4.2. Анатомия среднего уха

Среднее ухо (auris media) состоит из нескольких сообщаю­щихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости (cavum tympani), слуховой трубы (tuba auditiva), вхо­да в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с нею воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea). Посредством слуховой трубы среднее ухо сообща­ется с носоглоткой; в нормальных условиях это единствен­ное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.

1 2 3 4 5

Рис. 4.4. Барабанная полость (схема).

1 — горизонтальный полукружный канал; 2 — канал лицевого нерва; 3 — крыша барабанной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал мышцы; 6 — тимпанальное отверстие слуховой трубы; 7 — канал сонной артерии; 8 — про- монториум; 9 — барабанный нерв; 10 — яремная ямка; 11 — окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидальный отросток; 14 — вход в пещеру.

Барабанная полость (рис. 4.4). Барабанную по­лость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см³. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Верхняя стенка, или крыша, барабанной полости (tegmen tympani) представлена костной пластинкой толщиной 1—6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней череп­ной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через ко­торые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верх­ней стенке образуются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости расположена не- зарашенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у них мозговых симптомов при остром воспа­лении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется шов (sutura petrosquamosa) и сообщение с полостью черепа в этом месте ликвидируется.

Нижняя (яремная) стенка, или дно барабанной полости (paries jugularis), граничит с лежащей под ней яремной ямкой (fossa jugularis), в которой располагается луковица ярем­ной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабан­ную полость. Это обусловливает возможность ранения луко­вицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотече­нием, при парацентезе или неосторожном выскабливании гра­нуляций со дна барабанной полости.

Передняя стенка, трубная или сонная (paries tubaria, s.caroticus), барабанной полости образована тонкой костной пластинкой, кнаружи от которой расположена внут­ренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два от­верстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m.tensoris tympani), а нижнее, широкое, — в барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tybae auditivae). Кроме того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (са- naliculi caroticotympanic!), через которые в барабанную полость проходят сосуды и нервы, в ряде случаев она имеет дегисцен­ции.

Задняя (сосцевидная) стенка барабанной по­лости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабаннов углубление — аттик (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка — пещерой (an­trum mastoideum). Ниже этого хода находится костный выс­туп — пирамидальный отросток, от которого начинается стре­менная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пира­мидального отростка располагается барабанное отверстие (apertura tympanica canaliculi chordae), через которое в бара­банную полость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

Наружная (перепончатая) стенка барабан­ной полости (paries membranaceus) образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухо­вого прохода.

Внутренняя (лабиринтная, медиальная, промонториальная) стенка барабанной полости (paries labyrinthicus) является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. В средней части этой стенки имеется возвышение овальной формы — мыс (promonto- rium), образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия

(овального окна по старой номенклатуре; fenestra vestibuli), за­крытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее при­креплено к краям окна посредством кольцевидной связки (lig. annulare). В направлении кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно по старой номенклатуре; fenestra cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой (mem- brana tympany secundaria), которая состоит из трех слоев: на­ружного — слизистого, среднего — соединительнотканного и внутреннего — эндотелиального.

Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной i полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва, который, дойдя до вы­ступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает вертикально вниз — нисходя­щее колено — и выходит на основание черепа через шилосос- цевидное отверстие (for. stylomastoideum). Лицевой нерв нахо­дится в костном канале (canalis Fallopii). Горизонтальный от­резок канала лицевого нерва над окном преддверия выступает в барабанную полость в виде костного валика (prominentia ca­nalis facialis). Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции, что способствует распростране­нию воспаления из среднего уха на нерв и возникновению па­ралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда при­ходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями расположения лицевого нерва как в его барабанном, так и в сосцевидном отделах.

В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва от­ходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную по­лость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petrotym- panica, s.Glaseri), отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям.

Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: верхний — аттик, или эпитимпанум (epitympanum), располагающийся выше верхнего края натянутой части бара­банной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм. За­ключенное в нем сочленение молоточка с наковальней делит аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя часть на­ружного отдела аттика носит название «верхнее углубление ба­рабанной перепонки», или «пруссаково пространство», кзади аттик переходит в антрум; средний — наибольший по разме­рам (mesotympanum), соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки; нижний (hypotympanum) — уг­лубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки (рис. 4.5, а, б).

а

Рис. 4.5. Строение барабанной полости

а — сагиттальный разрез 1 - верхняя связка наковальни — короткая ножка наковальни 3 — пещера; 4 — задняя связка наковальни^- 9 — длинная ножка аковальни 6 - - задняя мопоточковая склг „ха; 7 — задний кармак перепонки 8 — лчнтикулярчый отрост"ч наковальни;¹ — рукоятка молоточка; '0 — канал лицевого hepp'j, 11 — барабанная струна; 12 — лицевой ьерв, 13 — барабанное кольцо, 14 — натянутая часть барабан, юй перепонки; 15 — слуховая труба 16 — передняя элоточковая складка, 17 - передний карман перепонки 8 — эпитим~анум; 19 — головка молоточка:, 20 - верхняя связка молоточка: 21 — наковалььемолоточковое сочленение

Слизистая оболочка барабанной полости является продол­жением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, слизистая оболочка является для них одно­временно и периостом (мукопериостом). Она покрыта в основ­ном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы

,

Рис. 4.5. Продолжение

б — фронтальный разрез 22 — передний полукружный ¹ ,нал, 23 — задний полукружмМ Kamj. J4 боковой пс 1укружньи. канап 25 — сухож: .ие стре­менной мышцы; 2d — VIII черепной (преддверно-улитковь'й) грв; 27 — зонд в огне улитки, 28 — улитка, 29 — мышла мпрягающа барабанную перепо­чку. 30 — сонный канал 31 — сгремечко 32 — передний отрс ок молтгочка; 33 — верхний карман барабанной перепонки (пространств! Пруссака) 34 — боковая связка молоточка

где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдель­ных местах слизистой оболочки встречаются железы

Слу овые косточки — молоточек (malleus), нако­вальня (incus) и стремя (stapes) — связаны сочленениями, ана­томически и функционально представляют собой единую цепь (рис. 4.6), которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек — головка и шейка молоточка, тело наковальни — находится в надбарабанном пространстве (см рис. 4 5, 6). Слуховые кос­точки укреплены между собой и со стенками барабанной по­лости при помощи эластических связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной пеиепонки

Рис. 4.6. Цепь слуховых косточек.

1 — наковальня. 2 — длинная ножка наковальни 3 — наковальнестременное сочленение; 4 - стремя, 5 — задняя ножка стремени; 6 - зснование стремени 7 — передняя ноз :а стремени; 8 — рукоятка молоточка, 9 - передний от| ос ток молоточка; 10 — мо-"о- очек, 11 - головка молоточка; 12 — наковальнемо- лоточковое сочленение; 13 — короткий отросток наковальни; 14 — тело нако вальни

В молоточке различают рукоятку, шейку и головку У осно­вания рукоятки находится короткий отрссток, выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30 мг

Наковальня состоит из тела, короткого отростк; и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни око­ло 27 мг.

В стремени различают головку, две ножки и основание. Кольцевидная связка, с помощью которой основгние стреме­ни прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно элас­тична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание стремени смещается в основном своим передним полюсом. Стремя — самая маленькая из слуховых косточек; масса ее около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм².

Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную пере­понку (m.tensor tympani) и стременной (ш stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в определенном положении, наиболее благоприятном для про­ведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрез­мерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокраще­ния Мышца, натягивающая барабанную перепонку, прикреп- лена одним концом в области отверстия слуховой трубы, дру­гим — к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва через ушной ган­глий; стременная мышца начинается от пирамидального вы­ступа и прикреплена к шейке стремени; иннервируется стре­менным нервом (п.stapedius) веточкой лицевого нерва.

Слуховая (евстахиева) труба, как уже отме­чалось, является образованием, через которое барабанная по­лость сообщается с внешней средой: открывается в области носоглотки. Слуховая труба состоит из двух частей: короткой костной — '/5 канала (pars ossea) и длинной хрящевой — ²/3 (pars cartilaginea). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных — 2 см.

В месте перехода хрящевой части в костную образуется перешеек (isthmus) — самое узкое место (диаметр 1 — 1,5 мм); он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного отверс­тия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а в перепончато- хрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к другу.

Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хряще­вой части нижняя и передняя стенки трубы представлены только фиброзной тканью. Глоточное отверстие слуховой трубы в 2 раза шире барабанного и расположено на 1—2,5 см ниже него на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины.

Кровоснабжение барабанной полости осуществля­ется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных артерий: передняя, барабанная артерия, отходящая от верхне­челюстной; задняя ушная артерия, отходящая от шилососце- видной артерии и анастомозирующая со средней менингеаль- ной артерией. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости.

Венозный отток из барабанной полости происхо­дит в основном по одноименным венам.

Лимфоотток из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфати­ческие узлы.

Иннервация барабанной полости происходит за счет барабанного нерва (n.tympanicus) из IX пары (n.glossopharyn- geus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, бара­банный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпати­ческого сплетений внутренней сонной артерии, образуя на мысе барабанное сплетение (plexus tympanicus s.Jacobsoni).

Сосцевидный отросток (prosessus mastoideus). У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид не­большого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержащего только одну полость — антрум (пещера). Начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка за­канчивается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни.

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро­кинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным обра­зом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастаю­щим эпителием. По мере роста кости количество воздухонос­ных клеток увеличивается. По характеру пневматизации сле­дует различать: 1)пневматический тип строения со­сцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и рас­пространяются иногда даже на чешую височной кости, пи­рамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2)диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип стро­ения. В этом случае количество воздухоносных клеток невели­ко, они похожи на небольшие полости, ограниченные трабе­кулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) с к л е- ротический (компактный) тип строения: сосцевидный отросток образован исключительно плотной костной тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэти- ческий и склеротический иногда являются следствием нару­шения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т.д. Сущест­вует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного от­ростка оказывают определенное влияние некоторые генети­ческие или конституциональные факторы, а также связанные с ними резистентность и органотканевая реактивность.

Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки независимо от их распро­странения и расположения сообщаются друг с другом и с пе­щерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пеще­ра — единственная врожденная воздухоносная полость, ее раз­витие не зависит от типа строения сосцевидного отростка. У грудных детей в отличие от взрослых она значительно боль­ше по объему и расположена довольно близко к наружной по­верхности. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отростка. Размеры со­сцевидного отростка у взрослых колеблются в пределах 9— 15 мм в длину, 5—8 мм в ширину и 4—18 мм в высоту. У ново­рожденного размеры пещеры такие же. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная плас­тинка (tegmen antri), при разрушении которой гнойным про­цессом воспаление может перейти на мозговые оболочки.

Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отделена от полости сосцевидного отростка треугольником Траутманна, который расположен кзади от лицевого нерва до сигмовидно­го синуса. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и возду­хоносные клетки, является продолжением слизистой оболочки барабанной полости.

На внутренней задней поверхности (со стороны полости черепа) сосцевидного отростка имеется углубление в виде же­лоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха (sinus sig- moideus), через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазу­ху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нару­шение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим сосед­ством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха.

Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный кост- нокортикальный слой, поверхность которого шероховатая, особенно в нижнем отделе, где прикрепляется грудино-клю- чично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus). На вну­тренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца (m.digastricus). Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название «треуголь­ник Шипо». В передневерхнем углу этого треугольника нахо­дятся ямка в виде площадки (planum mastoidea) и гребешок (spina suprameatum), которые соответствуют наружной стенке антрума. В этой области и производят трепанацию кости в по­исках пещеры при мастоидитах у взрослых и антритах у детей.

Кровоснабжение сосцевидной области осущест­вляется из задней ушной артерии (a.auricularis posterior — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa). Веноз­ный отток происходит в одноименную вену, впадающую в наружную яремную вену (v.jugularis externa).

Иннервацию сосцевидной области обеспечивают чувствительные нервы из верхнего шейного сплетения боль­шой ушной (n.auricularis magnus) и малый затылочный (п.ос- cipitalis minor). Двигательным нервом для рудиментарной за­ушной мышцы (m.auricularis posterior) является одноименная веточка лицевого нерва.