- •Часть I клиническая анатомия и физиология верхних дыхательных путей и уха. Методы исследования лор-органов
- •Глава 1 клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых пазух
- •1.1. Клиническая анатомия наружного носа
- •1.2. Клиническая анатомия полости носа
- •1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух
- •1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух
- •Глава 2 клиническая
- •2.1. Клиническая анатомия глотки
- •2.3. Клиническая анатомия и физиология пищевода
- •Глава 3 клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и бронхов
- •3.1. Клиническая анатомия гортани
- •3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов
- •3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха
- •4.1. Анатомия наружного уха
- •4.2. Анатомия среднего уха
- •4.3. Анатомия внутреннего уха
- •4.4. Клиническая физиология уха
- •4.4.1. Функция органа слуха
- •5,5 См2Отношение 10:1
- •4.4.2. Функция вестибулярного анализатора
- •Глава 5 методы исследования лор-органов
- •5.1. Методы исследования носа и околоносовых пазух
- •5.2. Методы исследования глотки
- •5.3. Методы исследования гортани
- •При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определяется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми
- •5.4.1. Исследование функций слухового анализатора
- •5.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора
- •5.5. Эзофагоскопия
- •5.6. Трахеобронхоскопия
- •Заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани и уха
- •6.1. Аномалии развития носа
- •6.2. Заболевания наружного носа 6.2.1. Фурункул носа
- •6.2.2. Сикоз
- •6.2.3. Экзема
- •6.2.4. Рожистое воспаление
- •6.2.7. Термические повреждения
- •6.3. Заболевания полости носа
- •6.3.1. Острый насморк (острый ринит)
- •6.3.2. Хронический насморк (хронический ринит)
- •6.3.3. Озена, или зловонный насморк
- •6.3.4. Вазомоторный ринит
- •6.3.5. Аносмия и гипосмия
- •6.3.6. Инородные тела полости носа
- •6.3.7. Деформации перегородки носа, синехии и атрезии полости носа
- •6.3.8. Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа
- •6.3.9. Носовое кровотечение
- •6.3.10. Травмы носа
- •6.3.11. Хирургия дефектов наружного носа
- •6.4. Заболевания околоносовых пазух
- •6.4.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи
- •6.4.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи
- •Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит
- •6.4.3. Острое воспаление лобной пазухи
- •6.4.4. Хроническое воспаление лобной пазухи
- •6.4.6. Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта
- •6.4.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи
- •6.4.8. Аллергические заболевания околоносовых пазух (аллергические синуиты)
- •6.4.9. Травмы околоносовых пазух
- •6.4.10. Микроэндоскопические методы хирургического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах
- •Глава 7 заболевания глотки
- •7.1. Острое воспаление глотки
- •7.2. Хроническое воспаление глотки
- •Rp.: Kalii iodidi 0,2 Lodi 0,01
- •7.3. Ангина
- •7.4. Осложнения ангин
- •7.5. Патология глотки при системных заболеваниях крови
- •7.6. Ангина при лейкозе
- •7.7. Хроническое воспаление небных миндалин — хронический тонзиллит
- •1. Острый и хронический тон-
- •7.8. Профилактика ангин и хронического тонзиллита
- •7.9. Гипертрофия небных миндалин
- •7.10. Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины — аденоиды
- •7.11. Синдром апноэ, или храп во сне
- •7.12. Инородные тела глотки
- •7.13. Ранения глотки
- •7.14. Неврозы глотки
- •7.15. Повреждения и инородные тела пищевода
- •7.16. Ожоги глотки и пищевода
- •Глава 8 заболевания гортани
- •8.1. Острый катаральный ларингит
- •8.2. Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит
- •8.3. Абсцесс гортани
- •8.4. Хондроперихондрит гортани
- •8.5. Отек гортани
- •1) 3 % Раствор преднизолона — 2 мл (60 мг) внутримышечно. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то однократную дозу преднизолона увеличивают в 2— 4 раза;
- •8.6. Подскладочный ларингит (ложный круп)
- •8.7. Гортанная ангина
- •8.8. Хронический катаральный ларингит
- •8.9. Хронический гиперпластический ларингит
- •8.10. Хронический атрофический ларингит
- •8.11. Острый и хронический стеноз гортани
- •8.11.1. Острый стеноз гортани
- •8.11.2. Хронический стеноз гортани
- •8.12. Расстройства функций гортани
- •8.13. Травмы гортани
- •8.14. Инородные тела гортани
- •8.15. Ожоги гортани
- •8.16. Острый трахеит
- •8.17. Хронический трахеит
- •8.18. Травмы трахе
- •Глава 9 болезни ухав соответствии с анатомическим строением заболевания уха подразделяют на три группы — болезни наружного, среднего и внутреннего уха.
- •9.1. Заболевания наружного уха
- •9.1.1. Рожистое воспаление
- •9.1.2. Перихондрит
- •9.1.3. Экзема
- •9.1.4. Фурункул наружного слухового прохода
- •9.1.5. Разлитое воспаление наружного слухового прохода
- •9.1.6. Отомикоз
- •9.1.7. Серная пробка
- •9.2. Воспалительные заболевания среднего уха
- •9.2.1. Острый средний отит
- •9.2.2. Острый средний отит у детей
- •9.2.3. Экссудативный аллергический средний отит
- •9.2.4. Острый средний отит при инфекционных болезнях
- •9.2.5. Адгезивный отит
- •9.2.6. Тимпаносклероз
- •9.2.7. Аэроотит
- •9.2.8. Мастоидит
- •9.2.9. Петрозит
- •9.2.10. Хронический гнойный средний отит
- •9.3. Воспалительные и невоспалительные заболевания внутреннего уха
- •9.3.1. Лабиринтит
- •9.3.2. Нейросенсорная тугоухость
- •I степень (легкая) — потеря слуха на тоны 500—4000 Гц в пределах 50 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния 4—6 м;
- •II степень (средняя) — потеря слуха на те же частоты равна 50—60 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 до 4 м;
- •III степень (тяжелая) — потеря слуха превышает 60— 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 0,25—1 м. Восприятие звуков ниже этого уровня оценивается как глухота.
- •9.3.3. Болезнь Меньера
- •9.4. Отосклероз
- •9.5. Травмы уха
- •9.6. Инородные тела наружного слухового прохода
- •9.7. Аномалии развития уха
- •9.8. Реабилитация больных с тугоухостью и глухотой
- •Комплексное аудиологическое обеспечение программы по диагностике, лечению и реабилитации тугоухости различного генеза
- •Глава 10 неврологические
- •10.1. Отогенные внутричерепные осложнения
- •10.1.1. Отогенный менингит
- •10.1.2. Отогенные внутричерепные абсцессы
- •10.1.3. Арахноидит задней черепной ямки
- •10.1.4. Синус-тромбоз
- •10.2. Риногенные орбитальные осложнения
- •10.3. Риногенные внутричерепные осложнения
- •10.3.1. Риногенный менингит, арахноидит
- •10.3.2. Абсцессы лобной доли мозга
- •10.3.3. Тромбоз кавернозного синуса
- •10.4. Сепсис
- •Глава 11
- •11.1. Доброкачественные опухоли
- •11.1.1. Доброкачественные опухоли носа
- •11.1.2. Доброкачественные опухоли глотки
- •11.1.3. Доброкачественные опухоли гортани
- •11.1.4. Доброкачественные опухоли уха
- •11.1.5. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва
- •11.2. Злокачественные опухоли
- •11.2.1. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух
- •11.2.2. Злокачественные опухоли глотки
- •11.2.3. Злокачественные опухоли гортани
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов
- •12.1. Туберкулез
- •12.1.1. Туберкулез носа
- •12.1.2. Туберкулез глотки
- •12.1.3. Туберкулез гортани
- •12.1.4. Волчанка верхних дыхательных путей
- •12.1.5. Туберкулез среднего уха
- •12.2. Склерома верхних дыхательных путей
- •12.3. Сифилис верхних дыхательных путей и уха
- •12.3.1. Сифилис носа
- •12.3.2. Сифилис глотки
- •12.3.3. Сифилис гортани
- •12.3.4. Сифилис уха
- •12.4. Гранулематоз Вегенера
- •12.5. Дифтеритическое поражение лор-органов
- •12.6. Поражение лор-органов при спиДе
- •Глава 13 профессиональный отбор, профессиональная консультация, экспертиза
- •Глава 14 методические рекомендации по ведению истории болезни в лор-стационаре
- •14.1. Общие положения
- •14.2. Схема истории болезни
- •Часть I 16
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха 90
- •Глава 5 методы исследования лор-органов 179
- •Глава 7 заболевания глотки 667
- •Глава 8 заболевания гортани 786
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов 1031
- •Глава 13 профессиональный отбор, профессиональная консультация, экспертиза 1065
- •Глава 14 методические рекомендации по ведению истории болезни в лор-стационаре 1069
- •3Оглавление
- •Часть I 16
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха 90
- •Глава 5 методы исследования лор-органов 179
- •Глава 7 заболевания глотки 667
- •Глава 8 заболевания гортани 786
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов 1031
- •Isbn s-aas-a4bia-b
7.13. Ранения глотки
Различают ранения глотки наружные и внутренние, закрытые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолированные и комбинированные. Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия прободения бывают ранения проникающие и непроникающие, при наличии только входного отверстия — слепые, а если имеется и выходное — сквозные.
Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются комбинированными, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица или шеи; обычно эти ранения открытые. Внутренние ранения глотки чаще изолированные и возникают при повреждении органа через естественные пути, например, осколком кости, инородным телом.
Ранения только глотки не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения ее и уколы. Их необходимо лишь обработать 3 % раствором ляписа (иод, зеленка). При разрывах мягкого неба и дужек требуются обработка раны и наложение первичных швов.
При комбинированных ранениях глотки, как правило, повреждается окружающая ее рыхлая клетчатка, которая малоустойчива к инфекции, — в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. По ходу раневого канала в глубоких отделах шеи в межфасциальных пространствах, заполненных рыхлой клетчаткой, уже в первые часы после ранения бурно развивается воспалительный процесс. Возникающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространиться по фасциальным футлярам в средостение, вызывая всегда крайне тяжело протекающий грудной медиастинит. Комбинированные ранения глотки часто являются лишь частью травмы наряду с другими повреждениями шеи, головы и всего тела. При таких смешанных ранениях нередко ранение глотки в первый момент может отступить на второй план.
Клиническая картина при комбинированном ранении глотки зависит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть наружным, внутриполостным и внутритканевым, а также первичным — непосредственно после травмы и вторичным — через несколько дней после нее. Кровотечение из мелких сосудов не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень быстрым обескровливанием и смертью раненого. В большей или меньшей степени кровь может затекать через рану в глотку и гортань и вызывать нарушение дыхания, что сопровождается кашлем и одышкой. Ранения, проникающие в корень языка и гортаноглотку, также могут нарушать дыхание и речевую функцию. Внутриполостное кровотечение опасно еще и тем, что, попадая в дыхательные пути, кровь нарушает дыхание вплоть до асфиксии; кроме того, даже в небольшом количестве она может явиться причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижележащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кровоизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых стенок и вторичное кровотечение.
Ранения глотки иногда сопровождаются расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасывани- ем пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавливаются и растягиваются в момент глотания. Однако через некоторое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что инфицирует ее, ведет к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в околопищеводное и медиастинальное пространства.
В течение первых 2 сут, пока не наступит инфильтрация краев раны, возможно образование и нарастание эмфиземы — межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появление эмфиземы определяют по припуханию и крепитации мягких тканей вначале вблизи раны, а затем воздух может спуститься по межфасциальным путям в средостение, что диагностируется рентгенологически. Эмфизема способствует распространению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь значительным, что нарушит их функционирование.
При ранении глотки могут быть повреждения глоточного нервного сплетения и верхнего отдела блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляется отклонением языка при его высовывании в сторону ранения. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда приводит к параличу гортани на одноименной стороне и появлению охриплости. В редких случаях происходит ранение шейного симпатического ствола, что характеризуется триадой симптомов — экзофтальм, сужение глазной щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера).
Ранения носоглотки. Повреждения этого отдела глотки встречаются редко и обычно сочетаются с ранениями окружающих тканей и органов. Обычно это колотые или огнестрельные травмы, распространяющиеся на лицевой скелет и шею; при этом могут повреждаться верхние шейные позвонки, продолговатый и спинной мозг, позвоночная и сонные артерии, что часто несовместимо с жизнью. Ранения носоглотки со стороны носа и околоносовых пазух, орбиты, скуловой кости, крылонебной ямки часто не затрагивают жизненно важных органов. Лечение такого рода больных проводят совместно с нейрохирургами, стоматологами и окулистами.
Клиническая картина. При ранениях носоглотки возникают носовое и глоточное кровотечение, нарушение носового дыхания вследствие закрытия носовых ходов сгустками крови и поврежденными тканями, расстройство акта глотания в связи с повреждением мягких тканей и болью, гнусавость закрытого типа. Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и устьев слуховых труб. Синий цвет барабанной перепонки бывает при затекании крови в барабанную полость (гематотимпанум). В дальнейшем могут возникнуть вторичные заболевания — воспаление среднего уха, клиновидных или верхнечелюстных пазух и т.д. Вскоре после ранения носоглотки в большинстве случаев появляются головная боль, болезненность при движениях головы.
Диагностика основывается на анамнезе, указанных симптомах, данных риноскопического и рентгенологического исследований. При задней риноскопии можно увидеть участок ранения или резкое сужение носоглотки за счет отека и припухлости слизистой оболочки, сгустков крови, инородного тела. Повреждение может распространиться на клиновидную пазуху; в этом случае возможно повреждение гипофиза, травма верхних шейных позвонков сопровождается парезом или плегией конечностей. В дальнейшем может развиться остеомиелит костей основания черепа или верхних шейных позвонков, опасный тяжелыми осложнениями.
Лечение. Неотложными мерами при ранении носоглотки являются остановка кровотечения, восстановление дыхания и противошоковые мероприятия. При остановке сильного кровотечения сдавливают пальцами общую сонную артерию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка Cvi), производят заднюю тампонаду носа и по возможности ревизию раны с лигированием кровоточащих сосудов. Недостаточность этих мер является основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной, а при необходимых — с обеих сторон, что не вызывает каких-либо нарушений кровоснабжения головного мозга. В тяжелых, крайних (и очень редких) случаях перевязывают общую сонную артерию, что может, однако, вызвать анемию мозга, явления гемиплегии. При этом для некоторого смягчения обескровливания головного мозга лигатуру накладывают и на яремную вену. Несколько отсрочить наступление тяжелых осложнений может неполное или прерывистое перекрытие внутреннего пространства общей сонной артерии. Если не наступает быстрая гибель больного, возможно пломбирование кровоточащего сосуда в условиях отделения сосудистой хирургии.
С целью нормализации дыхания, предотвращения попадания крови в дыхательные пути, более полного отсасывания крови и слизи из трахеи и бронхов производят трахеостомию. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, налаживают систему для переливания крови (при кровопотере более 1,5 л) и жидкостей в локтевую вену. После нормализации жизненно важных функций производят обработку раны: удаляют нежизнеспособные ткани, костные осколки и инородные тела, обеспечивают хорошее дренирование раны.
Для предупреждения затеков в рану слюны и пищи наряду с обеспечением оттока через нос или рот вводят пищеводный ! зонд. Применение противостолбнячной сыворотки осуществляют по схеме, назначают антибиотики. Хирургические подходы к носоглотке затруднены вследствие ее анатомо-топогра- фических особенностей, однако в случае необходимости удаления инородного тела или дренирования этой области оперативные подходы возможны через рот, нос, верхнечелюстную пазуху, подвисочную ямку и парафарингеальное пространство.
Ранения ротового и гортанного отделов глотки встречаются относительно редко, однако несколько чаще, чем носоглоточного отдела и характеризуются теми же признаками, что и ранения носоглотки. При открытых зияющих ранениях, проникающих в глотку, иногда повреждается яремная вена, что опасно из-за возможности не только массивной кровопотери, но и воздушной эмболии сосудистого русла; .комбинированное повреждение среднего и нижнего отделов глотки часто сопровождается межтканевой эмфиземой, которая быстро распространяется при кашле. Возникающий отек тканей гортано- глотки может перекрыть вход в гортань или перейти на гортань и вызвать ее стеноз. Инфильтративные и нагноительные процессы в дальнейшем также могут значительно суживать просвет дыхательного пути. Ранения среднего и нижнего отделов глотки нередко осложняются парафарингеальными абсцессами и флегмонами, которые опасны не только сами по себе, но и в связи с возможностью распространения в нижнее средостение, развития аспирационной пневмонии, вторичного кровотечения, остеомиелита позвоночника, гнойного менингита и сепсиса. В диагностике следует учитывать необходимость не только точного, но и полного выяснения характера повреждений глотки и окружающих тканей. Если, например, сразу не будет диагностирована травма шейных позвонков и произведена хирургическая обработка, то возникший остеомиелит приведет к распространению воспалительного процесса на спинной мозг, что может вызвать квадриплегию.
Лечение при ранениях ротового и гортанного отделов глотки тактически идентично применяемому при ранениях носоглотки. На первом этапе обеспечивают остановку кровотечения и восстановление жизненно важных функций дыхания и кровообращения. Проводят противошоковые мероприятия, восполняют потерю крови. Первичная обработка включает полный гемостаз в ране, очистку ее от нежизнеспособных тканей и инородных тел, промывание стерильными антисептическими растворами и послойное зашивание тканей с учетом необходимости дренирования всех глубоких отделов раны. Часто в первую очередь раненый нуждается в трахеостомии, необходимой при всех тяжелых ранениях глотки. Нередко в практике встречается неправильное (порочное) наложение по-стоянной трахеостомы через первое кольцо трахеи или через хрящи гортани, что всегда осложняется хондроперихондритом гортани. При проникающих ранениях, как правило, необходимо наладить питание через носопищеводный зонд, а в редких случаях производят гастростомию или шейную эзофаготомию для питания больного через зонд. Иногда при глубоких ранениях шеи и глотки необходима боковая и реже срединная фа- ринготомия для обеспечения доступа и обработки глубоких отделов раны, удаления инородных тел. Иссечение краев раны выполняют лишь в случае запоздалого (более суток) поступления больного. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки и назначение антибиотиков.