Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Учебник Пальчун.doc
Скачиваний:
2554
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
15.27 Mб
Скачать

Глава 3 клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и бронхов

3.1. Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а нижний соответству­ет Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adami). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreo- ideum), которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со- судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со­единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), со­единенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных: надгортанный (cartilage epiglottica), щитовидный (cartilage thyreoidea), перстневидный (cartilage cri- coidea), и три парных, черпаловидные (cartilagines arytaenoideae), рожковидные (cartilagines corniculatae, s.santorini), клиновидные (cartilagines cuneuformes,

Рис. 3.1 Полость гортани

а — сагиттальной ризрез 1 — язычок мягкого неба, 2 — корень языка, 3 — над­гортанник; 4 — чеопа тонещгс ртанная складка. 5 — преддверие гортани, 6 — бу­горок сесам ^видного хряща, 7 — бугорок ючскоьидного хряща, 8 - - гортанный желудочек, 9 — черна ювидные мыш"ы 10 — подгклдцочное пространство; 11 — печатка персшеЕидного хряща, 12 — вход в трахе] о, 13 — трахее, 14 — пи­щевод, 15 - ыитоьпдная железа; 16 — хрящи трахеи; 17 - дуя ка перстневид ного хряии; 18 — "ере тнещитор.щная (кони юская) связка 19 — плас.ина "Ш товицного хряща; 20 — голосовая складка, 21 — ве< тибулярнля складки; 22 — жировая ткгнь, 23 — рединная щитопояьизычния связка, 24 — погьязычно- н; дгертакная сьязка, 25 — тело подъязычной кости, 26 — педборо очно-подь- язычная мышца, 27 - щитоячычный карман (рудимент протока), 28 — слепое отверстие

7

Рис. 3-1. Продолжение.

б — вход в полость гортань. 1 — срединная язьнно-надгортлнная скла |ка, 2 — надгортанник, 3 — выступ надгортанника, 4 — голосовая щель, 5 — грушевид­ный синус; 6 — голосовая щель (межхряшевая часть), 7 — задняя стенка глет- ки; 8 — межчерналоьидная вырезка; 9 — оугорок сесамовчдноги хрящ" 10 — оугорок рожковидного хряща, 11 — голосован вкладка, 12 — вестибулярная ск падка 13 — черпалон-дгортанная скл:щка, И — глоточно-чацгортанная склядка 15 — языконадгортанная складки 16 — ямка надгортанника 17 —ко­рень язшка

Рис. 3.2. Связки и суставы гортани.

а

s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную — пе­чаткой, или плчстиркой (larmna). На боковых поверхностях перстневидною хряща имеются небольшие возвышения ок­руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­ти. место сочленения с щитовидным хрящом (facies articulans thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum) а — вид спереди 1 — надгортанник 2 - большой рожок подъя )ычной кости, 3 — зьрнов1. |Ный хрящ, 4 — ьерхний рожок шитовидчого хряща, 5 — щитовид­ный хрчщ; 6 — черпаловилнъш хрящ, 7, 6 — перстнечерлрловидные связк™ ' — задняя щите перстневидная связка; 9 — щитшерстневидное соччснение 10, 14 — боковые шитоперстневидные связки, И — хрящи трахеи; 12 — пере­пончатая стьнка тралеи, 13 — пластина щип видного хряща, 15 — нижний рог щитовидного хряща, 17 — мышечный отро^то1 черпаловчдного хрящг 18 — голосовой отросто.; черпмовидного хряща, 19 — щитон- (гортанная связка; 20 — рожковидный хрящ: i1 — щит подъязычная связка 22 — щитоподьязыч- чая мембрана

Щитовидный хрящ получил такое название не толь­ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­рает в защите внутренней части органа Щитовидный хрящ со­стоит из двух пластинок (laminae) непрагильной четырех­угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща

б

Рис- 3.2 Продолжение.

6 — ВИД ^боку. 23 — МиЛЫЙ рожок ПОДоЯЛЫЧНОЙ КОС ГЦ 24 'иУЮ подъязычной костк, 25 — выступ щитовидного хряща ^адамово яб. око). 26 — перстнещито- иидная „'чзка 27 — дужка перстне идного хряща, 28 — перстне~рахеальнаи связка, 29 — кольпевидчые связки, 30 — косая ."иния. 31 — верхний щитовид­ный бу орок

по средней линии имеется вырезка (inclsura thyreoideaV Зад- нле, нижние и верхние углы пластинок шитозитною хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (сог- nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо­не имеется суставная поверхность для соединения с перстне- ьидным хрящом в области facies anicularis thyrecidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости По наруж­ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.sternothyreoideus), щитогодъязычная (m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начи­нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян­ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо­му прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ — надгортанный по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­правленную в сторону корня языка, называют язычной по­верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies laryngea).

«Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по­верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка­ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес­ким ошибкам.

Черпаловидные хрящи расположены симмет­рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articu- laris arytaenoidea) перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива­ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) —место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).

Клиновидные (врисберговы) хрящи рас­полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica агуе- piglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Рожковидные (санториниевы) хря- щ и маленькие, конической формы, располагаются над вер­хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С е- самовидные хрящи — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер- паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало- видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хря­щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид­ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид­ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих из­вестную подвижность их по отношению друг к другу.

Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­нижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпа- ловидного сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoi- deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движе­ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го­лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­деляет ширину голосовой щели.

Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются час­тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea supe- rios, v.laryngea superior, г. interims n.laryngei superior). 2. Над- гортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикреп­ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка со­единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеаль- ная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), кото­рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред­няя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et latera­lis) идут от передней поверхности надгортанника к средин­ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); груди- нощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy- rohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omo- hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави­симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши­ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а го-

Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани

а — наружные мышцы (вид сбою'У 1 — пря .ая порция перстневидной мышцы.

  1. — косая порция перстневидкой мышцы б — внутренние мышцы (вид сбоку) 1 — щитонадгортан 1Я мышш; 2 — боковая пер- гнечерпаловидная мышца,

  2. — задняя перстнечерпаловидная мышца, 4 — черпалощитовидная мышца.

лосовые складки отдаляются друг от друга Это единст­венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­тани

Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес­печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная (m.cri- coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверх­ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловид­ных хрящей кпереди и внутрь, голосоьь.е складки смы­каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч-

в

Рис. 3.3. Продолжение.

в: 1 — черпалонадгортанная мышца, 2 — koi те черпаловидные мышцы; 3 — перстневидные мышцы, 4 — задняя перстне черпаловгщная мышца: 5 — по­перечная черпаловидная мышца.

ная черпаловидная (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид­ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер­паловидная мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

  • Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е р- паловидная (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпало­видного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­но-призматической пластинки выстоит с боковых по­верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­клатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнещи- товидная (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щито­видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

  • Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­вляют две мышцы. Парная черпалонадгортан- н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав­ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щитонадгортанная мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка гортани (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта­ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито- видную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагит­тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголо- совая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито- видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортан- ными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино­видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corni- culatum). От передней, обращенной к корню языка, поверх­ности надгортанника к корню языка направляются три языч- но-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pli­cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрич­но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо­совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышца- ми, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно­го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы­ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­рием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосо­выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) — средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — под- голосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки', кна­ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя­щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подго- лосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос­палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли­зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плос­кого.

В подслизистом слое гортани имеется большое количест­во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав­номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла­док.

Топография гортани. Гортань подвешена к подъ­язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она пере­ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди

3.4. Кровоснабжение юртани

Рис.

1 — надгортанник; 2 — подълчыччал кость, 3 — блуждающий нерв, л — общая яремная вена; 5 — лицевая вена 6 — верхняя щитовидная вена: 7 — общая ванная артерия, 8 — перстнещитовидная мышца 9 — перстнещитовидная ар­терия, 10 — нижняя щитовидная вена; 11 — щитовидное венозное сплтгенис, 12 — щитовидная железа; 13 — дужка псрстнсц-итовидноге хряща 14 — шито- перстневидная связка, :5 — пластина щитовидного хряща, 16 — боковая щито- подъязычная связка, 17 - срединная щитокодьязычная вязка, 18 — верхняя щитовидная тргерия, 19 — верхняя гортанная артепия, 20 — верхний гортан­ный нерЕ

прикрепляется фасция щитовидной желп.зы, бокогые части ко­торой прикрыты груциноподъязычной и грудинощитовидной ышцами. Пс бокам гортани лежат сос^чето-нервные пучки (рис. 3.4).

Кровоснабжение гортани (см. рис 3 4) осущест­вляется верхними и нижними гортанными артеоиями (аа. ia-

ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являет­ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж­няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervical). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем­брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анасто- мозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира­ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен­ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид- ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе- альные.

Иннервация гортани осуществляется чувствительны­ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).

  1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­ружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.in- ternus), в основном чувствительную.

  2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в ос­новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.