Глава 14 методические рекомендации по ведению истории болезни в лор-стационаре

14.1. Общие положения

Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. Это документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии выявленного у него заболевания, результатах клинико-лабора- торного и инструментального исследований, обоснованности и эффективности проведенного хирургического и консерва­тивного лечения. История болезни имеет большое практичес­кое, научное и юридическое значение, в нее вносят все данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее следует вести последовательно и четко, записывая необходимые сведе­ния кратко и по существу, соблюдая принцип «минимальной до­статочности», т.е. отражая в тексте не больше, но и не мень­ше того, что необходимо для получения достаточного пред­ставления о больном и его лечении. В истории болезни отмеча­ют время (час, день, месяц, год) любой записи. В тексте истории болезни сокращения слов, кроме общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи, сделанные в ней, а также подписи врачей и медицинских сестер должны быть четкими, разбор­чивыми.

Титульный лист заполняют при поступлении больного в приемном отделении. Хотя этот раздел истории болезни офор­мляет медсестра-регистратор, врач проверяет содержащуюся здесь информацию и при необходимости вносит необходимые коррективы. В разделе «лекарственная непереносимость (аллер­гия)» следует не только указать лекарственные препараты и пищевые продукты, непереносимость которых установлена у больного, но и отметить характер наблюдаемых при этом не­желательных реакций. Запись в этой графе (так же как и от­метка на титульном листе о группе крови и резус-принадлеж­ности пациента) должна сопровождаться разборчивой подпи­сью лечащего врача. При первом знакомстве с больным необ­ходимо также сделать отметку в п. 15 на странице 2 титульного листа о нетрудоспособности пациента в период, предшество­вавший госпитализации (например, б/л с ... по ..., или: б/л нет, группа инвалидности).

В истории болезни больного, госпитализированного по экстренным показаниям, обязательна запись врача прием­ного отделения с обоснованием необходимости экстренной госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта за­пись должна отражать жалобы больного, историю настояще­го заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объек­тивные данные осмотра больного, диагноз, перечень и обо­снование необходимости исследований и лечебных манипу­ляций или оперативных вмешательств, выполненных экс­тренно в приемном отделении (в соответствии с инструк­цией МЗ РФ об обязательных исследованиях при JIOP-забо- леваниях).

Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства на всех этапах пребывания больного в стационаре является его информированное добровольное согласие (статья 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Это согласие должно быть основано на полученной от медицинского работника в доступной для понимания больного форме доста­точной информации о возможных вариантах медицинского вме­шательства, предполагаемых методах диагностики и лечения и их последствия для здоровья. В лечебных отделениях ГКБ № 1 Москвы принято документально подтверждать это согласие подписью больного в истории болезни.

Законодательно установлен конкретный возраст — 15 лет, по достижении которого пациент вправе самостоятельно прини­мать решение без уведомления родителей, т.е. сам может реали­зовать свое право на дачу такого согласия (статья 32 «Основ за­конодательства РФ об охране здоровья граждан»). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами, особенно хирургических специальностей, может привести к нарушению прав человека (больного или его опекуна). Согласие на проведение медицинского вмешательства гражданам, признанным в установленном законом порядке не­дееспособными (алкоголизм, психические расстройства, стар­ческое слабоумие и т.п.), дают их законные представители — опекуны после представления им сведений о состоянии здоро­вья пациента. При отсутствии законных представителей реше­ние о медицинском вмешательстве принимает консилиум, в случае невозможности собрать консилиум при ургентной пато­логии — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последу­ющим уведомлением должностных лиц лечебно-профилакти­ческого учреждения и законных представителей больного.

Не допускается разглашение сведений о больном, составляю­щих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности опера­ции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.), без согла­сия пациента (статья 61 «Основ законодательства РФ об охра­не здоровья граждан»).

При поступлении в отделение больной, госпитализирован­ный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежур- ным врачом стационара. В истории болезни делают краткую за­пись с изложением основных жалоб больного, анамнеза заболе­вания, состояния JIOP-органов и общего статуса пациента; ука­зывают цель поступления больного в отделение. При наличии показаний проводят неотложное общее обследование и лабора­торное исследование согласно инструкции МЗ РФ об обязатель­ных исследованиях, делают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют графу 9 «предварительный диагноз (диа­гноз при поступлении)» стандартного титульного листа.

В отделении лечащий врач должен осмотреть больного в день поступления (если он доставлен в отделение до 14.00) и не позднее 2-го дня с момента поступления в отделение, одно­временно корректируют врачебные назначения. В это же время больного осматривает заведующий отделением и при необходимости — консультант.

Клинический диагноз проставляют в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3-х суток со дня поступления больного, за исключением случаев, когда возникают затруднения в диагностике (в графу 10 вносят все ЛОР-диагнозы). Окончательный (заключительный) диагноз проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят основной диагноз (один), по поводу которого проводили лечение и определяли его исход и длительность, и сопутствующие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диа­гноз, отражающий патологию других органов и систем, вносят в графу 11в. В графу 116 записывают осложнения заболевания (какие, когда возникли). В графу 13 вносится информация об оперативном вмешательстве (какое, когда) и его осложнениях.

Заведующий отделением осматривает больных при поступ­лении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне операции заведующий вновь осматривает больного и подписы­вает предоперационный эпикриз. В последующем, выполняя еженедельные обходы больных отделения, заведующий вносит необходимые коррективы в рекомендации по ведению больных, что находит отражение в истории болезни. Наконец, заведую­щий осматривает больного перед выпиской, о чем лечащий врач делает соответствующую запись в истории болезни. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, оф­тальмолога и др.), организуют консилиум совместно с заведую­щим кафедрой или его заместителями (профессором, доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как должностное лицо несет полную юридическую ответственность за лечение и пребывание больного в отделении.

Врачи переменного состава (обучающиеся клинические ординаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клини­ческую документацию только под руководством заведующего отделением и врачей постоянного состава (старшего ордина­тора, штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, все лечебные мероприятия, в том числе хирургические, врачи переменного состава выполняют только под руководством и при участии врача постоянного состава.

Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях ди­намику состояния больного и лечебные назначения. В слож­ных клинических случаях и в первые 3 дня после оперативно­го вмешательства делают более подробные записи. Если вслед­ствие тяжести состояния больного возникает необходимость в динамическом наблюдении за ним в течение суток, дежурный врач делает повторные записи в истории болезни, в которых отражает изменение состояния больного и характер проводи­мых лечебных мероприятий. Еженедельно заведующий кафед­рой и его заместители осуществляют обходы больных клиники и клинический разбор сложных случаев. Их заключения и ре­комендации лечащий врач фиксирует в истории болезни.