VII. Общие изменения е организме при лейкозах.

Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда синдромов:

1. Анемический синдром является результатом действия многих факторов:

• подавление пролиферации клеток нелейкозного, в том числе эритропоэтического «ростка» гемопоэза лейкозными клетками, в частности их метаболитами, а также в связи с интенсивной утилизацией атипичными клетками субстратов обмена ве­ществ;

• торможение деления нормальных стволовых клеток, в том числе дифференцирую­щихся впоследствии в эритроциты, в связи с избытком атипичных клеток II, III классов;

• образование «антиэритроцитарных» антител и Т-киллеров;

• расселение клеток лейкозного ростка гемопоэтической ткани по территории кост­ного мозга с «вытеснением» других ростков гемопоэза, в том числе и эритроцитар-ного;

• фиброзные изменения в костном мозге, сопровождающиеся уменьшением массы гемопоэтической ткани.

2. Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника; возможны кро-воивлияния в жизненно важные органы) обусловлен тромбоцитопенией и эритропе-нией (см. причины анемии).

Тромбоциты и эритроциты адсорбируют на своих мембранах большинство факто­ров свертывающей системы крови, а также содержат биологически активные вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию форменных элементов. В связи со снижением свер­тываемости крови у пациентов с лейкозами нередко наблюдается геморрагический син­дром.

428. Инфекционный синдром развивается вследствие функциональной неполноценности лейкемических лейкоцитов (снижение способности к фагоцитозу, нарушение фер­ментного гомеостаза, угнетение синтеза антител в лимфоцитах и т. д.).

429. Метастатический синдром проявляется нарушением функции различных органов и систем вследствие появления в них лейкемических инфильтратов.

430. Интоксикационный синдром связан с наводнением организма нуклеопротеидами -токсическими продуктами, образующимися при деструкции лейкемических клеток, а также продукции интерлейкинов (ФНО и др.).

431. Кахексия (см. раздел «Патофизиология опухолевого роста»).

432. Лихорадка развивается вследствие повышенного лизиса атипичных лейкоцитов с вы­свобождением из них ИЛь а также в результате инфекционного синдрома.

3.3. Сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения - патологическое состояние, обусловленное неспособностью организма обеспечить потребности органов и тканей в адекватном крово­снабжении.

Сердечная недостаточность (СН) - недостаточность кровообращения, обуслов­ленная нарушением работы сердца.

Сосудистая недостаточность - недостаточность кровообращения, обусловленная нарушением сосудистой гемодинамики.

/. Классификация и причины сердечной недостаточности. Виды сердечной недостаточности.

/. По первичности нарушения: 1. Первичная (кардиогенная) возникает в результате первичного снижения сократи­тельной функции сердца при близкой к нормальной величине притока венозной кро­ви к нему (миокардиты, пороки сердца).

172

2. Вторичная (некардиогенная) возникает в результате уменьшения венозного притока к сердцу при близкой к нормальной величине сократительной функции миокарда (гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, коарктация аорты).

II По происхождению:

1. Миокардиальная СН развивается при непосредственном поражении миокарда:

• инфекционный и инфекционно-аллергический миокардит;

• токсический миокардит;

• гипоксическое и коронарогенное повреждение (последнее является причиной 60-70% случаев СН у взрослых, в основном у мужчин);

• дефицит субстратов;

• кардиомиопатии (около 20%).

2. Перегрузочная СН возникает при перегрузке первично здорового миокарда:

• перегрузка объемом (изотоническая СН), встречается при клапанной недоста­точности;

• перегрузка давлением или сопротивлением (изометрическая СН) встречается при клапанных стенозах, гипертонической болезни.

3. Смешанная СН (когда миокард и изменен, и перегружен) характерна для заключи­тельных стадий гипертонической болезни, инфаркта папиллярной мышцы и др.

III По преимущественному поражению отдела сердца:

433. Левожелудочковая СН сопровождается застоем по малому кругу кровообращения, развивается вследствие митрального и аортального стеноза и/или недостаточности.

434. Правожелудочковая СН сопровождается застоем по большому кругу кровообра­щения, развивается вследствие недостаточности и стеноза легочного ствола, недос­таточности и стеноза трикуспидального клапана, дефекта межпредсердной и меж­желудочковой перегородок, триады и тетрады Фалло (стеноз легочного ствола, де­фект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка).

435. Тотальная СН

IV. По скорости развития:

436. Острая СН характеризуется быстрым нарастанием клинических проявлений и мо­жет привести к смерти в короткие сроки (от нескольких минут до нескольких ча­сов).

437. Хроническая СН характеризуется длительным течением с периодической сменой периодов обострения и компенсации.

V. ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТА ТОЧНОСТИ

438. Начальная, скрытая.

439. Выраженная, с признаками недостаточности кровообращения в покое

а) слабовыраженные нарушения гемодинамики,

б) глубокие нарушения гемодинамики.

3. Конечная, дистрофическая.

Этиология сердечной недостаточности в основном изложена в представленной выше классификации. Дополнительно выделяют:

• перикардиальную форму (при перикардитах),

• эндокардиальную форму (обусловленную ревматическими пороками сердца),

• сердечную недостаточность, вызванную врожденными пороками сердца.

//. Патогвнвтичвскив мвханизмы основных проявлвний сврдвчной недос­таточности.

173

Основное звено патогенеза сердечной недостаточности - снижение сократимо­сти и насосной функции сердца,

В понятие «насосная функция сердца» включаются следующие показатели:

• Сократимость - способность сердца сокращаться в ответ на возбуждение.

• Конечно-систолический объем желудочка (или резервный объем) - количество крови, остающийся в желудочке в конце его систолы.

• Конечно-диастолический объем желудочка - количество крови, находящееся в желу­дочке в конце его диастолы.

• Ударный объем или систолический (УО иои СО) - количество крови, выбрасываемое из желудочка во время одного сокращения, оно равняется конечно-диастолическому объему желудочка минус конечно-систолический объем желудочка.

• Минутный объем кровотока (МОК) определяется количеством крови, выбрасываемым из каждого желудочка при каждом сокращении (ударный объем), умноженным на ко­личество сокращений в минуту (частота сердечных сокращений).

• Сердечный индекс (СИ) - отношение МОК к площади поверхности тела человека.

• Сердечный выброс - объединенное название понятий МОК, СИ и УО. Основные факторы, регулирующие насосную функцию сердца:

• Закон Франка-Старлинга - чем больше наполнение сердца во время диастолы, тем сильнее оно сокращается в систолу (чем больше венозный возврат и растяжение волокон миокарда, тем больше сердечный выброс).

• Закон Анрепа - сила сердечных сокращений пропорциональна давлению (сопро­тивлению), против которого она работает.

• Рефлекс Бейнбриджа - повышение давления в полых венах, правом предсердии приводит к рефлекторному увеличению частоты сердечных сокращений.

• Лестница Боудича - чем выше частота сокращений сердца, тем (до определенного предела) выше сила его сокращений и наоборот.

Патогенез острой сердечной недостаточности.

Патогенетические механизмы развития острой недостаточности сердца, возникаю­щей при чрезмерной перегрузке миокарда, представлены на рисунке 3.3.1. Как следует из рисунка, развитие острой сердечной недостаточности начинается с воздействия на сердце патогенного фактора, причем в данном случае предполагается, что этот фактор по своей интенсивности является чрезвычайным. Повреждение миокарда сопровождается сниже­нием сократительной функции сердца, что может привести к серьезным расстройствам гемодинамики. Справиться с ними сердечная мышца может только при условии значи­тельного усиления функции миофибрилл, оставшихся неповрежденными.

Гиперфункция миофибрилл требует соответствующего энергетического обеспече­ния, в результате чего возникает гиперфункция митохондрий. Вырабатывающаяся в мито­хондриях энергия практически полностью идет на обеспечение сократительного акта, что позволяет миофибриллам в течение определенного периода работать в режиме гипер­функции.

С другой стороны, гиперфункция митохондрий приводит к их усиленному разру­шению, нарастанию дефицита энергии в миокарде, ослаблению синтеза белка и снижению образования митохондрий. Вследствие этого, возникает энергетическое истощение и ос­лабление сократимости миокарда.

174

Рис. 3.3.1. Схема механизмов развития острой сердечной недостаточности [по Фролову В.А., 2003].

Патогенез хронической сердечной недостаточности.

Механизмы развития хронической недостаточности сердца представлены на ри­сунке 3.3.2.

Хроническая сердечная недостаточность возникает при воздействий на сердце па­тогенного фактора, менее тяжело повреждающего миокард, чем при развитии острой сер­дечной недостаточности. Вначале процесс развивается также как и при острой форме де­компенсации сердечной деятельности. Однако вследствие того, что перегрузка миокарда меньше, чем в первом случае, часть вырабатывающейся в Типерфункционируйщих мито­хондриях энергии тратится на обеспечение процессов белкового синтеза. Вследствие это­го, начинает развиваться гипертрофия миокарда - важнейший механизм, позволяющий сердечной мышце справиться с повышенной нагрузкой.

Однако гипертрофия миокарда содержит в себе патогенетическую основу развития в дальнейшем декомпенсации сердечной деятельности. В процессе развития гипертрофии увеличивается преимущественно масса миофибрилл, а масса митохондрий отстает в рос­те. Также не происходит и в адекватно увеличившейся массе сердечной мышцы пролифе­рации капилляров. В результате этого происходит недообеспечение миокарда кислородом, гибель миофибрилл, замещение их соединительной тканью, резкое уменьшение количест­ва митохондрий. Все это, в конечном итоге, приводит к развитию сердечной недостаточ­ности.

175

ЧШШШШ

₃

1и,шЩ$Ж$ЖШът>>

_;сш

_I

..мшашшшшй

|Всузраетанне

-•■V. ■::'-;';-^.:.,:^-'- ':-^ !	| МЯЮадда* ]
| -'ЩЩШ^: .	■&■
1 ; :::^/::Ж::::МцШШ

массы м Г1ролифараам::и

- шМШЩЩ|Ш::ёт^: увел и*1енмя : мвсст ынофнбрпям

%

_т

₁

Рис. 3.3.2. Схема механизмов развития хронической сердечной недостаточности [по Фролову В.А., 2003].

Важнейшие проявления сердечной недостаточности

I Первичные (первичное нарушение сердечного выброса) проявления

1. Дилатация

• тоногенная сопровождается увеличением сократимости;

• миогенная сопровождается снижением сократимости.

2. Гипертрофия.-увеличение массы миокарда, обусловленное усилением работысердца и дефицитом АТФ -^ нарушение работы М^-зависимой АТФ-азыкальциевой помпы -> накопление Са⁴⁴" -> активация кальмодуллина -> актива­ция протеинкиназ -» активация протеиносинтеза -» увеличение массы миокар­да. Вследствие отставания роста сосудов и нервных элементов за увеличениеммышечной массы развивается повреждение.

Стадии гипертрофии миокарда:

• Аварийная,

• Устойчивая,

• Дистрофическая.

Для диагностики заболеваний сердца широко применяется эходопплеркардиогра-фия - ультразвуковой метод диагностики заболеваний сердца (рисунок З.З.З.).

176

Рис. 3.33. Гипертофированный миокард левого желудочка в режиме «серой шкалы» (двумерный или В-режим) эхокардиографии при поперечном сканировании. Видно значительное утолщение стенок ле­вого желудочка и увеличение папиллярных мышц [наблюдение Засорина СВ.].

3. Систоло-диастолическая дисфункция.

В норме в диастолу желудочки нормально наполняются кровью, а в систолу изго­няется около 60% крови. При систолической дисфункции в диастолу увеличенные желу­дочки наполняются кровью, а в систолу из них изгоняется менее 40-50% крови. При диа-столической дисфункции в диастолу ригидные желудочки плохо заполняются кровью, а в систолу изгоняется около 60% крови, но сердечный выброс при этом снижен. Систоличе­ская дисфункция чаще всего развивается после перенесенного инфаркта миокарда на фоне дилатационной кардиомиопатии. Диастолическая дисфункция связана с нарушением как ранней (начало расслабления миокарда), так и поздней (растяжение миокарда) диастолы. На диастолическую дисфункцию так же влияют согласованность работы желудочков и ограничения, вызванные перикардом.

440. Снижение сердечного выброса.

441. Нарушения ритма и проводимости сердца, II. Вторичные проявления

1. Гипоперфузия органов и тканей. Следствием снижения УО является гиповоле-мия (уменьшение ОЦК), способствующая включению вазоконстрикторных механизмов сцелью «подогнать» объем сосудистого русла под объем циркулирующей крови (рисунок3.3.4).

Механизмы вазоконстрикции:

■ Активация симпатоадреналовой системы (из-за ослабления импульсации от сосу­дистых барорецепторов).

^и Активация ренин-ангиотензиновой системы (из-за снижения перфузионного дав­ления в почках).

■ Повышение продукции эндотелина (следствие СН).

* Повышение продукции вазопрессина (из-за раздражения волюморецепторов и повышения концентрации ангиотензина II).

2. Задержка воды и солей в организме. Происходит активация РААС (из-за сни­жения перфузионного давления в почках) с формированием вторичного альдо-стеронизма. Ангиотензин II, помимо стимуляции выброса альдостерона, стиму­лирует выделение вазопрессина.

177

Снижение сердечного выброса

*

_г

Т Симпатической нервной системы

Т Ренин-ангиотензиноаой Т Продукциисистемы АДГ

_Ф

1? Ф

Тоцк

±

Т Сократимости Т ЧСС Вазоконстрикция

Артерий

* 1~

Вен

Поддержание

нормального

АД

Т Венозного

возврата

{Т преднагрузки)

Сердечный выброс

_*®

Т Ударного объема

_©

/Периферические I отеки и застой Х^^^ в легких

Рис. 3.3.4. Снижение сердечного выброса и уровня артериального давления при сердечной недо­статочности сопровождается нейрогормональной активацией. Повышение симпатического тонуса, актива­ция ренин-ангиотензиновой системы и усиление продукции антидиуретического гормона способствуют поддержанию нормального сердечного выброса и артериального давления (квадраты). Вместе с тем, актива­ция этих компенсаторных механизмов сопровождается такими неблагоприятными последствиями (пунктир­ная линия), как увеличение постнагрузки, вследствие вьфаженного сосудосуживающего действия (может приводить к снижению сердечного выброса) и избыточной задержки воды в организме (нередко является причиной периферических отеков и застойных явлений в легких) [по Лилли Л., 2003].

442. Сердечные отеки (см. тему «Патология водно-солевого обмена»)*

443. Тахипноэ, сопровождающееся одышкощ в подавляющем большинстве случаев является компенсаторной реакцией, направленной на снижение последствий циркуляторной гипоксии и дыхательной гипоксии (в результате застоя крови в легких и повышения давления в легочных капиллярах). Патогенез тахипноэ при СН представлен на рисунке 3.3.5.

444. Цианоз обусловлен накоплением в тканях дезоксигемоглобина.

178

Повышенна гидростатического давления в легочных капиллярах

I Интерст:

шхиальвьш отек

_т

Ригидность легочной ткани, уменьшение ее податлив ости

Нарушение пространственного соотношения между сосудами и альвеолами, сдавление бронхиол

Увеличение частоты дыхания

Рис. 3.3.5. Патогенез тахипноэ при сердечной недостаточности [Ьйр:/Млу\у.80го$.кагеЦ

III. Особенности патогенеза сердечной недостаточности при поражениях клапанов и перегородок сердца. Приобретенные пороки сердца

Наиболее частой причиной поражения клапанов и развития приобретенных поро­ков сердца является инфецирование р-гемолитическим стрептококком. Патогенез ревма­тического поражения клапанов показан на рисунке 3.3.6.

Митральный стеноз. Препятствие оттоку крови из левого предсердия (ЛП) через сужен­ный митральный клапан в левый желудочек (ЛЖ) —> увеличение давления в ЛП (пере­грузка давлением) -> увеличение давления в легочных венах —► рефлекс Катаева (спазм легочных артериол при увеличении давления в легочных венах) -> увеличение сопротивления оттоку крови из правого желудочка (ПЖ) -» гипертрофия ЛП и ПЖ, гипертензия и застой крови по малому кругу -» отек легких.

Митральная недостаточность. Неполное смыкание створок митрального клапана в систолу ЛЖ -> регургитация крови в ЛП (до 80%) -» увеличение объема крови в ЛП (перегрузка объемом) -> увеличение давления в легочных венах -» рефлекс Китаева -» увеличение сопротивления оттоку крови из ПЖ -» гипертрофия ЛП и ПЖ, гипертензия и застой крови по малому кругу --> отек легких. Учитывая, что большой объем крови из ЛП попадает в ЛЖ, развивается его гипертрофия.

445. Аортальный стеноз сопровождается препятствием оттоку крови из левого желудочка в аорту ~» перегрузка давлением ЛЖ -> гипертрофия ЛЖ.

446. Аортальная недостаточность сопровождается регургитацией крови в ЛЖ из аорты -» перегрузка объемом ЛЖ -> гипертрофия ЛЖ.

447. Трикуспидальная недостаточность. Неполное смыкание створок трикуспидального клапана в систолу ПЖ -» регургитация крови в правое предсердие (ПП) -» увеличение объема крови в ПП и полых венах -> дшатация ПП -> застой крови по большому кру­гу -» отеки на ногах ■+ застойная венозная гиперемия печени -> сердечный цирроз пе­чени.

179

6. Трикуспидальный стеноз (встречается редко) приводит к увеличению давления в ПЖ и в клинически выраженных случаях к снижению легочного кровообращения.

Рис. 3.3.6. Этиология и патогенез ревматического поражения сердца, [по КиЫп Е. апй РагЬег IX., 1994, с изменениями].

Врожденные пороки сердца* 1. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Поскольку давление в левых отде­лах сердца выше, чем в правых сброс крови происходит «слева - направо» -> пере­грузка объемом ПП и ПЖ -> гипертрофия ПЖ (увеличенный объем крови из ПП попа­дает в ПЖ) -> увеличение давления в легочной артерии (в поздних стадиях).

180

448. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Сброс крови происходит «слева -направо» -» перегрузка объемом ПЖ н> гипертрофия ПЖ -» увеличение давления в легочной артерии и развитие легочной гипертензии.

449. Стеноз аорты и коарктация аорты по патогенезу аналогичны стенозу аортального клапана.

450. Пороки Фалло.

а) Триада Фалло:

• стеноз легочной артерии;

• ДМПП;

• гипертрофия ПЖ;

б) Тетрада Фалло:

• стеноз легочной артерии;

• ДМЖП;

• декстрапозиция аорты;

• гипертрофия ПЖ;

в) Пентада Фалло:

• стеноз легочной артерии;

• ДМЖП;

• декстрапозиция аорты;

• гипертрофия ПЖ;

• ДМПП.

Стеноз легочной артерии вызывает увеличение давления в ПЖ, в том случае если оно превышает давление в левом желудочке, то через ДМЖП формируется сброс «справа - налево», в левый желудочек, а затем - в аорту. Такой порок называется пороком синего типа (венозная кровь попадает в большой круг кровообращения и обуславливает появле­ние цианоза), МОК в малом круге при этом снижается.

Если стеноз легочной артерии невелик, то наблюдается сброс «слева - направо», порок называется пороком бледного типа.

Стеноз легочной артерии -» перегрузка ПЖ давлением ~» гипертрофия ПЖ -» от­теснение аорты вправо -> декстрапозиция аорты.

IV. Кардиальные и экстоанардиальные механизмы компенсации при сер­дечной недостаточности.

Кардиальные

• Дилотсщия полостей сердца (топогенная и миогенная).

• Гипертрофия миокарда;

• Тахикардия. Механизмы: 1) бароцептивный рефлекс с каротидного синуса и дуги аорты; 2) рефлекс Бейнбриджа (с устьев полых вен); 3) гипоксия (снижение потен­циала покоя синусового узла и активация симпато-адреналовой системы).

• Выброс НУГ при растяжении предсердий -^увеличение клубочковой фильтрации.

• Рефлекс Китаева - предупреждение отека легких

П. ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ

• Вазоконстрикция - компенсация гиповолемии.

• Выброс эритроцитов из депо (сокращение капсулы селезенки при стресс-реакции благодаря наличию в ней ос-адренорецепторов), стимуляция эритропоэза (выра­ботка эритропоэтина при снижении перфузии почек).

• Гипервентиляция (активация пневмотаксического центра).

■■ Адаптация тканевого дыхания (увеличение числа и массы митохондрий, интенси­фикация анаэробного гликолиза, повышение сродства дыхательных ферментов к субстрату).

181

V. Электрокардиографические признаки гипертрофии отделов сердца.

Схема изменений зубца Р на электрокардиограмме (ЭКГ) при гипертрофии пред­сердий представлена на рисунке 3.3.7.

Отведение II

■0#(р»лфии# Ут"

Нормальны й

'■■*Ч-,

Увеличение ПП

-ПШ:"^:'-

ли

ЛП

У»е л ич4»нй9:^:-Л О;

пт

_шш

ЯП

ПП

ЯП

Рис. 3.3.7. Схема изменений зубца Р при гипертрофии предсердий. Зубец Р отражает наложение процессов деполяризации в ПП и ЛП. Деполяризация в ПП начинается несколько раньше, чем в ЛП. При увеличении ПП начальная фаза зубца Р в отведении II является положительной и большой (ее высота > 2,5. мм). При увеличении ЛП вторая большая часть зубца Р в отведении VI направлена вниз (ширина > 1 мм, глубина > 1 мм) [по Лилли Л., 2003].

Суммарно ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий:

1. Гипертрофия правого предсердия

• Зубец Р не уширен.

• Зубец Р во II, III, АУР-отведениях высокий, заостренный более 2,5 мм - Р-ри1топа1е.

• Зубец Р в VI высокий, положительный, заостренный или двухфазный (+-) с резким преобладанием положительной фазы.