- •Содержание
- •Часть 1. Предмет патологии. Учение о болезни (Куликов в.П., Доронина н.Л.)... 8
- •Часть 2. Механизмы развития болезней (Куликов в.П., Доронина н.Л.) 15
- •Часть 3* Патология органов и систем (Куликов в.П., Доронина н.Л.) 157
- •Часть 4. Ситуационные задачи (Куликов в.П., Костюченко л.А., Доронина н.Л,
- •Часть 5. Тестовые задания (Куликов в.П., Костюченко л.А., Воронцов в.В.,
- •Часть 6. Задания для подготовки к занятиям. Вопросы к экзамену (Куликов в.П.,
- •Часть 1. Предмет патологии. Учение о болезни.
- •I. Предмет патологии.
- •IIII Понятие болезни. Патологические реакции, процессы, состояния. Симптом и синдром. Классификация, стадии развития и исходы болезней.
- •IV. Умирание. Терминальные состояния.
- •VI. Патогенез заболеваний. Саногенез.
- •VII. Лечение заболеваний
- •Часть 2. Общая патология. 2.1 .Повреждение клетки.
- •IV. Общий адаптационный синдром. Схема развития симпато-адреналовой и гипоталамо-гипоФизарно-адреналовой реакций при стрессе. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие системы.
- •Стадии стресса или общего адаптационного синдрома:
- •V. Дистресс Болезни адаптации. Ятоогенные осложнения вследствие использования аналогов стресс-реализующих гормонов.
- •IV. Механизм Формирования патологии у плода при алкоголизме беременной женщины.
- •V. Методы изучения наследственных болезней.
- •2.4. Нарушение регионального кровообращения. Тромбозы и эмболии.
- •7. Характер движения крови по сосудам:
- •IV. Виды региональных нарушений кровообращения и их механизмы. Сладж-Феномен.
- •V. Методы оценки сосудистой гемодинамики.
- •2.5. Патология гемостаза.
- •V. Гипокоагуляиии. Связанные с дефицитом плазменных прокоагулянтов
- •2.6. Гипоксия.
- •I. Понятие гипоксии.
- •V. Адаптивные реакции организма: срочные и долговременные (дыхательные, гемодинамические, гемические, тканевые). Срочная адаптация к гипоксии (или 1-ая стадия долговременной адаптации)*
- •2.7. Патофизиология боли.
- •II. По характеру:
- •III. Понятия обморока и коллапса. Отличия от шока.
- •IV. Кома. Этиология и патогенез отдельных видов ком (печеночная, уремическая, диабетическая).
- •2.9. Воспаление.
- •III. Стадии опухолевого роста.
- •IV. Свойства опухолевого роста.
- •V. Опухолевые маркеры. Механизмы изменения иммунного надзора при
- •2.13. Патология углеводного обмена. Сахарные диабеты.
- •IV. Нарушение платочного метаболизма липидов. Жировая инфильтрация органов.
- •V Этиология и патогенез атеросклероза. Стадии развития атеросклероза и осложнения.
- •2.15. Патология белкового обмена.
- •IV. Вторичные нарушения обмена аминокислот. Патология конечных этапов белкового обмена, роль печени и почек е метаболизме аммиака. Нарушение обмена пуриновых и пиримидиноеых оснований.
- •Часть 3. Патология органов и систем. 3.1. Патология красной крови.
- •IV. Этиология и патогенез гемолитических анемий.
- •2. Липидзависимые мембранопатии:
- •3. Ферментопатии:
- •4. Гемоглобинопатии:
- •V. Этиология и патогенез дизэритропоэтических анемий.
- •VI. Компенсаторные реакции организма при анемиях.
- •3.2. Лейкоцитозы и лейкопении. Лейкозы.
- •I. Лейкоцитозы.
- •IV. Лейкемоидные реакции. Виды. Причины возникновения.
- •V. Лейкозы. Общая характеристика,
- •I. По виду клетки-«родоначальницы» лейкоза:
- •VI. Лабораторная характеристика лейкозов. Отличия лейкозов от лейке-моидных реакций.
- •VII. Общие изменения е организме при лейкозах.
- •3.3. Сердечная недостаточность.
- •2. Гипертрофия левого предсердия
- •1. Гипертрофия правого желудочка
- •2. Гипертрофия левого желудочка
- •1, Нервная регуляция.
- •1А} Норма
- •IV, Диагностика аритмий.
- •3.7. Патология артериального давления и сосудистого тонуса.
- •Резервный
- •VI. Компенсаторные процессы при недостаточности внешнего дыхания.
- •IV. Расстройства функции тонкого и толстого кишечника: секреции, переваривания, всасывания и моторики.
- •1. Усиление перистальтики кишечника.
- •2. Ослабление перистальтики кишечника.
- •V. Нарушение барьерной функции кишечника. Дисбактеоиоз.
- •I Повышение проницаемости мембранПовреждение мембран клеток с их частичной или полной деструкцией
- •Часть 4. Ситуационные задачи.
- •Часть 5. Тестовые задания.
- •Часть 6. План практических занятий. Вопросы к экзамену. 6.1. План практических занятий по патофизиологии.
Часть 4. Ситуационные задачи.
4.1. Предмет патологии. Учение о болезни.
Задание:
Вспомните какое-либо известное Вам заболевание. Для него укажите:
этиологию (причину и условия возникновения);
первичное и основное звенья патогенеза;
симптом и синдром;
патологические реакцию, процесс и состояние;
исход.
Рекомендуемые заболевания и синдромы: сахарный диабет, бронхиальная астма, травма, острая респираторно-вирусная инфекция, кариес, ожог, инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка, туберкулез легких, постгеморрагический шок, пневмония, желтуха, рак кожи, гипертиреоз.
4.2. Общая патология
4.2.1. Общая патология клетки.
Задача №1
Больной Н. 54-х лет поступил в приёмное отделение с сильными, опоясывающими болями. Боли возникли вскоре после приема большого количества жирной пищи. В общем анализе крови - показатели красной крови - без изменений, лейкоциты - 9*109/л (норма -4 - 9*109/л), СОЭ - 18 мм/час (норма - 2 - 15 мм/ч). При биохимическом исследовании -концентрация амилазы (диастазы) - 6,2 мккат/л (норма - 0,58 - 3,67 мккат/л). Какова причина изменения концентрации амилазы? Какие клетки повреждены у больного?
Задача №2
Можно ли установить тип пораженных клеток на основании следующих показателей? Концентрация калия в плазме крови - 5,5 ммоль/л (норма - 3,5 - 5,0 ммоль/л), концентрация АсАТ - 1,7 (норма - 0,0 - 0,8 мккат/л), АлАТ - 1,2 (норма - 0,0 - 0,1 мккат/л), в моче обнаружен миоглобин.
Задача №3
У больного с ишемической болезнью сердца во время затянувшегося приступа стенокардии для предотвращения инфаркта миокарда, помимо других средств, врач назначил так называемую «поляризующую смесь», включающую глюкозу, инсулин, хлорид калия. Почему компоненты препарата могут препятствовать некрозу клеток?
Задача №4
У больной С. 39-ти лет обнаружены: слабость, хроническая гипогликемия (2,5 ммоль/л, при норме 3,3-5,5 ммоль/л), при ультразвуковом исследовании выявлено объемное образование в поджелудочной железе. Какие клетки, на Ваш взгляд, повреждецы у данной больной? Каков характер повреждения? Какие дополнительные исследования желательны?
Задача №5
У больного С, 30 лет, возникло окрашивание мочи в красный цвет (цвет «мясных помоев»). Какие пигменты окрашивают мочу в красный цвет? Какие клетки и орган по-
293
вреждены, если: а) в моче увеличена суточная экскреция эритроцитов; ф в моче нормальна суточная экскреция эритроцитов? Какой анализ помимо общего анализа мочи можно применить для дифференцировки?
4.2.2. Реактивность. Резистентность. Адаптация. Болезниадаптации.
Задача №1
После смерти мужа у женщины, 48 лет, скрытый сахарный диабет перешёл в явный. Объясните механизм.
Задача №2
У человека, пережившего стрессовую ситуацию, в крови повышается количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень глюкозы, ЧСС и АД. Каковы возможные механизмы подобных изменений?
Задача №3
У студента 20-ти лет во время сессии после неудачной сдачи экзамена, образовалась язва двенадцатиперстной кишки.
Каковы возможные механизмы возникновения данного заболевания?
Задача №4
У мужчины 40 лет на фоне дистресса развилась импотенция. Объясните возможные её механизмы.
Задача №5
С целью снижения массы тела девушка, 19 лет, страдающая избыточным весом, начала курить. Масса тела несколько снизилась. Что общего между этим способом похудения и таковым при стрессе?
4.2.3. Врожденные и наследственные заболевания.
Задача №1
На медицинской комиссии в военкомате по поводу пригодности к военной службе обследован Р., 18 лет. Объективно: высокий рост, длинные конечности, евнухоидизм, гинекомастия, ожирение нижнего типа, скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, недоразвитие яичек. Какой кариотип может быть у данного человека? Какое количество глыбок полового хроматина может определяться в соскобе слизистой щеки? Какова вероятность появления детей с врожденной патологией при бракосочетании этого мужчины со здоровой женщиной?
Задача№2
При изучений кариотипа больной обнаружено 45 хромосом. Какова вероятность появления врожденных дефектов у детей и внуков данной женщины?
Задача №3
Определите тип наследования. Назовите заболевания, для которых характере^ такойтип наследования. , ,
<§й^
й 6 й й<5^
294
Задача №4
г Определите тип наследования. Назовите заболевания, для которых характерен та-
гкой тип наследования.
&
(МО СЬЙ
ббйй 6йн4 (5"о
Задача №5
Определите тип наследования. Назовите заболевания, для которых характерен такой тип наследования.
-о
о~Ж
*5
4.2.4. Нарушение регионального кровообращения. Тромбозы и эмболии.
Задача №1
При экстренном подъеме с большой глубины водолаз потерял сознание. Что происходит в организме в условиях измененного атмосферного давления? Какова причина и механизм потери сознания?
Задача №2
Пациентке К.,40 лет, была сделана расширенная операция по удалению левой молочной железы вместе с региональными лимфатическими узлами. На следующий день у нее появился отек левой руки без изменения окраски кожи. Каков механизм развития отека? С чем связано отсутствие изменения окраски кожи?
Задача №3
В стационар поступила пациентка с двухсторонними переломами костей нижних конечностей. Спустя несколько часов появилась клиника эмболии легочной артерии. Укажите источники и механизм развития эмболии?
Задача №4
У пациента В., 50 лет, в течение 3 месяцев наблюдалась клиника механической желтухи (кожный зуд, иктеричность слизистых и кожи, ахоличный стул и темная моча). Затем появился асцит. При УЗИ брюшной полости выявлена опухоль в области ворот печени. Каков патогенез асцита?
295
Задача №5
У больного сердечной недостаточностью при осмотре отмечается цианоз и отечность конечностей, кисти на ощупь холодны. При биомикроскопическом исследований микроциркуляции в сосудах ногтевого ложа установлено расширение венозных микрососудов, замедление кровотока. О каком нарушении периферического кровообращения идет речь? Каковы механизмы этого нарушения и его клинических признаков?
4.2.5. Патология гемостаза.
Задача №1
А. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз 1 | ||||||||
I Время кровотечения |
Число тромбоцитов |
Гемолизат-агрегационный тест | ||||||
2-5 минут |
150-400 хМ/л |
11-17секунд | ||||||
8 минут |
55 х 109/л |
40 секунд | ||||||
Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз | ||||||||
Время свертывания |
Протромби-новое время |
Протромби-новый индекс |
АПТВ-АЧТВ |
Тромбино-вое время |
Этаноловый тест |
Фенан-тролино-выйтест | ||
: 8-12 минут |
10-18 секунд |
90-105 % |
30-40 секунд |
14-16 секунд |
Образование сгустка через 10 минут |
30-50 мкг/мл | ||
20 минут |
26 секунд |
76% |
65 секунд |
21 секунда |
Положительный |
по 1 мкг/мл |
Определите патологию системы гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов.
Задача №2
! А. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз | ||||||||
, Время кровотечения |
Число тромбоцитов |
Гемолизат-агрегационный тест | ||||||
2-5 минут |
150-400x10% |
11-17 секунд | ||||||
10 минут |
90 х 109/л |
25 секунд | ||||||
Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз | ||||||||
1 Время свертывания |
Протромби-новое время |
Протромби-новый индекс |
АПТВ-АЧТВ |
Тромбино-вое время |
Этаноловый тест |
Фенан-тролино-вый тест | ||
8-12 минут |
10-18 секунд |
90-105% |
30-40 секунд |
14-1бсе-кунд |
Образование сгустка через 10 минут |
30-50 ' мкг/мл | ||
8 минут |
14 секунд |
95 % |
40 секунд |
15 секунд |
Отрицательный |
42 мкг/мл |
Определите патологию системы гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов.
296
Задача №3
А. Тромбоцитарно-сосуд истый гемостаз | ||||||||
Время кровотечения |
Число тромбоцитов |
Гемолизат-агрегационный тест | ||||||
1 2-5 минут |
150-400x1$/л |
11-17секунд | ||||||
4 минут |
160х109/л |
15 секунд | ||||||
Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз | ||||||||
Время свертывания |
Протромби-новое время |
Протромби-новый индекс |
АПТВ-АЧТВ |
Тромбино-вое время |
Этаноловый тест |
Фенантро- линовый тест' | ||
! 8-12 минут |
10-18 секунд |
90-105 % |
30-40 секунд |
14-16 секунд |
Образование сгустка через 10 минут |
30-50 мкг/мл | ||
14 ми-нут |
20 секунд |
90% |
55 секунд |
20 секунд |
Отрицательный |
50 мкг/мл |
Определите патологию системы гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов.
Задача №4
А. Тромбоцитарно-сосуд истый гемостаз | ||||||||
Время кровотечения |
Число тромбоцитов |
Гемолизат-агрегационный тест | ||||||
2-5 минут |
150-400x1$/л |
11-17 секунд | ||||||
1 4 минуты |
360 х 109/л |
11 секунд | ||||||
Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз | ||||||||
Время свертывания |
Протром- биновое время |
Протромби-новый индекс |
АПТВ-АЧТВ |
Тромбино-вое время |
Этаноловый тест |
Фенантро- линовый тест | ||
8-12 минут |
10-18 секунд |
90-105 % |
30-40 секунд |
14-16 секунд |
Образование сгустка через 10 минут |
30-50 мкг/мл | ||
20 минут |
11 секунд |
95% |
95 секунд |
15 секунд |
Отрицательный |
30 мкг/мл |
Определите патологию системы гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов, если эта патология обнаружена с момента рождения. Какие осложнения могут возникнуть у больного во время операции ~ удаление зуба?
Задача №5
Больной Б. обратился к врачу по поводу ежедневных кровотечений из десен. Объективно на слизистых и коже петехиальные высьшания. При обследовании выявлены следующие изменения в коагулограмме:
|
А» Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз | ||
Время кровотечения |
|
Число тромбоцитов |
Гемолизат-агрегационный тест |
! 2-5 минут |
|
150-400x10% |
11-17 секунд |
297
12 минуты |
150х 10?/л |
35 секунд | ||||||
Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз | ||||||||
| Время свертывания |
Протромби-новое время |
Протромби-новый индекс |
АПТБ-АЧТВ |
Тромбино-вое время |
Этаноловый тест |
Фенантро- линовый тест | ||
\ 8-12 ми-нут |
10-18 секунд |
90-105% |
30-40 секунд |
14-16 секунд |
Образование сгустка через 10 минут |
30-50 мкг/мл | ||
8 минут |
16 секунд |
98% |
38 секунд |
15 секунд |
Отрицательный |
30 мкг/мл |
Из анамнеза выявлено: больной страдает ишемической болезнью сердца, для профилактики инфаркта миокарда ему был назначен аспирин. Определите патологию гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов.
4.2.6. Гипоксия.
Задача №1
Определите возможный тип гипоксии у мужчины 30 лет. Показатели гемодинамики и внешнего дыхания повышены. Кислородная емкость крови снижена на 50%. Гематокрит - 0,45 (норма 0,38-0,45). Концентрация эритроцитов в периферической крови - 5 * 10 /л (норма 4-5 * 1012 /л), гемоглобина - 150 г/л (норма 120-160 г/л). Попытайтесь предложить несколько причин возникновения подобной гипоксии.
Задача №2
Подумайте, какой тип общей гипоксии возможен у больного с циррозом печени. Можно ли обосновать возможность иного типа гипоксии? Коротко изобразите патогенез основного, на Ваш взгляд, варианта этого патологического процесса.
Задача №3
Изобразите схему повреждения миокарда при тиреотоксикозе, если известно, что тироксин в больших концентрациях разобщает окислительное фосфорилирование. Какой тип гипоксии преобладает у данного больного? Что общего между миокардиодистрофия-ми при тиреотоксикозе и алиментарном голодании?
Задача №4
Геолог в составе экспедиции прибыл в высокогорную местность для изыскательских работ. На 2-й день пребывания на высоте 3000 м появились симптомы горной болезни и симптомы, свидетельствующие о развитии гипоксии: головная боль, одышка, тахипноэ, цианоз, потеря аппетита, общая слабость, бессонница.
Каковы причины и характер гипоксии, развившейся у участника экспедиции?
Каковы факторы, обусловившие появление одышки и тахипноэ в данном случае?
Какое тяжелое осложнение вследствие тахипноэ может возникнуть в высокогорной местности?
Задача №5
Больной К., 45 лет, длительное время страдающий язвенной болезнью, доставлен в клинику с желудочным кровотечением. При поступлении предъявляет жалобы на нарастающую слабость, тошноту, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышку. Больной бледен. В эпигастральной области - умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. АД - 100/70 мм.рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.) Частота сердечных сокращений 95 в минуту (норма 60-80 уд./мин.). Перечисли-
298
те признаки гипоксии, имеющиеся у больного. Какой тип гипоксии развился у больного? Каковы механизмы развития одышки в данном случае?
4.2.7. Патофизиология боли.
Задача №1
У наркомана, принимающего морфин, в состоянии абстиненции возникает симпто-мокомплекс с выраженным болевым синдромом. Объясните механизм «ломки» у наркомана.
Задача №2
Хорошо проведенная местная новокаиновая блокада обеспечивает безболезненное удаление зуба, использование морфина с этой целью мало эффективно. Объясните, почему? Какой вид анестезии применяется в первом и во втором случае?
Задача №3
Больной А., 60 лет, страдает ревматоидным артритом. Для уменьшения болей в суставах часто использует «отвлекающие» мази (раздражающее действие на кожу в области суставов). Объясните механизм описанного способа обезболивания.
Задача №4
После физической нагрузки в мышцах появляются боли, которые проходят через 1-2 дня. Что, по Вашему мнению, обуславливает появление болевой симптоматики?
Задача №5
После ампутации конечности возникает фантомная боль (боль в несуществующей конечности). Объясните патогенез этого варианта боли. Какие лечебные мероприятия необходимо провести такому больному, учитывая механизм возникновения боли?
4.2.8. Экстремальные состояния.
Задача №1
Женщина 42-х лет на работе при вставании со стула неожиданно потеряла сознание. Объективно: бледность кожных покровов, пульс малого наполнения, частый. Тоны сердца резко приглушены. АД 60/40 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.). Очаговых неврологических симптомов нет, на ЭКГ - ритм синусовый, тахикардия. Анализ крови: концентрация гемоглобина - 145 г/л (норма 120-160 г/л). Потеря сознания длилась около 1 мин. Со слов больной в последние годы подобные явления наблюдались несколько раз. Охарактеризуйте развившееся состояние. Объясните механизм потери сознания. Почему может быть снижено АД? Назовите возможные механизмы тахикардии.
Задача №2
У больного Н. после повторной инъекции пенициллина возникла гиперемия кожных покровов, отек век, губ, слизистых оболочек рта и носа. Систолическое АД 70 мм рт. ст. (норма 100-139 мм.рт.ст.), ЧСС ПО уд./мин. (норма 60-80 уд./мин.). Охарактеризуйте развившееся состояние. Какова причина снижения АД?
Задача №3
В реанимационное отделение больницы доставлен мужчина 28-ми лет, получивший травму при дорожно-транспортном происшествии. Установлены множественные переломы ребер и левой ключицы, многочисленные ушибы и ссадины. Больной стонет, сознание
299
заторможено, на вопросы отвечает невнятно. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Пульс слабого наполнения ~ 120 уд./мин. (норма 60-80 уд./мин.). Артериальное давление 80/60 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.), дыхание поверхностное, с перерывами. Зрачки расширены. Для какого состояния характерны вышеперечисленные признаки? Каковы стадия и степень тяжести состояния? Рассчитайте индекс степени тяжести данного состояния?
Задача №4
В приемное отделение доставлена женщина 62-х лет с жалобами на сильные боли за грудиной, иррадиирущие в левое плечо и левую половину шеи. Из анамнеза установлено, что боли такой локализации возникали и раньше, но были менее интенсивными и ослабевали после приема валидола. На этот раз валидол облегчения не принес» При обследовании: тоны сердца глухие, границы сердца расширены, пульс слабого наполнения, 110 уд./мин. (норма 60-80 уд./мин.), АД 80/55 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.), дыхание прерывистое. На ЭКГ обнаружены очаговые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Охарактеризуйте развившееся состояние. Какое осложнение возникло на фоне основного заболевания. Механизмы изменения артериального давления?
Задача №5
Больной Д., 24 лет, страдающий сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым), после инъекции инсулина потерял сознание. Рефлексы отсутствуют. Охарактеризуйте развившееся состояние. Чем можно помочь данному больному?
4.2.9. Воспаление.
Задача №1
Для дифференциальной диагностики возникшего скопления жидкости в брюшной полости сделана пункция (парацентез). Получен прозрачный пунктат светло-желтого цвета. Содержание белка - 1,5% (норма - не более 2-3%), при микроскопии - единичные клетки (эпителиальные и лейкоциты) в поле зрения, рН - 7,4. Есть ли признаки воспаления? Каково происхождение и название полученной жидкости? Каковы механизмы ее образования?
Задача №2
У женщины, получающей косметическое УФЛ-облучение, возник катаральный конъюнктивит. Явления воспаления резко уменьшились после местного применения мази, содержащей глюкокортикоид. Охарактеризуйте возникшее воспаление. Каков возможный механизм терапевтического эффекта? Предложите альтернативные патогенетически обоснованные лечебные подходы.
Задача №3
Больной бронхиальной астмой получал курс лечения глюкокортикоидами. Случайный порез руки, полученный примерно в это же время, долго не заживал. Возникло инфицирование раны, перешедшее во флегмону. Охарактеризуйте возникшее воспаление. Почему терапия с использованием глюкокортикоидов может сопровождаться подобным осложнением?
Задача №4
У больного при рентгенографии обнаружено скопление жидкости в плевральной полости слева. При ее лабораторном анализе обнаружено: жидкость прозрачная, плотность 1,020, рН - 5,0, концентрация белка - 5% (норма - не более 2-3%), присутствует фибрин,
300
и
при микроскопии - большое количество лейкоцитов, единичные эритроциты. Охарактеризуйте природу полученной при пункции жидкости.
Задана №5
Больная Р., 30 лет, обнаружила вскоре после родов плотное, болезненное образование в правой молочной железе. Объективно: отмечается гиперемия кожи и ее более высокая температура над образованием, увеличение региональных лимфоузлов. Температура тела повышена до 38°С. Для подтверждения диагноза врач назначил исследование некоторых показателей крови. Какова причина возникших симптомов? Какие изменения показателей крови необходимы для подтверждения диагноза?
4.2.10. Ответ острой фазы. Лихорадка.
Задача №1
К врачу обратился пациент по поводу постоянно рецидивирующих инфекционных заболеваний. В общем анализе крови была выявлена лейкопения. Из анамнеза выяснилось, что у этого человека температура не повышается выше 37,2° С даже при значительных гнойных процессах. Объясните природу низкотемпературной реакции.
Задача №2
У пациента с гипотиреозом температура тела не повышается выше 37,5°С на фоне инфекционных заболеваний. Объясните механизм действия гормонов щитовидной железы при лихорадке. Какие гормоны, кроме тиреоидных, могут повлиять на выраженность температурной реакции?
Задача №3
Повышение температуры тела у кролика можно получить путем внутримышечного введения скипидара, пирогенала, внутривенного введения взвеси стрептококка, подкожного введения адреналина и тироксина. В каких из приведенных случаев имеет место развитие лихорадки?
Задача №4
В третьей стадии лихорадки возможно критическое падение температуры, что может сопровождаться резким снижением артериального давления. С чем это связано? Перечислите другие отрицательные эффекты лихорадки.
Задача №5
У больного с инфарктом миокарда повысилась температура тела, в сыворотке крови были обнаружены белки острой фазы воспаления (альфа-1, альфа-2 глобулины) и С-реактивный белок. Объясните механизм повышения температуры и увеличения в сыворотке крови белков острой фазы воспаления. Имеет ли гипертермия при инфаркте миокарда защитное значение для организма?
4.2.11. Иммунопатология.
Задача №1 Почему при двух аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы (аутоиммунном тиреоидите Хасимото и тиреотоксикозе, болезни Грейвса), в основе которых лежит образование антител к компонентам эпителия щитовидной железы, в одном случае наблюдается снижение функции щитовидной железы, в другом случае - повыщение?
301
Задача №2
У больного вследствие инъекции пенициллина развился анафилактический шок. До этого случая больной пенициллий не получал. Может ли развиться аллергическая реакция без предварительной сенсибилизации? Каким образом могла произойти сенсибилизация в данном случае? Дайте определение понятию «сенсебилизация». В чем особенности сенсе-билизации в случае развития аллергии немедленного типа и гиперчувствительности замедленного типа.
Задача №3
Через 15 минут после внутримышечного введения пенициллина у больного появились первые признаки анафилактического шока: беспокойство, зуд, крапивница и затрудненное дыхание вследствие отёка гортани и спазма бронхов, боли в грудной клетке и животе. АД систолическое 60 мм.рт.ст. (норма - 100-139 мм.рт.ст.). Границу диастолическо-го давления определить не удается (норма - 60-89 мм.рт.ст.). Почему в первую очередь вводится адреналин, затем глюкокортикоиды, антигистаминные препараты (блокирующие рецепторы к гистамину)? Какие ткани богаты тучными клетками, а какие содержат их мало?
Задача №4
Студент 3 курса с целью профилактики клещевого энцефалита за неделю до отъезда в Горный Алтай ввел себе противоклещевой у-глобулин. Через 10 дней пребывания в горах был укушен инфицированным клещом и заболел. Почему введение сыворотки не дало эффекта? Какие аллергические реакции могут возникнуть на введение чужеродного белка?
Задача №5
Пациент В., 21 год, госпитализирован по поводу тяжелой двухсторонней пневмоци-стной пневмонии (пневмоцистозы относятся к оппортунистическим инфекциям, то есть возникают только у лиц с ослабленной иммунной системой). В последние годы больной отмечает лихорадку, лимфоаденопатию, немотивированное значительное снижение массы тела (на 10%), общую слабость. При обследовании выявлено: лейкопения, Т-лимфоцитопения, СВ4. - абсолютная недостаточность, уменьшение концентрации иммуноглобулинов. Какое заболевание можно предположить? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Объясните симптомы заболевания.
4.2.12. Патофизиология опухолевого роста.
Задача №1
У больного с диагнозом: Рак желудка через месяц после перенесенной операции было обнаружено увеличение в крови раковоэмбрионального белка. О чем может свидетельствовать этот результат? Дайте определение понятию «опухолевый маркер», назовите их виды и клиническое значение.
Задача №2
После перенесенного взрыва атомной бомбы в Хиросиме у некоторых жителей этого города лейкозы (опухоли кроветворной ткани) возникли через 10-20 лет после взрыва. Что могло произойти в клетках костного мозга в момент взрыва? Почему клиника лейкоза развилась через столько лет, что могло этому способствовать?
302
Задача №3
Через три года после удаления молочной железы по поводу рака у женщины обнаружили метастаз в позвоночнике, который был излечен введением противоопухолевых препаратов (цитостатиков), однако через два года снова был выявлен новый метастаз в ребре, и эти препараты уже не были эффективны. Гистологические клетки в новом очаге метастазирования значительно отличались от первоначальной опухоли, они утратили все признаки дифференцировки. Объясните механизм опухолевой прогрессии.
Задача №4
Больной А. с диагнозом рак желудка за полгода потерял 10% от массы тела. При лабораторном обследовании выявлена гипогликемия, снижение уровня аминокислот в крови. Объясните механизм раковой кахексии. Какие проявления паранеопластического синдрома, кроме кахексии, Вам известны?
Задача №5
Две линии мышей получили одинаковую дозу облучения. Однако процент возникновения опухолей у мышей с иммунодеффицитным состоянием оказался намного выше, чем у их здоровых сородичей. Каким образом осуществляется иммунный надзор над опухолевыми клетками? Каково может быть практическое применение знания этих механизмов?
4.2.13. Патология углеводного обмена. Сахарные диабеты.
Задача №1
Пациент обратился к врачу с жалобами на жажду, сухость во рту, полиурию. При обследовании уровень глюкозы в крови натощак 8,34 (в норме 3,3-5,5 ммоль/л). Уровень С-пептида -0,15 нмоль/л (в норме 0,26 - 0,63 нмоль/л); инсулина - 14,5 пмоль/л (в норме 20-35 пмоль/л). Для какого заболевания характерны описанные симптомы? Объясните их происхождение.
Задача №2
Больная М., 40 лет, поступила в клинику в бессознательном состоянии. Объективно: запах ацетона в выдыхаемом воздухе, кожа сухая, холодная, зрачки сужены, дыхание Кус-смауля, реакция на болевые раздражители и рефлексы отсутствует. Концентрация глюкозы в крови - 24,2 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л), рН - 7,3 (в норме 7,35 - 7,44). Представьте схему патогенеза этого состояния с объяснением клинических и лабораторных признаков.
Задача №3
Оцените ситуацию, если у пациента: уровень глюкозы в крови натощак 3,3 ммоль/л (норма 3,3-5,5ммоль/л); уровень С-пептида - 0,29 нмоль/л (в норме 0,26 - 0,63 нмоль/л); инсулина - 25,5 пмоль/л (в норме 20-35 пмоль/л); в моче глюкозы более 2 %; фосфатурия и аминоацидурия. Для какого заболевания характерны описанные симптомы?
Задача №4
У пациента, находящегося в коматозном состоянии, были выявлены следующие лабораторные показатели: уровень глюкозы в крови 55,5 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л); осмолярность плазмы 450 мОсм/л (в норме 310-320 мОсм/л); рН крови 7,40 (в норме 7,35 - 7,44); лактат крови -1,3 ммоль/л (в норме 0,4 -1,4 ммоль/л). Каковы возможные механизмы потери сознания?
303
Задача №5
Пациент доставлен в клинику без сознания. Из анамнеза известно, что больной страдает сахарным диабетом I типа. Уровень глюкозы в крови 2,5 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л); в моче глюкоза отсутствует; осмолярность плазмы 305 мОсм/л (в норме 310-320 мОсм/л); рН крови 7,42 (в норме 7,35 - 7,44); лактат крови - 0,9 ммоль/л (в норме 0,4 - 1,4 ммоль/л). Объясните механизм потери сознания.
4.2.14. Патология липидного обмена. Ожирение. Атеросклероз.
Задача №1
Животному вводили внутривенно следующие вещества:
а) адреналин
б)глюкагон
в) глюкозу+инсулин
г) соматотропин
д) глюкозу
Как изменится содержание жирных кислот в плазме крови в каждом случае?
Задача №2
Молодой человек, 22 лет, поступил в кардиологическое отделение с распространенным инфарктом миокарда. Из анамнеза выяснилось, что пациент с детского возраста отстает в психическом развитии, его отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 30 лет. При осмотре обращают на себя внимание признаки раннего старения: седой волос, билатеральная старческая дуга и т.д. При этом в анализе крови гиперхолестеринемии и гипер-липидемйи не было обнаружено. Анализ мочи выявил гомоцистеинурию. Объясните механизм раннего атеросклероза на фоне гипергомоцистеинемии.
Задача №3
У кроликов, которые находились в условиях хронического стресса, наблюдалось поражение артерий, напоминающее атеросклероз человека, по сравнению с контрольной группой. Объясните механизм.
Задача №4
Больной К., 50 лет, обратился к врачу по поводу отеков на ногах. В течение 2 лет страдает гломерулонефритом с выраженным нефротическим синдромом (протеинурия, гипопротеинемия, отеки и гиперлипидемия).
Больному было назначено исследование некоторых биохимических показателей крови, получены следующие результаты:
Общий белок крови -50 г/л (65 - 85 г/л)
Альбумины -30 г/л -(36 - 48 г/л)
Общее количество липидов -8 г/л (4 - 6 г/л)
Общий холестерин (ОХС) -6 ммоль/л (3,63 - 5,20 г/л)
Холестерин ЛПВП -2,0 ммоль/л (1,2 и выше ммоль/л)
Триглицериды (ТГ) -2,5 ммоль/л (0,45 -1,81 ммоль/л)
Почему у больного с нефротическим синдромом наблюдается гиперлипидемия? Объясните механизм.
Задача №5
Больной, 25 лет, поступил в клинику с жалобами на возникновение болей в нижних конечностях при ходьбе. Объективно кожа конечностей на ощупь холодная, пульсация в
304
подколенных артериях отсутствует, на бедренных - ослаблена. В устьях бедренных артерий с обеих сторон лоцируются атеромы, по результатам дуплексного сканирования. При биохимическом исследовании крови получены следующие показатели:
Общее количество липидов -4 г/л (4-6 г/л)
Общий холестерин (ОХС) -5 ммоль/л (3,63 - 5,20 г/л)
Холестерин ЛПВП -0,2 ммоль/л (1,2 и выше ммоль/л)
Триглицериды (ТГ) -1,5 ммоль/л (0,45 -1,81 ммоль/л)
Дайте патофизиологическую интерпретацию состояния липидного обмена. Опишите патоморфологию атеромы и объясните механизм ее формирования.
4.2.15. Патология белкового обмена.
Задача №1
При обследовании больного С. 6 лет, в анамнезе которого частые инфекционные заболевания, обнаружено: общий белок крови 72 г/л (65-85 г/л); альбумины 65% (48-61%), а - I - глобулины 5,5% (2,5-5%), а - 2 - глобулины 8,2% (8-11%), |3 - глббулины 7,3% (11,5%), у - глобулины 5% (16-25%). В лейкоцитарной формуле 16% лимфоцитов(20-40%). Оцените состояние белкового обмена. Почему у больного частые инфекционные заболевания? Укажите наиболее вероятную причину этого состояния.
Задача №2
Мужчина, 60 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в суставах рук и ног. При осмотре пальцев конечностей - утолщение в области мелких суставов, суставы гипереми-рованы, деформированы, болезненные. При обследовании концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови составила 0,8 ммоль/л (норма 0,2-0,5 ммоль/л). Для какого заболевания характерны эти изменения? Объясните механизм поражения суставов.
Задача №3
Пациент М., 7 лет, отстает в физическом и умственном развитии, болен с момента рождения, при лабораторном обследовании обнаружены: фосфатурия, глюкозурия, ами-ноацидурия, концентрация аминокислот и глюкоза крови снижены. Для какого заболевания характерны описанные симптомы? Объясните патогенез.
Задача №4
Больной А., 28 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в горле, повышение температуры тела до 38° С. Врач выставил диагноз: фолликулярная ангина, назначил пациенту обследования: а) общий анализ крови с определением СОЭ; б) определение содержания белка и белковых фракций в плазме крови. Назовите наиболее вероятные изменения в электрофореграмме и показателе СОЭ? Объясните механизм.
Задача №5
Мужчина, 56 лет, обратился к семейному врачу с жалобами на снижение массы тела, общую слабость и апатию на протяжении последних 6 месяцев. Все это время мочевыделение было у него более обильным, чем обычно, особенно по ночам. При обследовании выявлена анемия, гипертензия, протеинурия. При ультразвуковом исследовании - неф-росклероз (уменьшение почек в размере). Какие изменения могут быть обнаружены при определении содержания белка и белковых фракции у этого больного?
305
4.2.16. Патология водно-солевого обмена и кислотно-основного равновесия.
Задача №1
Больной в коматозном состоянии в связи с нарушениями дыхания переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Оцените кислотно-основное состояние организмадо и после ИВЛ. Компенсировано или декомпенсировано состояние до и после ИВЛ.Показатели До ИВЛ После ИВЛ Норма
РН 7,3 7,4 7,35-7,44
РСОг бОммртст ЗОммртст 35-45 ммрт.ст.
АВ 22 ммоль/л 20 ммоль/л 19-25 ммоль/л
ВВ 42 ммоль/л 39 ммоль/л 40-60 ммоль/л
8В 21 ммоль/л 20 ммоль/л 20-27 ммоль/л
ВЕ -3 ммоль/л +3 ммоль/л ±2 ммоль/л
Задача №2
Ребенок 2 лет доставлен в инфекционную больницу. Ребенок без сознания, в анамнезе многократная рвота, диарея. Объем плазмы крови - 4% от массы тела (норма 4,5-5%), гематокрит 0,50 л/л (норма 0,35-0,45 л/л), осмолярность плазмы - 330 мосм/л (норма 285-310 мос/л), концентрация в плазме Иа - 170 ммоль/л (норма 130-156 ммоль/л), Са - 6,2 ммоль/л (норма 3,8-6,0 ммоль/л), хлора - 80 ммоль/л (норма 97-108 ммоль/л).
Показатели КЩС.
Показатели |
В норме | |
РН крови |
7,3 |
7,35-7,44 |
рС02 |
25 мм рт ст. |
35-45 мм рт. ст. |
АВ |
16 ммоль/л. |
19-25 ммоль/л |
| ВВ |
30 ммоль/л |
40-60 ммоль/л |
8В |
18 ммоль/л |
20-27 ммоль/л |
ВЕ |
-6 ммоль/л. |
±2 ммоль/л |
Оцените состояние водно-солевого и кислотно-основного обмена.
Задача №3
Больная инсулин - зависимым сахарным диабетом поступила в больницу в коматозном состоянии. Оцените состояние кислотно-основного равновесия до и после лечения инсулином и гидрокарбонатом натрия. Надо ли продолжать лечение гидрокарбонатом натрия и почему?
Показатели До лечения После лечения Норма
РН крови 7,3 7,44 7,35-7,44
РС02 25 мм рт ст. 45 мм рт ст. 35-45 мм рт. ст.
АВ 17 ммоль/л 27 ммоль/л 19-25 ммоль/л
ВВ 30 ммоль/л 52 ммоль/л 40-60 ммоль/л
8В 14 ммоль/л 30 моль/л 20-27 ммоль/л
ВЕ -14 ммоль/л +4 ммоль/л ±2 ммоль/л
Задача №4
Больной доставлен в реанимационное отделение в связи с отравлением снотворными (барбитуратами). Оцените кислотно-основное состояние, если:
306
Показатели |
|
РН крови |
7,25 |
РС02 |
60 мм рт ст, |
АВ |
28 ммоль/л |
ВВ |
50 ммоль/л |
8В |
28 ммоль/л |
ВЕ |
-4 ммоль/л. |
Норма
7,35-7,44 35-45 мм рт.ст. 19-25 ммоль/л 40-60 ммоль/л 20-27ммоль/л ±2 ммоль/л Объясните механизм изменения кислотно-основного состояния у больного.
Задача №5
У больного с хронической почечной недостаточностью (нефросклероз) обнаружено развитие остеопороза. Концентрация кальция в плазме составила 3,5 ммоль/л (норма 3,8-6,0 ммоль/л). Исследование кислотно-основного равновесия обнаружило состояние компенсированного негазового ацидоза. Каковы возможные механизмы остеопороза и ацидоза?
307
4.3. Патология органов и систем.
4.3.1. Патология красной крови. Лейкоцитозы и лейкопении. Лейкозы.
Гемограмма №1
Цветовой
показатель
3
1=1
•в*
О
ш
со
О
эритроцитов х
1012л
3,9-5,0
3,9
О Д
« о
1^1^
Концентрация гемоглобина, г/л
120-160
95
о
Количество ре-тикулоцитов, %
0,2-1,0
ОД
0,8
Нейтрофилы
н
й
•7!
И
н
Оц
Он
КС
О
О
о и
Количество
тромбоцитов х
109л
180-400
36
■Й-
о
&
о в о
0-1
0
1-6
0
1-5
3,6
СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч)
18 мм/ч
0
0
0
Гиперсегментированные ядра
ре-
Осмотическая
зистентность, % (N=0,45-0,35)
0,45-0,35
20-40
23
70
Анизоцитоз + микроциты
Пойкилоцитоз +
Нормобласты
2-10
4
Гемограмма №2
Количество эритроцитов х 1012л |
Концентрация гемоглобина, г/л |
Цветовой показатель |
Количество ре-тикулоцитов, % |
Количество тромбоцитов х 109л | ||||||||||||||
3,9-5,0 |
120-160 |
0,85-1,05 |
0,2-1,0 |
180-400 | ||||||||||||||
1 3,1 |
|
72 |
0,7 |
од |
216 | |||||||||||||
Количество лейкоцитов х109л |
Эозинофилы |
Базофилы |
Нейтрофилы |
Лимфоциты |
Моноциты | |||||||||||||
Миело-циты |
Метами- елоциты |
Палочкоя-дерные |
Сегмен-тоядерные | |||||||||||||||
4-9 |
1-5 |
0-1 |
0 |
0 |
1-6 |
47-72 |
20-40 |
2-10 | ||||||||||
3,4 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
20 |
66 |
13 1 | ||||||||||
Содержание железа в плазме 45мкмоль/л (норма 14-32 мкмоль/л), токсигенная зернистость нейтрофилов | ||||||||||||||||||
СОЭ (И = 2-15 мм/ч) |
Осмотическая резистентность, % (N=0,45-0,35) |
Анизоцитоз + | ||||||||||||||||
1 О ,.»./„ |
Пойкилоцитоз + | |||||||||||||||||
|
1 о тт/ - |
|
|
0,45-0,35 |
Нормобласты - |
308
Гемограмма №3
Цветовой
показатель
о
м
'й
8
эритроцитов х
1012л
3,9-5,0
1,28
м
Го
Б
X
Концентрация гемоглобина, г/л
120-160
46
х
о
8
Количество ре-тикулоцитов, %
0,2-1,0
2,0
0,9
Нейтрофилы
и й
и
о
II
Количество
тромбоцитов х
109л
180-400
400
I
О
Я-
о
4-9
6,3
1-5
0-1
0
0
0
0
0
1-6
47-72
56
20-40
36
2-10
СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч)
21 мм/ч
Осмотическая
зистентность, % (N=0,45-0,35)
0,60-0,40
ре-
Анизоцитоз
МИКРОДИТЫ
Пойкилоцитоз -
Нормобласты -
Гемограмма №4
Цветовой
показатель
0>
эритроцитов х
1012л
3,9-5,0
1,29
о
О
м
о
&
8
Г)
Концентрация гемоглобина, г/л
120-160
60
О
Р5
Количество ре-тикулоцитов, %
0,2-1,0
ОД
1,4
Нейтрофилы
4
1 М
ё
31
Количество
тромбоцитов х
109л
180-400
63
н
О
&
о и о
4-9
3,4
1-5
0-1
0
0
0
0
1-6
0
47^72
56
20-40
30
2-10
СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч)
23 мм/ч
Осмотическая ре-
зистентность, % (N=0,45-0,35)
0,45-0,35
Анизоцитоз
Пойкилоцитоз
Нормобласты + и мегалобла-сты ++
309
Гемограмма №5
Цветовой
показатель
■я
.•&
о
•и
к
8
1-5
эритроцитовх
1012л
3,9-5,0
2,4
о «
В 8 «
й
4-9
О
1,0
Концентрация гемоглобина, г/л
120-160
72
о
-3-
ш
0-1
о >* .и
0
О
Количество ре-
тикулоцитов, %
0,2-1,0
ОД
0,9
Нейтрофилы
Я И
Он
I
в
8.
I
Л' .И
о
.8
о
о<
47-72
1-6
0
О
Количество
тромбоцитов х
109л
180-400
08
О
2
2-10
89
СОЭ (И = 2-16 мм/ч)
21 мм/ч
Осмотическая
зистентность, % (N=0,45-0,35)
0,45-0,35
ре-
Анизоцитоз +
Пойкилоцитоз +
Нормобласты
Гемограмма №6
1 Количество эритроцитов х 1012л |
Концентрация гемоглобина, г/л |
Цветовой показатель |
Количество ре-тикулоцитов, % |
Количество тромбоцитов х 109л | |||||||||||||
3,9-5,0 |
120-160 |
0,85-1,05 |
0,2-1,0 |
180-400 | |||||||||||||
5,« |
» ' |
170 |
0,9 |
0,3 |
530 | ||||||||||||
Количество лейкоцитов х 109л |
Эозинофилы |
Базофилы |
Нейтрофилы |
Лимфоциты |
Моноциты | ||||||||||||
Миелоци-ты |
Метами-елоциты |
Палочкоя-дерные |
Сегмен-тоядерные |
|
| ||||||||||||
4-9 |
1-5 |
0-1 |
0 |
0 |
1-6 |
47-72 |
20-40 |
2-10 | |||||||||
10,2 |
1 |
0 |
0 |
0 |
5 |
64 |
23 |
7 | |||||||||
| |||||||||||||||||
СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч) |
Осмотическая резистентность^ (N=0,45-0,35) |
Анизоцитоз - | |||||||||||||||
|
Пойкилоцитоз - | ||||||||||||||||
|
1 ММ/ Ч |
|
|
0,45-0,35 |
Нормобласты - ] |
310
Гемограмма №7
Цветовой
показатель
•6*
о
»
го
О
(Г)
эритроцитовх
1012л
3,9-5,0
6,8
о и я о
ел О
1)
Концентрация гемоглобина, г/л
120-160
200
I
Я" ■О ч
О
ш
Количество ре-тикулоцитов, %
(Н2-1,0
1,6
0,9
Нейтрофилы
1
4
87
§
а
Количество
тромбоцитов х
109л
180-400
550
И"
о
о
5
4-9
13,4
1-5
0-1
0
1-6
47-72
64
20-40
20
2-10
СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч)
1 мм/ч
Осмотическая
зистентность, % (N=0,45-0,35)
0,45-0,35
ре-
Анизоцитоз +
Пойкилоцитоз +
Нормобласты единичные
Гемограмма №8
Цветовой показатель
Количество ре-тикулоцитов, %
Количество
тромбоцитов
х
109л
Количество
эритроцитов
х
1012л
3,9-5,0
180-400
288
4,8
о
«
«
о
* !*«
&
о
о
2
о
я
го
о
о
о
•в*
ё
1
2-10
20-40
1-5
4-9
67,5
Анизоцитоз
37 мм/ч
Нормобласты
0,2-1,0
0,85-1,05
120-160
0,9
1,0
Нейтрофилы
152
Он
I
I
о
1-6
0-1
0
16
32
39
Токсическая зернистость нейтрофилов
Осмотическая
зистентность, % (N=0,45-0,35)
СОЭ (И = 2-15 мм/ч)
Пойкилоцитоз -
ре-
0,45-0,35
311
0\
о
о
о\
и>
о
о
О)
о
я
8
о
о
ю
°
01
■
о
к*
Я
.Л.
из*
о
о
сч
га
01
о»
я
о
га
о
о\
*=* 8
н
и
о
■я
и
4-
+
о
00
+.
о о
+
Количество
лейкоцитов
х109л
Эозйнофилы
д, Базофилы
Миелоци-ты
Метами-елоциты
оч
Палочкоя-дерные
Сегмен-тоядерные
Лимфоциты
Моноциты
8
д
н
о ю
&
Й
к>.-5
О)
о ш
3
о
я
|3
►С 3
о
1
о га
\0 П)
о
о
н
н
о _ » о
о о
I
I—»
О!
I
ом
V* о
о о
01 *
о4
о »
»■
'1
о
03
-н
чо
01
см
*
4И
о
III
о
Количество
лейкоцитов
х109л
Эозйнофилы
Базофилы
Миелоци-ты
Метами-елоциты
Палочкоя-дерные
Сегмен-тоядерные
Лимфоциты
Моноциты
01
о
о о
к»*
3
X
I
I
С1>
о
I
СП
V о
I I
§*
2
О
& СО
о
№ О
О '
I
° 2 2 ш о
X
4.3.2. Патология артериального давления и сосудистоготонуса.
Задача №1
Больной, 50 лет, обратился к врачу по поводу быстрой утомляемости, головных болей, полиурии. Объективно: АД - 180/120 мм рт ст. Гемограмма и урограмма - без изменений. Объем плазмы крови - 6% от массы (норма 4,5-5% от массы тела). Концентрация натрия в плазме крови - 170 ммоль/л (норма 130-156 ммоль/л), калия - 3 ммоль/л (норма 3,4-5,3 ммоль/л), осмолярность - 320 мосм/л (норма 285-310 мосм/л), глюкоза крови - 4 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л), при ультразвуковом исследовании обнаружена опухоль правого надпочечника. Объясните механизм повышения давления.
Задача №2
Пациент А. жалуется на вялость, быструю умственную и физическую утомляемость, диспепсические расстройства. При обследовании обнаружено: уровень глюкозы в крови 3,3 ммоль/л (норма 3,3 -5,5 ммоль/л); АД 100/60 мм рт.ст.; минутный объем сердца снижен; гипонатриемия; полиурия; меланодермия, концентрация гормонов: 17-кетостероиды суточной моче (метаболиты глюкокортикоидов) 5,3 мкмоль/сут (Ы 17,3-52 мкмоль/сут); АКТГ 20,5 пмоль/л (N1,3-16,7 пмоль/л). Для какого заболевания характерны перечисленные симптомы? Назовите основные механизмы возникновения указанных нарушений.
Задача №3
Больная, 46 лет, предъявляет жалобы на резкое похудание, раздражительность, плохой сон, чувство жара, постоянное сердцебиение, дрожание рук. При обследовании обнаружено: АД 150/65 мм рт.ст., пульс 120 уд/мин, температура 37,7°, экзофтальм, увеличение основного обмена на 30%. Для какой патологии характерны перечисленные симптомы? Объясните механизм повышения давления.
Задача №4
Больной 22-х лет поступил на обследование по поводу чрезмерно высокого роста. Предъявляет жалобы на головные боли, раздражительность, боли в конечностях. Из анамнеза известно, что больной в возрасте 9 лет имел рост 170 см, до сих пор продолжает расти. При обследовании обнаружено: рост 220 см; вес 123 кг; кифоз поясничного отдела позвоночника; АД 155/90 мм рт.ст.; границы сердца расширены. Какой вариант эндокринной дисфункции наиболее вероятен в данном случае? Чем обусловлено повышение давления?
Задача №5
У пациента К., 65 лет, при физикальном обследовании кардиологом был обнаружен неспецифический ни для одного из пороков сердца шум в левой подключичной области, АД справа 160/80 мм.рт.ст., слева 100/70 мм.рт.ст. Объясните возможную причину значительной разницы АД и шума, обнаруженного при аускультации. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
4.3.3. Патология желудочно-кишечного тракта.
Задача №1
Больной А., страдающий язвенной болезнью желудка, периодически принимает ан-тацидные препараты, на фоне которых его состояние несколько улучшается. Перечислите факторы агрессии и факторы защиты, играющие роль в патогенезе язвенной болезни. Почему назначение антацидных препаратов дает временный положительный эффект?
313
Задача №2
У больного с циррозом печени при эзофагогастродуоденоскопии обнаружено расширение вен пищевода, отечность и гиперемия слизистой желудка. Объясните причину выявленных эндоскопических симптомов. Отразится ли это на секреторной функции желудка?
Задача №3
При употреблении болеутоляющих средств (аспирин, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные препараты), например, при зубной боли, бывает осложнение в виде язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Объясните механизм формирования ятрогенных язв.
Задача №4
У больного после резекции 2/3 желудка после приема пищи стали возникать обморочные состояния. Как называется такое состояние? Объясните его патогенез.
Задача №5
Женщина, 50 лет, гиперстенического телосложения, повышенного питания, последние 15 лет страдала хроническим калькулезным холециститом, после приема жирной пищи почувствовала сильные опоясывающие боли в поясничной области, открылась неукротимая рвота. Больная доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой медицинской помощи и диагнозом: Острый панкреатит. Почему воспаление поджелудочной железы в 60% случаев бывают на фоне заболеваний желчевыводящих путей? Объясните механизм рвоты и болей при остром панкреатите. Почему острый панкреатит может закончиться смертельным исходом?
4.3 4. Патология печени.
Задача№1
Больной Д., 62 года, поступил в клинику с острыми болями в правом подреберье и выраженной желтушностью слизистых и кожи. Анализ крови: общий билирубин - 50 мкмоль/л (норма 3,4 -20,52 мкмоль/л), непрямой - 15 мкмоль/л (норма 1,7-17,1 мкмоль/л), прямой - 35 мкмоль/л (норма 0,86 - 5,3 мкмоль/л). В крови повышена концентрация щелочной фосфатазы, остальные ферменты - без изменений. Белковые фракции сыворотки и общее содержание белка - в пределах нормы, осадочные пробы и галактозная проба - отрицательные. Оцените состояние функций печени. Определите тип желтухи.
Задача №2
Оцените состояние углеводной функции печени и объясните происхождение симптомов у больного с циррозом печени со следующими показателями: уровень глюкозы натощак- 2*8 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л), в тесте толерантности к глюкозе максимальный, уровень гипергликемии превышает исходный в 4 раза, уровень глюкозы к норме возвращается спустя 4 часа, галактозная проба - положительная.
Задача№3
У больного с патологией печени увеличено время кровотечения (до 12 минут) и время свертывания крови (до 15 минут). Объясните патогенез нарушений.
Задача №4
Больной Д., 56 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области. Ранее наблюдался у врачей по поводу ишемической болезни сердца, сердечной недостаточно-
314
сти. Объективно: одышка, акроцианоз, отеки на ногах, увеличенная печень. Для исключения диагноза инфаркт миокарда в числе прочих исследований определили некоторые ферменты крови. Обнаружено: АлАТ - 0,25 мккат/л (норма - 0,0 -0,1 мккат/л), АсАТ -0,15 мккат/л (норма - 0,0 - 0,8 мккат/л). Рассчитайте коэффициент де Ритиса, сделайте заключение о возможном происхождении ферментов. Клетки какого органа повреждены? Каков механизм увеличения печени и возможного поражения ее?
Задача №5
У новорожденного ребенка (3 сутки) отмечено увеличение общего билирубина в крови, реакция с диазореактивом Эрлиха - непрямая. В моче - стеркобилиоген повышен. Выраженная желтуха. Почему у всех новорожденных развивается гипербилирубинемия?
4.3.5. Патология почек.
Задача №1
Больной С, 44 лет, поступил в клинику с диагнозом "хронический гломерулонеф-ритп. Болен более 20 лет. При обследовании обнаружено: суточный диурез - 450 мл (норма 1-2 литра в сутки), моча насыщенно-желтого цвета, реакция кислая, относительная плотность - 1,010 (норма 1,001 - 1,040), белок мочи - 0,8% (норма - не более 0,1%), глюкоза отсутствует, эритроциты - 2-3 в поле зрения (норма - единичные клетки в поле зрения), лейкоциты и эпителиальные клетки - 10-15 в поле зрения (норма: лейкоциты - 0-5 клеток в поле зрения, эпителиальные клетки - единичные клетки в поле зрения); гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры - 3-4 в поле зрения (норма - единичные цилиндры в поле зрения). При проведении пробы по С.С. Зимницкому плотность мочи - от 1,010 до 1,012 (норма колебания плотности мочи: 1,001-1,040, хотя бы в одной порции удельная плотность мочи должна быть не менее 1,020). В крови вдвое повышена концентрация мочевины и креатинина. Охарактеризуйте стадию процесса в почках, характер мочи и плазмы.
Задача №2
Больной Н., 20 лет, доставлен в больницу после ножевого ранения. АД - 80/50 мм.рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.), суточный диурез - 140 мл (норма 1-2 литра в сутки), мочевина и креатинин плазмы крови вдвое выше нормы. Определите тип и стадию почечной недостаточности. Какова причина уменьшения диуреза?
Задача №3
Больной М., 42 года, поступил в клинику с симптомами: температура тела 38°, боли в пояснице. Общий анализ мочи: суточный диурез - 2 литра (норма 1-2 литра в сутки), моча мутная, кислой реакции, плотность 1,020 (норма 1,001 - 1,040), глюкоза отсутствует, белок - 0,033% (норма - не определяется), эритроциты - 2-3 в поле зрения (норма - единичные клетки в поле зрения), лейкоциты - 20-30 в поле зрения (норма 0-5 клеток в поле зрения), много клеток Штернгеймера-Мальбина, эпителиальные клетки - 10-20 в поле зрения (норма - единичные клетки в поле зрения), единичные зернистые цилиндры в поле зрения (норма - единичные цилиндры в поле зрения), выраженная бактериурия. Для какого заболевания характерна подобная урограмма?
Задача №4
У больного, наблюдающегося в течение 15 лет по поводу хронического гломеруло-нефрита, возникло коматозное состояние. Какие факторы могут приводить к угнетению клеток центральной нервной системы?
315
Задана №5
У больного хроническим тломерулонефритом, получавшего в связи с отеками длительное время мочегонный препарат - блокатор карбоангидразы, отмечено нарастание ацидоза и уменьшение бикарбонатного буфера в крови. Какова роль почечной недостаточности в возникновении ацидоза? Почему назначение препарата усугубило картину нарушений кислотно-основного равновесия?
4.3.6. Патология эндокринной системы.
Задача №1
К эндокринологу обратилась женщина с жалобами на потерю в весе (7 кг за последний месяц), сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, слабость, сонливость, снижение памяти, боли в животе, снижение либидо, нарушение менструального цикла. Из анамнеза: больна в течение 2-х месяцев, заболеванию предшествовали роды, осложненные значительной кровопотерей. При объективном исследовании отмечается слабо выраженная подкожная клетчатка, температура тела 36,0° С градусов, АД 90/60 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.). При лабораторном исследовании: кол-во эритроцитов 4,0 х 1012 л (норма 3,9 - 4,7х1012/л); НЬ 89 г/л (норма 120 -140 г/л); кол-во лейкоцитов 3,7 х 109/ л (норма 4,0 - 9,0х109/ л.); глюкоза натощак 3,0 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л); 17-кетостероиды (в суточной моче) 5,3 мкмоль/сут (норма 17,3-52,0 мкмоль/сут); АКТГ 0,5 пмоль/л (норма 1,3-16,7 пмоль/л); тиреотропный гормон 0,2 мЕ/л (норма 0,5-10 мЕ/л); ФСГ 2 ед/л (норма 0-20 ед/л); ЛГ 3 ед/л (норма 6-30 ед/л); СТГ 50 пмоль/л(норма 0-440 пмоль/л), Тз общий 0,6 нмоль/л (норма 1,2-3,5 нмоль/л), Т4 общий 21 нмоль/л.(норма 51-154 нмоль/л). О поражении какой железы внутренней секреции свидетельствуют данные признаки? Укажите возможную причину данного патологического процесса.
Задача №2
Пациент жалуется на вялость, быструю умственную и физическую утомляемость^ диспепсические расстройства. При обследовании выявлено: уровень сахара в крови 3,3 ммоль/л (норма 3,3 -5,5 ммоль/л); АД 100/60 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.); минутный объем сердца снижен; гипонатриемия; полиурия; меланодермия. Для какого заболевания характерны эти симптомы? Назовите основные механизмы возникновения указанных нарушений.
Задача №3
Больная, 46 лет, предъявляет жалобы на резкое похудание, раздражительность, плохой сон, чувство жара, постоянное сердцебиение, дрожание рук. Заболела год назад, после смерти мужа. При обследовании обнаружено: АД 150/65 мм.рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.), частота сердечных сокращений 120 уд/мин (норма 60-80 уд/мин.), температура 37,7°, экзофтальм, увеличение основного обмена на 30%, уровень глюкозы в крови 7 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л). Укажите наиболее вероятную причину возникшей патологии. Объясните механизм развития перечисленных симптомов.
Задача №4
Больная 17-ти лет обратилась к врачу с жалобами на появление зоба, размеры которого постоянно увеличиваются. В местности, где проживает больная, многие отмечают увеличение щитовидной железы. При обследовании обнаружено: больная правильного телосложения, среднего роста, отмечается диффузное увеличение щитовидной железы. Внутренние органы без существенных изменений. Выявлено ускоренное усвоение йода щитовидной железой. Укажите наиболее вероятную причину возникшей патологии. Каковы принципы лечения и профилактики этого заболевания?
316
Задача №5
У пациентки В. были выявлены увеличение размеров гипофиза и гиперплазия коры надпочечников, АД 190/95 мм.рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.ртхт.); уровень глюкозы в крови 17,9 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л), глюкозурия, «лунообразное» лицо, стрии на коже бедер, гирсутизм. Определите первичное звено патогенеза данной эндокринопатии. Какие дополнительные исследования необходимо провести? Представьте схему патогенеза с объяснением описанных симптомов.
4.3.7. Патология нервной системы.
Задача №1
Больной А., 50 лет, длительное время страдающий сахарным диабетом, отмечает снижение чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, что подтвердилось при обследовании пациента с иглой, так же выявлено нарушение суставно-мышечного чувства. Какой вид и тип нарушения чувствительности наблюдается у больного? Каков возможный уровень поражения чувствительных путей?
Задача №2
У больного Б., 25 лет, после ножевого ранения произошло поражение правой половины поперечника спинного мозга на уровне ТЬ (синдром Броун-Секара). Какие виды чувствительности нарушены? На какой стороне произойдет выпадение? Какой тип нарушения чувствительности наблюдается у больного?
Задача №3
У больного Б., 25 лет, после ножевого ранения произошло поражение правой половины поперечника спинного мозга на уровне ТЬ7 (синдром Броун-Секара), Какой отдел двигательной системы страдает (пирамидный, экстрапирамидный)? Попытайтесь определить локализацию паралича. Центральным или периферическим является данный паралич? Обоснуйте ответ.
Задача №4
У больного К., 50 лет, длительное время страдающего поясничным остеохондрозом выявлено изолированное поражение переднего корешка спинного мозга. Будут ли в данном случае наблюдаться чувствительные и/или двигательные расстройства? Обоснуйте ответ.
Задача №5
В отделение ЦРБ поступает больная, при осмотре сходящееся косоглазие, асимметрия носогубных складок, нарушение речи по типу "каши во рту", левосторонний гемипа-рез верхней и нижней конечности. Страдает гипертонической болезнью, высокий риск. Чем может быть обусловлена описанная симптоматика? Какова наиболее вероятная локализация очага поражения?
317