Uchebnoe_posobie_Zdorovyi_rebenok

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава»

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

(естественное вскармливание, оценка физического и психомоторного развития, современные средства ухода)

Введение

Здоровье детей - основная цель семьи и человеческого общества, т.к. именно дети в скором будущем определят благополучие страны, духовное развитие, уровень жизни. Нации, не заботящиеся о здоровье своих детей, обречены на вымирание.

Показатели здоровья детей, включая и такие демографические показатели, как рождаемость, младенческая и детская смертность, болезненность и заболеваемость детей, средняя продолжительность предстоящей жизни, отражают степень общего благосостояния общества и государства.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) дает следующее определение понятия здоровья - это не только отсутствие болезней и физических дефектов, а состояние полного физического, духовного и социального благополучия. Здоровье ребенка - это состояние жизнедеятельности, соответствующее его биологическому возрасту, гармоничного единства, физических и интеллектуальных характеристик, формирование адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста. Это прежде всего - оптимальный уровень достигнутого развития - физического, нервно-психического и интеллектуального, его соответствие хронологическому возрасту. Оценке именно этих параметров посвящено данное методическое пособие.

Формирование же таких критериев здоровья, как достаточная физическая и социальная адаптация ребенка, высокая степень сопротивляемости неблагоприятным воздействиям на организм, возможно лишь при правильном рациональном вскармливании (каким является естественное) и адекватном уходе. Эти важнейшие положения также отражены в предлагаемом пособии.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ

Естественное вскармливание является единственной формой адекватного питания ребенка от рождения до одного-полутора лет жизни. Поэтому попытка вскармливания новорожденного молоком другого биологического вида для ребенка по существу является экологической катастрофой.

Грудное вскармливание - один из важнейших факторов как физического, так и интеллектуального здоровья ребенка.

В то же время лишь 30% детей России находятся на естественном вскармливании до 6-месячного возраста. Специалисты уверены, что это прежде всего связано с отсутствием идеологии грудного вскармливания как у медицинских работников, так и у различных слоев населения. В 1989 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ был опубликован совместный бюллетень "Защита, поощрение и поддержка грудного вскармливания. Особая роль родовспомогательных служб". В нем рассматривается роль медицины в поощрении увеличения частоты и продолжительности грудного вскармливания, при этом самая важная роль отводится просветительской деятельности медицинских работников, направленной на создание и укрепление в обществе доминанты на грудное кормление. Основное содержание бюллетеня составляют "Десять шагов успешного грудного вскармливания". Они служат рекомендацией родильным домам и больницам по уходу за новорожденными по созданию наиболее благоприятных условий для успешного начала грудного вскармливания, а также содержат ряд указаний по его продолжению в домашних условиях и профилактике возможных трудностей.

1.Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить их до сведения медицинского персонала и рожениц. Каждому лечебному учреждению, работающему с детьми раннего возраста, следует разработать "политику" поддержки грудного вскармливания и постоянно заниматься его пропагандой и поддержкой.

2.Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. Врачи и медицинские сестры должны владеть навыками оценки правильности прикладывания ребенка к груди, техникой сцеживания грудного молока, техникой кормления из чашечки. Особенно велика роль медицинской сестры или акушерки, т.к. в ее обязанности входит оказывать помощь кормящей женщине, помогать правильно приложить ребенка к груди.

3.Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. Подготовка женщины к кормлению должна начинаться во время беременности в женской консультации или позднее - в детской поликлинике. В этот период очень важно, чтобы у женщины сформировалась "доминанта" грудного вскармливания.

4.Помогать матери начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. Первое прикладывание к груди должно проходить в родильном зале через 20-30 минут после родов (к этому времени ребенок, как правило, отдохнул и готов сосать). При проведении первого прикладывания очень важен контакт "кожа к коже". Длительность первого контакта ребенка с матерью должна составлять не менее часа. При соблюдении этих условий происходит заселение кожи ребенка микрофлорой матери, становление лактации, ребенок получает первые капли молозива (богатого энергетическим материалом и антителами). Раннее прикладывание к груди способствует также хорошему сокращению матки в послеродовом периоде.

5.Показывать матерям, как кормить грудью или сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. В случае, если мать временно не может кормить ребенка грудью, ей необходимо рекомендовать сцеживать молоко так часто, как хотел бы есть ребенок.

6.Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за

исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. Особенно опасно так называемое предлактационное питание (дается новорожденному до первого прикладывания к груди), т.к.:

—оно заменяет молозиво, при этом повышается риск инфекционных осложнений, желтухи;

—мешает налаживанию сосания, т.к. утоляет голод ребенка, а, следовательно, снижает активность сосания;

—даже однократное кормление смесью может вызвать у ребенка непереносимость белков коровьего молока и аллергические реакции.

Необходимости в дополнительном введении ребенку воды также нет, поскольку все его потребности в жидкости удовлетворяет молоко матери, а излишняя жидкость увеличивает нагрузку на функционально незрелые почки ребенка.

Даваемая ребенку глюкоза также увеличивает нагрузку на почки, способствует аллергизации организма.

Показания к введению дополнительного питания, жидкости или глюкозы: А. Гипогликемия у ребенка.

Б. Фототерапия, если кормление грудью не обеспечивает потребности в жидкости. В. Низковесный или больной ребенок, если материнского молока временно недостаточно для обеспечения его потребности.

7.Практиковать круглосуточное пребывание матери и новорожденного рядом в одной палате. Необходимо создание таких палат не только в физиологическом, но и в обсервационном отделении. Женщины после кесарева сечения тоже могут находиться в палате вместе с ребенком при условии организации ухода медицинской сестры. Кормление ребенка следует начинать после того как женщина выйдет из (состояния) наркоза.

8.Поощрять кормление ребенка по его требованию, а не по расписанию.

9.Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств, имитирующих материнскую грудь (сосок, пустышек и др.). Эти устройства вызывают формирование неправильного механизма сосания.

10.Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома. После выписки из роддома мать может столкнуться с целым рядом проблем и трудностей (лактостаз или мастит, отказ ребенка от груди, влияние родственников). Во всех этих случаях ей необходимы поддержка и совет человека, владеющего навыками консультирования и техникой правильного кормления. Такую поддержку могут осуществлять врачи-педиатры детской поликлиники или, как это принято в США или Норвегии, общественные организации матерей.

Впоследние несколько лет стало известно много нового о физиологии грудного вскармливания и о том, как именно младенцы отсасывают молоко из груди. Эти знания дают возможность понять, почему у некоторых матерей возникают проблемы с кормлением грудью, и какая помощь необходима им и их детям для того, чтобы грудное вскармли-

вание проходило успешно.

Женское молоко вырабатывается в результате действия гормонов.

Гормоны, стимулирующие лактацию:

1). Пролактин. Стимулирует секрецию железистыми клетками. Выработка пролактина вызывается раздражением рецепторов ареолы и происходит в передней доле гипофиза. Пик выработки пролактина приходится на ночное время суток, этим объясняется необходимость ночного кормления.

Пролактин обладает расслабляющим, седативным действием на мать. Также отмечено, что высокий уровень его тормозит овуляцию, что приводит к лактационной аменорее у женщин, кормящих исключительно грудью и по требованию ребенка.

2). Окситоцин. Вырабатывается в нейрогипофизе, воздействует на гладкомышечные клетки молочных ходов и способствует вытеканию молока из железы. Выработку оксито-

цина стимулируют раздражение околососкового кружка, мысли о ребенке, его плач. Стресс, боль, отрицательные эмоции тормозят выработку окситоцина.

Признаками активной секреции окситоцина являются выделение молока во время подготовки к кормлению, при плаче ребенка, вытекание молока из второй груди во время кормления, болезненные маточные сокращения у недавно родившей женщины, чувство сжатия и покалывания в молочной железе.

Ингибитор. Содержится в молоке, вырабатывается железистыми клетками. Действует при недостаточном опорожнении железы, тормозит секрецию молока.

Анатомия молочной железы

Необходимо знать:

—размер молочной железы определяется количеством жировой ткани, количество железистой ткани примерно одинаково у всех женщин;

—расположенные в области околососкового кружка железы Монтгомери вырабатывают маслянистую жидкость, предотвращающую высыхание соска и ареолы и образование трещин. Из этого следует, что мытье молочной железы перед кормлением (особенно с мылом), обработка фурациллином нецелесообразны, т.к. провоцируют образование трещин соска.

Механизм сосания

Правильная техника прикладывания ребенка к груди способствует эффективному всасыванию необходимого для него количества молока, не приводя к утомлению, а также служит надежной профилактикой трещин соска, нагрубания молочных желез, лактостаза и мастита у матери.

Признаки правильного прикладывания к груди:

1.Рот ребенка широко открыт.

2.Ребенок захватывает не только сосок, но и околососковый кружок. При этом во рту ребенка формируется подобие соски, это способствует выдавливанию молока из млечных синусов, расположенных в проекции ареолы, при этом не травмируется чувствительный сосок. Сосок занимает третью часть "соски" ("ребенок сосет грудь, а не сосок").

3.Околососковый кружок больше виден сверху, чем снизу. Наиболее крупные млечные синусы расположены в проекции нижней части ареолы.

4.Нижняя губа вывернута.

5.Подбородок ребенка прижат к груди, нос утопает в молочной железе. Носовые ходы ребенка открываются с боков, отодвигать пальцем грудь от носика ребенка во время сосания, как это делают многие женщины, нет необходимости.

6.Язык выдвинут вперед, сложен в виде "лопатки", огибает сосок.

7.Молочная железа принимает округлую форму.

При наличии данных признаков формируется правильный артикуляционный аппарат сосания. При движении языка и десен молоко выдавливается из синусов, волнообразные движения языка способствуют его продвижению и заполнению ротовой полости. Когда ротовая полость заполнена молоком, ребенок глотает.

При захватывании одного соска, ребенок высасывает молоко, создавая движением щек и языка в ротовой полости отрицательное давление. Данный механизм неэффективен, так как требует больших энергетических затрат и приводит к быстрой утомляемости ребенка, травматизации соска (сосок располагается между деснами ребенка, в то время как при правильном захвате сосок должен находиться в ротовой полости и движениями языка прижиматься к мягкому небу), болезнен для матери.

Правильный механизм захватывания груди способствует правильному развитию че- люстно-лицевой области.

Неправильное прикладывание к груди приводит к тому, что вследствие утомления,

неэффективного высасывания молока, преждевременного прекращения кормления из-за болезненных ощущений у матери, ребенок не получает нужного ему количества молока.

При сосании ребенка из бутылочки формируется неправильный артикуляционный механизм, утрачивается навык правильного сосания. При необходимости дать ребенку сцеженное молоко, его следует давать из чашки или из ложки.

Оценка кормления грудью является важным клиническим навыком, позволяет оценить правильность техники кормления, его эффективность, а также выявить причины трудностей, связанных с кормлением.

Критерии оценки кормления грудью:

1.Внешний вид матери. Для того чтобы, понять психологическое состояние матери и выявить связанные с этим трудности, необходимо обращать внимание на ее возраст, социально-экономический статус, отношение к ней сопровождающих ее родственников, отметить нервозность или, наоборот, уверенность в себе, коммуникабельность.

2.Как мать держит ребенка (см. раздел "Положение ребенка у груди")

3.Внешний вид и состояние ребенка. Необходимо оценить питание, подвижность, общее состояние здоровья. Успешному кормлению могут мешать заложенный нос, короткая уздечка языка, расщелина губы и неба.

4.Реакция ребенка на кормление. Признаком того, что ребенок первых месяцев жизни голоден, является то, что он ищет грудь, поворачивает голову, открывает рот и высовывает язык, старшие дети поворачиваются к груди, касаются ее рукой. Если кормление проходит успешно, ребенок, находящийся у груди, спокоен и расслаблен.

5.Как мать поддерживает грудь во время кормления:

–Не следует держать грудь между указательным и средним пальцем (как сигарету) или сдавливать ее большим и указательным пальцем. Не нужно пальцем отодвигать молочную железу от носика ребенка. При всех этих способах пережимаются млечные синусы, и затрудняется отток молока.

–Поддерживать маленькую молочную железу нет необходимости. Грудь поддерживают, положив ладонь на грудную клетку так, чтобы указательный палец касался железы, а большой палец свободно прилегал к ней сбоку.

6.Правильно ли ребенок приложен к груди. Необходимо проверить признаки правильного прикладывания к груди, рассмотренные в разделе "Механизм кормления грудью".

7.Как ребенок сосет.

–В начале кормления ребенок сосет быстро и поверхностно, стимулируя выделение молока. Когда молоко начинает поступать в рот ребенка, сосание становится медленным, глубоким и ритмичным. При этом можно видеть и слышать, как ребенок глотает.

–Если все кормление ребенок сосет быстро, слышно "чмоканье", это говорит о том, что он не получает нужного количества молока или приложен к груди неправильно.

–В процессе сосания ребенок, как правило, делает паузу, затем сосательные движения возобновляются. Об этом важно помнить, чтобы не отнять ребенка от груди преждевременно.

–При избытке молока у матери ребенок "давится" при глотании. В этом случае возможно использование альтернативной позы для кормления (например, мать лежит на спине, ребенок находится сверху).

8.Как заканчивается кормление:

–ребенок засыпает у груди, выглядит довольным, или мать отнимает ребенка от груди во время "паузы";

–необходимо отметить продолжительность кормления, что важно в случае слишком кратковременного (менее 4 минут) и длительного (более получаса) кормления.

9.Состояние молочных желез после кормления:

–во время кормления необходимо обращать внимание на признаки активного дейст-

вия окситоцина (втекание молока из другой железы, наличие маточных болей во время кормления у родильниц):

–при правильной технике прикладывания к груди отсутствуют трещины, покраснение, сосок не выглядит "жеваным";

–после кормления железа становится более мягкой.

Положение ребенка у груди

Возможны разнообразные положения ребенка у груди. При оценке положения матери и ребенка важно помнить, что женщине должно быть удобно, в противном случае она не сможет кормить ребенка достаточно длительно.

1.Кормление сидя. Необходимо отметить следующие моменты:

–Мать должна сидеть в удобной и расслабленной позе с опорой под спину.

–Удобно использовать скамеечку для ног или подкладывать подушку под руку, которой мать держит ребенка.

–Голова ребенка не должна быть повернута по отношению к плечевому поясу, в противном случае он быстро утомится и откажется от груди.

–Лицо ребенка должно быть обращено к груди, нос напротив соска.

–Мать должна близко прижимать к себе туловище ребенка.

–Если ребенок новорожденный, его необходимо поддерживать снизу за спину и ягодицы, а не только за плечи и голову.

–Необходимо правильно поддерживать грудь, не пережимая млечные синусы.

2.Кормление в положении лежа. Удобно в случае:

–кесарева сечения, эпизиотомии;

–при ночном кормлении.

При этом необходимо положить ребенка на бок, прижать его, следить, чтобы голова не была развернута по отношению к плечевому поясу. Не следует опираться головой на руку, т.к. рука быстро устает.

3.Положение "из-под руки". Удобно при:

–одновременном кормлении близнецов;

–лактостазе, мастите;

–затруднении с захватом груди.

4.Положение с поддержкой рукой, противоположной той груди, к которой приложен ребенок. Удобно в случае, если:

–ребенок маловесный или недоношенный,

–ребенок болен.

"Отказ" от груди.

Отказ от груди ребенок может проявлять следующим образом:

—ребенок берет грудь, но не сосет или сосет вяло;

—ребенок кричит и сопротивляется при попытке приложить его к груди;

—ребенок сосет грудь непродолжительное время, затем отказывается от нее, давясь и плача. Такая ситуация может повторяться несколько раз в течение кормления;

—ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой.

Возможные причины отказа ребенка от груди:

1.Болезнь ребенка, влияние болезненных ощущений или лекарственных средств:

—В случае болезни ребенок обычно берет грудь, но сосет меньше, более вяло.

—Боль (мать рукой оказывает давление на место травмы при вакуум-экстракции или накладывании щипцов) - ребенок кричит и сопротивляется при попытке приложить его к груди.

—Заложенный нос, кандидоз полости рта, прорезывание зубов - ребенок сосет несколько минут, затем плачет.

— Действие седативных средств - ребенок берет грудь, сосет вяло.

Во всех этих случаях необходимо выявить и устранить причину, вызывающую отказ ребенка от груди (лечить заболевание ребенка, корректировать позицию у груди для предотвращения давления на место травмы, отменить седативное средство, если возможно).

2.Трудности в технике кормления грудью:

—Кормление из бутылочки или сосание пустышки.

—Получение ребенком недостаточного количества молока из-за нарушения техники прикладывания.

—Неправильное поддерживание груди во время кормления.

—Избыток молока - ребенок захлебывается.

—Нагрубание молочных желез.

Во всех вышеперечисленных случаях необходимо дать матери рекомендации по соблюдению правильной техники прикладывания к груди. При избыточном количестве молока у матери может быть эффективна смена положения ребенка у груди (мать лежит на спине, ребенок находится сверху). В случае, если ребенку один или несколько раз в день необходимо дать сцеженное молоко или смесь (мать выходит на работу или учебу), следует рекомендовать родителям пользоваться чашечкой или ложкой, а не бутылочкой во избежание отказа ребенка от груди.

3.Реакция ребенка на изменения в окружении.

Отказ ребенка от груди может быть проявлением его реакции на изменения в окружающей его обстановке, в этом случае он может не плакать, а просто не брать грудь.

—Разлука с матерью (в случае выхода на работу или учебу).

—Появление нового ухаживающего лица.

—Переезд на другую квартиру или другие перемены в домашней обстановке.

—Болезнь матери или инфицирование груди.

—Менструация у матери.

—Изменение запаха матери (другое мыло или духи) или запаха молока (употребление в пищу пахучих веществ).

Вданных случаях необходимо выявить возможную причину и устранить ее.

4.Кажущийся отказ.

—Грудные дети перед тем как взять грудь, вертят головой, как бы "прицеливаются", что может быть истолковано неопытной матерью, как отказ брать грудь.

—Дети в возрасте старше 4 месяцев могут легко отвлекаться от сосания груди, реагируя на новые звуки, запахи в окружающей обстановке.

Вслучае "кажущегося" отказа от груди необходимо успокоить мать и дать ей необходимую информацию.

Алгоритм оказания помощи матери при отказе ребенка от груди.

1.При сборе анамнеза:

—необходимо выяснить, в чем проявляется отказ от груди, так как это может указать на причину;

—обратить внимание на изменение в окружающей ребенка и мать обстановке. При подозрении на то, что ребенок реагирует на них отказом от груди дать рекомендации матери по их устранению.

2.Провести оценку кормления грудью. Обратить внимание на возможное нарушение техники прикладывания к груди, помочь матери их устранить.

3.Осмотреть ребенка, при необходимости провести ряд дополнительных обследований (консультация стоматолога, отоларинголога, детского хирурга).

кормления). В случае, если мать разлучена с ребенком или кормит его сцеженным молоком (болезнь ребенка, недоношенность, отсутствие сосательного рефлекса), сцеживание должно повторяться столько раз, сколько хотел бы есть ребенок (для грудного ребенка - 6 - 8 - 10 раз в сутки).

Процесс сцеживания не должен причинять боль (боль тормозит выработку окситоцина). Болезненные ощущения говорят о нарушении техники сцеживания.

Молоко следует сцеживать в чашку. Перед сцеживанием в домашних условиях ее нужно вымыть с мылом и залить кипятком.

Давать ребенку сцеженное молоко нужно из чашечки, а не из бутылки.

Техника кормления из чашечки.

Пить молоко из чашки могут дети любого возраста, у которых развит сосательный рефлекс (включая новорожденных и недоношенных детей).

Для этого необходимо:

—держа ребенка на руках поднести чашку к его рту, расположить чашку так, чтобы край ее лежал на нижней губе ребенка, касаясь уголков рта;

—аккуратно наклонить чашку так, чтобы уровень жидкости касался губ и языка ребенка (но не лить молоко в рот);

—при соблюдении этих условий ребенок самостоятельно пьет (или как бы слизывает) молоко.

Преимущества чашки по сравнению с бутылочкой:

1.Кормление из чашки не формирует неверного стереотипа сосания и не приводит к отказу ребенка сосать грудь.

2.Чашка легче моется и стерилизуется (особенно в домашних условиях).

3.Для кормления из чашки ребенка необходимо взять на руки (ребенок, который сосет из бутылочки, положенной на подушку, может захлебнуться).

"Недостаточно молока"

Ситуация, при которой ребенок не получает достаточного количества молока или когда матери кажется, что у нее недостаточно молока или оно "недостаточно питательное", является наиболее частой причиной раннего введения докорма, что в последующем приводит к отказу ребенка от груди и переводу его на искусственное вскармливание.

Важно отличать действительные признаки недополучения ребенком материнского молока от психологических трудностей, связанных с кормлением. Психологические трудности матери также требуют внимательного отношения и обязательного вмешательства со стороны врача, поскольку они могут послужить причиной необоснованного введения докорма.

Признаки неадекватного питания ребенка. I. Достоверные признаки.

1. Плохая прибавка массы тела (см. раздел "Физическое развитие").

Прибавка массы тела не менее 500 г за месяц является признаком адекватного питания ребенка.

При определении прибавки массы тела, нецелесообразно проводить контрольное взвешивание, так как оно не является достоверным, вследствие того что:

—количество молока, высасываемое ребенком за одно кормление, колеблется в значительных пределах (от 20-30 до 100 г);

—кормление ребенка в присутствии врача, перед проведением контрольного взвешивания, является для матери стрессовым фактором, при этом уменьшается количество молока, выделяемого для данного кормления (тормозится секреция окситоцина).

Определение прибавки массы тела ребенка следует проводить за неделю. Прибавка менее 125 г свидетельствует о недостаточном получении молока.

2. Выделение небольшого количества концентрированной мочи.

Ребенок, находящийся на грудном вскармливании и не получающий дополнительно