источника (ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод по ряду причин начали применять значительно позже. Более простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ ос­вещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гоф­ман счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка, через который врач мог осматривать полость, освещен­ную светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения нахо­дилась в центре светового пучка. Впоследствии стали использо­вать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829—1890]. Это зеркало получило название «лобный» рефлектор. В таком виде его применяют и в настоящее время.

Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, ис­пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груб­бер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали но­совой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позво­ляющий производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и лечебные манипуляции в нем.

Завершающим этапом создания методик осмотра верхних дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларин­госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в 1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зерка­лом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, на­ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус (Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили в печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортан- ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное исполь­зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний гортани, известного общего хирурга В.Никитина.

Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но ис­пользуют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под углом в 45° в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора, отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попа­дает в глаз исследователя.

Таким образом, были созданы все условия для формирова­ния и развития самостоятельной дисциплины, которая была на­звана «оториноларингология» (от греч. otos — ухо, rhinos — нос, pharyngos — глотка и laryngos — гортань), сокращенно — ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно поня­тие — горло). Однако в течение нескольких десятилетий сущест­вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.

Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе является А.Политцер (1835—1920), который создал крупный специализированный научный и практический центр в Вене. Его основные труды (руководство, атлас) посвящены пробле­мам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оторинола- рингологические центры во Франции, Англии, а в конце столе­тия — в Германии, Австрии и России. В этот период были сде­ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так, Купер (1768—1841) осуществил пункцию верхнечелюстной па­зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой па­зухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизи­стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и А.Д.Сперанский — метод инфильтрационной анестезии, что позволило производить обширные операции на ЛОР-органах. В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822—1876) впервые со­общил о строении улиткового рецептора, который назвали его именем — кортиев (спиральный) орган. Анатомические и фи­зиологические исследования улиткового рецептора позволили Гельмгольцу (1821 — 1894) создать резонансную, или простран­ственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в на­стоящее время признают верной.

В России первое лечебное ушное отделение было создано в Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814—1879). В этот же период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пи­рогов при исследовании замороженных трупов с помощью рас­пилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности ана­томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называ­ется кольцом Вальдеера — Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевидно­го отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в одну полость область сосцевидного отростка и слуховой про­ход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела завер­шенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку аттика. Эта операция была названа радикаль­ной. В настоящее время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют, поэтому операция стала называться слух- сохраняющей санирующей операцией на среднем ухе.

Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков — уче­ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларинго­логии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак — первым профессором отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии осуществил также ученик С.П.Боткина — Н.П.Симановский в 1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пе­тербургской военно-медицинской академии, в то время как в ев­ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г. Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное обще­ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать первый по этой специальности журнал «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Его учениками были

2. И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое, Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными и организато­рами в оториноларингологии. Н.П.Симановского заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России.

В это же время — конец XIX — начало XX в. — в Москве на базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Сте­панов организует факультативное чтение лекций по оторинола­рингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где была создана лечебная и научная база для подготовки оторино­ларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она длительное время была клинической базой 1-го Москов­ского медицинского института им. И.М.Сеченова — в настоя­щее время Московская медицинская академия им. И.М.Сече­нова). В Московском университете работали приват-доцентами

2. С.Преображенский (изучал проблему глухоты и тугоухости) и

Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир­мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоя­лись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до настоящего времени.

В первой половине XX в. большой вклад в отечественную оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя­щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока­зания помощи больным и раненым в военное время, усовер­шенствованию техники различных операций на JIOP-органах. Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он награжден международной премией Пуркинье за моногра­фию «Орган равновесия». Основные положения этой книги ак­туальны и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы­пустил в свет капитальное руководство «Хирургические болез­ни уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев, опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини­ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте (теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в развитие оториноларингологии большой вклад внесли А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по различным вопросам специальности. В этом же институте ка­федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо­юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав­ший работы по различным вопросам специальности. Руководи­телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин, ученый с мировым именем, занимавшийся изучением пораже­ний органа слуха. Его фундаментальная монография «Туго­ухость и глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский языки, он провел обширные исследования по изу­чению профессиональной патологии слуха, является соавтором учебника для студентов.В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Москов­ском медицинском институте (с 1993 г. — Российский государ­ственный медицинский университет) организовал и возглавил крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, со­здателем и первым руководителем Московского института уха, горла и носа (1936), организатором и первым главным редакто­ром журнала «Вестник оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964). Большая плеяда ученых вышла из Мос- ковского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.

Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликова­ла ряд монографий и научных статей, в которых представила разработанные ею отоневрологические характеристики при ото- и риногенных неврологических осложнениях.

Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка­федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892— 1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола­рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов­ским научным обществом оториноларингологов, был главным редактором центрального по специальности журнала «Вестник оториноларингологии», организатором и участником научных съездов, автором многочисленных научных работ. Моногра­фии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным во­просам специальности. Особенно большое внимание он уделял изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло­гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и многих руководств по оториноларингологии.

В последующем были организованы кафедры и клиники оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них (кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936), проводивший исследования по изучению физиологии верхних дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах. Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу­женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго­логии Московского института последипломного образования В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды по этой проблеме признаны во всем мире.

В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин­ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф. А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов). При каждом медицинском институте организована кафедра оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в крупной больнице, в составе практически каждой больницы имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечива­ет возможность оказания доступной и квалифицированной по­мощи по оториноларингологии всему населению, создает усло­вия для научной работы, повышения квалификации, обучения студентов, т.е. развития специальности.

Таким образом, оториноларингология, зародившись как самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в настоящее время в важнейший раздел медицины.

Часть I клиническая анатомия и физиология верхних дыхательных путей и уха. Методы исследования лор-органов

Оториноларингология — наука и практическая дисципли­на о заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно — ЛОР). Учитывая прикладной характер руководства, целесооб­разно основному содержанию — описанию болезней — пред­послать сведения по клинической анатомии, физиологии и методах исследования названных органов. Поскольку заболе­вания ЛОР-органов нередко взаимосвязаны с патологией рядом расположенных пищевода и трахеи, необходимо изло­жить также некоторые вопросы, касающиеся строения и функций этих органов.

Глава 1 клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых пазух

1.1. Клиническая анатомия наружного носа

Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.

Наружный нос (nasus externus) представлен костно- хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спин­ку, скаты и крылья.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере­гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обу­словливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризу­ется обильным кровоснабжением: к нему идут анас- томозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глаз­ничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве — по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver- nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внут­реннюю яремную (v.jugularis interna) вены.

Лимфоотток из наружного носа осуществляется в ос­новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наруж­ного носа иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа — первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями трой-

Рис. 1.1. Наружный нос.

а — вид спереди: 1 — носовая кость; 2 — лобный отросток верхней челюсти; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — большие хряши крыльев носа; 5 — хрящ перегородки носа, б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ

.

ничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазнич­ным (n.infraorbitalis) нервами.

Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — перело­мом лобных отростков верхней челюсти.