- •Часть I клиническая анатомия и физиология верхних дыхательных путей и уха. Методы исследования лор-органов
- •Глава 1 клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых пазух
- •1.1. Клиническая анатомия наружного носа
- •1.2. Клиническая анатомия полости носа
- •1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух
- •1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух
- •Глава 2 клиническая
- •2.1. Клиническая анатомия глотки
- •2.3. Клиническая анатомия и физиология пищевода
- •Глава 3 клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и бронхов
- •3.1. Клиническая анатомия гортани
- •3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов
- •3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха
- •4.1. Анатомия наружного уха
- •4.2. Анатомия среднего уха
- •4.3. Анатомия внутреннего уха
- •4.4. Клиническая физиология уха
- •4.4.1. Функция органа слуха
- •5,5 См2Отношение 10:1
- •4.4.2. Функция вестибулярного анализатора
- •Глава 5 методы исследования лор-органов
- •5.1. Методы исследования носа и околоносовых пазух
- •5.2. Методы исследования глотки
- •5.3. Методы исследования гортани
- •При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определяется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми
- •5.4.1. Исследование функций слухового анализатора
- •5.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора
- •5.5. Эзофагоскопия
- •5.6. Трахеобронхоскопия
- •Заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани и уха
- •6.1. Аномалии развития носа
- •6.2. Заболевания наружного носа 6.2.1. Фурункул носа
- •6.2.2. Сикоз
- •6.2.3. Экзема
- •6.2.4. Рожистое воспаление
- •6.2.7. Термические повреждения
- •6.3. Заболевания полости носа
- •6.3.1. Острый насморк (острый ринит)
- •6.3.2. Хронический насморк (хронический ринит)
- •6.3.3. Озена, или зловонный насморк
- •6.3.4. Вазомоторный ринит
- •6.3.5. Аносмия и гипосмия
- •6.3.6. Инородные тела полости носа
- •6.3.7. Деформации перегородки носа, синехии и атрезии полости носа
- •6.3.8. Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа
- •6.3.9. Носовое кровотечение
- •6.3.10. Травмы носа
- •6.3.11. Хирургия дефектов наружного носа
- •6.4. Заболевания околоносовых пазух
- •6.4.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи
- •6.4.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи
- •Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит
- •6.4.3. Острое воспаление лобной пазухи
- •6.4.4. Хроническое воспаление лобной пазухи
- •6.4.6. Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта
- •6.4.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи
- •6.4.8. Аллергические заболевания околоносовых пазух (аллергические синуиты)
- •6.4.9. Травмы околоносовых пазух
- •6.4.10. Микроэндоскопические методы хирургического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах
- •Глава 7 заболевания глотки
- •7.1. Острое воспаление глотки
- •7.2. Хроническое воспаление глотки
- •Rp.: Kalii iodidi 0,2 Lodi 0,01
- •7.3. Ангина
- •7.4. Осложнения ангин
- •7.5. Патология глотки при системных заболеваниях крови
- •7.6. Ангина при лейкозе
- •7.7. Хроническое воспаление небных миндалин — хронический тонзиллит
- •1. Острый и хронический тон-
- •7.8. Профилактика ангин и хронического тонзиллита
- •7.9. Гипертрофия небных миндалин
- •7.10. Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины — аденоиды
- •7.11. Синдром апноэ, или храп во сне
- •7.12. Инородные тела глотки
- •7.13. Ранения глотки
- •7.14. Неврозы глотки
- •7.15. Повреждения и инородные тела пищевода
- •7.16. Ожоги глотки и пищевода
- •Глава 8 заболевания гортани
- •8.1. Острый катаральный ларингит
- •8.2. Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит
- •8.3. Абсцесс гортани
- •8.4. Хондроперихондрит гортани
- •8.5. Отек гортани
- •1) 3 % Раствор преднизолона — 2 мл (60 мг) внутримышечно. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то однократную дозу преднизолона увеличивают в 2— 4 раза;
- •8.6. Подскладочный ларингит (ложный круп)
- •8.7. Гортанная ангина
- •8.8. Хронический катаральный ларингит
- •8.9. Хронический гиперпластический ларингит
- •8.10. Хронический атрофический ларингит
- •8.11. Острый и хронический стеноз гортани
- •8.11.1. Острый стеноз гортани
- •8.11.2. Хронический стеноз гортани
- •8.12. Расстройства функций гортани
- •8.13. Травмы гортани
- •8.14. Инородные тела гортани
- •8.15. Ожоги гортани
- •8.16. Острый трахеит
- •8.17. Хронический трахеит
- •8.18. Травмы трахе
- •Глава 9 болезни ухав соответствии с анатомическим строением заболевания уха подразделяют на три группы — болезни наружного, среднего и внутреннего уха.
- •9.1. Заболевания наружного уха
- •9.1.1. Рожистое воспаление
- •9.1.2. Перихондрит
- •9.1.3. Экзема
- •9.1.4. Фурункул наружного слухового прохода
- •9.1.5. Разлитое воспаление наружного слухового прохода
- •9.1.6. Отомикоз
- •9.1.7. Серная пробка
- •9.2. Воспалительные заболевания среднего уха
- •9.2.1. Острый средний отит
- •9.2.2. Острый средний отит у детей
- •9.2.3. Экссудативный аллергический средний отит
- •9.2.4. Острый средний отит при инфекционных болезнях
- •9.2.5. Адгезивный отит
- •9.2.6. Тимпаносклероз
- •9.2.7. Аэроотит
- •9.2.8. Мастоидит
- •9.2.9. Петрозит
- •9.2.10. Хронический гнойный средний отит
- •9.3. Воспалительные и невоспалительные заболевания внутреннего уха
- •9.3.1. Лабиринтит
- •9.3.2. Нейросенсорная тугоухость
- •I степень (легкая) — потеря слуха на тоны 500—4000 Гц в пределах 50 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния 4—6 м;
- •II степень (средняя) — потеря слуха на те же частоты равна 50—60 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 до 4 м;
- •III степень (тяжелая) — потеря слуха превышает 60— 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 0,25—1 м. Восприятие звуков ниже этого уровня оценивается как глухота.
- •9.3.3. Болезнь Меньера
- •9.4. Отосклероз
- •9.5. Травмы уха
- •9.6. Инородные тела наружного слухового прохода
- •9.7. Аномалии развития уха
- •9.8. Реабилитация больных с тугоухостью и глухотой
- •Комплексное аудиологическое обеспечение программы по диагностике, лечению и реабилитации тугоухости различного генеза
- •Глава 10 неврологические
- •10.1. Отогенные внутричерепные осложнения
- •10.1.1. Отогенный менингит
- •10.1.2. Отогенные внутричерепные абсцессы
- •10.1.3. Арахноидит задней черепной ямки
- •10.1.4. Синус-тромбоз
- •10.2. Риногенные орбитальные осложнения
- •10.3. Риногенные внутричерепные осложнения
- •10.3.1. Риногенный менингит, арахноидит
- •10.3.2. Абсцессы лобной доли мозга
- •10.3.3. Тромбоз кавернозного синуса
- •10.4. Сепсис
- •Глава 11
- •11.1. Доброкачественные опухоли
- •11.1.1. Доброкачественные опухоли носа
- •11.1.2. Доброкачественные опухоли глотки
- •11.1.3. Доброкачественные опухоли гортани
- •11.1.4. Доброкачественные опухоли уха
- •11.1.5. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва
- •11.2. Злокачественные опухоли
- •11.2.1. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух
- •11.2.2. Злокачественные опухоли глотки
- •11.2.3. Злокачественные опухоли гортани
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов
- •12.1. Туберкулез
- •12.1.1. Туберкулез носа
- •12.1.2. Туберкулез глотки
- •12.1.3. Туберкулез гортани
- •12.1.4. Волчанка верхних дыхательных путей
- •12.1.5. Туберкулез среднего уха
- •12.2. Склерома верхних дыхательных путей
- •12.3. Сифилис верхних дыхательных путей и уха
- •12.3.1. Сифилис носа
- •12.3.2. Сифилис глотки
- •12.3.3. Сифилис гортани
- •12.3.4. Сифилис уха
- •12.4. Гранулематоз Вегенера
- •12.5. Дифтеритическое поражение лор-органов
- •12.6. Поражение лор-органов при спиДе
- •Глава 13 профессиональный отбор, профессиональная консультация, экспертиза
- •Глава 14 методические рекомендации по ведению истории болезни в лор-стационаре
- •14.1. Общие положения
- •14.2. Схема истории болезни
- •Часть I 16
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха 90
- •Глава 5 методы исследования лор-органов 179
- •Глава 7 заболевания глотки 667
- •Глава 8 заболевания гортани 786
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов 1031
- •Глава 13 профессиональный отбор, профессиональная консультация, экспертиза 1065
- •Глава 14 методические рекомендации по ведению истории болезни в лор-стационаре 1069
- •3Оглавление
- •Часть I 16
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха 90
- •Глава 5 методы исследования лор-органов 179
- •Глава 7 заболевания глотки 667
- •Глава 8 заболевания гортани 786
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов 1031
- •Isbn s-aas-a4bia-b
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Пальчун Владимир Тимофеевич -
В
Т Пальчун — автор 400 научных работ,
среди которых 9 моно. рафий и 4 учебника.
Он имеет 30 авторских свидетельств и
патентов. За научно-практические
разработки награвден золотой,
серебр.ной и бронзовой медалями ВДНХ.
демик Академии безопасности обороны и правопошдка, доктор мед. наук, профессор, директор Москоьского научно-иссле- довательско сп тута уха,
горла и носа МЗ РФ Под егс ру- к >водствсм защищены одна докторская и rpi кандидатские диссертации. А. И Крюков — автор 90 научных {Шот, в том числе 10 патентов, одного учеб- ■ика (соавт<..) и учебного кинофильма «Заболевания носа и околоносовых пазух» (соавтор сценапия), удостоенного премии 5азелыжсго фестиваля нау шых и научно популярных фильмов, заместитель главного рецакп >р< журнала «Чсстник оториноларингологии»
.РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
В.Т.Пальчун, А.И.Крюков
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
МОСКВА "МЕДИЦИНА' 2001
УДК 616.21 /.28(035.3) ББК 56.8 П14
Пальчун В.Т., Крюков А.И.
П14 Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 е.: ил. ISBN 5-225-04612-6
В руководстве представлены материалы по истории возникновения и развития оториноларингологии. В первом разделе с позиций клиники рассмотрены анатомические, физиологические и функциональные особенности верхних дыхательных путей, слухового и вестибулярного анализаторов. На основании этого материала изложены классические методы исследования каждого JlOP-органа. Во второй части последовательно описаны заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, уха. Отдельно представлены неврологические осложнения и сепсис, опухоли JlOP-органов, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, грану- лематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы профессионального отбора в оториноларингологии. Даны методические рекомендации по обследованию и составлению истории болезни больного в стационаре.
Для оториноларингологов и врачей общей практики.
Palchun У.Т., Kryukov A.I.
Otorhinolaryngology: Guidelines for Physicians. — M.: Me- ditsina, 2001. ISBN 5-225-04612-6
The guide contains information on the history of otorhinolaryngology. Part I presents clinical aspects of anatomic, physiologic and functional features of the upper respiratory tracts, acoustic and vestibular analyzers. Classic methods of examination of each ENT-organ are outlined. Part II describes diseases of the nose, paranasal sinuses, larynx, pharynx, ear. Separate chapters consider neurological complications and sepsis, ENT tumors, specific diseases (tuberculosis, syphilis, Wegener's granulomatosis, diphtheria, AIDS), occupational selection in otorhinolaryngology. Guidelines are provided on examination of patients and documenting case records in hospital.
Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners.
ББК 56.8
ISBN 5-225-04612-6 © В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, 2001
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
АДС — адсорбированная дифтерййно-столбнячная сыворотка АДСм — адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка
модернизированная АКДС — адсорбированная" коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВКК — врачебно-консультативная комиссия ВТЭК. — врачебно-трудовая экспертная комиссия ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДСВП — длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
КТ — компьютерная томография
НЛА — нейролептаналгезия
ПДС — противодифтерийная сыворотка
РСК — реакция связывания комплемента
СВП — слуховые вызванные потенциалы
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
УВЧ — ультравысокая частота
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФУНГ — феномен ускоренного нарастания громкости
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЭКГ — электрокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалография
ПРЕДИСЛОВИЕ
Каждый год в нашей стране происходит пополнение рядов оториноларингологов молодыми врачами, только что окончившими медицинские институты. В оториноларингологию они приходят после учебы в клинической ординатуре и интернатуре, работы в поликлиниках и стационарах. Становление специалиста продолжается несколько лет, в течение которых теоретические знания преломляются в практические навыки, накапливается личный опыт. Для этого периода работы молодых врачей мы и подготовили настоящее руководство, в котором систематизирована вся нозология специальности, изложенная с учетом современных данных науки уже с позиции врача, а не студента. В отечественной литературе подобных публикаций не было, последнее издание, в котором были рассмотрены основные проблемы специальности, вышло 6 лет назад.
В основу предлагаемого вниманию читателей руководства легли результаты большой научной работы авторов, а также их богатый (30-летний) опыт врачебной и педагогической работы на базе ЛОР-клиники Российского государственного медицинского университета и Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ. Ими проведены тысячи операций на ЛОР-органах, включая и наиболее современные микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке, околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и т.д., обучены оториноларингологии сотни молодых врачей (ежегодно в клинике и институте специализируются 30—40 клинических ординаторов, интернов, аспирантов).
Настоящее руководство предназначено прежде всего для молодых, начинающих врачей, но в то же время представит интерес и для опытных спициалистов — аллергологов и офтальмологов, поскольку в нем освещены современные взгляды на стратегические и тактические подходы в оториноларингологии
.ВВЕДЕНИЕ
Рассмотрение истории оториноларингологии включает ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению, этапами развития и состоянием в настоящее время. Оториноларингология является одним из важнейших разделов медицины, она возникла и развивалась вместе с общей дл^рсех дисциплин медицинской практикой на заре развития человечества тысячи лет назад, что подтверждается лишь археологическими находками и обнаруженными следами деятельности человека в тот период, так как письменность появилась значительно позже. В древних письменах уже содержались сведения о лечении заболеваний различных органов, в том числе и верхних дыхательных путей. Однако только через многие века в трудах древнегреческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медицины. В более поздних трудах К.Цельса (I—II вв. н.э.), Ги де Шо- лиака (XIV в.) и других ученых приводятся уже более подробные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха. Однако в этот период медицина была малодифферен- цированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности, что в первую очередь связано с изучением анатомии человека. В известных трудах А.Везалия (1514—1564), в частности, рассмотрено общее строение уха, Б.Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу, барабанную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий "{1523—1562) — канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость, А.Вальсальва (1666—1723) в «Трактате об ухе человека» (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особенности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопродувания среднего уха, названный его именем, который широко применяется и в настоящее время. В России впервые М.Амбоди- ком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783) обобщена оториноларингологическая терминология.
Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, по мере выделения специальностей она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную от хирургии медицинскую дисциплину.
Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредственная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит из одного в другой; 2) физиологическая взаимосвязь: при дыхании воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается, согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благодаря определенным механизмам. Этиология и патогенез заболеваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообусловлены; 3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глубокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.
Последним событием, послужившим толчком к выделению оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины, явилось создание метода однотипного освещения и осмотра верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал конструкцию, в которой луч света от искусственного источника (ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод по ряду причин начали применять значительно позже. Более простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ освещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гофман счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка, через который врач мог осматривать полость, освещенную светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения находилась в центре светового пучка. Впоследствии стали использовать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829—1890]. Это зеркало получило название «лобный» рефлектор. В таком виде его применяют и в настоящее время.
Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, используя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груббер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали носовой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позволяющий производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и лечебные манипуляции в нем.
Завершающим этапом создания методик осмотра верхних дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларингоскопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в 1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зеркалом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, находившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус (Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили в печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортан- ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное использованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний гортани, известного общего хирурга В.Никитина.
Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но используют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под углом в 45° в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора, отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попадает в глаз исследователя.
Таким образом, были созданы все условия для формирования и развития самостоятельной дисциплины, которая была названа «оториноларингология» (от греч. otos — ухо, rhinos — нос, pharyngos — глотка и laryngos — гортань), сокращенно — ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно понятие — горло). Однако в течение нескольких десятилетий существовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.
Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе является А.Политцер (1835—1920), который создал крупный специализированный научный и практический центр в Вене. Его основные труды (руководство, атлас) посвящены проблемам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оторинола- рингологические центры во Франции, Англии, а в конце столетия — в Германии, Австрии и России. В этот период были сделаны открытия в разных областях оториноларингологии. Так, Купер (1768—1841) осуществил пункцию верхнечелюстной пазухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой пазухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизистой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и А.Д.Сперанский — метод инфильтрационной анестезии, что позволило производить обширные операции на ЛОР-органах. В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822—1876) впервые сообщил о строении улиткового рецептора, который назвали его именем — кортиев (спиральный) орган. Анатомические и физиологические исследования улиткового рецептора позволили Гельмгольцу (1821 — 1894) создать резонансную, или пространственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в настоящее время признают верной.
В России первое лечебное ушное отделение было создано в Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814—1879). В этот же период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пирогов при исследовании замороженных трупов с помощью распилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности анатомии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называется кольцом Вальдеера — Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевидного отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в одну полость область сосцевидного отростка и слуховой проход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела завершенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку аттика. Эта операция была названа радикальной. В настоящее время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют, поэтому операция стала называться слух- сохраняющей санирующей операцией на среднем ухе.
Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков — ученик С.П.Боткина стал первым в России профессором ларингологии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак — первым профессором отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии осуществил также ученик С.П.Боткина — Н.П.Симановский в 1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Петербургской военно-медицинской академии, в то время как в европейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г. Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное общество по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать первый по этой специальности журнал «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Его учениками были
И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое, Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными и организаторами в оториноларингологии. Н.П.Симановского заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России.
В это же время — конец XIX — начало XX в. — в Москве на базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Степанов организует факультативное чтение лекций по оториноларингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где была создана лечебная и научная база для подготовки оториноларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она длительное время была клинической базой 1-го Московского медицинского института им. И.М.Сеченова — в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова). В Московском университете работали приват-доцентами
С.Преображенский (изучал проблему глухоты и тугоухости) и
Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жирмунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоялись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до настоящего времени.
В первой половине XX в. большой вклад в отечественную оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвящены изучению патологии внутреннего уха, особенностям оказания помощи больным и раненым в военное время, усовершенствованию техники различных операций на JIOP-органах. Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он награжден международной премией Пуркинье за монографию «Орган равновесия». Основные положения этой книги актуальны и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он выпустил в свет капитальное руководство «Хирургические болезни уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев, опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клинической аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте (теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в развитие оториноларингологии большой вклад внесли А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по различным вопросам специальности. В этом же институте кафедрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесоюзное научное общество оториноларингологов и опубликовавший работы по различным вопросам специальности. Руководителем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин, ученый с мировым именем, занимавшийся изучением поражений органа слуха. Его фундаментальная монография «Тугоухость и глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский языки, он провел обширные исследования по изучению профессиональной патологии слуха, является соавтором учебника для студентов.В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Московском медицинском институте (с 1993 г. — Российский государственный медицинский университет) организовал и возглавил крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, создателем и первым руководителем Московского института уха, горла и носа (1936), организатором и первым главным редактором журнала «Вестник оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964). Большая плеяда ученых вышла из Мос- ковского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.
Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликовала ряд монографий и научных статей, в которых представила разработанные ею отоневрологические характеристики при ото- и риногенных неврологических осложнениях.
Последователем А.И.Свержевского и его преемником на кафедре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892— 1970) — один из наиболее крупных организаторов оториноларингологии в стране. Он длительное время руководил Московским научным обществом оториноларингологов, был главным редактором центрального по специальности журнала «Вестник оториноларингологии», организатором и участником научных съездов, автором многочисленных научных работ. Монографии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным вопросам специальности. Особенно большое внимание он уделял изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патологии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и многих руководств по оториноларингологии.
В последующем были организованы кафедры и клиники оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них (кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936), проводивший исследования по изучению физиологии верхних дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах. Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслуженный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларингологии Московского института последипломного образования В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды по этой проблеме признаны во всем мире.
В нашей стране имеются два научно-исследовательских института оториноларингологии — в Москве (директор — проф. А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов). При каждом медицинском институте организована кафедра оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в крупной больнице, в составе практически каждой больницы имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечивает возможность оказания доступной и квалифицированной помощи по оториноларингологии всему населению, создает условия для научной работы, повышения квалификации, обучения студентов, т.е. развития специальности.
Таким образом, оториноларингология, зародившись как самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в настоящее время в важнейший раздел медицины.
Часть I клиническая анатомия и физиология верхних дыхательных путей и уха. Методы исследования лор-органов
Оториноларингология — наука и практическая дисциплина о заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно — ЛОР). Учитывая прикладной характер руководства, целесообразно основному содержанию — описанию болезней — предпослать сведения по клинической анатомии, физиологии и методах исследования названных органов. Поскольку заболевания ЛОР-органов нередко взаимосвязаны с патологией рядом расположенных пищевода и трахеи, необходимо изложить также некоторые вопросы, касающиеся строения и функций этих органов.
Глава 1 клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых пазух
1.1. Клиническая анатомия наружного носа
Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.
Наружный нос (nasus externus) представлен костно- хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья.
Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обусловливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризуется обильным кровоснабжением: к нему идут анас- томозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве — по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver- nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутреннюю яремную (v.jugularis interna) вены.
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа — первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями трой-
Рис. 1.1. Наружный нос.
а — вид спереди: 1 — носовая кость; 2 — лобный отросток верхней челюсти; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — большие хряши крыльев носа; 5 — хрящ перегородки носа, б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ
.
ничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазничным (n.infraorbitalis) нервами.
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — переломом лобных отростков верхней челюсти.