5.4.1. Исследование функций слухового анализатора

Речевое исследование слуха — шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра за­крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода И пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в ре­зультате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо.

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова Необходимо исключить чтение с губ, поэ­тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача Врач, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсирован­ного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.

Количественное выражение результатов данного исследо­вания — максимальное расстояние (в метрах), с которого об­следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследо­вание разговорной речью проводят по тем же правилам.

Исследование с камертонами. Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор ка­мертонов С₆₄, С,28, С₅₁₂, С₂₀48- Вначале выполняют исследова­ние с камертонами низкой частоты — С₆₄, С,₂8- Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I пальца, а камертонов С₅₁₂ и более высокой частоты отрывис­тым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удер­живая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоя­ние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в те­чение которого обследуемый слышит звучание данного камер­тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном. После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят иссле­дование с остальными камертонами.

Исследование костной проводимости. С этой целью исполь­зуют камертон С₁₂₈, так как вибрация камертонов с более низ­кой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камер­тон С₁₂₈ ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосце­видного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камерто­ном о возвышение I пальца.

Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (R): сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С₁₂₈ приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считают положительным (R+). Если же после прекра­щения звучания камертона на сосцевидном отростке обсле­дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, ре­зультат опыта расценивают как отрицательный (R—). При по­ложительном результате опыта Ринне воздушная проводи­мость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при отрицатель­ном — наоборот.

Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях зву- ковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­стной, при этом длительность как воздушной, так и костной

_I

проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон С_ш прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посере­дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­чание камертона в середине головы или одинаково интенсив­ное звучание в обоих ушах.

При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: (V<—J, при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо: -> W). При двустороннем за­болевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости от всех факторов.

2. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени.и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком­прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувст­вует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавле- ния — опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G~). При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.

2. Опыт Бинга (Bi): опыт проводят для определения отно­сительной и абсолютной проводимости звука через кость с по­мощью камертона С_ш. При этом костную проводимость сна­чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом путем прижатия козелка к ушной рако­вине.

При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хо­рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­душного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведе- ние остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­ном слуховом проходе.

5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С₁₂₈ или С₅₁₂. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­нет слышать его звучание, переставляют на козелок.

Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюда­ется обратная картина.

Исследование слуха с помощью элект­роакустической аппаратуры. Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее опре­деление остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях.

Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами ис­следования слуховой функции (речью, камертонами): возмож­ность дозирования силы звукового раздражителя в общеприня­тых единицах — децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновре­менно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностичес­ких тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока. Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для чело­века главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод также необходимо использовать во врачебной практике, по­скольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха.

В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудио- метрические методики делят на три группы: тональные, речевые и шумовые. Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сага- ловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чис­тых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой — так назы­ваемый белый шум, получаемый с помощью звукового генера­тора, в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиомет­рии делят на две группы: пороговые и надпорого- в ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки порого- вой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой — достаточно громкие звуки, интенсивность которых значитель­но выше порогового восприятия.

С психофизиологической точки зрения различают два вида методов аудиометрии: субъективные и объектив- н ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объ­ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях об­следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потреб­ностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора.

Тональная пороговая аудиометрия. Ис­следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушни­ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограм- ма». Аудиограмма является графическим изображением поро­гового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиомет­рия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По ха­рактеру пороговых кривых воздушной и костной проводимос­ти и их взаимосвязи можно получить и качественную характе­ристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нару­шение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

Признаки нарушения звукопроведения: повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре­имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень­шей степени — высоких; слуховые пороги по костной прово­димости сохраняются достаточно высокими, между пороговы­ми кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна­чительный так называемый костно-воздушный разрыв.

Признаки нарушения звуковосприятия: воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени; костно-воздушный разрыв практически отсутствует; в начальных стадиях нарушается преимущественно воспри­ятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех частотах; наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие воспри­ятия звуков тех или иных частот; наличие «островков» слуха, Где сохранено восприятие звуков одной или двух частот; от­сутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.

Смешанная, или комбинированная, ту­гоухость характеризуется наличием на аудиограмме при­знаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е. наряду с повышением порогов слуха при костной проводимос­ти имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводимости.

Согласно анатомической схеме деления звукового анализа­тора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретро- лабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары черепных нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет опреде­лить локализацию патологии по отделам звукового анализато­ра лишь в самом общем виде, без конкретной детализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных ме­тодов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и ис­следования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.

Тональная надпороговая аудиометрия. Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет получить полное представление о способности зву­кового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражите­ли, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологи­ческих изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе. Такое явление получило название «феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости» (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment), а также известно как феномен ускорен­ного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиомет­рия позволяет на основании прямых или косвенных призна­ков выявить данный феномен, имеющий большое дифферен­циально-диагностическое значение для топического определе­ния уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепри­знанными и наиболее распространенными являются класси­ческие методы Фаулера, Люшера, SISI-тест — определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука.

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об­следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на не­переносимость громких звуков, особенно больным ухом, на­личие диссоциации между восприятием шепотной и разговор­ной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или вос- принимает у раковины, тогда как разговорную слышит с рас­стояния более 2 м; при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука; при камертональном исследовании внезапно прекраща­ется восприятие звучания камертона при медленном отдале­нии его от больного уха.

Исследование слуховой чувствительно­сти к ультразвукам. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазо­не частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухос­ти, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразву­ка сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер пораже­ния. Кроме того, большое значение имеет исследование лате­рализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возмож­ность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера.

Речевая аудиометрия. Внедрение в практику в 1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как она позволяет более точно оп­ределить функциональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя спо­собами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.

Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тональ­ного. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с по­мощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамичес- кий состав речи. Таблицы включают односложные и много­сложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты; они рассчитаны для иссле­дования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и млад­шего школьного возраста.

Речевая аудиометрия основывается на определении поро­гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно по­нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % раз­борчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, по­рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости; этот порог характеризуется появлением у об­следуемого восприятия звуков неопределенного характера. В норме он находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слы­шащим человеком.

В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %.

При нарушении звукопроведения обычно достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и рече­вой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной аудиограмме.

При нарушении звуковосприятия порог слухового восприятия речи также соответствует средней степе­ни тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выра­женности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выра­женном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутство­вать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение гром­кости речи приводит к прогрессирующему снижению разбор­чивости. У таких больных относительно слабо выраженная ту­гоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные дан­ные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обу­словленной резко выраженным ФУНГ.

При ретрокохлеарных (ретролабиринт- ных) поражениях также обнаруживается тонально-ре­чевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно от­сутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводя­щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается.

Объективная аудиометрия. Такое исследова­ние приобретает особое значение для оценки состояния функ­ции звукового анализатора при поражении его центральных отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс­пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего использу­ют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При много­кратном звуковом раздражении кожно-гальванический реф­лекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожно- гальванический рефлекс и с его помощью определять слухо­вые пороги.

Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмогра­фии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги.

У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появле­нием картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подавае­мые вначале громкие звуки заменяют более тихими и опреде­ляют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потен­циалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигнала­ми. Этот метод, получивший название «слуховые вызванные по­тенциалы» (СВП), может быть использован и у лиц с нормаль­ной психикой, поэтому он получил широкое распространение в клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьюте­ра. Более широко используют коротколатентные слуховые вы­званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоя­нии отдельных образований подкоркового пути слухового ана­лизатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отноше­нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­ные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре­деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо­вать для оценки слуховой чувствительности на разных часто­тах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудио- грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают арте­факты, поэтому для их регистрации нужно использовать ней- ротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев — нар­коз.

В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиоло- гической диагностике. В процессе научного изучения и прак­тического использования СВП происходит их совершенство­вание и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о субъективном вос­приятии, и нужно проявлять известную осторожность при трактовке результатов их регистрации во избежание непра­вильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.

Наконец, «объективным» методом является широко ис­пользуемая в современной практической аудиологии акусти­ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тим- панометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного измене­ния внешнего (атмосферного) давления от максимума до ми­нимума; 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в ос­новном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение ба­рабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить по­движность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применение обоих методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч­ной аудиометрии не представляется возможным.