7.15. Повреждения и инородные тела пищевода

Повреждения пищевода бывают наружные и внутренние. К наружным, более редким, относятся прорыв в пищевод абс­цессов лимфатических узлов, прорастание в него опухоли. Военные травмы и резаные раны пищевода возможны в соче­тании с повреждением глотки и трахеи. Внутренние поврежде­ния — все случаи повреждения слизистой оболочки или всей стенки пищевода инородными телами, химическими агента­ми, при медицинских манипуляциях и т.д. Наружные травмы встречаются значительно реже внутренних.

Комбинированные ранения шейного отдела пищевода опас­ны из-за сочетанного повреждения крупных кровеносных со­судов, нервных стволов, позвоночника, дыхательного пути. Лишь при отсутствии таких сочетающихся поражений ране­ный не умирает в момент травмы. Симптоматика проникаю­щего ранения пищевода часто бедна. Нарушение проведения пищи и боль при глотании отмечаются при ранении входа в пищевод; эти симптомы менее выражены при повреждении более низких его отделов. Наличие таких признаков наряду с изучением направления и глубины раневого канала позволяют заподозрить и обнаружить повреждение стенки пищевода. Со­общение дефекта стенки пищевода с раной часто выявляют после проглатывания больным стерильной окрашенной жид­кости (растворы фурацилина, лактата этакридина и т.д.). Од­нако если дефект в пищеводе не зияет или смещен по отноше­нию к раневому каналу, то проглоченная жидкость может не вытекать в рану. Если не было ранения и кровотечения в об­ласти верхних дыхательных путей, рвота с кровью указывает на ранение пищевода. При рентгенологическом исследовании ранение пищевода подтверждает наличие воздуха или кон­трастного вещества (йодолипол) в околопищеводном про­странстве. Ранение пищевода часто сопровождается глубоки­ми болями над яремной вырезкой, иррадиирующими за груди­ну и в спину.

Лечение. Прежде всего следует исключить проглатыва­ние пищи и слюны. Назначают массивные дозы антибиоти­ков, а также внутривенное вливание раствора глюкозы (с соот­ветствующим добавлением инсулина), витаминов, солевых и белковых растворов, производят систематический туалет по­лости рта, парентеральное и ректальное введение жидкости и питания. Ревизию раны при необходимости производят обыч­но подходом через боковую фаринготомию. Резиновую трубку в пищевод через естественные пути вводят через несколько дней после травмы под контролем эзофагоскопии. За это время произойдет инфильтративное и отечное утолщение краев раны, что значительно уменьшает возможность инфици­рования ее из пищевода, удаляют зонд через 2 нед и назначают негрубую пищу. В случае появления признаков рубцового су­жения пищевода следует систематически производить бужиро- вание. Лечение проводят совместно с хирургами.

Наружные повреждения пищевода протекают обычно тяже­лее внутренних. Это обусловлено тем, что при наружном ране­нии пищевода возможно попадание слюны, пищи, рвотных масс в окружающие пищевод ткани, т.е. в средостение. Присо­единение вторичной инфекции вызывает обширный воспали­тельный процесс, который поражает органы грудной полости и часто приводит к смерти. Имеющееся при наружной травме кровотечение усугубляет общее состояние больного. При рас­падающейся опухоли может возникнуть смертельное аррозив- ное кровотечение.

Клиническая картина зависит от характера на­ружного повреждения. При ранениях шеи вблизи пищевода без повреждения слизистой оболочки симптоматика пораже­ния пищевода в остром периоде может отсутствовать, как и при колотых ранах пищевода, поскольку края отверстия в сли­зистой оболочке могут быстро склеиваться. Лишь в течение нескольких дней формирование воспалительного очага про­явится такими местными симптомами, как боль при глотании, затруднение или невозможность прохождения пищи, появле­ние в ране слюны и пищевых масс. Слюнотечение и появле­ние пищевых масс в ране при наличии травмы шеи ниже уров­ня перстневидного хряща — достоверный признак ранения пищевода. Кроме того, во всех случаях подобной патологии бывает дисфагия.

Диагностика при наличии перечисленной выше симптоматики не представляет затруднений. Непременными исследованиями, подтверждающими проникающую травму пищевода, являются рентгеноскопия и контрастная рентгено­графия с йодолиполом. Определенную роль играет эзофаго­скопия, так как при осмотре через эзофагоскопическую труб­ку в каждом конкретном случае можно оценить характер мест­ного воспалительного процесса, а при необходимости — отсо­сать содержимое и обработать раневую поверхность лекарст­венными веществами.

Лечение, как правило, включает оперативное вмеша­тельство: первичную хирургическую обработку, ушивание ра­ны, введение для питания носопищеводного зонда, а также антибактериальное и общее противовоспалительное лечение, в которое входят массивные дозы антибиотиков, сульфанил­амидов, введение в организм гипосенсибилизирующих средств, жидкостей и т.д. Терапию проводят при периодическом рент­генологическом и эзофагоскопическом контроле, что позволя­ет определить не только размер и форму травмы, но и динами­ку процесса.

Прогноз при наружных повреждениях пищевода тяже­лый, однако небезнадежный; ухудшается при инфицировании средостения.

Наиболее частыми причинами внутренних повреждений пи­щевода являются травмы инородными телами и химические ожоги.

Инородные тела попадают в пищевод чаще всего с прогла­тываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зуб­ные протезы, кусочки стекла, монеты и т.д. Чаще инородные тела пищевода встречаются у взрослых. В тех случаях, когда инородное тело внедряется в слизистую оболочку пищевода или травмирует ее, в месте травмы возникает воспаление — эзофагит или периэзофагит за счет присоединения вторичной инфекции. Иногда инородное тело, чаще кость, повреждает не только слизистую оболочку пищевода, но и мышечный слой, т.е. перфорирует стенку пищевода. В этом случае развивается тяжелое осложнение — медиастинит. Если же инородное тело имеет гладкие края, оно может пройти в нижележащие отделы пищеварительного тракта, не нанеся травмы пищеводу, или остановиться, чаще в местах сужений пищевода.

Клиническая картина. Жалобы больного зави­сят от характера инородного тела и травмы, от длительности заболевания и места повреждения пищевода. Нередко при инородном теле возникают боль при движении головы и шеи, ломота и жжение за грудиной, боль при проглатывании пищи или слюны, иррадиирующая в спину, и т.д. Общая реакция ор­ганизма (повышение температуры, изменение крови и мочи) обычно не выражена в первый период заболевания.

Диагностика основывается на данных анамнеза, не­прямой гипофарингоскопии и рентгенографии пищевода, вклю­чая контрастную. Последнему методу должно придаваться осо­бое значение, так как он позволяет не только выяснить характер инородного тела, но и уточнить его локализацию, выявить ос­ложнения. Вместе с тем если рентгенологически инородное тело не определяется, то эзофагоскопия или осмотр с помощью гиб­кого фиброскопа (волоконная оптика) в этом случае решает во­прос о характере патологии или ее отсутствии; с ее помощью производят лечебные манипуляции в пищеводе.

Лечение. Инородные тела пищевода удаляют с помо­щью эзофагоскопии при рентгенологическом контроле до и после вмешательства. Детям эзофагоскопию производят под интубационным эндотрахеальным наркозом. Взрослым она может быть осуществлена под местной анестезией с помощью бронхоэзофагоскопа Брюнингса или Мезрина. В тех случаях, когда эзофагоскопия под местной анестезией по тем или иным причинам затруднена, ее производят под эндотрахеаль­ным наркозом. Проталкивание вслепую инородных тел пище­вода в желудок недопустимо; это относится и к заглатыванию корок для проталкивания инородных тел.

После удаления инородного тела при наличии травмы сли­зистой оболочки назначают мягкую пищу, проводят противо­воспалительную и гипосенсибилизирующую терапию. Если имеется перфорация стенки пищевода или подозрение на нее, полностью исключают питание через рот, назначают антибак­териальное и общее противовоспалительное лечение, питание больного производят ректальным путем и парентерально. Ле­чение такого больного находится в компетенции торакальных хирургов.

Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный.