6.4.9. Травмы околоносовых пазух

У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и очень редко клиновидная пазуха. Обычно травма той или иной пазу­хи сочетается с повреждением других отделов лицевого скеле­та, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ра­нение лобной пазухи часто сопровождается повреждением пе­редней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной плас­тинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Верхнече­люстная пазуха часто поражается одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой кости, зубов, решетчатой кости. Травма клиновидной пазухи происходит при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.

Повреждение церебральных стенок пазух и ситовидной пластинки резко отягощает течение заболевания и является причиной грозных осложнений (чаще всего менингита). В связи с этим различают травмы околоносовых пазух, прони­кающие и не проникающие в полость черепа; кроме того, выде­ляют открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые (без ранения кожи) травмы. Для выработки тактики лечения принципиальное значение имеет также характер трав­мы: трещины стенок пазух без смещения отломков и без наруше­ния дренажной функции соустья с носом обычно не требуют хирургического вмешательства; при незначительном смещении отломков стенок, когда не возникает косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна.

Клиническая картина. Травмы околоносовых пазух сопровождаются коммоционным синдромом чаще, чем повреждения носа. В момент травмы и в дальнейшем часто бывают носовые кровотечения. Проникающие в череп ране­ния пазух обычно вызывают общемозговые явления: потерю сознания, головокружение, расстройство психики (возбужде­ние или заторможенность, болтливость и др.), рвоту, застой- ные изменения глазного дна, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Любой из этих симптомов свидетельствует о со­трясении мозга (commotio cerebri), их выраженность прямо пропорциональна тяжести сотрясения. Появление неврологи­ческих патологических симптомов — ригидности затылочных мышц, Кернинга, Брудзинского — указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита. Развитие хотя бы некоторых из этих симптомов служит показанием к спинномозговой пункции; исследование цереброспинальной жид­кости позволяет уточнить диагноз.

Местной особенностью повреждений пазух является скоп­ление крови в пазухе, а затем ее нагноение. При открытых травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закры­тых — из полости носа, что часто обусловливает переход ра­невого процесса в гнойный синуит. Часто наружный вид трав­мированной области не отражает глубину поражения: при целой коже может быть перелом стенок пазух со смещением отломков и наоборот при ранении кожи костные стенки пазу­хи остаются целыми. Однако нередко обширная или неболь­шая наружная рана сочетается со значительным повреждени­ем стенок пазух и окружающих костных тканей. Иногда един­ственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба. Она определяется по харак­терному крепитирующему звуку, появляющемуся при пальпа­ции припухлости кожи. Через трещины в костях воздух может проникать и в полость черепа благодаря разнице в давлении внутри черепа и атмосферном, а также из дыхательных путей при усиленной экспирации (кашель, чиханье).

В ряде случаев травмы околоносовых пазух сопровождают­ся ликвореей из раны или носа. Цереброспинальная жидкость чаще выделяется из субарахноидального пространства и реже из желудочков. Субарахноидальная ликворея может относи­тельно быстро прекратиться, но иногда может быть длитель­ной, что свидетельствует об образовании свища. У таких боль­ных периодически возникает серозный менингит, который от­носительно легко можно лечить, хотя быстро он может перей­ти в гнойный. Наличие свища ликворного пространства всегда опасно из-за возможности ретроградного (восходящего) рас­пространения инфекции и возникновения тяжелого осложне­ния — гнойного менингита или внутричерепного абсцесса.

При ранениях решетчатого лабиринта обычно повреждает­ся обонятельный рецептор, при этом развивается необратимая гипосмия или аносмия.

Комбинированные травмы околоносовых пазух, нижней челюсти, шеи, шейного отдела позвоночника сопровождаются соответствующими симптомами.

Диагностика должна быть комплексной. Из анамне­за необходимо выяснить, когда произошла и каким предметом нанесена травма, ее механизм, направление и силу удара, ин­тенсивность кровотечения, состояние сознания в первый и последующий периоды после травмы. Осмотр больного вклю­чает исследование области травмы, общее и неврологическое обследование; при необходимости исследуют глазное дно и состояние других органов и систем.

При внешнем осмотре, зондировании и пальпации опреде­ляют размеры повреждения, характер поражения мягких и костных тканей, открытая или закрытая, проникающая или не проникающая в полость черепа травма. Эндоскопия, осмотр JIOP-органов позволяют уточнить особенности повреждения, выявить ликворею или кровотечение через задние отделы носа и носоглотку, установить присутствие инородных тел (раня­щий предмет или его части — отломки дерева, осколки, пули и др.). Нередки случаи, когда удаляют лишь поверхностные части ранящего предмета, а более глубоко внедрившиеся остаются на­долго (иногда на годы), вызывая образование свищей (при этом часто забывается их первопричина). Обязательна рентгеногра­фия околоносовых пазух в двух проекциях. В дальнейшем оп­ределяют обонятельную чувствительность.

Общий осмотр необходим для того, чтобы выявить другие возможные повреждения, в частности печени, селезенки, ки­шечника, легких, конечностей и др., которые могли произой­ти в момент травмы черепа или связаны с падением после нее.

Лечение. Остановка кровотечения и выведение постра­давшего из шокового состояния являются первыми и неот­ложными мероприятиями при травмах околоносовых пазух. При наличии признаков небольшого сотрясения мозга (I сте­пени), а также при их отсутствии проводят первичную обра­ботку травмированной области в полном объеме с выполнени­ем при необходимости хирургического вмешательства и вправ­ления костей носа. Шок и сотрясение мозга II и III степени требуют максимально щадящего режима, поэтому первичная обработка ограничивается лишь остановкой кровотечения, об­работкой и зашиванием раны и введением противостолбняч­ной сыворотки. Более травматичные мероприятия (инстру­ментальная репозиция костей лицевого скелета и др.) выпол­няют после выведения больного из шока. Относительно редко, в частности при тяжелых поражениях жевательного ап­парата, следует ввести через нос или рот желудочный зонд для питания, а при поражении языка, глотки или гортани произ­вести трахеостомию.

Лечебная тактика при закрытой травме лобной пазухи, когда имеются лишь трещины, в том числе и мозговой стенки, без смещения костных отломков при сохранности дренажной функции лобно-носового соустья, вскрытие и ревизия лобной пазухи не показаны. Однако больной нуждается в госпитали­зации, обследовании и лечении, так как образовавшаяся в па- зухе гематома может нагноиться и инфекция через трещины в церебральной стенке может проникнуть в череп и вызвать ме­нингит или внутричерепной абсцесс. Для предупреждения таких осложнений назначают внутримышечно антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, выполняют эндоназальную ревизию лобно-носового соустья. Появление признаков на­гноения в пазухе — гнойные выделения из носа, припухлость и боль в области пазухи — требуют немедленного ее вскрытия и ревизии.

Повреждение стенок лобной или верхнечелюстной пазух с образованием костных отломков и смещением их, наличие ликвореи, открытых проникающих в пазуху и череп ранений требуют безотлагательного хирургического вмешательства, целью которого являются ревизия раны, удаление нежиз­неспособных тканей, свободных костных отломков и вос­становление по возможности нормальной конфигурации лица.

Хирургические подходы, как правило, типичны для данной пазухи. Соустья пазух с носом накладывают только в том слу­чае, если они повреждены при травме. Разрывы твердой моз­говой оболочки необходимо соединять кетгутовыми швами. Верхнечелюстную пазуху после хирургической обработки за­полняют йодоформным тампоном, который может удерживать в правильном положении вправленные отломки. Особенно это важно при переломе и смещении костных фрагментов нижне­глазничной стенки, поскольку без поддержки глаз может опуститься в пазуху. Если проведена репозиция костных от­ломков стенок лобной пазухи или имеется носовая ликворея, следует воздерживаться от тампонады соответствующей поло­вины носа, чтобы не затруднить отток из пазухи, который будет способствовать ретроградному распространению инфек­ции. Только при повреждении лобно-носового соустья в него вводят дренажную трубку. При операции неповрежденное со­устье ни в коем случае не следует трогать, поскольку хирурги­ческая реконструкция его всегда трудна. Поверхностные раны после соответствующей обработки зашивают наглухо.