7.10. Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины — аденоиды

Третья, или носоглоточная, миндалина развита лишь в дет­ском и юношеском возрасте; в тех случаях, когда ткань этой миндалины гипертрофирована, ее называют аденоидами, а если регистрируются признаки воспаления этой миндалины, такой процесс называют аденоидитом.

Аденоидные разращения (adenoides) встречаются обычно в возрасте от 3 до 15 лет, но бывают и у более младших детей, а также у взрослых. Аденоиды наблюдаются одинаково часто у мальчиков и девочек, примерно у 3,5—8 %. Аденоидные разра­щения (рис. 7.8, а) локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распро­страняться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основа­нием, имеют неправильную округлую форму и разделены глу­бокой расщелиной по средней сагиттальной линии; каждая половинка разделена менее глубокой щелью на 2 или 3 доль­ки. Обычно аденоиды мягкой консистенции, имеют бледно- розовую окраску; у взрослых они более плотные, в редких слу­чаях могут быть склерозированными, что объясняется частым их воспалением.

Морфологически аденоиды представлены ретикулярной соединительной тканью, между трабекулами которой находят­ся лимфоциты, местами организованные в фолликулы. Адено­идные разращения покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Протоки слизистых желез впадают в расщелины, выделяемый железами секрет постоянно омыва­ет их стенки, поэтому здесь обычно не бывает воспаления по типу хронического лакунита, как в небных миндалинах. Иног­да на поверхности встречаются мелкие кисты и скопления эпителия.

Клиническая картина обычно хорошо выраже­на. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления как в носоглотке, так и в полости носа. Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины и застойных явлений в слизистой оболочке носа, особенно задних концов носовых раковин, обусловленных аденоидами. Различают 4 степени аденоидных разращений: при I степени аденоиды прикрывают до '/5 сошника, при II — до ^{/2, при III степени — ²/з сошника закрыты гипертрофированной миндалиной и при IV — хоаны закрыты полностью или почти полностью. Адено­идные разращения I степени не нарушают заметным образом носового дыхания во время бодрствования ребенка, однако во сне объем их несколько увеличивается за счет большего веноз

-

Рис. 7.8. Аденотомия.

в

а — аденоидные вегетации; б — методи­ка удаления аденоидов с помощью аде- нотома; в — положение ребенка и one рационной сестры.

ного кровенаполнения, что затрудняет носовое дыхание. Если в анамнезе заболевания выяснено, что во время сна ребенок дышит открытым ртом, это указывает на возможность нали­чия аденоидов.

Гипертрофия носоглоточной миндалины вызывает застой­ную гиперемию в окружающих мягких тканях: слизистои обо­лочке носовых раковин, мягком небе, задних небных дужках и даже в околоносовых пазуха;:. В связи с этим увеличенные зад­ние концы носовых раковин, особенно нижних, сами по себе могут значительно нарушать носовое дыхание и сдавливать глоточные устья слуховых труб. Это же явление влечет з

а

собой рецидивирующие риниты, которые переходят в хрони­ческий катаральный ринит. Нередко аденоиды осложняются аденоидитом. Регионарные шейные, затылочные и подчелюст­ные лимфатические узлы при аденоидах, и особенно при аде- ноидите, могут быть увеличены. Дети, страдающие аденоида­ми, обычно плохо спят, часто храпят, их может беспокоить удушье в связи с западением языка; плохой сон нередко со­провождается тяжелыми сновидениями. Ребенок становится вялым и апатичным. Аденоидные разращения ограничивают подвижность мягкого неба в связи с давлением аденоидной массы на небную занавеску и ее застойной гиперемией, что нарушает правильную фонацию и артикуляцию. При длитель­ном течении заболевания у детей возникают нарушения в раз­витии лицевого скелета: постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо — оно формируется высоким и узким; в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный «аденоидный» вид. Зна­чительным может быть влияние аденоидов на некоторые меха­низмы дыхательной функции и мозгового кровообращения. Из­вестно, что в силу рефлекторных влияний, возникающих при прохождении струи воздуха через нос (сопротивление в носу составляет 47 % всего сопротивления в воздухоносных путях), формируется характер вдоха и выдоха, поэтому более свобод­ное дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка эта хроническая, хотя и маленькая, недо­стача вентиляции легкого не компенсируется. Уменьшенная ок- сигенация крови с течением времени может проявиться некото­рой умственной отсталостью ребенка (хуже становится па­мять, плохо учится в школе). Кроме того, при длительном уменьшении глубины вдоха возможна некоторая недостаточ­ность венозного оттока из черепа (в силу уменьшения отрица­тельного давления при вдохе в грудной клетке), что также не­благоприятно для функционального развития головного мозга. У детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины, с течением времени нарушается формирование грудной клетки («куриная грудь»), развивается малокровие, могут увеличиться размеры слепого пятна на глазном дне. Дети, страдающие аденоидами, обычно вялые, они рассеянны, плохо успевают в школе, их часто беспокоит головная боль.

Диагностика обычно не представляет больших за­труднений. Жалобы на постоянное или периодическое (только во время сна) затруднение носового дыхания, выделения из носа, головную боль, периодическое или постоянное наруше­ние слуха на одно или оба уха являются достаточным основа­нием, чтобы предположить наличие у ребенка аденоидов. На­ряду с отмеченной симптоматикой заболевания данные задней и передней риноскопии, пальцевое исследование (в перчатках) носоглотки, а в необходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз. У ре­бенка осуществить заднюю риноскопию бывает трудно из-за его беспокойного поведения, поэтому часто приходится ис­следовать носоглотку пальцем, определяя величину носогло­точной миндалины, ее консистенцию и область распростране­ния, величину хоан, а также особенности строения свода и зад­ней стенки носоглотки, где может выступать тело позвонка.

Заболевание нужно дифференцировать от гипертрофии но­совых раковин, искривления перегородки носа, опухолей, юношеской ангиофибромы (у мальчиков и очень редко у дево­чек), рубцового процесса, хоанального полипа, врожденной недостаточности носоглотки, а иногда и от болезни крови, что может сопровождаться инфильтрацией, увеличением и де­струкцией лимфаденоидной ткани в носоглотке.

Лечение, как правило, хирургическое, консервативные методы используют лишь при небольшом увеличении минда­лины или наличии противопоказаний к операции. Благотвор­ное действие может оказать климатотерапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа. В ряде случаев дают эффект антигистаминные препараты и глюконат каль­ция. Актинотерапию применяют лишь в тех редких случаях, когда оперативное вмешательство абсолютно противопоказа­но, а методы консервативного лечения неэффективны. Сум­марная доза при рентгенотерапии 300—600 Р.

Удаление аденоидов (аденотомия) производят в тех случа­ях, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание. Чаще всего операция делается в возрасте 5—7 лет, однако при выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденоидами, аденотомию производят и в грудном возрасте, и у взрослых. У детей операцию можно делать в амбулаторных ус­ловиях, у взрослых — лишь в стационаре, так как аденоиды могут быть склерозированными, с большим количеством со­единительной ткани, поэтому при их срезании сосуды плохо спадаются, что затрудняет тромбообразование и может обу­словить кровотечение. Может быть смертельно опасной оши­бочная аденотомия при юношеской ангиофиброме у мальчи­ков. Противопоказаниями к хирургическому лечению являют­ся болезни крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1—2 мес. При наличии не­благоприятной эпидемической обстановки (грипп, корь и т.д.) от аденотомии следует воздержаться.

Обследование перед операцией включает исследования крови (общий анализ, количество тромбоцитов, время крово­течения и свертываемости), мочи, при показаниях — и другие анализы, осмотр терапевтом, санацию полости рта; перед опе- рацией измеряют температуру тела. Операцию (рис. 7.8, б) производят аденотомом Бекмана под местным обезболивани­ем у взрослых (10 % раствор лидокаина вливают по 5 капель в каждую половину носа). Некоторые хирурги предпочитают общее обезболивание (наркоз) и не применяют аденотом, что утяжеляет операцию.

Существует 5 размеров аденотомов; по величине носоглот­ки подбирается подходящий. Ребенка, завернутого в просты­ню, помощник держит на руках, зажав между колен его ноги; голову ребенка фиксируют руками (рис. 7.8, в). Аденотом вво­дят в носоглотку; ориентиром служит мягкое небо. Затем аде­нотомом на ощупь определяют задний край сошника и задний отдел свода носоглотки. При надавливании на задний отдел купола носоглотки миндалина проскальзывает в просвет аде- нотома. После этого коротким движением нож аденотома сме­щают кзади и книзу. При этом аденоиды срезаются у основа­ния и выбрасываются в полость рта или остаются висеть на крючках аденотома. Затем ребенок поочередно высмаркивает обе половины носа. В некоторых (редких) случаях срезанные аденоиды могут попадать в нижний отдел глотки и проглаты­ваются. В исключительно редких случаях возможно попадание аденоидов в гортань, что вызывает асфиксию и требует сроч­ной коникотомии, после чего аденоидная масса выбрасывает­ся воздухом или ее нужно удалять с помощью ларинго- и тра- хеоскопии. В связи с возможностью таких осложнений пред­ложены аденотомы, снабженные коробочками, которые удер­живают срезанные аденоиды.

После операции кровянистого отделяемого практически нет. Ребенка с сопровождающим можно отпустить через 1 — 2 ч, если нет выделений крови через нос и стекания ее по зад­ней стенке глотки. В течение 5 дней рекомендуется домашний режим. В первый день следует давать негорячую жидкую пищу, а в последующие 5 дней — теплую и мягкую, постепен­но переходя к нормальному питанию.

В очень редких случаях возможны небольшие выделения крови, что связывают с неполным удалением надрезанного участка лимфоидной ткани. В этом случае повторяют аденото- мию или производят заднюю тампонаду. Остатки аденоидной ткани редко могут гипертрофироваться. У детей младшего воз­раста вероятность рецидива аденоидов больше, поэтому в ред­ких случаях производят повторную аденотомию.