- •Часть I клиническая анатомия и физиология верхних дыхательных путей и уха. Методы исследования лор-органов
- •Глава 1 клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых пазух
- •1.1. Клиническая анатомия наружного носа
- •1.2. Клиническая анатомия полости носа
- •1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух
- •1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух
- •Глава 2 клиническая
- •2.1. Клиническая анатомия глотки
- •2.3. Клиническая анатомия и физиология пищевода
- •Глава 3 клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и бронхов
- •3.1. Клиническая анатомия гортани
- •3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов
- •3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха
- •4.1. Анатомия наружного уха
- •4.2. Анатомия среднего уха
- •4.3. Анатомия внутреннего уха
- •4.4. Клиническая физиология уха
- •4.4.1. Функция органа слуха
- •5,5 См2Отношение 10:1
- •4.4.2. Функция вестибулярного анализатора
- •Глава 5 методы исследования лор-органов
- •5.1. Методы исследования носа и околоносовых пазух
- •5.2. Методы исследования глотки
- •5.3. Методы исследования гортани
- •При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определяется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми
- •5.4.1. Исследование функций слухового анализатора
- •5.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора
- •5.5. Эзофагоскопия
- •5.6. Трахеобронхоскопия
- •Заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани и уха
- •6.1. Аномалии развития носа
- •6.2. Заболевания наружного носа 6.2.1. Фурункул носа
- •6.2.2. Сикоз
- •6.2.3. Экзема
- •6.2.4. Рожистое воспаление
- •6.2.7. Термические повреждения
- •6.3. Заболевания полости носа
- •6.3.1. Острый насморк (острый ринит)
- •6.3.2. Хронический насморк (хронический ринит)
- •6.3.3. Озена, или зловонный насморк
- •6.3.4. Вазомоторный ринит
- •6.3.5. Аносмия и гипосмия
- •6.3.6. Инородные тела полости носа
- •6.3.7. Деформации перегородки носа, синехии и атрезии полости носа
- •6.3.8. Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа
- •6.3.9. Носовое кровотечение
- •6.3.10. Травмы носа
- •6.3.11. Хирургия дефектов наружного носа
- •6.4. Заболевания околоносовых пазух
- •6.4.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи
- •6.4.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи
- •Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит
- •6.4.3. Острое воспаление лобной пазухи
- •6.4.4. Хроническое воспаление лобной пазухи
- •6.4.6. Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта
- •6.4.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи
- •6.4.8. Аллергические заболевания околоносовых пазух (аллергические синуиты)
- •6.4.9. Травмы околоносовых пазух
- •6.4.10. Микроэндоскопические методы хирургического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах
- •Глава 7 заболевания глотки
- •7.1. Острое воспаление глотки
- •7.2. Хроническое воспаление глотки
- •Rp.: Kalii iodidi 0,2 Lodi 0,01
- •7.3. Ангина
- •7.4. Осложнения ангин
- •7.5. Патология глотки при системных заболеваниях крови
- •7.6. Ангина при лейкозе
- •7.7. Хроническое воспаление небных миндалин — хронический тонзиллит
- •1. Острый и хронический тон-
- •7.8. Профилактика ангин и хронического тонзиллита
- •7.9. Гипертрофия небных миндалин
- •7.10. Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины — аденоиды
- •7.11. Синдром апноэ, или храп во сне
- •7.12. Инородные тела глотки
- •7.13. Ранения глотки
- •7.14. Неврозы глотки
- •7.15. Повреждения и инородные тела пищевода
- •7.16. Ожоги глотки и пищевода
- •Глава 8 заболевания гортани
- •8.1. Острый катаральный ларингит
- •8.2. Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит
- •8.3. Абсцесс гортани
- •8.4. Хондроперихондрит гортани
- •8.5. Отек гортани
- •1) 3 % Раствор преднизолона — 2 мл (60 мг) внутримышечно. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то однократную дозу преднизолона увеличивают в 2— 4 раза;
- •8.6. Подскладочный ларингит (ложный круп)
- •8.7. Гортанная ангина
- •8.8. Хронический катаральный ларингит
- •8.9. Хронический гиперпластический ларингит
- •8.10. Хронический атрофический ларингит
- •8.11. Острый и хронический стеноз гортани
- •8.11.1. Острый стеноз гортани
- •8.11.2. Хронический стеноз гортани
- •8.12. Расстройства функций гортани
- •8.13. Травмы гортани
- •8.14. Инородные тела гортани
- •8.15. Ожоги гортани
- •8.16. Острый трахеит
- •8.17. Хронический трахеит
- •8.18. Травмы трахе
- •Глава 9 болезни ухав соответствии с анатомическим строением заболевания уха подразделяют на три группы — болезни наружного, среднего и внутреннего уха.
- •9.1. Заболевания наружного уха
- •9.1.1. Рожистое воспаление
- •9.1.2. Перихондрит
- •9.1.3. Экзема
- •9.1.4. Фурункул наружного слухового прохода
- •9.1.5. Разлитое воспаление наружного слухового прохода
- •9.1.6. Отомикоз
- •9.1.7. Серная пробка
- •9.2. Воспалительные заболевания среднего уха
- •9.2.1. Острый средний отит
- •9.2.2. Острый средний отит у детей
- •9.2.3. Экссудативный аллергический средний отит
- •9.2.4. Острый средний отит при инфекционных болезнях
- •9.2.5. Адгезивный отит
- •9.2.6. Тимпаносклероз
- •9.2.7. Аэроотит
- •9.2.8. Мастоидит
- •9.2.9. Петрозит
- •9.2.10. Хронический гнойный средний отит
- •9.3. Воспалительные и невоспалительные заболевания внутреннего уха
- •9.3.1. Лабиринтит
- •9.3.2. Нейросенсорная тугоухость
- •I степень (легкая) — потеря слуха на тоны 500—4000 Гц в пределах 50 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния 4—6 м;
- •II степень (средняя) — потеря слуха на те же частоты равна 50—60 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 до 4 м;
- •III степень (тяжелая) — потеря слуха превышает 60— 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 0,25—1 м. Восприятие звуков ниже этого уровня оценивается как глухота.
- •9.3.3. Болезнь Меньера
- •9.4. Отосклероз
- •9.5. Травмы уха
- •9.6. Инородные тела наружного слухового прохода
- •9.7. Аномалии развития уха
- •9.8. Реабилитация больных с тугоухостью и глухотой
- •Комплексное аудиологическое обеспечение программы по диагностике, лечению и реабилитации тугоухости различного генеза
- •Глава 10 неврологические
- •10.1. Отогенные внутричерепные осложнения
- •10.1.1. Отогенный менингит
- •10.1.2. Отогенные внутричерепные абсцессы
- •10.1.3. Арахноидит задней черепной ямки
- •10.1.4. Синус-тромбоз
- •10.2. Риногенные орбитальные осложнения
- •10.3. Риногенные внутричерепные осложнения
- •10.3.1. Риногенный менингит, арахноидит
- •10.3.2. Абсцессы лобной доли мозга
- •10.3.3. Тромбоз кавернозного синуса
- •10.4. Сепсис
- •Глава 11
- •11.1. Доброкачественные опухоли
- •11.1.1. Доброкачественные опухоли носа
- •11.1.2. Доброкачественные опухоли глотки
- •11.1.3. Доброкачественные опухоли гортани
- •11.1.4. Доброкачественные опухоли уха
- •11.1.5. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва
- •11.2. Злокачественные опухоли
- •11.2.1. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух
- •11.2.2. Злокачественные опухоли глотки
- •11.2.3. Злокачественные опухоли гортани
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов
- •12.1. Туберкулез
- •12.1.1. Туберкулез носа
- •12.1.2. Туберкулез глотки
- •12.1.3. Туберкулез гортани
- •12.1.4. Волчанка верхних дыхательных путей
- •12.1.5. Туберкулез среднего уха
- •12.2. Склерома верхних дыхательных путей
- •12.3. Сифилис верхних дыхательных путей и уха
- •12.3.1. Сифилис носа
- •12.3.2. Сифилис глотки
- •12.3.3. Сифилис гортани
- •12.3.4. Сифилис уха
- •12.4. Гранулематоз Вегенера
- •12.5. Дифтеритическое поражение лор-органов
- •12.6. Поражение лор-органов при спиДе
- •Глава 13 профессиональный отбор, профессиональная консультация, экспертиза
- •Глава 14 методические рекомендации по ведению истории болезни в лор-стационаре
- •14.1. Общие положения
- •14.2. Схема истории болезни
- •Часть I 16
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха 90
- •Глава 5 методы исследования лор-органов 179
- •Глава 7 заболевания глотки 667
- •Глава 8 заболевания гортани 786
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов 1031
- •Глава 13 профессиональный отбор, профессиональная консультация, экспертиза 1065
- •Глава 14 методические рекомендации по ведению истории болезни в лор-стационаре 1069
- •3Оглавление
- •Часть I 16
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха 90
- •Глава 5 методы исследования лор-органов 179
- •Глава 7 заболевания глотки 667
- •Глава 8 заболевания гортани 786
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов 1031
- •Isbn s-aas-a4bia-b
8.12. Расстройства функций гортани
Расстройства чувствительности гортани могут быть вызваны центральными и периферическими причинами; при центральных нарушениях чаще наблюдается двусторонность поражения, в их основе психические отклонения (истерия). Нарушение чувствительности выражается анестезией, гиперестезией и парестезией (дискомфортные ощущения, покалывания).
Клиническая картина. Анестезия гортани встречается редко, наблюдается при травматических поражениях гортани или верхнего гортанного нерва; сюда могут быть отнесены и хирургические вмешательства на органах шеи; иногда анестезия гортани развивается при дифтерии. В некоторых случаях чувствительные и двигательные расстройства сочетаются. Анестезия обычно вызывает незначительные субъективные ощущения, но иногда представляет опасность ввиду воз- можного попадания кусочков пищи и жидкости в дыхательные пути и как следствие этого — развитие аспирационной пневмонии, редко — асфиксии.
Гиперестезия отличается различной интенсивностью, а в некоторых случаях приобретает характер невралгии. При повышении чувствительности могут наблюдаться и явления ее извращенности (парестезия). Причины гиперестезии — чаще всего общее заболевание нервной системы (неврастения, истерия) или изменение периферических нервов слизистой оболочки. Заболевание сопровождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре; нередко возникает потребность отхаркивания слизи. У детей при этом возникают позывы на рвоту.
Парестезия выражается самыми разнообразными ощущениями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела, спазма и т.д.
Диагностика при всех видах расстройств чувствительности гортани основывается на данных анамнеза, жалобах больного и ларингоскопической картине. Признаками служат ощущения больного при исследовании чувствительности гортани зондированием. Наряду с этим необходимо тщательное обследование больного со стороны психики.
Лечение — проведение мероприятий, воздействующих на нервную систему: хвойные ванны, витаминотерапия, алоэ, ФиБС, стекловидное тело, режим труда и отдыха и т.д. В ряде случаев применяют новокаиновые блокады глубокие и внут- рикожные как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей; при этом часто эффективнее внутрикожные 0,5 % новокаиновые блокады в проекции области поражения. Из физиотерапевтических средств при периферических поражениях назначают внутри- или внегортанную гальванизацию, иглотерапию и гипнотерапию, применяют также лазерное облучение крови (внутривенно или экстракорпорально).
Двигательные расстройства гортани проявляются в виде частичного либо полного выпадения функции. Причины таких нарушений — воспалительный и дегенеративный процессы как в мышцах и суставах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и нейрогенные парезы и параличи.
Клиническая картина. Односторонний паралич гортани не сопровождается нарушением внешнего дыхания, имеется лишь умеренная охриплость, хотя голосовая щель уменьшена наполовину постоянным средйнным положением голосовой складки. Причиной одностороннего паралича часто бывают вирусные заболевания, иногда объемный процесс в области средостения, где проходит возвратный нерв. В практике нередки случаи, когда первым очевидным проявлением опухоли средостения (рака легкого или пищевода, аневризм
ы
г Д
Рис.
8.5. Паралич гортани.
а
в
б
аорты) или операционного повреждения нижнегортанного нерва при струмэктомии является односторонний паралич гортани.
Параличи центрального происхождения развиваются при истерии, травматическом неврозе, внутричерепных кровоизлияниях, рассеянном склерозе, сифилисе и т.д.; они могут быть односторонними или двусторонними.
Изолированный паралич верхнегортанного нерва ведет к ■ анестезии слизистой оболочки гортани, парезу одной или обеих голосовых складок, что влечет за собой изменение голоса. Причины этой редкой формы паралича — вирусная инфекция, дифтерия, травма, опухоль, сифилис.
Паралич возвратного нерва встречается довольно часто, что объясняется топографией этого нерва, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых (объемные, воспалительные и т.д.) могут вызывать нарушения функции нерва; чаще поражается левый возвратный нерв.
При двустороннем параличе возвратных нервов обе голосовые складки устанавливаются в срединном положении, что резко затрудняет дыхание (стеноз гортани II или III степени), в то время как голос остается звучным.
Ларингоскопическая картина паралича возвратного нерва определяется числом пораженных мышц и степенью двигательных расстройств (рис. 8.5). В начальной стадии односто
-
роннего пареза возвратного нерва голосовая складка несколько укорочена, но сохраняет ограниченную подвижность, отходя при вдохе от срединной линии. В следующей стадии (полный паралич) голосовая складка занимает срединное или «трупное» положение. Субъективные ощущения при одностороннем параличе в редких случаях могут отсутствовать. При двустороннем параличе, когда голосовые складки занимают срединное положение, голосовая щель резко сужена, вследствие чего возникают выраженная одышка, приступы удушья при небольшой физической нагрузке. При ларингоскопии в момент вдоха у некоторых больных наблюдается парадоксальное сближение голосовых складок.
Диагностика. Паралич возвратного нерва легко определяется при ларингоскопии. Для установления причины заболевания необходимо обследование больного. В ряде случаев одним из первых признаков опухоли органов грудной полости является односторонний паралич гортани. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет установить правильный диагноз.
Лечение должно быть направлено на вызвавшее паралич заболевание. В случае удушья необходимо решать вопрос о трахеостомии. При двустороннем параличе с целью восстановления дыхательной функции гортани производят пластическую операцию, например удаление одной голосовой складки и пластику боковой стенки гортани кожно-мышечным лоскутом по Пальчуну.
При функциональных расстройствах иннервации гортани нужно прежде всего провести обследование и лечение психической сферы больных. Эффективными методами в таких случаях являются гипнотерапия и иглоукалывание; иногда применяют электропроцедуры.
Прогноз при двигательных расстройствах гортани зависит от причины заболевания, однако при органических поражениях процесс этот в большинстве случаев необратим; жизненный прогноз зависит от основного заболевания.
Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. Причинами таких параличей могут быть различные инфекционные заболевания (дифтерия, тиф, грипп, туберкулез), острая респираторная инфекция, большая функциональная нагрузка на гортань, наблюдаемая у певцов, лекторов, преподавателей и т.д. При миопатических параличах в процесс вовлекаются главным образом суживатели гортани; ларингоскопическая картина зависит от того, какая мышца или группа мышц поражены.
Клиническая картина. Наиболее часто наблюдается паралич внутренней голосовой мышцы, находящейся внутри голосовой складки. Ларингоскопически в этом случае голосовая мышца представляется изогнутой по длине лате- рально из-за пониженного напряжения голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель. Паралич поперечной межчерпаловидной мышцы сопровождается образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы (не сближаются тела черпаловидных хрящей). В случаях поражения боковых перстнечерпаловидных мышц голосовая щель приобретает при фонации форму ромба, паралича задних перстнечерпаловидных мышц (расширителей гортани) — голосовые складки находятся в срединном положении, дыхание резко затруднено. Одной из причин одностороннего паралича гортани может быть поражение возвратного нерва на уровне щитовидной железы или грудной клетки, в частности, при объемных (например, опухолевых) процессах. Жалобы больных при миопатических параличах гортани сводятся к охриплости, утомляемости голоса, понижению его силы. Медианное расположение голосовых складок — это стеноз гортани; если он наступает быстро (в течение нескольких часов), то может быть III и IV степени, т.е. наступает асфиксия, в этой ситуации показана коникотомия.
Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза и ларингоскопии.
Лечение зависит от причины паралича. При функциональных нарушениях, вызванных вирусной или иной инфекциями, применяют электро- и лазеролечение, вибромассаж, иглоукалывание и т.д.; однако ведущим является фонопеди- ческое лечение.
Прогноз относительно благоприятный в случаях отсутствия глубоких и стойких патологических изменений, но он всегда тревожный при остром параличе гортани.
Судороги гортани (ларингоспазм). При судорогах гортани на первый план выступает расстройство дыхания, так как в этих случаях независимо от причины преобладает спазм более сильных приводящих мышц (аддукторы). Значительно реже встречается нарушение голосообразовательной функции.
Клиническая картина. У детей в возрасте от 2 мес до 2 лет судороги гортанных мышц (ларингоспазм) наблюдаются довольно часто. Они связаны в основном с рахитом, искусственным вскармливанием, водянкой головного мозга, увеличением вилочковой железы и т.д. Судороги появляются внезапно либо после кашля, смеха, испуга. Вдох приобретает свистящий оттенок (стридорозное дыхание), что объясняется западением кзади надгортанника и присасыванием его. В далеко зашедших случаях наблюдаются цианоз и остановка дыхания. Иногда появляются пена изо рта, судороги конечностей (по типу эпилептиформного припадка), что свидетельствует о вовлечении в процесс центральной нервной системы.
Такой приступ длится, как правило, 1—2 с, а затем постепенно ликвидируется. В тяжелых случаях может наступить смерть ребенка.
У взрослых судороги гортанных мышц протекают аналогично описанной картине. Приступ сопровождается коклю- шеподобным судорожным кашлем, покраснением и посинением лица. Причинами, вызывающими подобное состояние, могут быть попадание крошек хлеба, затекание слизи в гортань, вдыхание раздражающих паров и газов, опухоли, сдавливающие блуждающий или возвратный нерв, аневризма аорты и т.д.
Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на основании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани. В каждом случае обязательно всестороннее обследование больного.
Лечение. Судорожный припадок может быть ликвидирован каким-либо сильным раздражением тройничного нерва (укол, щипок, пошлепывание, вызов рвотного рефлекса, чиханья). Нужно просить больного дышать медленно и глубоко и в это время производить мягкое надавливание большими пальцами на глазные яблоки 2—3 с. Необходим осмотр невропатолога и психотерапевта. В угрожающих случаях следует прибегнуть к коникотомии и трахеостомии.
Прогноз обычно благоприятный.