Uchebnoe_posobie_Zdorovyi_rebenok
.pdfводу, мочится 6-8 раз в сутки. Меньшее число мочеиспусканий и выделение концентрированной с резким запахом мочи свидетельствуют о недостаточном питании ребенка.
II. Вероятные признаки недостаточного количества молока. (Для подтверждения связи этих признаков с кормлением необходимо найти достоверные признаки).
1.Ребенок часто плачет. Плач ребенка может быть связан с целым рядом причин ("колики", метеочувствительные дети, перинатальное поражение ЦНС).
2.Очень частые кормления грудью. Могут быть следствием неправильной техники кормления (голова ребенка повернута, что приводит к быстрой утомляемости; мать отнимает ребенка от груди слишком рано, например, во время паузы в сосании). Потребность в кормлении каждые 2 - 2,5 часа может являться индивидуальной нормой для данного ребенка.
3.Отказ от груди.
4.Плотный, сухой, редкий стул.
5.При попытке сцеживания после кормления нет молока. При хорошей прибавке массы тела и удовлетворительном самочувствии ребенка это служит благоприятным признаком и говорит о хорошей сбалансированности потребностей ребенка и лактации матери.
6.Молоко "не прибыло" после родов. При раннем прикладывании ребенка к груди и кормлении по требованию прибытие молока не сопровождается нагрубанием молочных желез и болезненными ощущениями.
Также мать может беспокоить внешний вид молока (при этом матери необходимо объяснить, что переднее молоко содержит большое количество жидкости и имеет голубоватый оттенок).
Причины недостаточного получения ребенком молока I. Факторы, связанные с кормлением грудью.
1.Задержка начала кормления грудью. Первое прикладывание к груди должно происходить не позднее 30 мин после родов.
2.Редкие кормления ребенка, кормление "по часам". Оптимальное количество кормлений в течение первого месяца - 8 раз в сутки, по требованию ребенка.
3.Отсутствие ночного кормления.
4.Нарушение техники прикладывания к груди.
5.Использование для кормления бутылочки или "пустышки", что приводит к формированию неправильного стереотипа сосания, а также способствует снижению потребности ребенка в сосании.
6.Назначение (Введение) продуктов питания или жидкостей. Дети до 4 мес. не нуждаются в дополнительном допаивании водой, глюкозой, соками.
П. Психологические факторы.
1.Недостаток уверенности.
2.Стрессовое состояние матери.
3.Усталость.
4.Влияние других членов семьи (мужа, матери, свекрови), приводящее к отмене ночных кормлений, более редкому прикладыванию ребенка к груди, кормлению по часам, сомнениям в правильности действий матери.
Необходимо выявлять психологические факторы и помогать матери в их устране-
нии.
III. Состояние матери.
1.Алкоголизм, курение.
2.Прием эстрогенсодержащих контрацептивов.
3.Беременность.
4.Задержка кусочка плаценты в матке (редко).
5.Болезнь матери (в случае, если она находится в тяжелом состоянии).
IV. Состояние ребенка.
1.Болезнь.
2.Аномалии развития.
Наиболее часто причинами служат факторы первых двух групп.
Для увеличения количества молока у матери следует:
1.Посоветовать членам семьи освободить мать от любой работы по дому, кроме ухаживания за ребенком.
2.Помочь матери избавиться от сомнений в отношении способности кормить гру-
дью.
3.Посоветовать ей чаще брать ребенка на руки, контактировать с ним "кожа - к ко-
же".
4.Убедиться в правильности техники кормления, при необходимости помочь матери правильно приложить ребенка к груди, предложить альтернативную позицию для кормления.
5.Понаблюдать за кормлением, оценить эффективность сосания. Выяснить, не отнимает ли мать ребенка от груди раньше времени.
6.Увеличению лактации способствует настой семян тмина, укропа, листьев базилика, горячий душ на область молочных желез.
7.Убедить мать в том, что самый эффективный способ увеличения количества молока - частое (по требованию) прикладывание ребенка к груди, в том числе и ночью.
В случае необходимости временно ввести смесь (резкое снижение или полное отсутствие лактации у матери), нужно давать ее из чашки, при появлении лактации у матери, ежедневно уменьшать количество даваемой ребенку смеси на 30 - 60 мл в день.
Возможно восстановление секреции молока у женщины (релактация), даже если она полностью прекратилась, или появление молока у нерожавшей женщины (у бабушки,
уженщины, усыновившей ребенка). Для этого используют ряд приспособлений, позволяющих докармливать ребенка, находящегося у груди. При этом ребенок сосет грудь и одновременно получает донорское молоко или смесь. Простейшим из таких приспособлений является назогастральный зонд, один конец которого помещают в чашечку с молоком, а второй в рот ребенка, сосущего грудь, при этом зонд фиксируется лейкопластырем к телу матери. Данный способ позволяет совместить кормление ребенка и стимуляцию молочных желез, что, в конечном счете, приведет к возобновлению лактации.
Кормление маловесных и больных детей
Кормление маловесных и недоношенных детей.
1.Детей с гестационным возрастом менее 30-32 нед. (отсутствие сосательного рефлекса) необходимо кормить через назогастральный зонд сцеженным материнским или донорским (более неблагоприятный вариант) молоком. При возможности, следует разрешить матери брать ребенка на руки, поддерживать контакт "кожа - к коже". Желательно установить кювез ребенка в палате матери.
2.Детей с гестационным возрастом 30-32 недели (при наличии сосательного рефлекса) можно кормить из чашечки сцеженным материнским или донорским молоком. Переход от зондового кормления осуществляется постепенно путем замены сначала 1 -2 кормлений, с последующим переходом добавлением по 1 - 2 кормления в день. Если ребенок не выпивает нужного количества молока, его можно докормить через зонд.
3.Дети с гестационным возрастом 32 недели и старше могут начинать сосать грудь. При необходимости после окончания кормления ребенка можно докормить из чашки.
Особенности кормления недоношенных:
1. Более частые и длительные паузы во время сосания. Вследствие быстрой утом-
ляемости ребенок может делать паузу через каждые 4 - 5 сосательных движений на 5 минут, при этом важно не отнимать его от груди преждевременно.
2.Потребность в более длительном кормлении. Кормление недоношенного ребенка может занимать от 30 до 60 мин.
3.При кормлении недоношенного ребенка иногда удобно использовать позицию с поддержкой противоположной рукой или кормление из-под руки.
Молоко матери после преждевременных родов содержит большее количество белка
иантител, что соответствует потребностям недоношенного.
Частый телесный контакт матери и ребенка "кожа - к коже" способствует более быстрому налаживанию грудного кормления и способствует психомоторному развитию ребенка.
Кормление больных детей.
Больного ребенка следует продолжать кормить грудью.
Если ребенок находится в тяжелом состоянии, его следует кормить сцеженным молоком из чашечки. Если больной ребенок не высасывает достаточного количество молока, можно докармливать его из чашечки сцеженным молоком.
Формула расчета необходимого количества молока для ребенка, который временно не может сосать грудь
Дети массой 2500 г и более — 150 мл на 1 килограмм массы в день
Дети массой менее 2500 г — 60 мл на 1 килограмм массы в первый день. Каждый последующий день добавлять по 20 мл на 1 килограмм массы до 200 мл.
Применение калорийного и объемного метода ВОЗ не рекомендовано вследствие их неинформативности.
Не являются противопоказанием к кормлению ребенка следующие заболевания матери:
1.Туберкулез легких (в том числе и открытые формы, при условии ношения маски).
2.Носительство HB-S антигена и вирусный гепатит В (вероятность заражения ребенка трансплацентарным путем при носительстве гораздо выше, чем при кормлении. В случае острого заболевания гепатитом ребенок контактировал с матерью на протяжении инкубационного периода (40 дней - 6 мес.) и имел возможность инфицироваться. При кормлении ребенок получает антитела матери, при разобщении с матерью или при переходе на искусственное вскармливание возможен срыв адаптации у ребенка).
3.Лактостаз, мастит (в том числе гнойный). Кормление нужно продолжать даже при гнойном мастите, если в молоке нет визуально различимого гноя. Прикладывание ребенка
кбольной груди (особенно в позиции из-под руки) помогает улучшить дренаж железы, что способствует выздоровлению.
4.Выделение стафилококка из молока, так как с молоком матери ребенок получает антитела. Целесообразно провести фагирование матери и ребенку.
5.СПИД. Срыв иммунитета ребенка при переводе его на искусственное вскармливание имеет более серьезные последствия (в том числе возможность ВИЧ-инфицирования), чем возможный риск инфицирования через молоко. Следует помнить, что трансплацентарный путь инфицирования более вероятен.
6.Прием матерью лекарственных препаратов, за исключением цитостатиков, радиоактивных веществ. При возможности необходимо заменить лекарственный препарат аналогичным, но не проникающим в молоко.
Желтуха (за исключением редко встречающейся формы, связанной с повышенным фоном эстрогенов у матери), в том числе обусловленная гемолитической болезнью (конфликт по резус-фактору, системе АВО) не является противопоказанием к кормлению (антирезусные антитела в молоке матери разрушаются в желудке новорожденного).
Противопоказания к грудному кормлению:
1.Тяжелое и крайне тяжелое (реанимационное) состояние ребенка.
2.Тяжелое поражение ЦНС, в том числе внутричерепное кровоизлияние в остром периоде.
3.Тяжелое и крайне тяжелое (реанимационное) состояние матери.
4.Отсутствие сосательного рефлекса.
5.Тяжелое психическое заболевание матери.
Во всех описанных случаях нужно кормить ребенка из чашечки сцеженным материнским, донорским молоком или адаптированной молочной смесью.
Противопоказания к кормлению молоком матери:
1.Болезни обмена веществ, характеризующиеся непереносимостью молока матери (ФКУ, галактоземия). Ребенку необходимо лечебное питание.4""11
2.Прием матерью цитостатиков, радиоактивных препаратов. Кормление донорским молоком или адаптированной смесью.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
Рост и развитие детей - главные индикаторы состояния их здоровья. Снижение скорости роста, изменение соотношения массы и длины тела ребенка, остановка роста могут быть основными или даже единственными проявлениями хронических болезней.
Некоторые заболевания эндокринной системы, наследственные аномалии обмена веществ отличаются ускорением роста, которое не сразу удается отличить от нормальной акселерации развития.
В связи с этим постоянный контроль за физическим развитием ребенка имеет весьма существенное медицинское значение.
Количественные показатели физического развития
Для обобщенной оценки физического развития ребенка достаточно четырех характеристик: длины тела (роста), массы, окружности головы (особенно в раннем возрасте) и окружности грудной клетки.
Ориентировочная оценка показателей физического развития.
Как известно, все попытки выразить динамику физического развития ребенка в виде простой математической формулы удовлетворительного результата не дали - слишком сложен этот процесс. Но в практической работе педиатра часто возникает необходимость в быстрой и хотя бы приблизительной оценке соответствия длины тела (роста) и массы тела нормальным - допустимым значениям. Для этого предлагаются следующие упрощенные формулы.
Рост
Длина тела доношенного новорожденного колеблется от 46 до 56 см и в среднем у мальчиков равна 50,7 см, у девочек - 50,2 см. Принято считать, что, если новорожденный ребенок имеет длину 45 см и менее, то он недоношен.
В первые 3 месяца жизни рост увеличивается примерно на 3 см ежемесячно, или на 9 см за квартал; во II квартале - по 2.5 см, т.е. на 7,5 см за квартал; в III квартале - по 1,5-2 см; в IV квартале - на 1 см в месяц, т.е. на 3 см. Общая прибавка длины тела за первый год -25см.
Для ориентировочного расчета роста детей старше 1 года можно использовать ряд
формул:
1.В возрасте 4 лет ребенок имеет рост 100 см. Если возраст меньше 4 лет, то рост ребенка равен 100 см — 8 (4 - n), где n - число лет. Если возраст больше 4 лет, то рост этого ребенка = 100 + 6 (n - 4).
2.Рост ребенка от 2 до 15 лет определяется, исходя из роста 8-летнего ребенка, равного 130 см. На каждый недостающий до 8 год от 130 см отнимается 7 см, на каждый последующий (после 8 лет) к 130 см прибавляется 5 см.
Масса тела
Допустимыми колебаниями массы тела детей при рождении считаются 2700-4000 г. Новорожденные с массой 2500 г и менее считаются недоношенными или родившимися с внутриутробной гипотрофией, а с массой 4 кг и больше - крупными.
Норма прибавки массы тела ребенка, находящегося на исключительно грудном вскармливании до 4-6 месяцев, по данным ВОЗ, составляет не менее 500 г в месяц, или 125 г в неделю.
Для ориентировочного расчета массы тела на первом году жизни можно использовать формулу:
Мт = М при рождении + 700 х n, где n — число месяцев в течение первого полугодия, а 700 г - средняя ежемесячная прибавка массы тела в течение первого полугодия. Для
второго полугодия жизни:
Мт = М рожд. + 700 х 6 + 500 (n - 6), где n - возраст в месяцах, 500 г - средняя ежемесячная прибавка массы тела за II полугодие.
Расчет массы тела детей старше года можно проводить по следующим формулам:
1.2-11 лет:, М = 10,5 кг +2 n, где n - возраст до 11 лет, 10,5 кг - средняя масса тела годовалого ребенка.
2.В 5 лет масса тела в среднем равна 19 кг. За каждый недостающий до 5 лет год вычитается по 2 кг, на каждый последующий год прибавляется по 3 кг.
3.Масса детей 12-15 лет равна n х 5 - 20 кг, где n - возраст ребенка с 12 лет. Изменения массы тела у детей с большей чувствительностью улавливаются при ори-
ентации оценки не на возраст, а на имеющийся рост ребенка. Соответствие показателей длины и массы тела у детей первого года жизни:
–на каждый недостающий или избыточный сантиметр роста вычитается или прибавляется по 250-300 г.
Индивидуальные отклонения роста детей первых двух лет жизни оцениваются как
нормосомия при отклонении от средних показателей не более чем на ±3 см.
Гипосомией I степени является дефицит роста 3-5 см, II степени - 6-8 см, III степени - 9-12 см. Гиперсомия I степени - опережение в росте на 3-5 см, II степени - на 6-8 см, III степени - на 9-12 см.
Относительная недостаточность массы или ее избыточность будут свидетельствовать об отсутствии гармоничности развития ребенка.
Взависимости от степени дефицита массы тела у детей первых 2 лет жизни говорят
огипотрофии I, II или Ш степени. При гипотрофии I степени дефицит массы тела равен 10-15%, II степени - 15-30%, III степени - более 30%. Дефицит массы тела более 15% расценивается как истощение.
Аналогично: повышение массы тела относительно роста свидетельствует об избыточности питания ребенка, что на первом-втором годах жизни называется пратрофией. Для детей старше 2 лет применимы термины "тучность" или "ожирение". Различают 4 степени ожирения: I степень - избыток массы тела составляет 15-25% от нормы, II степень - избыток 26-50%, III степень - 51 -100%, IV степень - более 100%.
Внастоящее время принята также оценка избытка или дефицита массы тела по значениям индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела (кг) к росту (м) в квадрате:
ИМТ = М (кг) / Р2 (м)
Перцентильные кривые нормативов ИМТ представлены на рис.1. ИМТ, превышающий значение 90”-97”, свидетельствует об избыточной массе, ожирении, а значения ИМТ менее 10”-3” - о дефиците массы, истощении.
Вместе с тем недостаточность питания детей нередко может приводить к параллельной задержке роста и увеличения массы тела. В этом случае обнаруживается j,- несоответствие роста ребенка возрастным нормативам, тогда как масса тела относительно роста близка к норме. Такое состояние называется гипостатурой – у детей первого года жизни и алиментарным субнанизмом — у более старших детей.
Рис. 1. Перцентильные кривые индекса массы тела у подростков Франции и США
Практическая задача по оценке роста и массы тела ребенка должна решаться в 2 этапа. Сначала оценивается длина тела. При этом можно ориентировочно решить, для какого возраста более характерны данные роста этого ребенка, и определить, соответствует или нет масса тела ребенка длине его тела.
Например:
1.У ребенка 6 месяцев рост 68,5 см, масса тела - 8000 г. Рост при рождении - 50 см, масса 3200 г. Долженствующий рост: 50 + (3x3) + (2,5x3) = 66,5 см; избыток роста составляет 2 см. Долженствующая масса тела: 3200 + 700x6 = 7400 г. С учетом избытка роста: 2 (см) х 300 г = 600 г. Долженствующая масса составляет 7400 + 600 = 8000 г. Заключение: нормосомия, нормотрофия.
2.Ребенку 12 лет. Рост - 160 см, масса45 кг. Долженствующий рост = 100 + 6(12 - 4) = 148 см. Избыток роста: 160 — 148 = 12 см, что соответствует возрасту 14 лет. Долженствующая масса рассчитывается на 14-летний возраст: 30 кг + 4(14 - 10) = 46 кг. Заключение: физическое развитие выше среднего, гармоничное.
Изменения окружности головы
При рождении окружность головы ребенка в среднем равна 34-36 см. Ориентировочно окружность головы можно оценить по следующим формулам:
1.У_ детей до 1 года: окружность головы 6-месячного ребенка равна 43 см; за каждый недостающий до полугода месяц из 43 см надо вычесть по 1,5 см, на каждый последующий - прибавить по 0,5 см.
2.У детей 2-15 лет: окружность головы 5-летнего ребенка равна 50 см; за каждый недостающий год из 50 см вычитается по 1 см, на каждый последующий год прибавляется по 0,6 см.
Изменения окружности грудной клетки
Окружность груди при рождении в среднем равна 32-34 см. Для ориентировочной оценки скорости развития грудной клетки можно использовать расчет по следующим формулам:
1.У детей до 1 года: Окружность грудной клетки 6-месячного ребенка равна 45 см; за каждый недостающий месяц нужно из 45 см вычесть по 2 см, на каждый последующий месяц после 6 - прибавить по 0,5 см.
2.У детей 2-15 лет:
А) у детей до 10 лет: 63 см - 1,5 (10 - n), где n - число лет ребенка, а 63 см - средняя окружность груди в 10 лет;
Б) у детей старше 10 лет: 63 см + 3 (n - 10), где n - возраст ребенка (лет), 3 см - среднее
увеличение окружности груди за год у детей старше 10 лет.
Поверхность тела
Ориентировочно рассчитать поверхность тела ребенка можно по формуле (при массе от 1,5 до 100 кг): Sт = (4Мт + 7) / (Мт + 90), где Мт - масса. В числителе Мт округляется до 0,25 кг, в знаменателе - до 1 кг.
Рис.2. Перцентильные кривые роста и массы тела для мальчиков (Prader et al)
Рис.3. Перцентильные кривые роста и массы тела для девочек (Prader et al)
Изменения показателей физического развития
Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физического развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное, или гаусслапласовское распределение. Характеристиками этого распределения являются средняя арифметическая величина признака или показателя (М) и величина среднего квадратического отклонения, или сигмы (σ). Величины, выходящие за пределы М ± 2σ стандарта для здоровых детей, как правило, свидетельствуют о патологии.
В практике сохраняют свое значение ориентировочные оценки, при которых следует использовать следующее эмпирическое правило: случайное варьирование признака, изменяющегося с возрастом, обычно не выходит за рамки одного возрастного интервала; значение признака, возможно, носит патологический характер в том случае, если его величина находится в интервале + 1-2 возрастных интервалов. Возрастные интервалы в таблицах стандартов обычно выбираются следующие: от рождения до одного года интервал равен 1 месяцу, от 1 года до 3 лет - 3 месяцам, от 3 до 7 лет - 6 месяцам, от 7 до 12 лет -одному году.
Для точных определений показателей физического развития педиатр должен пользоваться таблицами (или кривыми) возрастного центильного распределения. Практическое использование этих таблиц (графиков) исключительно просто и удобно. Колонки центильных таблиц или кривые графиков (рис.2, 3) показывают количественные границы признака у определенной доли или процента {центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей данного возраста и пола - в интервале от 25-го до 75-го центиля. Оценка параметров по центильным показателям представлена в таблице.
|
Таблица |
Трактовка результатов оценки показателей по центильным кривым |
|
|
|
Область или "коридор" №1 |
Область "очень низких величин", встречающихся у здоро- |
(до 3-го центиля) |
вых детей редко (не чаще 3%). Ребенок с таким уровнем |
|
признака должен проходить специальное консультирование |
|
и, по показаниям, - обследование. |
Область ("коридор") №2 |
Область "низких величин", встречающихся у 7% здоровых |
(от3-го до 10-го центиля) |
детей. Показано консультирование и обследование при на- |
|
личии других отклонений в состоянии здоровья или разви- |
|
тия. |
Область №3 |
Область величин "ниже среднего", свойственных 55% здо- |
(от 10-го до 25-го центиля) |
ровых детей данного пола и возраста. |
Область №4 |
Область "средних величин", свойственных 50% здоровых |
(от 25-го до 75-го центиля) |
детей и поэтому наиболее характерных для данной возрас- |
|
тно-половой группы. |
Область №5 |
Область величин "выше среднего", свойственных 15% здо- |
(от 75-го до 90-го центиля) |
ровых детей. |
Область №6 |
Область "высоких величин", свойственных 7% здоровых де- |
(от 90-го до 97-го центиля) |
тей, Медицинское решение зависит от существа признака и |
|
состояния других органов и систем. |
Область №7 |
Область "очень высоких величии", свойственных не более, |
(от 97-го центиля} |
чем 3% здоровых детей. Вероятность патологической при- |
|
роды изменений достаточно высока, поэтому требуется кон- |
|
сультирование и обследование. |
Определение гармоничности развития
Проводится на основании тех же результатов центильных оценок. В случае, если разность номеров областей ("коридоров") между любыми двумя из трех показателей не превышает 1, можно говорить о гармоничном развитии, если эта разность составляет 2 - развитие ребенка следует считать дисгармоничным, а если разность превышает 3 - налицо резко дисгармоничное развитие.
Пример:
Рост 10-летнего мальчика - 142 см, масса - 26 кг. Рост соответствует 75-му центилю, масса - 10-му центилю, то есть рост - средний, масса - ниже среднего. Физическое развитие среднее, дисгармоничное, так как масса не соответствует росту.
При оценке физического развития детей пубертатного возраста необходимо провести и оценку вторичных половых признаков.
Половое развитие детей
Половое развитие девочек
|
Стадия по |
Средний |
Возрастной |
Проявления |
Таннеру |
возраст |
диапазон |
|
(годы) |
(годы) |
|
|
|
||
Молочные железы препубертатные, диаметр околосос- |
1 |
Препу- |
|
ковых кружков < 2см, соски не пальпируются (Ma1). |
|
бер- |
|
Лобковое оволосение отсутствует (P1). |
|
татный |
|
|
|
период |
|
Телархе: начало роста молочных желез, соски пальпи- |
2 |
10,5-11,5 |
8-13 |
руются, околососковые кружки увеличиваются (Ma2) |
|
|
|
Адренархе: начало лобкового оволосения (редкие, |
|
11-12 |
8-13 |
длинные, прямые, слабопигментированные волосы; в |
|
|
|
основном на больших половых губах) (Р2) |
|
|
|
Пубертатное ускорение роста и прибавка в массе |
|
12-12,5 |
9,5-14 |
Дальнейшее увеличение и нагрубание молочных желез |
|
12-12,5 |
10-14,5 |
(вокруг соска появляется железистая ткань) (Ma3) |
|
|
|
Оволосение распространяется на лобок (P3) |
|
12,5-13 |
9-14,5 |
Появление подмышечного оволосения (А) |
|
12,5-13 |
10-15 |
Сосок и околососковый кружок образуют вторичный |
4 |
13-13,5 |
11-15,5 |
бугорок над поверхностью молочной железы (Ма4) |
|
|
|
Лобковое оволосение, как у взрослых, но не распро- |
|
13-13,5 |
11-15,5 |
страняется на промежность и внутреннюю поверхность |
|
|
|
бедер (P4) |
|
|
|
Появление угрей |
|
12,5-13,5 |
12-14,5 |
Менархе (Me) |
|
12,5-13,5 |
10,5-16 |
Регулярные менструации |
|
14-14,5 |
12-17 |
Полное развитие молочных желез (Ма5) |
5 |
14-15 |
12-17,5 |
Лобковое оволосение распространяется на внутрен- |
|
14,5-15 |
12-17 |
нюю поверхность бедер (Р5) |
|
|
|
Таким образом, состояние полового развития девочек обозначается формулой. Например: Р4 Ма4 Me (13 лет).
Половое развитие мальчиков
(по W.A. Marshall, J.M. Tanner, 1970; W.A. Daniel et al., 1982)
Стадия no |
Наружные половые |
Лобковое |
Возраст |
Объем |
|
годы |
яичек, мл |
||||
Таннеру |
органы |
оволосение |
|||
(X±s) |
(X+s) |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Яички, мошонка и по- |
Отсутствует. На живо- |
Препубер- |
4,98±3,63 |
|
|
ловой член имеют та- |
те могут быть пушко- |
татный пе- |
|
|
1-я |
кие же размеры и про- |
вые волосы (Р1) |
риод |
|
|
|
порции, как в |
|
|
|
|
|
раннем детстве (G1) |
|
|
|
|
|
Мошонка и яички уве- |
Редкие, длинные, тон- |
11,7 ± 1,3 |
6,74 ± 3,54 |
|
|
личиваются; кожа мо- |
кие, прямые или слег- |
|
|
|
|
шонки утолщается и |
ка вьющиеся, слабо |
|
|
|
2-я |
приобретает краснова- |
пигментированные во- |
|
|
|
|
тый цвет (G2) |
лосы; главным обра- |
|
|
|
|
|
зом у корня полового |
|
|
|
|
|
члена (Р2) |
|
|
|
|
Половой член удлиня- |
Волосы темнеют, |
13,2 ± 0,8 |
14,68 ± 6,32 |
|
|
ется и несколько |
утолщаются, становят- |
|
|
|
3-я |
утолщается; яички и |
ся вьющимися и рас- |
|
|
|
|
мошонка увеличива- |
пространяются на ло- |
|
|
|
|
ются (G3) |
бок (Р3) |
|
|
|
|
Половой член удлиня- |
Как у взрослых, но не |
14,7 ± 1,1 |
20,13 ± 6,17 |
|
|
ется и утолщается, |
распространяется на |
|
|
|
|
формируется головка |
внутреннюю поверх- |
|
|
|
4-я |
члена; яички и мошон- |
ность бедер (Р4) |
|
|
|
|
ка продолжают увели- |
|
|
|
|
|
чиваться; кожа мо- |
|
|
|
|
|
шонки темнеет (G4) |
|
|
|
|
Как у взрослых (G5) |
Как у взрослых: в виде |
15,5 ± 0,7 |
29,28 ± 9,1 |
|
|
перевернутого тре- |
|
|
|
|
угольника, распро- |
|
|
|
|
страняется на внут- |
|
|
5-я |
|
реннюю поверхность |
|
|
|
|
бедер, но не распро- |
|
|
|
|
страняется вверх по |
|
|
|
|
белой линии живота |
|
|
|
|
(Р5) |
|
|
Пример оценки физического и полового развития
У 13-летней девочки рост 156 см, масса тела48 кг. Р3 Ма4 Me (с 12 лет).
Оценка роста и массы тела по центильным рядам: оба значения укладываются в интервал 25-75 центилей, что дает возможность оценить физическое развитие как среднее, гармоничное. Половое развитие соответствует возрасту ребенка.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Нервно-психическое развитие - один из важнейших показателей состояния здоровья детей раннего возраста. Правильная и своевременная диагностика состояния этого показателя позволяет прийти к раннему выявлению отклонений в здоровье детей и при необходимости осуществить комплекс развивающих и реабилитационных мероприятий.
Оценка уровня нервно-психического развития ребенка позволяет судить о качестве окружающей среды, о характере педагогической работы и об эффективности лечебнооздоровительных приемов, а также о влиянии других факторов.
Методы диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста опираются на объективное изучение закономерностей процесса развития детского организма в определенных условиях воспитания. Каждого ребенка тестируют по показателям его возраста.
В периоде поворожденности определяют степень зрелости и формирование первых зрительных и слуховых реакций, оценивают рефлексы двигательного автоматизма.
Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов двигательного автоматизма. К этой группе рефлексов относятся: оральные сегментарные автоматизмы (сосательный, хоботковый, поисковый и ладонно-ротовой), спинальные сегментарные автоматизмы (хватательный рефлекс, рефлексы: Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Галанта, Переза), миелоэнцефальные позотонические (лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы).
1)Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного в ответ на раздражение полости рта (ложкой, пальцем, шпателем и др., при вкладывании в рот соски): появляются ритмичные сосательные движения. Рефлекс сохраняется в течение первых 3 месяцев жизни.
2)Поисковый рефлекс. Ребенку, лежащему на спине, погладить кожу в области угла рта, слегка надавливая пальцем и не прикасаясь к губам. В ответ у него опускается угол рта, ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя.
3)Хоботковый рефлекс. Лежащему на спине ребенку быстро ударить пальцем по губам - происходит сокращение круговой мышцы рта, при этом губы вытягиваются в хоботок.
4)Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Лежащему на спине ребенку надавить на область ладони, ближе к возвышению большого пальца - ребенок открывает рот, наклоняет голову.
5)Рефлекс Робинсона - схватывание и прочное держание предмета при прикосновении им к внутренней поверхности ладони. Пальцы ребенок охватывает так сильно, что младенца можно приподнять. Рефлекс сохраняется в течение первых 3 месяцев жизни.