1.2. Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со­общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носо­вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­альную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кос­ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирую- щая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах —- решетчатой пластин­кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наиболь­шая часть крыши), задние отделы образованы передней стен­кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас­тинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окосте­невает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной плас­тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая по­движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорож­денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости пред­ставлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж­чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши­рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учас­тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой костИ, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крыло- небные отростки клиновидной кости. На наружной (латераль­ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятель­ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухо­носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе­ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­диально таким образом, что под ними образуются соответст­венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,

9 8 7 6 5 4

Рис. 1 2. Сагиттальный распил носа.

1 — верхний ножовой ход 2 — клиновидная пазуха, 3 — верхняя носовая рако­вина, 4 — глоточное устье слуховой грубы, 5 — средний носовой ход 6 — до­полнительное соустье верхнечелюстной пазухи 7 — твердое чебо: 8 — нижняя носовая раковина; 9 — нижний , осовой ход 10 — преддверие носа; 11 — сред­няя носовая раковина; 12 - лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно носовой канал

Рис. 13. Перегородка носа

Г 8

Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа

а

1 — ели зистая оболочка полости носа, 2 — перпе"цикулярная пластинка ре­шетчатой кости: 3 — треугольный боковой хряи». 4 — четырехуольный хрящ перегородки носа 5 — малый хрящ крыла носа, 6 - медиальная ножка бппь шого хряща крыла носа. 1 — носовой гребень. 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа, 9 — сошник а — с сохраненной структурой рельефа 1 — клиновидная пазуха 2 — до\юлни- тслытя ячейка клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина 4 вер> ний носовой ход, 5 — средняя .юсовая раковина; 6 — г юточное устье луховой трубы 7 — носоглотка: 8 — небный язычок; 9 — язык i0 — твердое небо, 11 — нижний носовой ход 12 — нижняя носовая раковина; 13 — доп мнительное со­устье верхнечелюстной пазухи .4 — крючковидный отросток; li - полулунная щель 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы; 18 — лобная па зуха; (9 — клетки решетчатого лабиринта

обычно относят к верхнему носовому ходу Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас проегоаняется от дна до крыши носа — общий носовой ход

У новорожденного нижняя раковина спускается цо дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носо­вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со­стоянием

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носотезнпго канала Это от­верстие образуется после рождения, в случае задержки его от­крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной

6

Рис. 1.4. Продолжение.

б — со вскрытыми okojioi'ocobhin, пазухами: 20 —.слезный мешочек; 21 — кар­маны верхнечелюстной гизухи: 22 - носослезнйй канал; 23 — задняя к тетка решетчатого лабиринта 24 - передние клетки решетчатого лабиринта 25 - обно-носовой канал.

пазухи) Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за болевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и сред ■ ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­видная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н И Пироговым). В эту щель открываются в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxii- lare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной па­зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­ринта (bulla ethmoidals), а в переднем — крючковидным от­ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пе­реднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетча­той кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото­рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключени­ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз­делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обоня­тельную.

Дыхательная область полости носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уров­ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительноткан­ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколь­ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены ба- зальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиоло­гической и патологической десквамации (рис. 1.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна^, надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаро- вывают вместе с этими образованиями. В области преимуще­ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов сли­зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини­тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно­образных физических, химических и психогенных раздражите­лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,

Рис. 1.5. Строение счизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

1 — направление мукоцилшрного потока; 2 — слизистая же ieta 3 — надкост ■ ница 4 — кость, 5 — вена, 6 - артерия: 7 - лртериовенозный шунт; 8 — веноз­ный синус. 9 — потслизисгые капилляры. 10 — бокаловидная летка II — во лосковая клетка; 12 — жидкий компонент слизи: 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи

может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверх­ность и в оольшей мере согревая воздух), вызывая сужение но­совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влия­ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам В млад­шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсо­на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа Здесь мо1ут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

Обонятельная область полости носа (ге- gio olfactona) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области сли­зистую оболочку покрывает обонятельныи эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см^. Среди обонятельного эпителия в виде островков рас­полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ­лен обонятельными веретенообразными, базальными и под­держивающими клетками. Центральные волокна веретенооб­разных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно­временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб- чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

Кровоснабжение полости носа (рис. 1.6, а) обес­печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphe- nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис­тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровото­чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляет­ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­тической системы обонятельной области носа с межоболочеч- ными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­можность возникновения менингита после операции на ре­шетчатом лабиринте.

Рис. 1.6. Кровоснабжение попости и перегородки носа, основные ге­моррагические зоны перегородки носа

л

а — латеральная стенка попости нога: 1 — заднебоковые носовьн артерии; 2 - персднебоковая носовая артерия 3 — чосонебная артерия 1 — бопьшая неб наг артериг 5 — восходяшая небиая артерия. 6 — малая небная иртерия 7 — основно небная артерия; б — медиальная стенка полости носа 8 — передняя решетчатая артерия 9 — пере шяя артерия перегорс носа; 10 — слизистая оболочка перегородки носа; 11 — верхняя челюсть 12 — язык 13 — нижняя челюсть; 14 - пубокая аптерия языка, 15 — язычная артерия; 16 — задняя ар терия перего|:одки носа 17 - продырявленная (ситовидная) i ласти нка решет чатой кости 18 — ;адняя решетчатая артерия в — кровоснабжение перегород ки полости носа 19 — зона Киссельбаха 20 — густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней осповно небной артерии.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию Обонятельные волокна (f 11а ol(асЮг.а) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня- тельього тракта (обонятельный нерв) Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо-

Рис 1.7. Иннервация полости носа

1 — нерв крылоьидного канала. 2 — подглазничный нерЕ 3 - основн-1 небный нерв; 4 — заднебоковые носовые четви 5 — основно-небный узел 6 — задне соковые носовыс четви 7 — чадний небный неов; 8 -- средний небный нерв; 9 — передние небные нерчь: 10 — носонебный HepR 11 — слизистая оболочка носа: 12 — слизистая оболочка полости рт; 13 — челюстно-подъязычная мышца; 14 — подбородочно-язычная мишща; I5 — подбородочно-подъязычная мышца; 16 — чепюстно подъязычный нерч" 17 — мышца напрягающая неб­ную заначеску; 18 — чнутренняя крылочидная мышца; 19 — язычный нерв: 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 — черхний шейный ганглий 22 — уз юватый гач^глий блуждающего нерв;, 23 — 'тдновисочный нерр 24 — уишой узе 1 25 — барабанная струна- 26 — яремный узел блуждак iero нерва, 27 — 111 пара черепных нервог (i реддверно-улитковыи нерв): 28 — лицевой нерв: 9 — большой поверхг остный камечистый нерь. 30 — шжнечелюстной нерь: 31 — полулунный узел; 32 - верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв (большая и малая порции)

кампа (аммонова рога) и передняя леэфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ничного нерва (рис 1.7) От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко­вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­совых пазух представлена нервом крылонебного канала (види- ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).