Глава 5 методы исследования лор-органов

Методы осмотра и эндоскопического исследования JIOP- органов имеют ряд общих принципов.

1. Обследуемого усаживают так, чтобы источник света и столик с инструментами находились справа от него.

2. Врач садится напротив обследуемого ногами к столу: ноги обследуемого должны быть кнаружи.

3. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого на расстоянии 10 см от нее.

4. Правила применения лобного рефлектора:

а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной по­вязки. Отверстие рефлектора помещают против лево­го глаза (рис. 5.1);

б) рефлектор должен быть удален от исследуемого орга­на на 25—30 см (фокусное расстояние зеркала);

в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженно­го света на нос обследуемого. Затем закрывают пра­вый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлекто­ра и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулиро­вать, отклоняясь кпереди или кзади.

5.1. Методы исследования носа и околоносовых пазух

Производят осмотр наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.

Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими масси­рующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавлива­ют, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

Рис. 5.1. Положение лобно­го рефлектора на голове вра­ча.

При пальпации передних сте­нок верхнечелюстных пазух боль­шие пальцы обеих рук располага­ют в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, паль­пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.

Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного должна быть немного наклонена вперед. При пальпации лимфати­ческих узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуе­мого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатичес­ких узлов слева левую руку кладут на темя, а правой произво­дят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпи­руют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движе­ниями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.

Определение дыхательной функции но- с а. Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к ле­вому преддверию и просят больного сделать короткий обыч­ной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.

Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и рино­скопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.

Определение обонятельной функции но- с а. Исследование проводят поочередно для каждой половин

ы

а

б

Рис. 5.2. Передняя риноскопия.

а — правильное положение носорасширителя; б — положение носорасширите- ля при осмотре.

носа с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддве­рию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой по­ловиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а паху­чее вещество подносят правой рукой к левой половине носа.

Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен­ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).

Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В нор­ме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и дру­гой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз — I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между бранша- ми носорасширителя. Такое расположецле пальцев дает воз­можность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуе­мого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии.

ч

Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна нахо- литься в нижневнутреннем углу преддверия носа, ле­вая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое пред­дверие носа так, чтобы кон­чик клюва носорасширите­ля не касался слизистой оболочки носа

.

Рис. 5.3. Риноскопическая карти­на при двустороннем синусите

В среднем носовом ходе слева - гной­ное отделяемое, полипы и гнойное от­деляемое в правой половине носа

При прямом положении головы осматривают и ха­рактеризуют правую поло­вину носа: цвет слизистой оболочки розовый, поверх­ность гладкая; носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, общий носо­вой ход свободный Затем осматривают левую половину по­лости носа

Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой полови­ны носа Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, р околоносовых па­зухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяв мое (рис. 5.3)

Удаление носорасширителя производят в следующем по­рядке : IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасши­рителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смы кание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа).

Осмотр левой половины носа производят аналогично: в ле­вой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на те­мени При этом правая бранша рабочей части носорасширите ля находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном.

Микроэндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух. Мик­роэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскоп

а

и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагности­ческих исследований и оперативных вмешательств. В настоя­щее время чаще используют наборы эндоскопов и инструмен­тов для эндоназальной микрохирургии фирмы «Storz».

В практике оториноларинголога неоправданно мало ис­пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне­ния операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего ме­тодами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа.

Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригиналь­ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вме­шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура­ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство.

Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет­ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале ос­матривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в по­лость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе­редним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между тре­угольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может воз­никать присасывающий эффект крыла носа, что опосредован­но приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носо- расширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри­вать с помощью эндоскопа.

Далее эндоскоп продвигают в глубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осмат­ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки, задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последователь­но осматривают все отделы средней носовой раковины; зад­ний, средний и особенно тщательно передний конец. В на­чальном отделе среднего носового хода располагается так на­зываемый остеомеатальный комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области передне­го отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко- видным отростком (КО), который представлен в виде серпо­видной костной пластинки решетчатой кости различной сте­пени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по­лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколь­ко кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой ра­ковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является перед­ней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно уви­деть увеличенную клетку решетчатого лабиринта — решетча­тую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полу­лунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх­нечелюстной цазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, Как правило, не удается увидеть при осмотре по­лости носа помощью эндоскопа. Нередким вариантом стро­ения является наличие одного или двух дополнительных от­верстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обыч­но расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil- lare).

Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины — так на­зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев- матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).

Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при­крепляется к латеральной стенке полости носа и делит решет­чатый лабиринт на два отдела — передний и задний.

Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клино­видная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются нецосредствеццо в полость носа и носоглотку. Естественные отверстия задних клеток решетчатого лабирин­та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи располо­жены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой ра­ковины ближе к перегородке носа.

Эндоскопические методы исследования, помимо иденти­фикации анатомических образований в полости носа, помога­ют выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки,

Рис. 5.4. Передний носовой клапан

1 — перегородка носа, 2 — каудальный конец треугольного хряща; 3 — перед ний конец нижней носовой раковины.

Рис. 5.5. Остеомеатальный комплекс.

1 — передний край крючковидного отростка 2 — средняя носовая раковина; 3 — перегородка носа, 4 — общий носовой ход.

Рис. 5.6. Булла средней носовой раковины

1 — булла переднего края средней носовой раковины; 2 — средний носовой ход.

оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, под­твердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнуса­вости

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют опти­ку 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего сред­ства под слизистую оболочку с помощью троакара равномер­ными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анато­мического строения и состояния слизистой оболочки пазухи По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении Место перфорации зашивать не следует Пациенту в течение 5—6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного смор­кания.

Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эн­доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па­тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч­ность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз-меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различ­ных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изме­нения, устанавливают показания к выполнению более широ­кого оперативного вмешательства.