Резервный

объем

выдоха

_т

Остаточный объем

_Да

Жизненная емкость

Обиден

емкость

легких

емкость

₁

Рис. 3.8.3. Виды объемов легких [Ы:1р://\уу^г^.8р1го.ги].

2 Динамические объемы

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - это объем газа, выдыхаемого по­сле полного вдоха во время экспираторного маневра (выполнение настолько форсиро­вано и полно, насколько это возможно). ФЖЕЛ следует отличать от ЖЕЛ, где главное завершенность маневра, а не скорость его выполнения.

Форсированный экспираторный поток за 1 секунду. (РЕУьОФВ1_Сек.) - это объем газа выдыхаемый за первую секунду после начала маневра ФЖЕЛ.

Индекс Тиффно - наиболее информативный показатель форсированного выдоха. Рас­считывается как отношение ОФВ1_Сек./ЖЕЛ. Показывает, какую часть ЖЕЛ пациент вы­дыхает за 1 секунду выдоха. У здорового человека он составляет не менее 80%. Сни­жение его до 70% свидетельствует о развитии умеренной бронхиальной обструкции. Падение индекса Тиффно ниже 60% характеризует выраженные вентиляционные на­рушения. Удобство этого показателя состоит в том, что не требуется расчета должных величин.

229

• Пиковая экспираторная объемная скорость (ПОС, реак ехрпа!огу йо^_э РЕР) это мак­симальный поток во время маневра измерения форсированной жизненной емкости лег­ких. У здоровых лиц индекс отражает калибр "центральных" дыхательных путей и си­лу, развиваемую дыхательными мышцами. Показатель РЕР широко применяется при динамическом наблюдении за пациентами. Его популярности способствует и тот факт, что он может быть измерен с помощью довольно простых, портативных, индивиду­альных пикфлоуметров, применение которых позволяет больным в порядке самокон­троля оценивать проходимость дыхательных путей.

• Максимальные объемные скоростные потоки на уровне 25%, 50%, 75% от ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75, РЕР25, РЕРбо* РЕР75). Это экспираторные потоки, достигнутые на уровне обозначенного легочного объема во время выполнения форсированного экс­пираторного маневра, начинающегося из положения ОЕЛ. Расчет этих показателей проводится путем геометрических построений на кривой ФЖЕЛ спирограммы или ав­томатически спироанализатором.

На практике объемная скорость при выдыхании 25% ФЖЕЛ (МОС25 РЕР25) исполь­зуется для характеристики проходимости дыхательных путей на уровне крупных бронхов, мгновенная объемная скорость при выдыхании 50% ФЖЕЛ (МОС50 РЕР50) характеризует проходимость на уровне средних бронхов, МОС75 (РЕР75) характеризует проходимость мелких бронхов.

Оценка большинства показателей функции внешнего дыхания проводится путём сопоставления полученных измерений (Ас*.) к должным величинам (Рге<1) по таблицам или автоматически при использовании современных спироанализаторов.

Спироанализ (пневмотахография, кривая поток-объем).

Принцип измерения объемной скорости дыхания основан на использовании термо­анемометров. Термоанемометр - тип датчика, в котором, через подогреваемый проводок, расположенный в дыхательной трубке пропускается электрический ток. При его охлажде­нии струей выдыхаемого воздуха изменяется электрическое сопротивление. По степени его изменения, коррелирующего с объемной скоростью воздушного потока можно вычис­лить основные параметры внешнего дыхания.

Методика принципиально не отличается от выполнения маневра ФЖЕЛ при прове­дении традиционного спирографического исследования.

Компьютерный анализ пневмотахограмм позволяет представить полученную ин­формацию в виде кривой "поток-объем". При этом по одной из осей откладывается объем (л), а по другой скорость потока воздуха (л/с). Таким образом, выстроенный график де­монстрирует изменение объемной скорости выдыхаемой газовой смеси в зависимости от фазы дыхательного цикла (рис. 3.8.4.).

Форма кривой поток-объем определяется миграцией точки равного давления (ТРД). ТРД - это точка, в которой давление на бронхи снаружи, равно давлению изнутри (рис. 3.8.5.). Снаружи на бронхи оказывается давление равное по величине сумме внутри-грудного давления (ВГД) и эластического давления (ЭД), обусловленного эластической тягой легких. Сумма ВГД и ЭД примерно одинакова на протяжении всего бронхиального дерева и мало изменяется в течение маневра форсированного выдоха. Это давление на­правлено на спадение бронхов. Препятствует коллабированию бронхов внутрибронхиаль-ное давление (ВБД). Однако ВБД существенно изменяется в течение форсированного вы­доха.

230

*•$

*!^ '^;--Ж^г* '?т^щ1>^д,.

«ЛМгйУ'М гьАк ..:;

ГШ1

;*^л*./^»^^:#Ж^Ш

?- Нгж-ж» »*• **** ьоддея&оздамкях

1*ёРж|

:1Ш| 1*

Рис. 3.8.4. Реальный протокол исследования функции внешнего дыхания на бодиплетизмографе фирмы «ЕпсЬ Е§ег». В центре - кривая «поток- объем» форсированного выдоха. Ось абсцисс - поток (Ркш, л/мин), а ординат ~ объем (Уо1, л). Сплошной линией показаны измеренные значения, пунктирной - должная кривая. Слева - общая емкость легких (ОЕЛ - ТС), УС - ЖЕЛ, КУ - 00, Ргеё - должное, ОЬз - измеренное. Справа - кривая измерения бронхиального сопротивления (объяснения в тексте).

Рис. 3.8.5. График, объясняющий прохождение ТРД во время форсированного выдоха. А - альвеола; Б-бронх.

В начале маневра давление воздуха максимально в альвеолах и постепенно снижа­ется до атмосферного к ротовой полости. В это время на кривой поток - объем регистри­руется максимальная объемная скорость выдоха, ТРД в это время приходится на крупные бронхи, спадению которых препятствует хрящевой скелет. По мере выдоха, объем воздуха в легких уменьшается, а в месте с ним уменьшается объемная скорость выдоха (МОС25,50,75) и ВБД. В результате этого ТРД мигрирует в процессе форсированного выдоха к мелким бронхам (диетальнее 3-4 генерпщи). Отсутствие жесткого хрящевого скелета создает угрозу коллабирования мелких бронхов на выдохе.

231

Нормальная кривая "поток-объем" имеет довольно постоянную форму треугольни­ка (рис. 3.8 А). Она мало зависит от мышечного усилия выдоха и определяется состоянием бронхиальной проходимости и эластичности легочной ткани. Изменение формы кривой довольно точно характеризует изменение проходимости дыхательных путей, позволяет дифференцировать рестриктивные и обструктивные поражения легких, проводить топи­ческую диагностику локализации обструкции.

Рестриктивный синдром характеризуется снижением статических дыхательных объемов при нормальных значениях показателей объемных скоростей форсированного выдоха и ФЖЕЛ.

Обетруктивный синдром сопровождается снижением ФЖЕЛ, индекса Тиффно и объемных скоростей форсированного выдоха при нормальных значениях статических ле­гочных объемов. При снижении показателей статических объемов и скоростных показате­лей выдоха диагностируются смешанные (обструктивно-рестриктивные) нарушения внешнего дыхания.

Локализацию обструкции устанавливают по снижению объемной скорости форси­рованного выдоха в соответствующей точке кривой выдоха. Синдром изолированной об­струкции мелких бронхов проявляется уплощением конечного отрезка кривой ФЖЕЛ, снижением МОС75. На кривой "поток-объем" синдром изолированной обструкции мелких бронхов проявляется утратой линейности последней трети кривой со смещением ее к оси абсцисс, что отражает падение объемной скорости в конце выдоха. Снижение значений ПОС и МОС25 свидетельствует об изолированной обструкции крупных бронхов. В случае снижения всех показателей объемной скорости форсированного выдоха диагностируют генерализованную обструкцию дыхательных путей.

По данным спироанализа можно дифференцировать внутри и внегрудную изолиро­ванную обструкцию верхних дыхательных путей (ВДП). При внутригрудной обструкции ВДП их компрессия наблюдается на выдохе. При этом на кривой поток-объем будет вы­ражено уплощение кривой форсированного выдоха, удлинении выдоха, уменьшением ОФВ1с и индекса Тиффно, снижение пиковой скорости выдоха. При внеторакальной об­струкции ВДП будет грубо изменена форма кривой вдоха.

В таблице 3.8.2. представлены нормативные показатели и отклонения от нормы ос­новных показателей кривой «поток-объем».

Таблица 3.8.2. ток-объем» (в	Градации нормальных значений и отклонения от нормы основных показателей кривой «по-процентах к должным величинам).
Показатель	Норма	Условная норма (подозрение)	Слабо выражен­ные изменения	Средне выражен­ные изменения	Ярко выражен­ные изменения
УС	100-80%	80-75%	75-65%	65-50%	до 50%
РЕУ1	100-80%	80-75%	75-55%	55-35%	до 35%
РЕУ1/УС	100-80%	80-75%	75-65%	65-50%	до 50%
РЕР25	100-80%	80-75%	75-60%	60-40%	до 40%
РЕР50	100-80%	80-70%	70-55%	55-30%	до 30%
РЕР75	100-80%	80-65%	65-30%	30-20%	до 20%
Примечание: \	ГС-ЖЕЛ,РЕ\	Г1-ФЖЕЛ,РЕУ1/УС	-ФЖЕЛ/ЖЕЛ(Тифс	Ио),РЕР25-75-МО	С25-75.

Оценка реактивности воздухоносных путей осуществляется при проведении ин-галяционно-провокационных проб.

В клинической практике применение провокационных проб определяется необхо­димостью диагностики бронхиальной астмы, оценки роли отдельных патогенетических механизмов в формировании обратимой обструкции бронхов, индивидуальным подбором бронхолитика. В качестве провоцирующих факторов используется разнообразные методы воздействия, как фармакологические, так и немедикаментозные. Основным критерием

232

выбора той или иной методики является предполагаемый механизм нарушения проходи­мости воздухоносных путей. Так, при подозрении на бронхиальную астму физического усилия следует провести пробу с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредми-ле; при подозрении на астму атопическую можно провести пробы с аллергенами и др. Ча­ще всего для выявления гиперреактивости бронхов используются провокационные пробы с лекарственными препаратами, оказывающими бронхоконстрикторный эффект (гиста-мин, метахолин, ацетилхолин).

Для оценки результатов провокационных проб используются показатели, отра­жающие проходимость различных отделов бронхиального дерева (ОФВх^к, МОСгз, МОСзо* МОС75). Наиболее распространенным из них является ОФВгсек. Снижение его на 20% по Отношению к исходному уровню является признаком положительного теста и служит сигналом к прекращению исследования.

Для установления обратимости обструкции в случае ее достоверного выявления, или исключения скрытой обструкции, когда результаты анализа не позволяют достоверно утверждать наличие обструкции, а так же в случае подбора оптимальной бронхолитиче-ской терапии и дозы бронхолитиков проводят бронходилятационные пробы. С этой целью используют р-адреномиметики в виде аэрозоля, чаще всего беротек. Методика исследова­ния состоит в регистрации кривой "поток-объем" до приема препарата и через 15 мин, по­сле ингаляции беротека.

Алгоритм оценки состояния внешнего дыхания по данным спироаналта:

570. Установить процент отклонения ЖЕЛ от должной. Значимым снижением ЖЕЛ является ее уменьшение на 15% и более от должной. Снижение ЖЕЛ позволяет заподозрить рестриктивные нарушения дыхания.

571. Установить процент отклонения от должных величин ФЖЕЛ (ОФВ_1с) и ПОС. Снижение ФЖЕЛ и ПОС на 15% и более и при значении индекса Тиффно менее 80% указывает на наличие нарушения внешнего дыхания по обструктивному типу.

572. В случае снижения ЖЕЛ при нормальных значениях скоростных показателей форсированного выдоха делается заключение о Нарушении внешнего дыхания по рестриктивному типу. При снижении индекса Тиффно и ОФВ! делается заключение о Нарушении внешнего дыхания по обструктивному типу. При сочетании обструктивных и рестриктивных нарушений делается заключение о Смешанном обструк-тивно-рестриктивном нарушении внешнего дыхания.

573. При наличии обструктивных нарушений анализируют форму кривой и отклонение от должных величин ПОС, МОС₂5,5о и 75- При снижении всех названных показателей на 15% и более делают заключение о Ге­нерализованной обструкции. При «провале» конечного участка петли поток-объем форсированного вы­доха и значимом снижении только МОС₇з делают заключение об Изолированной обструкции мелких бротов. При «провале» начального участка кривой и снижении показателей ПОС и МОС₂5 делают за­ключение о Обструкции верхних дыхательных путей. Изолированная обструкция бронхов среднего калибра как правило не встречается, поэтому при деформации среднего участка кривой и снижении МОС₅₀ делают заключение о заключение о Подозрении на начальные проявления бронхиальной об-струкции.

574. В случае подозрения на обструкцию верхних дыхательных путей анализируют форму кривой форсиро­ванного выдоха и форсированного вдоха. При снижении показателей потока форсированного выдоха на уровне ПОС и МОСгз без изменения формы кривой и показателей форсированного вдоха делают заклю­чение о Внутригрудной обструкции верхних дыхательных путей. Если снижены только скоростные по­казатели форсированного вдоха делают заключение о Внегрудной обструкции верхних дыхательных пу­тей. Когда выявлены нарушения как форсированного вдоха, так и выдоха делают заключение о Фикси­рованной (вне-внутригрудной) обструкции верхних дыхательных путей.

575. При наличии обструктивного синдрома делается бронходилатационная проба. Увеличение ОФВ1 после проведения пробы на 15% и более по отношению к исходным значениям делают заключение об Обра­тимости обструктивных нарушений. Если исходно обструктивные нарушения не выявлены, но проба с бронхолитиком положительная делают заключение о Скрытой бронхиальной обструкции. В случае если бронходилатационная проба дает извращенную реакцию в виде увеличения бронхиальной обструкции делают заключение о наличии Бета адренергического дисбаланса.

576. При проведении бронхопровокационной пробы оценивают величину снижения после пробьг показателя ОФВ1 по отношению к его значению в исходе. Если этот показатель после пробы уменьшается на 20% и более делают заключение о Гиперреактивности дыхательных путей.