Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
uchebnik_patfiza.doc
Скачиваний:
600
Добавлен:
18.05.2015
Размер:
16.99 Mб
Скачать

Часть 4. Ситуационные задачи.

4.1. Предмет патологии. Учение о болезни.

Задание:

Вспомните какое-либо известное Вам заболевание. Для него укажите:

  1. этиологию (причину и условия возникновения);

  2. первичное и основное звенья патогенеза;

  3. симптом и синдром;

  4. патологические реакцию, процесс и состояние;

  5. исход.

Рекомендуемые заболевания и синдромы: сахарный диабет, бронхиальная астма, трав­ма, острая респираторно-вирусная инфекция, кариес, ожог, инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка, туберкулез легких, постгеморрагический шок, пневмония, желтуха, рак кожи, гипертиреоз.

4.2. Общая патология

4.2.1. Общая патология клетки.

Задача №1

Больной Н. 54-х лет поступил в приёмное отделение с сильными, опоясывающими болями. Боли возникли вскоре после приема большого количества жирной пищи. В общем анализе крови - показатели красной крови - без изменений, лейкоциты - 9*109/л (норма -4 - 9*109/л), СОЭ - 18 мм/час (норма - 2 - 15 мм/ч). При биохимическом исследовании -концентрация амилазы (диастазы) - 6,2 мккат/л (норма - 0,58 - 3,67 мккат/л). Какова при­чина изменения концентрации амилазы? Какие клетки повреждены у больного?

Задача №2

Можно ли установить тип пораженных клеток на основании следующих показате­лей? Концентрация калия в плазме крови - 5,5 ммоль/л (норма - 3,5 - 5,0 ммоль/л), кон­центрация АсАТ - 1,7 (норма - 0,0 - 0,8 мккат/л), АлАТ - 1,2 (норма - 0,0 - 0,1 мккат/л), в моче обнаружен миоглобин.

Задача №3

У больного с ишемической болезнью сердца во время затянувшегося приступа сте­нокардии для предотвращения инфаркта миокарда, помимо других средств, врач назначил так называемую «поляризующую смесь», включающую глюкозу, инсулин, хлорид калия. Почему компоненты препарата могут препятствовать некрозу клеток?

Задача №4

У больной С. 39-ти лет обнаружены: слабость, хроническая гипогликемия (2,5 ммоль/л, при норме 3,3-5,5 ммоль/л), при ультразвуковом исследовании выявлено объ­емное образование в поджелудочной железе. Какие клетки, на Ваш взгляд, повреждецы у данной больной? Каков характер повреждения? Какие дополнительные исследования же­лательны?

Задача №5

У больного С, 30 лет, возникло окрашивание мочи в красный цвет (цвет «мясных помоев»). Какие пигменты окрашивают мочу в красный цвет? Какие клетки и орган по-

293

вреждены, если: а) в моче увеличена суточная экскреция эритроцитов; ф в моче нормаль­на суточная экскреция эритроцитов? Какой анализ помимо общего анализа мочи можно применить для дифференцировки?

4.2.2. Реактивность. Резистентность. Адаптация. Болезниадаптации.

Задача №1

После смерти мужа у женщины, 48 лет, скрытый сахарный диабет перешёл в явный. Объясните механизм.

Задача №2

У человека, пережившего стрессовую ситуацию, в крови повышается количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень глюкозы, ЧСС и АД. Каковы возможные механизмы подобных изменений?

Задача №3

У студента 20-ти лет во время сессии после неудачной сдачи экзамена, образовалась язва двенадцатиперстной кишки.

Каковы возможные механизмы возникновения данного заболевания?

Задача №4

У мужчины 40 лет на фоне дистресса развилась импотенция. Объясните возможные её механизмы.

Задача №5

С целью снижения массы тела девушка, 19 лет, страдающая избыточным весом, на­чала курить. Масса тела несколько снизилась. Что общего между этим способом похуде­ния и таковым при стрессе?

4.2.3. Врожденные и наследственные заболевания.

Задача №1

На медицинской комиссии в военкомате по поводу пригодности к военной службе обследован Р., 18 лет. Объективно: высокий рост, длинные конечности, евнухоидизм, ги­некомастия, ожирение нижнего типа, скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, недоразвитие яичек. Какой кариотип может быть у данного человека? Какое коли­чество глыбок полового хроматина может определяться в соскобе слизистой щеки? Како­ва вероятность появления детей с врожденной патологией при бракосочетании этого муж­чины со здоровой женщиной?

Задача№2

При изучений кариотипа больной обнаружено 45 хромосом. Какова вероятность по­явления врожденных дефектов у детей и внуков данной женщины?

Задача №3

Определите тип наследования. Назовите заболевания, для которых характере^ такойтип наследования. , ,

<§й^

й 6 й й<5^

294

Задача №4

г Определите тип наследования. Назовите заболевания, для которых характерен та-

гкой тип наследования.

&

(МО СЬЙ

ббйй 6йн4 (5"о

Задача №5

Определите тип наследования. Назовите заболевания, для которых характерен такой тип наследования.

-о

о~Ж

*5

4.2.4. Нарушение регионального кровообращения. Тромбо­зы и эмболии.

Задача №1

При экстренном подъеме с большой глубины водолаз потерял сознание. Что про­исходит в организме в условиях измененного атмосферного давления? Какова причина и механизм потери сознания?

Задача №2

Пациентке К.,40 лет, была сделана расширенная операция по удалению левой мо­лочной железы вместе с региональными лимфатическими узлами. На следующий день у нее появился отек левой руки без изменения окраски кожи. Каков механизм развития оте­ка? С чем связано отсутствие изменения окраски кожи?

Задача №3

В стационар поступила пациентка с двухсторонними переломами костей нижних ко­нечностей. Спустя несколько часов появилась клиника эмболии легочной артерии. Ука­жите источники и механизм развития эмболии?

Задача №4

У пациента В., 50 лет, в течение 3 месяцев наблюдалась клиника механической жел­тухи (кожный зуд, иктеричность слизистых и кожи, ахоличный стул и темная моча). Затем появился асцит. При УЗИ брюшной полости выявлена опухоль в области ворот печени. Каков патогенез асцита?

295

Задача №5

У больного сердечной недостаточностью при осмотре отмечается цианоз и отеч­ность конечностей, кисти на ощупь холодны. При биомикроскопическом исследований микроциркуляции в сосудах ногтевого ложа установлено расширение венозных микросо­судов, замедление кровотока. О каком нарушении периферического кровообращения идет речь? Каковы механизмы этого нарушения и его клинических признаков?

4.2.5. Патология гемостаза.

Задача №1

А. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз 1

I Время кровотечения

Число тромбоцитов

Гемолизат-агрегационный тест

2-5 минут

150-400 хМ/л

11-17секунд

8 минут

55 х 109

40 секунд

Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз

Время сверты­вания

Протромби-новое время

Протромби-новый ин­декс

АПТВ-АЧТВ

Тромбино-вое время

Этаноловый тест

Фенан-тролино-выйтест

: 8-12 ми­нут

10-18 секунд

90-105 %

30-40 секунд

14-16 се­кунд

Образование сгу­стка через 10 ми­нут

30-50 мкг/мл

20 минут

26 секунд

76%

65 секунд

21 секунда

Положительный

по 1

мкг/мл

Определите патологию системы гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов.

Задача №2

! А. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз

, Время кровотечения

Число тромбоцитов

Гемолизат-агрегационный тест

2-5 минут

150-400x10%

11-17 секунд

10 минут

90 х 109

25 секунд

Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз

1 Время сверты­вания

Протромби-новое время

Протромби-новый ин­декс

АПТВ-АЧТВ

Тромбино-вое время

Этаноловый тест

Фенан-тролино-вый тест

8-12 ми­нут

10-18 секунд

90-105%

30-40 секунд

14-1бсе-кунд

Образование сгу­стка через 10 ми­нут

30-50 ' мкг/мл

8 минут

14 секунд

95 %

40 секунд

15 секунд

Отрицательный

42 мкг/мл

Определите патологию системы гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов.

296

Задача №3

А. Тромбоцитарно-сосуд истый гемостаз

Время кровотечения

Число тромбоцитов

Гемолизат-агрегационный тест

1 2-5 минут

150-400x1$/л

11-17секунд

4 минут

160х109

15 секунд

Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз

Время сверты­вания

Протромби-новое время

Протромби-новый ин­декс

АПТВ-АЧТВ

Тромбино-вое время

Этаноловый тест

Фенантро-

линовый

тест'

! 8-12 минут

10-18 секунд

90-105 %

30-40 секунд

14-16 се­кунд

Образование сгу­стка через 10 ми­нут

30-50 мкг/мл

14 ми-нут

20 секунд

90%

55 секунд

20 секунд

Отрицательный

50 мкг/мл

Определите патологию системы гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов.

Задача №4

А. Тромбоцитарно-сосуд истый гемостаз

Время кровотечения

Число тромбоцитов

Гемолизат-агрегационный тест

2-5 минут

150-400x1$/л

11-17 секунд

1 4 минуты

360 х 109

11 секунд

Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз

Время сверты­вания

Протром-

биновое

время

Протромби-новый ин­декс

АПТВ-АЧТВ

Тромбино-вое время

Этаноловый тест

Фенантро-

линовый

тест

8-12 ми­нут

10-18 се­кунд

90-105 %

30-40 секунд

14-16 се­кунд

Образование

сгустка через 10

минут

30-50 мкг/мл

20 ми­нут

11 секунд

95%

95 секунд

15 секунд

Отрицательный

30 мкг/мл

Определите патологию системы гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов, если эта патология обнаружена с момента рождения. Какие осложнения могут возникнуть у больного во время операции ~ удаление зуба?

Задача №5

Больной Б. обратился к врачу по поводу ежедневных кровотечений из десен. Объек­тивно на слизистых и коже петехиальные высьшания. При обследовании выявлены сле­дующие изменения в коагулограмме:

А» Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз

Время кровотечения

Число тромбоцитов

Гемолизат-агрегационный тест

! 2-5 минут

150-400x10%

11-17 секунд

297

12 минуты

150х 10?/л

35 секунд

Б. Коагуляционный (плазменный) гемостаз

| Время сверты­вания

Протромби-новое время

Протромби-новый ин­декс

АПТБ-АЧТВ

Тромбино-вое время

Этаноловый тест

Фенантро-

линовый

тест

\ 8-12 ми-нут

10-18 секунд

90-105%

30-40 секунд

14-16 се­кунд

Образование

сгустка через 10

минут

30-50 мкг/мл

8 минут

16 секунд

98%

38 секунд

15 секунд

Отрицательный

30 мкг/мл

Из анамнеза выявлено: больной страдает ишемической болезнью сердца, для профи­лактики инфаркта миокарда ему был назначен аспирин. Определите патологию гемостаза. Объясните происхождение лабораторных симптомов.

4.2.6. Гипоксия.

Задача №1

Определите возможный тип гипоксии у мужчины 30 лет. Показатели гемодинамики и внешнего дыхания повышены. Кислородная емкость крови снижена на 50%. Гематокрит - 0,45 (норма 0,38-0,45). Концентрация эритроцитов в периферической крови - 5 * 10 /л (норма 4-5 * 1012 /л), гемоглобина - 150 г/л (норма 120-160 г/л). Попытайтесь предложить несколько причин возникновения подобной гипоксии.

Задача №2

Подумайте, какой тип общей гипоксии возможен у больного с циррозом печени. Можно ли обосновать возможность иного типа гипоксии? Коротко изобразите патогенез основного, на Ваш взгляд, варианта этого патологического процесса.

Задача №3

Изобразите схему повреждения миокарда при тиреотоксикозе, если известно, что тироксин в больших концентрациях разобщает окислительное фосфорилирование. Какой тип гипоксии преобладает у данного больного? Что общего между миокардиодистрофия-ми при тиреотоксикозе и алиментарном голодании?

Задача №4

Геолог в составе экспедиции прибыл в высокогорную местность для изыскательских работ. На 2-й день пребывания на высоте 3000 м появились симптомы горной болезни и симптомы, свидетельствующие о развитии гипоксии: головная боль, одышка, тахипноэ, цианоз, потеря аппетита, общая слабость, бессонница.

Каковы причины и характер гипоксии, развившейся у участника экспедиции?

Каковы факторы, обусловившие появление одышки и тахипноэ в данном случае?

Какое тяжелое осложнение вследствие тахипноэ может возникнуть в высокогорной местности?

Задача №5

Больной К., 45 лет, длительное время страдающий язвенной болезнью, доставлен в клинику с желудочным кровотечением. При поступлении предъявляет жалобы на нарас­тающую слабость, тошноту, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глаза­ми, одышку. Больной бледен. В эпигастральной области - умеренная болезненность. Сим­птомы раздражения брюшины отрицательные. АД - 100/70 мм.рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.) Частота сердечных сокращений 95 в минуту (норма 60-80 уд./мин.). Перечисли-

298

те признаки гипоксии, имеющиеся у больного. Какой тип гипоксии развился у больного? Каковы механизмы развития одышки в данном случае?

4.2.7. Патофизиология боли.

Задача №1

У наркомана, принимающего морфин, в состоянии абстиненции возникает симпто-мокомплекс с выраженным болевым синдромом. Объясните механизм «ломки» у нарко­мана.

Задача №2

Хорошо проведенная местная новокаиновая блокада обеспечивает безболезненное удаление зуба, использование морфина с этой целью мало эффективно. Объясните, поче­му? Какой вид анестезии применяется в первом и во втором случае?

Задача №3

Больной А., 60 лет, страдает ревматоидным артритом. Для уменьшения болей в суставах часто использует «отвлекающие» мази (раздражающее действие на кожу в об­ласти суставов). Объясните механизм описанного способа обезболивания.

Задача №4

После физической нагрузки в мышцах появляются боли, которые проходят через 1-2 дня. Что, по Вашему мнению, обуславливает появление болевой симптоматики?

Задача №5

После ампутации конечности возникает фантомная боль (боль в несуществующей конечности). Объясните патогенез этого варианта боли. Какие лечебные мероприятия не­обходимо провести такому больному, учитывая механизм возникновения боли?

4.2.8. Экстремальные состояния.

Задача №1

Женщина 42-х лет на работе при вставании со стула неожиданно потеряла сознание. Объективно: бледность кожных покровов, пульс малого наполнения, частый. Тоны сердца резко приглушены. АД 60/40 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.). Очаговых невро­логических симптомов нет, на ЭКГ - ритм синусовый, тахикардия. Анализ крови: концен­трация гемоглобина - 145 г/л (норма 120-160 г/л). Потеря сознания длилась около 1 мин. Со слов больной в последние годы подобные явления наблюдались несколько раз. Оха­рактеризуйте развившееся состояние. Объясните механизм потери сознания. Почему мо­жет быть снижено АД? Назовите возможные механизмы тахикардии.

Задача №2

У больного Н. после повторной инъекции пенициллина возникла гиперемия кожных покровов, отек век, губ, слизистых оболочек рта и носа. Систолическое АД 70 мм рт. ст. (норма 100-139 мм.рт.ст.), ЧСС ПО уд./мин. (норма 60-80 уд./мин.). Охарактеризуйте раз­вившееся состояние. Какова причина снижения АД?

Задача №3

В реанимационное отделение больницы доставлен мужчина 28-ми лет, получивший травму при дорожно-транспортном происшествии. Установлены множественные перело­мы ребер и левой ключицы, многочисленные ушибы и ссадины. Больной стонет, сознание

299

заторможено, на вопросы отвечает невнятно. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Пульс слабого наполнения ~ 120 уд./мин. (норма 60-80 уд./мин.). Артериальное давление 80/60 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.), дыхание поверхностное, с пере­рывами. Зрачки расширены. Для какого состояния характерны вышеперечисленные при­знаки? Каковы стадия и степень тяжести состояния? Рассчитайте индекс степени тяжести данного состояния?

Задача №4

В приемное отделение доставлена женщина 62-х лет с жалобами на сильные боли за грудиной, иррадиирущие в левое плечо и левую половину шеи. Из анамнеза установлено, что боли такой локализации возникали и раньше, но были менее интенсивными и ослабе­вали после приема валидола. На этот раз валидол облегчения не принес» При обследова­нии: тоны сердца глухие, границы сердца расширены, пульс слабого наполнения, 110 уд./мин. (норма 60-80 уд./мин.), АД 80/55 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.), дыха­ние прерывистое. На ЭКГ обнаружены очаговые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Охарактеризуйте развившееся состояние. Какое осложнение возникло на фоне основного заболевания. Механизмы изменения артериального давле­ния?

Задача №5

Больной Д., 24 лет, страдающий сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым), после инъекции инсулина потерял сознание. Рефлексы отсутствуют. Охарактеризуйте раз­вившееся состояние. Чем можно помочь данному больному?

4.2.9. Воспаление.

Задача №1

Для дифференциальной диагностики возникшего скопления жидкости в брюшной полости сделана пункция (парацентез). Получен прозрачный пунктат светло-желтого цве­та. Содержание белка - 1,5% (норма - не более 2-3%), при микроскопии - единичные клетки (эпителиальные и лейкоциты) в поле зрения, рН - 7,4. Есть ли признаки воспале­ния? Каково происхождение и название полученной жидкости? Каковы механизмы ее об­разования?

Задача №2

У женщины, получающей косметическое УФЛ-облучение, возник катаральный конъюнктивит. Явления воспаления резко уменьшились после местного применения мази, содержащей глюкокортикоид. Охарактеризуйте возникшее воспаление. Каков возможный механизм терапевтического эффекта? Предложите альтернативные патогенетически обос­нованные лечебные подходы.

Задача №3

Больной бронхиальной астмой получал курс лечения глюкокортикоидами. Случай­ный порез руки, полученный примерно в это же время, долго не заживал. Возникло инфи­цирование раны, перешедшее во флегмону. Охарактеризуйте возникшее воспаление. По­чему терапия с использованием глюкокортикоидов может сопровождаться подобным ос­ложнением?

Задача №4

У больного при рентгенографии обнаружено скопление жидкости в плевральной по­лости слева. При ее лабораторном анализе обнаружено: жидкость прозрачная, плотность 1,020, рН - 5,0, концентрация белка - 5% (норма - не более 2-3%), присутствует фибрин,

300

и

при микроскопии - большое количество лейкоцитов, единичные эритроциты. Охарактери­зуйте природу полученной при пункции жидкости.

Задана №5

Больная Р., 30 лет, обнаружила вскоре после родов плотное, болезненное образова­ние в правой молочной железе. Объективно: отмечается гиперемия кожи и ее более высо­кая температура над образованием, увеличение региональных лимфоузлов. Температура тела повышена до 38°С. Для подтверждения диагноза врач назначил исследование некото­рых показателей крови. Какова причина возникших симптомов? Какие изменения показа­телей крови необходимы для подтверждения диагноза?

4.2.10. Ответ острой фазы. Лихорадка.

Задача №1

К врачу обратился пациент по поводу постоянно рецидивирующих инфекционных заболеваний. В общем анализе крови была выявлена лейкопения. Из анамнеза выяснилось, что у этого человека температура не повышается выше 37,2° С даже при значительных гнойных процессах. Объясните природу низкотемпературной реакции.

Задача №2

У пациента с гипотиреозом температура тела не повышается выше 37,5°С на фоне инфекционных заболеваний. Объясните механизм действия гормонов щитовидной железы при лихорадке. Какие гормоны, кроме тиреоидных, могут повлиять на выраженность тем­пературной реакции?

Задача №3

Повышение температуры тела у кролика можно получить путем внутримышечного введения скипидара, пирогенала, внутривенного введения взвеси стрептококка, подкож­ного введения адреналина и тироксина. В каких из приведенных случаев имеет место раз­витие лихорадки?

Задача №4

В третьей стадии лихорадки возможно критическое падение температуры, что может сопровождаться резким снижением артериального давления. С чем это связано? Перечис­лите другие отрицательные эффекты лихорадки.

Задача №5

У больного с инфарктом миокарда повысилась температура тела, в сыворотке крови были обнаружены белки острой фазы воспаления (альфа-1, альфа-2 глобулины) и С-реактивный белок. Объясните механизм повышения температуры и увеличения в сыво­ротке крови белков острой фазы воспаления. Имеет ли гипертермия при инфаркте мио­карда защитное значение для организма?

4.2.11. Иммунопатология.

Задача №1 Почему при двух аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы (аутоиммунном тиреоидите Хасимото и тиреотоксикозе, болезни Грейвса), в основе которых лежит обра­зование антител к компонентам эпителия щитовидной железы, в одном случае наблюдает­ся снижение функции щитовидной железы, в другом случае - повыщение?

301

Задача №2

У больного вследствие инъекции пенициллина развился анафилактический шок. До этого случая больной пенициллий не получал. Может ли развиться аллергическая реакция без предварительной сенсибилизации? Каким образом могла произойти сенсибилизация в данном случае? Дайте определение понятию «сенсебилизация». В чем особенности сенсе-билизации в случае развития аллергии немедленного типа и гиперчувствительности за­медленного типа.

Задача №3

Через 15 минут после внутримышечного введения пенициллина у больного появи­лись первые признаки анафилактического шока: беспокойство, зуд, крапивница и затруд­ненное дыхание вследствие отёка гортани и спазма бронхов, боли в грудной клетке и жи­воте. АД систолическое 60 мм.рт.ст. (норма - 100-139 мм.рт.ст.). Границу диастолическо-го давления определить не удается (норма - 60-89 мм.рт.ст.). Почему в первую очередь вводится адреналин, затем глюкокортикоиды, антигистаминные препараты (блокирующие рецепторы к гистамину)? Какие ткани богаты тучными клетками, а какие содержат их ма­ло?

Задача №4

Студент 3 курса с целью профилактики клещевого энцефалита за неделю до отъезда в Горный Алтай ввел себе противоклещевой у-глобулин. Через 10 дней пребывания в го­рах был укушен инфицированным клещом и заболел. Почему введение сыворотки не дало эффекта? Какие аллергические реакции могут возникнуть на введение чужеродного бел­ка?

Задача №5

Пациент В., 21 год, госпитализирован по поводу тяжелой двухсторонней пневмоци-стной пневмонии (пневмоцистозы относятся к оппортунистическим инфекциям, то есть возникают только у лиц с ослабленной иммунной системой). В последние годы больной отмечает лихорадку, лимфоаденопатию, немотивированное значительное снижение массы тела (на 10%), общую слабость. При обследовании выявлено: лейкопения, Т-лимфоцитопения, СВ4. - абсолютная недостаточность, уменьшение концентрации имму­ноглобулинов. Какое заболевание можно предположить? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Объясните симптомы заболевания.

4.2.12. Патофизиология опухолевого роста.

Задача №1

У больного с диагнозом: Рак желудка через месяц после перенесенной операции бы­ло обнаружено увеличение в крови раковоэмбрионального белка. О чем может свидетель­ствовать этот результат? Дайте определение понятию «опухолевый маркер», назовите их виды и клиническое значение.

Задача №2

После перенесенного взрыва атомной бомбы в Хиросиме у некоторых жителей этого города лейкозы (опухоли кроветворной ткани) возникли через 10-20 лет после взрыва. Что могло произойти в клетках костного мозга в момент взрыва? Почему клиника лейкоза раз­вилась через столько лет, что могло этому способствовать?

302

Задача №3

Через три года после удаления молочной железы по поводу рака у женщины обна­ружили метастаз в позвоночнике, который был излечен введением противоопухолевых препаратов (цитостатиков), однако через два года снова был выявлен новый метастаз в ребре, и эти препараты уже не были эффективны. Гистологические клетки в новом очаге метастазирования значительно отличались от первоначальной опухоли, они утратили все признаки дифференцировки. Объясните механизм опухолевой прогрессии.

Задача №4

Больной А. с диагнозом рак желудка за полгода потерял 10% от массы тела. При ла­бораторном обследовании выявлена гипогликемия, снижение уровня аминокислот в кро­ви. Объясните механизм раковой кахексии. Какие проявления паранеопластического син­дрома, кроме кахексии, Вам известны?

Задача №5

Две линии мышей получили одинаковую дозу облучения. Однако процент возник­новения опухолей у мышей с иммунодеффицитным состоянием оказался намного выше, чем у их здоровых сородичей. Каким образом осуществляется иммунный надзор над опу­холевыми клетками? Каково может быть практическое применение знания этих механиз­мов?

4.2.13. Патология углеводного обмена. Сахарные диабеты.

Задача №1

Пациент обратился к врачу с жалобами на жажду, сухость во рту, полиурию. При обследовании уровень глюкозы в крови натощак 8,34 (в норме 3,3-5,5 ммоль/л). Уровень С-пептида -0,15 нмоль/л (в норме 0,26 - 0,63 нмоль/л); инсулина - 14,5 пмоль/л (в норме 20-35 пмоль/л). Для какого заболевания характерны описанные симптомы? Объясните их происхождение.

Задача №2

Больная М., 40 лет, поступила в клинику в бессознательном состоянии. Объективно: запах ацетона в выдыхаемом воздухе, кожа сухая, холодная, зрачки сужены, дыхание Кус-смауля, реакция на болевые раздражители и рефлексы отсутствует. Концентрация глюко­зы в крови - 24,2 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л), рН - 7,3 (в норме 7,35 - 7,44). Пред­ставьте схему патогенеза этого состояния с объяснением клинических и лабораторных признаков.

Задача №3

Оцените ситуацию, если у пациента: уровень глюкозы в крови натощак 3,3 ммоль/л (норма 3,3-5,5ммоль/л); уровень С-пептида - 0,29 нмоль/л (в норме 0,26 - 0,63 нмоль/л); инсулина - 25,5 пмоль/л (в норме 20-35 пмоль/л); в моче глюкозы более 2 %; фосфатурия и аминоацидурия. Для какого заболевания характерны описанные симптомы?

Задача №4

У пациента, находящегося в коматозном состоянии, были выявлены следующие ла­бораторные показатели: уровень глюкозы в крови 55,5 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л); осмолярность плазмы 450 мОсм/л (в норме 310-320 мОсм/л); рН крови 7,40 (в норме 7,35 - 7,44); лактат крови -1,3 ммоль/л (в норме 0,4 -1,4 ммоль/л). Каковы возможные меха­низмы потери сознания?

303

Задача №5

Пациент доставлен в клинику без сознания. Из анамнеза известно, что больной стра­дает сахарным диабетом I типа. Уровень глюкозы в крови 2,5 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л); в моче глюкоза отсутствует; осмолярность плазмы 305 мОсм/л (в норме 310-320 мОсм/л); рН крови 7,42 (в норме 7,35 - 7,44); лактат крови - 0,9 ммоль/л (в норме 0,4 - 1,4 ммоль/л). Объясните механизм потери сознания.

4.2.14. Патология липидного обмена. Ожирение. Атеро­склероз.

Задача №1

Животному вводили внутривенно следующие вещества:

а) адреналин

б)глюкагон

в) глюкозу+инсулин

г) соматотропин

д) глюкозу

Как изменится содержание жирных кислот в плазме крови в каждом случае?

Задача №2

Молодой человек, 22 лет, поступил в кардиологическое отделение с распростра­ненным инфарктом миокарда. Из анамнеза выяснилось, что пациент с детского возраста отстает в психическом развитии, его отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 30 лет. При осмотре обращают на себя внимание признаки раннего старения: седой волос, била­теральная старческая дуга и т.д. При этом в анализе крови гиперхолестеринемии и гипер-липидемйи не было обнаружено. Анализ мочи выявил гомоцистеинурию. Объясните ме­ханизм раннего атеросклероза на фоне гипергомоцистеинемии.

Задача №3

У кроликов, которые находились в условиях хронического стресса, наблюдалось поражение артерий, напоминающее атеросклероз человека, по сравнению с контрольной группой. Объясните механизм.

Задача №4

Больной К., 50 лет, обратился к врачу по поводу отеков на ногах. В течение 2 лет страдает гломерулонефритом с выраженным нефротическим синдромом (протеинурия, гипопротеинемия, отеки и гиперлипидемия).

Больному было назначено исследование некоторых биохимических показателей крови, получены следующие результаты:

Общий белок крови -50 г/л (65 - 85 г/л)

Альбумины -30 г/л -(36 - 48 г/л)

Общее количество липидов -8 г/л (4 - 6 г/л)

Общий холестерин (ОХС) -6 ммоль/л (3,63 - 5,20 г/л)

Холестерин ЛПВП -2,0 ммоль/л (1,2 и выше ммоль/л)

Триглицериды (ТГ) -2,5 ммоль/л (0,45 -1,81 ммоль/л)

Почему у больного с нефротическим синдромом наблюдается гиперлипидемия? Объясните механизм.

Задача №5

Больной, 25 лет, поступил в клинику с жалобами на возникновение болей в нижних конечностях при ходьбе. Объективно кожа конечностей на ощупь холодная, пульсация в

304

подколенных артериях отсутствует, на бедренных - ослаблена. В устьях бедренных арте­рий с обеих сторон лоцируются атеромы, по результатам дуплексного сканирования. При биохимическом исследовании крови получены следующие показатели:

Общее количество липидов -4 г/л (4-6 г/л)

Общий холестерин (ОХС) -5 ммоль/л (3,63 - 5,20 г/л)

Холестерин ЛПВП -0,2 ммоль/л (1,2 и выше ммоль/л)

Триглицериды (ТГ) -1,5 ммоль/л (0,45 -1,81 ммоль/л)

Дайте патофизиологическую интерпретацию состояния липидного обмена. Опишите патоморфологию атеромы и объясните механизм ее формирования.

4.2.15. Патология белкового обмена.

Задача №1

При обследовании больного С. 6 лет, в анамнезе которого частые инфекционные за­болевания, обнаружено: общий белок крови 72 г/л (65-85 г/л); альбумины 65% (48-61%), а - I - глобулины 5,5% (2,5-5%), а - 2 - глобулины 8,2% (8-11%), |3 - глббулины 7,3% (11,5%), у - глобулины 5% (16-25%). В лейкоцитарной формуле 16% лимфоцитов(20-40%). Оцените состояние белкового обмена. Почему у больного частые инфекционные заболе­вания? Укажите наиболее вероятную причину этого состояния.

Задача №2

Мужчина, 60 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в суставах рук и ног. При осмотре пальцев конечностей - утолщение в области мелких суставов, суставы гипереми-рованы, деформированы, болезненные. При обследовании концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови составила 0,8 ммоль/л (норма 0,2-0,5 ммоль/л). Для какого заболевания характерны эти изменения? Объясните механизм поражения суставов.

Задача №3

Пациент М., 7 лет, отстает в физическом и умственном развитии, болен с момента рождения, при лабораторном обследовании обнаружены: фосфатурия, глюкозурия, ами-ноацидурия, концентрация аминокислот и глюкоза крови снижены. Для какого заболева­ния характерны описанные симптомы? Объясните патогенез.

Задача №4

Больной А., 28 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в горле, повыше­ние температуры тела до 38° С. Врач выставил диагноз: фолликулярная ангина, назначил пациенту обследования: а) общий анализ крови с определением СОЭ; б) определение со­держания белка и белковых фракций в плазме крови. Назовите наиболее вероятные изме­нения в электрофореграмме и показателе СОЭ? Объясните механизм.

Задача №5

Мужчина, 56 лет, обратился к семейному врачу с жалобами на снижение массы тела, общую слабость и апатию на протяжении последних 6 месяцев. Все это время мочевыде­ление было у него более обильным, чем обычно, особенно по ночам. При обследовании выявлена анемия, гипертензия, протеинурия. При ультразвуковом исследовании - неф-росклероз (уменьшение почек в размере). Какие изменения могут быть обнаружены при определении содержания белка и белковых фракции у этого больного?

305

4.2.16. Патология водно-солевого обмена и кислотно-основного равновесия.

Задача №1

Больной в коматозном состоянии в связи с нарушениями дыхания переведен на ис­кусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Оцените кислотно-основное состояние организмадо и после ИВЛ. Компенсировано или декомпенсировано состояние до и после ИВЛ.Показатели До ИВЛ После ИВЛ Норма

РН 7,3 7,4 7,35-7,44

РСОг бОммртст ЗОммртст 35-45 ммрт.ст.

АВ 22 ммоль/л 20 ммоль/л 19-25 ммоль/л

ВВ 42 ммоль/л 39 ммоль/л 40-60 ммоль/л

8В 21 ммоль/л 20 ммоль/л 20-27 ммоль/л

ВЕ -3 ммоль/л +3 ммоль/л ±2 ммоль/л

Задача №2

Ребенок 2 лет доставлен в инфекционную больницу. Ребенок без сознания, в анамне­зе многократная рвота, диарея. Объем плазмы крови - 4% от массы тела (норма 4,5-5%), гематокрит 0,50 л/л (норма 0,35-0,45 л/л), осмолярность плазмы - 330 мосм/л (норма 285-310 мос/л), концентрация в плазме Иа - 170 ммоль/л (норма 130-156 ммоль/л), Са - 6,2 ммоль/л (норма 3,8-6,0 ммоль/л), хлора - 80 ммоль/л (норма 97-108 ммоль/л).

Показатели КЩС.

Показатели

В норме

РН крови

7,3

7,35-7,44

рС02

25 мм рт ст.

35-45 мм рт. ст.

АВ

16 ммоль/л.

19-25 ммоль/л

| ВВ

30 ммоль/л

40-60 ммоль/л

18 ммоль/л

20-27 ммоль/л

ВЕ

-6 ммоль/л.

±2 ммоль/л

Оцените состояние водно-солевого и кислотно-основного обмена.

Задача №3

Больная инсулин - зависимым сахарным диабетом поступила в больницу в коматоз­ном состоянии. Оцените состояние кислотно-основного равновесия до и после лечения инсулином и гидрокарбонатом натрия. Надо ли продолжать лечение гидрокарбонатом на­трия и почему?

Показатели До лечения После лечения Норма

РН крови 7,3 7,44 7,35-7,44

РС02 25 мм рт ст. 45 мм рт ст. 35-45 мм рт. ст.

АВ 17 ммоль/л 27 ммоль/л 19-25 ммоль/л

ВВ 30 ммоль/л 52 ммоль/л 40-60 ммоль/л

8В 14 ммоль/л 30 моль/л 20-27 ммоль/л

ВЕ -14 ммоль/л +4 ммоль/л ±2 ммоль/л

Задача №4

Больной доставлен в реанимационное отделение в связи с отравлением снотворными (барбитуратами). Оцените кислотно-основное состояние, если:

306

Показатели

РН крови

7,25

РС02

60 мм рт ст,

АВ

28 ммоль/л

ВВ

50 ммоль/л

28 ммоль/л

ВЕ

-4 ммоль/л.

Норма

7,35-7,44 35-45 мм рт.ст. 19-25 ммоль/л 40-60 ммоль/л 20-27ммоль/л ±2 ммоль/л Объясните механизм изменения кислотно-основного состояния у больного.

Задача №5

У больного с хронической почечной недостаточностью (нефросклероз) обнаружено развитие остеопороза. Концентрация кальция в плазме составила 3,5 ммоль/л (норма 3,8-6,0 ммоль/л). Исследование кислотно-основного равновесия обнаружило состояние ком­пенсированного негазового ацидоза. Каковы возможные механизмы остеопороза и ацидо­за?

307

4.3. Патология органов и систем.

4.3.1. Патология красной крови. Лейкоцитозы и лейкопении. Лейкозы.

Гемограмма №1

Цветовой по­казатель

3

1=1

•в*

О

ш

со О

Количество

эритроцитов х

1012л

3,9-5,0

3,9

О Д

« о

1^1^

о 8

Концентрация гемоглобина, г/л

120-160

95

о

I е

Количество ре-тикулоцитов, %

0,2-1,0

0,85-1,05

ОД


0,8

Нейтрофилы

н


й


•7!

И

н


Оц

Он

КС


О


О

о и

Количество

тромбоцитов х

109л

180-400

36

■Й-

о


&

о в о

0-1

0

1-6

0

1-5

4-9

3,6

СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч)

18 мм/ч

0

0


0

Гиперсегментированные ядра

ре-


Осмотическая

зистентность, % (N=0,45-0,35)

0,45-0,35

20-40

47-72

23


70

Анизоцитоз + микроциты

Пойкилоцитоз +

Нормобласты

2-10

4

Гемограмма №2

Количество

эритроцитов х

1012л

Концентрация гемоглобина, г/л

Цветовой показатель

Количество ре-тикулоцитов, %

Количество

тромбоцитов х

109л

3,9-5,0

120-160

0,85-1,05

0,2-1,0

180-400

1 3,1

72

0,7

од

216

Количество лей­коцитов х109л

Эозинофилы

Базофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Миело-циты

Метами-

елоциты

Палочкоя-дерные

Сегмен-тоядерные

4-9

1-5

0-1

0

0

1-6

47-72

20-40

2-10

3,4

1

0

0

0

0

20

66

13 1

Содержание железа в плазме 45мкмоль/л (норма 14-32 мкмоль/л), токсигенная зернистость

нейтрофилов

СОЭ (И = 2-15 мм/ч)

Осмотическая ре­зистентность, % (N=0,45-0,35)

Анизоцитоз +

1 О ,.»./„

Пойкилоцитоз +

1 о тт/ -

0,45-0,35

Нормобласты -

308

Гемограмма №3

Цветовой показатель

о

м

8

Количество

эритроцитов х

1012л

3,9-5,0

1,28

м

Го


Б

X

I

Концентрация гемоглобина, г/л

120-160

46

х о

8

1§

Количество ре-тикулоцитов, %

0,2-1,0

0,85-1,05

2,0


0,9

Нейтрофилы

и й


и

о


II

Количество

тромбоцитов х

109л

180-400

400

I

О

Я-

о

4-9

6,3

1-5

0-1

0

0

0

0

0

1-6

47-72

56

20-40

36

2-10

СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч)

21 мм/ч

Осмотическая

зистентность, % (N=0,45-0,35)

0,60-0,40

ре-

Анизоцитоз

МИКРОДИТЫ

Пойкилоцитоз -

Нормобласты -

Гемограмма №4

Цветовой показатель

0>

Количество

эритроцитов х

1012л

3,9-5,0

1,29

о

О


м

о

&


8

Г)

Концентрация гемоглобина, г/л

120-160

60

О

Р5

Количество ре-тикулоцитов, %

0,2-1,0

0,85-1,05

ОД


1,4

Нейтрофилы

4


1 М


ё


31

Количество

тромбоцитов х

109л

180-400

63

н

О


&

о и о

4-9

3,4

1-5

0-1

0

0

0

0

1-6

0

47^72

56

20-40

30

2-10

СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч)

23 мм/ч

Осмотическая ре-

зистентность, % (N=0,45-0,35)

0,45-0,35

Анизоцитоз

Пойкилоцитоз

Нормобласты + и мегалобла-сты ++

309

Гемограмма №5

Цветовой показатель

■я .•&

о

•и к

8

1-5

Количество

эритроцитовх

1012л

3,9-5,0

2,4

о «

В 8 «

й

° щ

4-9

О


1,0

Концентрация гемоглобина, г/л

120-160

72

о

-3-

ш


0-1


о >* .и

0


О

Количество ре-

тикулоцитов, %

0,2-1,0

0,85-1,05

ОД


0,9

Нейтрофилы

Я И

Он

I


в

8.

I


Л' .И

о

.8


о


о<

47-72


1-6

0


О

Количество

тромбоцитов х

109л

180-400

08

О

2

2-10

20-40

89

СОЭ (И = 2-16 мм/ч)

21 мм/ч

Осмотическая

зистентность, % (N=0,45-0,35)

0,45-0,35

ре-

Анизоцитоз +

Пойкилоцитоз +

Нормобласты

Гемограмма №6

1 Количество эритроцитов х 1012л

Концентрация гемоглобина, г/л

Цветовой показатель

Количество ре-тикулоцитов, %

Количество

тромбоцитов х

109л

3,9-5,0

120-160

0,85-1,05

0,2-1,0

180-400

5,«

» '

170

0,9

0,3

530

Количество

лейкоцитов

х 109л

Эозинофилы

Базофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Миелоци-ты

Метами-елоциты

Палочкоя-дерные

Сегмен-тоядерные

4-9

1-5

0-1

0

0

1-6

47-72

20-40

2-10

10,2

1

0

0

0

5

64

23

7

СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч)

Осмотическая ре­зистентность^ (N=0,45-0,35)

Анизоцитоз -

Пойкилоцитоз -

1 ММ/ Ч

0,45-0,35

Нормобласты - ]

310

Гемограмма №7

Цветовой показатель

•6*

о

»

го О (Г)

Количество

эритроцитовх

1012л

3,9-5,0

6,8

о и я о

ел О

1)

&

Концентрация гемоглобина, г/л

120-160

200

I

Я" ■О ч

О

ш

3 гЗ

Количество ре-тикулоцитов, %

(Н2-1,0

0,85-1,05

1,6


0,9

Нейтрофилы


1


4

87


§

а

Количество

тромбоцитов х

109л

180-400

550

И"

о

о

5

4-9

13,4

1-5

0-1

0

1-6

47-72

64

20-40

20

2-10

СОЭ(Ы = 2-15 мм/ч)

1 мм/ч

Осмотическая

зистентность, % (N=0,45-0,35)

0,45-0,35

ре-

Анизоцитоз +

Пойкилоцитоз +

Нормобласты единичные

Гемограмма №8

Цветовой по­казатель


Количество ре-тикулоцитов, %


Количество

тромбоцитов х

109л

Количество

эритроцитов х

1012л

3,9-5,0

180-400

288

4,8

о «

« о

* !*«

&

о

о

2

о

я

го

о

о

о •в*

ё 1

2-10

20-40

1-5

4-9

67,5

Анизоцитоз

37 мм/ч

Нормобласты

Концентрация гемоглобина, г/л

0,2-1,0

0,85-1,05


120-160

0,9


1,0


Нейтрофилы


152




Он

I


I

о

1-6

0-1

0

47-72

16


32


39

Токсическая зернистость нейтрофилов

Осмотическая

зистентность, % (N=0,45-0,35)

СОЭ (И = 2-15 мм/ч)

Пойкилоцитоз -


ре-

0,45-0,35

311

0\

о о

о\

и>

о

о

О)

о

я

8

о о

ю

°

01

о к*

Я

.Л.

из*

о о

сч

га

01

о»

я

о га

о

о\

*=* 8

н

и о ■я

и 4-

+

о

00

01

+.

о о

+

Количество

лейкоцитов

х109л

Эозйнофилы

д, Базофилы

Миелоци-ты

Метами-елоциты

оч


Палочкоя-дерные

Сегмен-тоядерные

Лимфоциты

Моноциты

8

д

н о ю

8

&

Й

к>.-5


О)

о ш


3

о

я

|3

►С 3

о

1

о га

\0 П)

о

о

н

. чоЛЗ

н

о _ » о

о о

I

I—»

О!

I

ом

V* о

о о

01 *

о4

о »

»■

'1

о

03

чо

01

см

*

о

III

о

Количество

лейкоцитов

х109л

Эозйнофилы

Базофилы

Миелоци-ты

Метами-елоциты

Палочкоя-дерные

Сегмен-тоядерные

Лимфоциты

Моноциты

01

о

о о

к»*

3

X

I

I

С1>


о

I

СП

V о


I I

§*

2

О

& СО

о

№ О

О '

I

° 2 2 ш о

X

4.3.2. Патология артериального давления и сосудистоготонуса.

Задача №1

Больной, 50 лет, обратился к врачу по поводу быстрой утомляемости, головных бо­лей, полиурии. Объективно: АД - 180/120 мм рт ст. Гемограмма и урограмма - без изме­нений. Объем плазмы крови - 6% от массы (норма 4,5-5% от массы тела). Концентрация натрия в плазме крови - 170 ммоль/л (норма 130-156 ммоль/л), калия - 3 ммоль/л (норма 3,4-5,3 ммоль/л), осмолярность - 320 мосм/л (норма 285-310 мосм/л), глюкоза крови - 4 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л), при ультразвуковом исследовании обнаружена опухоль правого надпочечника. Объясните механизм повышения давления.

Задача №2

Пациент А. жалуется на вялость, быструю умственную и физическую утомляе­мость, диспепсические расстройства. При обследовании обнаружено: уровень глюкозы в крови 3,3 ммоль/л (норма 3,3 -5,5 ммоль/л); АД 100/60 мм рт.ст.; минутный объем сердца снижен; гипонатриемия; полиурия; меланодермия, концентрация гормонов: 17-кетостероиды суточной моче (метаболиты глюкокортикоидов) 5,3 мкмоль/сут (Ы 17,3-52 мкмоль/сут); АКТГ 20,5 пмоль/л (N1,3-16,7 пмоль/л). Для какого заболевания характерны перечисленные симптомы? Назовите основные механизмы возникновения указанных на­рушений.

Задача №3

Больная, 46 лет, предъявляет жалобы на резкое похудание, раздражительность, пло­хой сон, чувство жара, постоянное сердцебиение, дрожание рук. При обследовании обна­ружено: АД 150/65 мм рт.ст., пульс 120 уд/мин, температура 37,7°, экзофтальм, увеличе­ние основного обмена на 30%. Для какой патологии характерны перечисленные симпто­мы? Объясните механизм повышения давления.

Задача №4

Больной 22-х лет поступил на обследование по поводу чрезмерно высокого роста. Предъявляет жалобы на головные боли, раздражительность, боли в конечностях. Из анам­неза известно, что больной в возрасте 9 лет имел рост 170 см, до сих пор продолжает рас­ти. При обследовании обнаружено: рост 220 см; вес 123 кг; кифоз поясничного отдела по­звоночника; АД 155/90 мм рт.ст.; границы сердца расширены. Какой вариант эндокринной дисфункции наиболее вероятен в данном случае? Чем обусловлено повышение давления?

Задача №5

У пациента К., 65 лет, при физикальном обследовании кардиологом был обнаружен неспецифический ни для одного из пороков сердца шум в левой подключичной области, АД справа 160/80 мм.рт.ст., слева 100/70 мм.рт.ст. Объясните возможную причину значи­тельной разницы АД и шума, обнаруженного при аускультации. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

4.3.3. Патология желудочно-кишечного тракта.

Задача №1

Больной А., страдающий язвенной болезнью желудка, периодически принимает ан-тацидные препараты, на фоне которых его состояние несколько улучшается. Перечислите факторы агрессии и факторы защиты, играющие роль в патогенезе язвенной болезни. По­чему назначение антацидных препаратов дает временный положительный эффект?

313

Задача №2

У больного с циррозом печени при эзофагогастродуоденоскопии обнаружено рас­ширение вен пищевода, отечность и гиперемия слизистой желудка. Объясните причину выявленных эндоскопических симптомов. Отразится ли это на секреторной функции же­лудка?

Задача №3

При употреблении болеутоляющих средств (аспирин, индометацин и другие несте­роидные противовоспалительные препараты), например, при зубной боли, бывает ослож­нение в виде язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Объясните механизм формирования ятрогенных язв.

Задача №4

У больного после резекции 2/3 желудка после приема пищи стали возникать обмо­рочные состояния. Как называется такое состояние? Объясните его патогенез.

Задача №5

Женщина, 50 лет, гиперстенического телосложения, повышенного питания, послед­ние 15 лет страдала хроническим калькулезным холециститом, после приема жирной пи­щи почувствовала сильные опоясывающие боли в поясничной области, открылась неукро­тимая рвота. Больная доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой медицин­ской помощи и диагнозом: Острый панкреатит. Почему воспаление поджелудочной желе­зы в 60% случаев бывают на фоне заболеваний желчевыводящих путей? Объясните меха­низм рвоты и болей при остром панкреатите. Почему острый панкреатит может закон­читься смертельным исходом?

4.3 4. Патология печени.

Задача№1

Больной Д., 62 года, поступил в клинику с острыми болями в правом подреберье и выраженной желтушностью слизистых и кожи. Анализ крови: общий билирубин - 50 мкмоль/л (норма 3,4 -20,52 мкмоль/л), непрямой - 15 мкмоль/л (норма 1,7-17,1 мкмоль/л), прямой - 35 мкмоль/л (норма 0,86 - 5,3 мкмоль/л). В крови повышена концентрация ще­лочной фосфатазы, остальные ферменты - без изменений. Белковые фракции сыворотки и общее содержание белка - в пределах нормы, осадочные пробы и галактозная проба - от­рицательные. Оцените состояние функций печени. Определите тип желтухи.

Задача №2

Оцените состояние углеводной функции печени и объясните происхождение сим­птомов у больного с циррозом печени со следующими показателями: уровень глюкозы натощак- 2*8 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л), в тесте толерантности к глюкозе макси­мальный, уровень гипергликемии превышает исходный в 4 раза, уровень глюкозы к норме возвращается спустя 4 часа, галактозная проба - положительная.

Задача№3

У больного с патологией печени увеличено время кровотечения (до 12 минут) и вре­мя свертывания крови (до 15 минут). Объясните патогенез нарушений.

Задача №4

Больной Д., 56 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области. Ранее наблюдался у врачей по поводу ишемической болезни сердца, сердечной недостаточно-

314

сти. Объективно: одышка, акроцианоз, отеки на ногах, увеличенная печень. Для исключе­ния диагноза инфаркт миокарда в числе прочих исследований определили некоторые ферменты крови. Обнаружено: АлАТ - 0,25 мккат/л (норма - 0,0 -0,1 мккат/л), АсАТ -0,15 мккат/л (норма - 0,0 - 0,8 мккат/л). Рассчитайте коэффициент де Ритиса, сделайте за­ключение о возможном происхождении ферментов. Клетки какого органа повреждены? Каков механизм увеличения печени и возможного поражения ее?

Задача №5

У новорожденного ребенка (3 сутки) отмечено увеличение общего билирубина в крови, реакция с диазореактивом Эрлиха - непрямая. В моче - стеркобилиоген повышен. Выраженная желтуха. Почему у всех новорожденных развивается гипербилирубинемия?

4.3.5. Патология почек.

Задача №1

Больной С, 44 лет, поступил в клинику с диагнозом "хронический гломерулонеф-ритп. Болен более 20 лет. При обследовании обнаружено: суточный диурез - 450 мл (нор­ма 1-2 литра в сутки), моча насыщенно-желтого цвета, реакция кислая, относительная плотность - 1,010 (норма 1,001 - 1,040), белок мочи - 0,8% (норма - не более 0,1%), глю­коза отсутствует, эритроциты - 2-3 в поле зрения (норма - единичные клетки в поле зре­ния), лейкоциты и эпителиальные клетки - 10-15 в поле зрения (норма: лейкоциты - 0-5 клеток в поле зрения, эпителиальные клетки - единичные клетки в поле зрения); гиалино­вые, зернистые и восковидные цилиндры - 3-4 в поле зрения (норма - единичные цилинд­ры в поле зрения). При проведении пробы по С.С. Зимницкому плотность мочи - от 1,010 до 1,012 (норма колебания плотности мочи: 1,001-1,040, хотя бы в одной порции удельная плотность мочи должна быть не менее 1,020). В крови вдвое повышена концентрация мо­чевины и креатинина. Охарактеризуйте стадию процесса в почках, характер мочи и плаз­мы.

Задача №2

Больной Н., 20 лет, доставлен в больницу после ножевого ранения. АД - 80/50 мм.рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.), суточный диурез - 140 мл (норма 1-2 литра в сутки), мочевина и креатинин плазмы крови вдвое выше нормы. Определите тип и стадию почечной недостаточности. Какова причина уменьшения диуреза?

Задача №3

Больной М., 42 года, поступил в клинику с симптомами: температура тела 38°, боли в пояснице. Общий анализ мочи: суточный диурез - 2 литра (норма 1-2 литра в сутки), мо­ча мутная, кислой реакции, плотность 1,020 (норма 1,001 - 1,040), глюкоза отсутствует, белок - 0,033% (норма - не определяется), эритроциты - 2-3 в поле зрения (норма - еди­ничные клетки в поле зрения), лейкоциты - 20-30 в поле зрения (норма 0-5 клеток в поле зрения), много клеток Штернгеймера-Мальбина, эпителиальные клетки - 10-20 в поле зре­ния (норма - единичные клетки в поле зрения), единичные зернистые цилиндры в поле зрения (норма - единичные цилиндры в поле зрения), выраженная бактериурия. Для како­го заболевания характерна подобная урограмма?

Задача №4

У больного, наблюдающегося в течение 15 лет по поводу хронического гломеруло-нефрита, возникло коматозное состояние. Какие факторы могут приводить к угнетению клеток центральной нервной системы?

315

Задана №5

У больного хроническим тломерулонефритом, получавшего в связи с отеками дли­тельное время мочегонный препарат - блокатор карбоангидразы, отмечено нарастание ацидоза и уменьшение бикарбонатного буфера в крови. Какова роль почечной недоста­точности в возникновении ацидоза? Почему назначение препарата усугубило картину на­рушений кислотно-основного равновесия?

4.3.6. Патология эндокринной системы.

Задача №1

К эндокринологу обратилась женщина с жалобами на потерю в весе (7 кг за послед­ний месяц), сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, слабость, сонливость, сни­жение памяти, боли в животе, снижение либидо, нарушение менструального цикла. Из анамнеза: больна в течение 2-х месяцев, заболеванию предшествовали роды, осложненные значительной кровопотерей. При объективном исследовании отмечается слабо выражен­ная подкожная клетчатка, температура тела 36,0° С градусов, АД 90/60 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.). При лабораторном исследовании: кол-во эритроцитов 4,0 х 1012 л (норма 3,9 - 4,7х1012/л); НЬ 89 г/л (норма 120 -140 г/л); кол-во лейкоцитов 3,7 х 109/ л (норма 4,0 - 9,0х109/ л.); глюкоза натощак 3,0 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л); 17-кетостероиды (в суточной моче) 5,3 мкмоль/сут (норма 17,3-52,0 мкмоль/сут); АКТГ 0,5 пмоль/л (норма 1,3-16,7 пмоль/л); тиреотропный гормон 0,2 мЕ/л (норма 0,5-10 мЕ/л); ФСГ 2 ед/л (норма 0-20 ед/л); ЛГ 3 ед/л (норма 6-30 ед/л); СТГ 50 пмоль/л(норма 0-440 пмоль/л), Тз общий 0,6 нмоль/л (норма 1,2-3,5 нмоль/л), Т4 общий 21 нмоль/л.(норма 51-154 нмоль/л). О поражении какой железы внутренней секреции свидетельствуют данные признаки? Укажите возможную причину данного патологического процесса.

Задача №2

Пациент жалуется на вялость, быструю умственную и физическую утомляемость^ диспепсические расстройства. При обследовании выявлено: уровень сахара в крови 3,3 ммоль/л (норма 3,3 -5,5 ммоль/л); АД 100/60 мм рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.); минутный объем сердца снижен; гипонатриемия; полиурия; меланодермия. Для какого заболевания характерны эти симптомы? Назовите основные механизмы возникновения указанных нарушений.

Задача №3

Больная, 46 лет, предъявляет жалобы на резкое похудание, раздражительность, пло­хой сон, чувство жара, постоянное сердцебиение, дрожание рук. Заболела год назад, после смерти мужа. При обследовании обнаружено: АД 150/65 мм.рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.рт.ст.), частота сердечных сокращений 120 уд/мин (норма 60-80 уд/мин.), температура 37,7°, экзофтальм, увеличение основного обмена на 30%, уровень глюкозы в крови 7 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л). Укажите наиболее вероятную причину возникшей па­тологии. Объясните механизм развития перечисленных симптомов.

Задача №4

Больная 17-ти лет обратилась к врачу с жалобами на появление зоба, размеры кото­рого постоянно увеличиваются. В местности, где проживает больная, многие отмечают увеличение щитовидной железы. При обследовании обнаружено: больная правильного телосложения, среднего роста, отмечается диффузное увеличение щитовидной железы. Внутренние органы без существенных изменений. Выявлено ускоренное усвоение йода щитовидной железой. Укажите наиболее вероятную причину возникшей патологии. Како­вы принципы лечения и профилактики этого заболевания?

316

Задача №5

У пациентки В. были выявлены увеличение размеров гипофиза и гиперплазия коры надпочечников, АД 190/95 мм.рт.ст. (норма 100-139/60-89 мм.ртхт.); уровень глюкозы в крови 17,9 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л), глюкозурия, «лунообразное» лицо, стрии на коже бедер, гирсутизм. Определите первичное звено патогенеза данной эндокринопатии. Какие дополнительные исследования необходимо провести? Представьте схему патогене­за с объяснением описанных симптомов.

4.3.7. Патология нервной системы.

Задача №1

Больной А., 50 лет, длительное время страдающий сахарным диабетом, отмечает снижение чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, что подтверди­лось при обследовании пациента с иглой, так же выявлено нарушение суставно-мышечного чувства. Какой вид и тип нарушения чувствительности наблюдается у больно­го? Каков возможный уровень поражения чувствительных путей?

Задача №2

У больного Б., 25 лет, после ножевого ранения произошло поражение правой поло­вины поперечника спинного мозга на уровне ТЬ (синдром Броун-Секара). Какие виды чувствительности нарушены? На какой стороне произойдет выпадение? Какой тип нару­шения чувствительности наблюдается у больного?

Задача №3

У больного Б., 25 лет, после ножевого ранения произошло поражение правой поло­вины поперечника спинного мозга на уровне ТЬ7 (синдром Броун-Секара), Какой отдел двигательной системы страдает (пирамидный, экстрапирамидный)? Попытайтесь опреде­лить локализацию паралича. Центральным или периферическим является данный пара­лич? Обоснуйте ответ.

Задача №4

У больного К., 50 лет, длительное время страдающего поясничным остеохондрозом выявлено изолированное поражение переднего корешка спинного мозга. Будут ли в дан­ном случае наблюдаться чувствительные и/или двигательные расстройства? Обоснуйте ответ.

Задача №5

В отделение ЦРБ поступает больная, при осмотре сходящееся косоглазие, асиммет­рия носогубных складок, нарушение речи по типу "каши во рту", левосторонний гемипа-рез верхней и нижней конечности. Страдает гипертонической болезнью, высокий риск. Чем может быть обусловлена описанная симптоматика? Какова наиболее вероятная лока­лизация очага поражения?

317