I Повышение про­ницаемости мем­бранПовреждение мембран клеток с их частичной или полной деструкци­ей

^

Выход из лизосом их гидролаз

_I

Повреждение печеноч­ных макрофагов

_I

Освобождение фактора некроза опухоли и интерлейкина-1

Развитие воспалительной и им­мунной реакции в печени

₇

Образование аутоантител и ауто-сенсибилизированных Т-киллеров

Аутоаллергическое повреж­дение гепатоцитов

Рис. 3 Л 0.1. Общий патогенез формирования печеночной недостаточности.

Нарушение участия печени в углеводном обмене заключается в следующем:

• гипогликемия натощак из-за снижения способности гепатоцитов расщеплять гли­коген до глюкозы и снижения активности инсулиназы;

• гипергликемия после приема пищи из-за снижения способности гепатоцитов пре­вращать глюкозу в гликоген.

Это обусловливает характерный признак печеночной недостаточности - неустой­чивый уровень глюкозы в плазме крови.

Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением спо­собности гепатоцитов:

• превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в ме­нее атерогенный эстерифицированный холестерин;

• образовывать липопротеиды, обладающие антиатерогенным действием (ЛПВП);

247

■ образование холестериновых и пигментных камней: черные - билирубинат каль­ция, коричневые - билирубинат кальция + жирные кислоты (холевая, дезоксихоле-вая, таурохрлевая).

Первые два изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестери­на в стенках сосудов и развитию атеросклероза.

Нарушение участия печени в белковом обмене включает:

• диспротеинемия ^снижение количества альбуминов и увеличение содержания в плазме глобулинов; гипоальбуминемия и гипоонкия крови на стадии развития пор­тальной гипертензии способствует развитию асцита;

• уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, про-акцелерина, проконвертина) ~> развитие коагулопатий (этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функ-циипечени);

• снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака в орнитиновом цикле, что ведет к снижению в крови со-держания мочевины; дефицит а-кетоглутаровой кислоты -> снижение окисления и образования АТФ.

Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов заключается в уменьшении секреции в кровь ферментов (холинэетеразы, инсулиназы и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных фер­ментов: аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и глютамат-трансаминазы.

Расстройство обмена витаминов заключается в следующем:

• снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, Б, Е, К;

• уменьшение способности гепатоцитов превращать провитамины в активные вита­мины и коферменты.

Портальная гипертензии - синдром, сопровождающийся повышением давления в бассейне воротной вены, связанный с наличием препятствия оттоку крови.

Основным патогенетическим фактором синдрома портальной гипертензии явля­ется механическое препятствие оттоку крови.

В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипер­тензии:

622. Постгепатическая (надпеченочная) связана с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене, проксимальнее места впадения в нее пече­ночной вены: синдром Бада-Киари, врожденное мембранозное заращение нижней по­лой вены, повышение давление в нижней полой вене при правожелудочковой сердеч­ной недостаточности.

623. Внутрипеченочная связана с блоком в самой печени: циррозы печени, веноокклюзи-онная болезнь, метостатическое поражение печени и др.

3; Прегепатическая (подпеченочная) связана с препятствием в стволе воротной вены или в ее крупных ветвях (тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухо-льюит.д.).

Наиболее характерное следствие портальной гипертензии - образование коллате-ралей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.

При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной системы.

При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней по-

248

лой вены. Перегрузка кровью венозных коллатералей сопровождается их варикозным расширением и увеличением вероятности тяжелых кровотечений.

Шунтирование крови в обход печеночной паренхимы означает частичное функ­циональное выключение печени и имеет весьма негативные последствия {бактериемия -результат выключения ретикуло-эндотелиальной сети печени, что обусловливает повы­шенный риск "метастатической" инфекции; эндотоксемия - отравление организма про­дуктами гниения и брожения в кишечнике; гиперантигенемия - перегрузка иммунной сис­темы организма антигенным материалом из кишечника).

С повышением давления в воротной вене связано образование асцита — водянка брюшной полости.

Факторы, способствующие образованию асцита:

624. Портальная гипертензия.

625. Повышение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови из печени.

626. Падение онкотического давления плазмы (снижение синтеза альбуминов печенью).

627. Нарушение функции почек, связанное с нарушением оттока крови из почек.

628. Изменение гормонального обмена (вторичный альдостеронизм по причине 4< инакти­вации альдостерона в гепатоцитах).

629. Порочный круг: скопление жидкости в брюшной полости (асцит) -» 4<ОЦК -» ишемия почек ~> активация РААС.

///. Нарушение барьерной и детоксикационной функции печени. Патоге­нетические варианты желтух. Нарушение антитоксической функции печени характеризуется;

630. Снижением обезвреживания леченью: кишечных ядов (фенол, индол, скатол, кадаве­рин, путресцин, тирамин), ядовитых метаболитов (валериановой, капроновой жирных кислот и др.), экзогенных ядов (грибковые, микробные токсины, ядохимикаты и др.).

631. Снижением инактивации клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцита-ми) коллоидальных частиц и микроорганизмов.

Иногда, при сильной интоксикации, при угрозе или возникновении печеночной комы применяют препараты, усиливающие детоксицирующкю функцию печени, разгонку ее ферментов, особенно системы микросомального окисления (фенобарбитал).

Желтуха проявляется желтой окраской кожи, слизистых оболочек, мочи и полостных жидкостей при участии билирубина.

Для правильной дифференциальной диагностики желтух необходимо знать фундамен­тальные физиологические основы образования и экскреции билирубина.

Метаболизм билирубина.

Билирубин образуется при разрушении гема: примерно 80% - при разрушении тема эритроцитов, 20% -' при разрушении других гемопротеинов, таких как миоглобин, ткане­вые цитохромы. Схематично метаболизм билирубина представлен на рисунке 3.10.2.

В РЭС микросомальный фермент - гемоксигеназа - превращает гем в биливердин, который под действием биливердинредуктазы превращается в свободный билирубин. Об­разовавшийся в результате этих реакций гемобилирубин, свободный, непрямой, неконъю-гированный билирубин транспортируется кровью при помощи альбумина. Он циркулирует в крови, в том числе и кровеносных капиллярах печени. Этот билирубин дает непрямую реакцию с диазореактивом Ванденберга, не проходит через почечньш фильтр, обладает токсическими свойствами (липофильное соединение)

249

БЕЛОК

СВОБОДНЫЙ БИЛИРУБИН

БИЛИРУБИН - ГЛОБИН

РЕТИК&10-ЭНД0Ш1И -АЯЬНАЯ СИСТЕМА

килИРУБИН-ГЛОБИН -^—шнусоиды

БИЛИРУБИН--ГЛЮКУРОНИД

печеночиая^петка.

ГЕМОЛИЗ

СТЕРКОБИЛИН Рис. 3.10.2. Метаболизм билирубина [по Салупере В.П., 1988].

Из кровеносных капилляров свободный билирубин захватывается гепатоцитами и под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы присоединяет одну или две молекулы глюкуроновой кислоты, превращаясь в билирубжмоно- или диглюкуронид (БДГ), холеби-лирубин, связанный, прямой, коньюгированный билирубин. Этот билирубин растворим в воде, дает прямую реакцию с диазореактивом Ванденберга.

Вместе в желчью БДГ поступает во внепеченочные желчные ходы и затем в двена­дцатиперстную кишку и кишечник. Здесь он превращается в два пигмента - уробилиноген (У Б, мезобилиноген) и стеркобилиноген (СБ). У Б всасывается обратно в кровь, по пор­тальной системе попадает в гепатоциты и вновь превращается в основной своей массе в БДГ.

Очень малая часть УБ поступает в общий кровоток, фильтруется в почках и выде­ляется с мочой, где его можно определить лишь с помощью тонких исследований (приме­няемый в клинической лабораторной практике метод не позволяет определить уробилино­ген в моче в физиологических концентрациях).

СБ выделяется из организма с калом, окрашивая его в коричневый цвет. Часть БДГ всасывается и через портальную систему доставляется в печень, где из него образуются ди- и трипирролы —* через полую вену попадают в мочу (следы) и экскретируются в со­ставе желчи.

Таким образом, в норме в крови концентрация билирубина составляет 8-20 ммоль/л, в основном за счет свободного билирубина, в моче билирубин и уробилин не оп­ределяются, в кале определяется стеркобилин.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха.

Причины (см. раздел «Гемолитические анемии»).

Гемолиз -» в РЭС повышен распад эритроцитов -» увеличивается концентрация свободного билирубина в крови -> повышенное количество поступает в печень -» образу­ется больше, чем в норме БДГ, который в большем количестве поступает в желчные пути

250

и, далее в кишечника -» образуется большее количество УБ и СБ -^> УБ в большей кон­центрации поступает в печень, далее в кровь и выделяется с мочой, в кале повышается со­держание стеркобилина.

Таким образом, при надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержа­ние билирубина более 20 ммоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного били­рубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина. Подпеченочная (обтурационная, механическая) желтуха.

Этиология: желчнокаменная болезнь; воспаление желчевыводящих путей; обтура-ция желчевыводящих путей гельминтами; компрессирующие и обтурируюшие желчные протоки опухоли.

Стойкое нарушение выделения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки -> желчь и находящийся в ней БДГ задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, далее в гепатоциты и кровь -» в крови повышается содержание БДГ -> в силу растворимости в воде БДГ проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой.

В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются.

Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови по­вышается более 20 ммоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче оп­ределяется билирубин, в кале нет стеркобилина (кал обесцвечен).

Печеночная (паренхиматозная) желтуха.

Возникает вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина (ге­патиты).

Повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением проницаемости их мем­бран -» снижение захвата свободного билирубина, обратное поступлению в кровь БДГ -> выделение с мочой БДГ и уробилина (из-за неспособности печени разрушать уробилино­ген до ди-трипирролов), снижение СБ в кале.

Таким образом, для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале.

Нарушение захвата билирубина гепатоцитами в синусоидах может наблюдаться при синдроме Жилъбера и в ответ на прием некоторых препаратов, например, рифампи-цина.

Снижение функции УДФ-глюкуронилтрансферазы также может быть причиной нарушения конъюгации билирубина у новорожденных при синдроме Жилъбера и синдро­ме Криглера-Найяра I и II типов.

Дифференциальная диагностика различных типов желтух представлена в таблице 3.10.1.

Таблица 3.10Л. Диффе|	ренциальная диагностика различных типов желтух
	Гемолитическая (над-печеночная)	Паренхиматозная (пе­ченочная)	Механическая (подпече­ночная)
Прямой билирубин крови	НОРМА	ПОВЫШЕН	ПОВЫШЕН
Непрямой билирубин крови	ПОВЫШЕН	ПОВЫШЕН	ШОВЫШЕН
Билирубиноген мочи	НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ	ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ	ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
Уробилиноген мочи	ПОНИЖЕН	ПОВЫШЕН	ШНИЖЕН
Стеркобилин кала	ПОВЫШЕН	ПОНИЖЕН	ПОНИЖЕН |

Считается, что примерно 2% всех случаев желтух у госпитализированных больных - ле­карственного происхождения.

Фазы метаболизма лекарственных препаратов в печени:

• Первая фаза представляет собой связанные с цитохромом Р450 окислительно-восстановительные реакции, которые модифицируют лекарства.

251

• Вторая фаза включает конъюгацию лекарств водорастворимыми веществами, такими как глюкуроновая кислота, сульфаты и глутатион.

Препараты могут метаболизироватъся последовательно в фазах 1 и 2 или только в фа­зе 2. При заболеваниях печени реакции фазы 1 почти целиком вытесняются реакциями фазы 2. Механизмы детоксикации направлены на увеличение водорастворимости метаболитов.

IV. Геморрагический и анемический синдромы пои печеночной недоста­точности. Геморрагический синдром при ПН обусловлен следующими факторами:

632. Дефицит К-витоминзависимых факторов свертывания —> дефицит или отсутствие желчи -> нарушение всасывания жиров -» нарушение всасывания жирорастворимых витаминов).

633. Нарушение синтеза К-витаминзависимых и К-витаминнезависимых факторов свер­тывания, например VII, X, IX, II, V и XI (поражения паренхимы печени: инфекци­онные, токсические, паразитарные, аутоиммунные, цирроз и рак).

634. Дефицит ингибиторов фибринолиза.

635. Появление патологических белков в микроциркуляции, нарушающих процесс сверты­вания крови.

636. ДВС-синдром вследствие некроза гепатоцитов (высвобождение тканевого тромбопла-етина), злокачественной опухоли печени (активация свертывания протеазами опухо­левых клеток).

637. Тромбоцитопения (метаболические нарушения и токсическое влияния на костномоз­говое кроветворение, потребление тромбоцитов при развитии ДВС-синдрома).

638. Тромбоцитопатия с нарушением адгезии и агекгации тромбоцитов (метаболические нарушения, секвестрация тромбоцитов в портальной системе).

639. Наличие варикозно расширенных пищеводных и геморроидальных вен (с поврежден­ной, «истонченной» вследствие метаболических нарушений стенкой и высоким гид­ростатическим давлением) при портальной гипертензии.

Анемический синдром при ПН обусловлен следующими факторами:

640. Геморрагический синдром.

641. Снижение синтеза трансферрина (переносчик железа) в гепатоцитах -» железодефи-цитная анемия вследствие нарушения эритропоэза.

642. Отсутствие депо цианкобаламина в гепатоцитах -» Вц-дефицитная анемия.

643. Миелотоксикоз.

V. Патогенез печеночной комы.

Печеночная кома (от греч. «кота» - глубокий сон) развивается как финальный этап нарастающей по тяжести тотальной печеночной недостаточности. В комах погибают 80% больных.

Выделяют два варианта механизма развития печеночной комы: шунтовой и пече-ночно-клеточный.

Шунтовал кома обусловлена поступлением в кровоток и интоксикацией ЦНС про­дуктами гниения белков из кишечника (индола, скатола, фенола, путресцина, кадаверина и др.), которые в норме обезвреживаются в печени и выделяются почками. Возникает при портальной гипертензии (например, при циррозе печени) -> высокое гидростатическое давление в портальной системе ■-*. сброс крови по шунтам в нижнюю полую вену в общий кровоток.

Пища, богатая белком, повышает вероятность развития комы из-за всасывания ток­сичных продуктов распада белков, попадающих в общий кровоток. Среди них аммиак, карбаминово-кислый аммоний, путресцин, кадаверин, метионин и др.

252

1Хепато~целлюлярная (печеночно-клеточная) кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда существенно снижаются ее гомеостатическая и барьер­ная функции^В основе развития комы лежат несколько взаимосвязанных патогенетиче­ских механизмов:

644. Гипогликемия.

645. Тяжелый ацидоз: в крови нарушается щелочно-кислотное равновесие, нарушается со­отношение молочной и пировиноградной кислот -» сдвиг рН в кислую сторону ~> внутриклеточный ацидоз -» отек мозга и печени. Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии.

3. /Интоксикация организма, обусловленная появлением и нарастанием в крови уровня

веществ, оказывающих общетоксическое действие:

• в крови увеличивается уровень свободного аммиака, что обусловлено нарушени­ем преобразования его в мочевину в орнитиновом цикле гепатоцитов -> избыток аммиака повреждает клетки органов и тканей, угнетает ферментные реакции в них и нарушат работу энзимов цикла трикарбоновых кислот (большая часть ос-кетоглютаровой кислоты используется на связывание избытка аммиака с образо­ванием глутаминовой кислоты -» дефицит а-кетоглютарата резко снижает интен­сивность процессов окисления, сопряжения окисления и фосфорилирования -> дефцит АТФ.

• поврежденные гепатоциты подвергаются деструкции -> содержащиеся в них вещества попадают в кровь и оказывают патогенное действие на клетки органов и тканей.

• в крови нарастает содержание непрямого билирубина, токсически действующего на клеточные мембраны.

• нарастает поступление в кровь высокотоксичных продуктов распада ароматиче­ских аминокислот (индола, скатола, фенола), а также гнилостного разложения белков (путресцина, кадаверина)/!

646. Нарушается системная гемодинамика(из-за общей интоксикации организма): 4 сер­дечный выброс, 4-АД, >1<ОЦК.

647. Нарушения гемостаза (дефицит протромбина, фибриногена и других факторов, изме­нение реологических свойств крови) -> кровотечения, сладжирование крови в микро­сосудах органов и тканей.

Возникает прогрессирующая общая гипоксия смешанного характера.

VI. Функциональная и лабораторная диагностика заболеваний печени. Синдром холестаза

При холестазе в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты, как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компоненты желчи -желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты. Желчные кислоты, появляясь в крови, могут экскретироваться другими железами, в частности, потовыми и сальными. Являясь мощными детергентами, они оказывают раздражающее действие, вызывая такой симптом холестаза, как кожный зуд.

Холестерин представлен в крови двумя фракциями - этерифицированный (70%) и свободный (30%). Молекула свободного, как и положено липидам, свободно проникает через фосфолипидные мембраны клеток интимы, поэтому обладает большим атерогенным действием. Этерифицированный преобретает гидрофильную «навеску», поэтому плохо проникает в клетки. Этерификация холестерина ухудшается при патологии печени, в ча­стности, из-за недостаточного синтеза фермента для этой реакции - лецитинхолестерина-цилтрансферазы.

Холестаз может иметь разное происхождение. В зависимости от локализации пер­вопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченочный обуслов-

253

лен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов.

Для диагностики холестаза используют энзиматические тесты. К ферментам - мар­керам холестаза относят щелочную фосфатазу, лейцинаминопептидазу и гаммаглута-милгпрансферазу, которые синтезируются на внешней поверхности каникулярной мем­браны гепатоцитов (табл. 3.1О.2.).

Таблица 3,10.2. Сывороточные энзимные тесты оценки холестаза

Ферменты	Референтные пределы
Щелочная фосфатаза (ЩФ)	1,63 -4,65 мккат/л
Гаммаглутамилтрансфераза (ГТТ)	0,20 - 0,60 мккат/л
Лейцинаминопептидаза (ЛАП)	1,90-4,00 мккат/л

Наиболее достоверным признаком холестаза является повышение в сыворотке ак­тивности экскреторного фермента щелочной фосфатазы. Если повышена активность в сыворотке только щелочной фосфатазы, то при отсутствии костной патологии это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в патологический процесс, В ранние сроки внутрйпеченочного холестаза повышение активности щелочной фосфата­зы является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макрощелочной фосфатазы, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.

Увеличение активности гам^аг^^та^шгтраясферо^ы чаще всего наблюдается при повреждении печени при хроническом алкоголизме.

Увеличение активности всех трех ферментов - признак гепатобилиарного пораже­ния.

Синдром цитолиза (повреждения гепатоцитов)

Энзимные тесты, являются высокочувствительные индикаторами цитолиза гепатоцитов (табл. 3.10.3.). Определение активности АлАТ, например, характеризуется как «безпунк-ционная биопсия печени».

Таблица 3.10.3. Сывороточные энзимные тесты оценки повреждения гепатоцитов

Ферменты	Референтные пределы
Аланинаминотрансфераза (Ал АТ)	0,13 - 0,1 9 мкмоль/л
\ Аепартатаминотрансфераза (АсАТ)	0,03-0,13 мкмоль/л
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	1,90 - 4,60 мкмоль/л

Наиболее информативным маркером цитолиза гепатоцитов является АлАТ, Это объясняется тем, что АлАТ содержится исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитиче-ском процессе, развивающемся в печени, преобладает вымывание АлАТ. С другой сторо­ны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, напри­мер, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элимина­ция АсАТ. Поэтому нередко АлАТ называют «печеночной», а АсАТ - «сердечной» тран-саминазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее охарактеризовать происхождение гиперферментемии.

Обычно рассчитывается коэффициент де Ритиса - АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение до 0,7 дополнительно подтверждает «печеночный» характер, а повыше­ние до 1,3 и более - «непеченочный» генез гиперферментемии. Значительное снижение коэффициента (<0.7) рассматривают как индикатор тяжелого повреждения печени.

ЛДГ содержится в сердечной и скелетной мышцах, печени, легких. Повышение со­держания ЛДГ типично для гепатоцеллюлярных заболеваний и менее типично для холе­статических. Изофермент ЛДГ5 - содержится в печени.

254

3.11. Патология почек.

Функции почек:

648. Выделительная, или экскреторная, функция. Почки удаляет из организма избыток воды, неорганических и органических веществ (мочевину, мочевую кислоту, креати-нин, аммиак, метаболиты лекарственных препаратов и др.).

649. Регуляция водного баланса и, соответственно, объема крови, вне- и внутриклеточной жидкости (волюморегуляция) за счет изменения объема выводимой с мочой воды.

650. Регуляция постоянства осмотического давления жидкостей внутренней среды пу­тем изменения количества выводимых осмотически активных веществ: солей, моче­вины, глюкозы и др.

651. Регуляция ионного состава жидкостей внутренней среды и ионного баланса орга­низма путем избирательного изменения экскреции ионов с мочой.

652. Регуляция кислотно-основного состояния путем экскреции водородных ионов, неле­тучих кислот и оснований.

653. Образование и выделение в кровоток БАВ: ренина, эритропоэтина, активной формы витамина Б, простагландинов, брадикининов, урокиназы (инкреторная функция).

654. Регуляция уровня артериального давления путем секреции ренина, веществ депрес-сорного действия, экскреции натрия и воды, изменения объема циркулирующей кро­ви.

655. Регуляция эритропоэза путем внутренней секреции гуморального регулятора эритро-на - эритропоэтина. Главным фактором, регулирующим продукцию эритропоэтина, является гипоксия. По-видимому, основным местом синтеза эритропоэтина в почках являются интерстигщальные перитубулярные клетки корковой части почки вши ка­пиллярные эндотелиальные клетки.

656. Регуляция гемостаза путем образования гуморальных регуляторов свертывания кро­ви и фибринолиза - урокиназы, тромбопластина, тромбоксана, а также участия в об­мене физиологического антикоагулянта гепарина.

657. Участие в обмене белков, липидов и углеводов (метаболическая функция).

Структурно-функциональной почечной единицей является нефрон (рис. 3.11.1).

Нефрон состоит из нескольких последовательно соединенных отделов: почечное (мальпигиево) тельце (клубочек кровеносных капилляров, снаружи покрытый двухслой­ной капсулой Шумлянского-Боумена), проксимальный отдел канальцев (начинается изви­той частью, которая переходит в прямую часть канальца), затем следует тонкая нисходя­щая часть петли Генле (опускается в мозговое вещество почки, поворачивает на 180° и переходит в восходящую часть петли нефрона)* тотальный отдел каначьцев, Дистальные извитые канальцы через короткий связующий отдел впадают в коре почек в собиратель­ные трубочки. Собирательные трубочки опускаются из коркового вещества почки в глубь мозгового вещества, сливаются в выводные протоки и открываются в полости почечной лоханки. Почечные лоханки открываются в мочеточники, которые впадают в мочевой пу­зырь.

По особенностям локализации клубочков в коре почек, строения канальцев и осо­бенностям кровоснабжения различают 3 типа нефронов: суперфициальные (поверхност­ные), интракортикальные и юкстамедуллярные.

255

Рис. 3.11.1. Строение нефрона и локализация процессов фильтрации, секреции и реабсорбции в нем [по Кольман Я. Рем К.-Г., 2000].

Кровоснабжение почек. Отличительной особенностью кровоснабжения почек яв­ляется то, что кровь используется не только для трофики органа, но и для образования мо­чи.

Почки получают кровь из коротких почечных артерий, которые отходят от брюш­ного отдела аорты. В почке артерия делится на большое количество мелких сосудов -артериол, приносящих кровь к клубочку. б

Приносящая (афферентная) артериола входит в клубочек и распадается на капил­ляры, которые, сливаясь, образуют выносящую (эфферентную) артериолу. Диаметр при­носящей артериолы почти в 2 раза больше, чем выносящей, что создает условия для под­держания необходимого артериального давления (70 мм рт.ст.) в клубочке. Мышечная стенка у приносящей артериолы выражена лучше, чем у выносящей (диапазон изменения диаметра у приносящей артериолы больше).

Выносящая артериола вновь распадается на сеть капилляров вокруг проксималь­ных и дистальных канальцев. Артериальные капилляры переходят в венозные, которые, сливаясь в венъц отдают кровь в нижнюю полую вену.

Капилляры клубочков выполняют только функцию мочеобразования. Особенно­стью кровоснабжения юкстамедуллярного нефрона является то, что эфферентная арте­риола не распадается на околоканальцевую капиллярную сеть, а образует прямые сосуды, которые вместе с петлей Генле спускаются в мозговое вещество почки и участвуют в ос­мотическом концентрировании мочи.

Процесс мочеобразования требует создания постоянных условий кровотока. Это обеспечивается механизмами ауторегуляции. При повышении давления в приносящей ар-териоле ее гладкие мышцы сокращаются, уменьшается количество поступающей крови в капилляры и происходит снижение в них давления. При падении системного артериально­го давления приносящие артериолы, напротив, расширяются. Клубочковые капилляры также чувствительны к ангиотензину И, простагландинам, брадикининам, вазопрессину. Благодаря указанным механизмам кровоток в почках остается постоянным при изменении системного АД в пределах 100-150 мм рт. ст.

256

Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА, околоклубочковый аппарат) представляет собой совокупность клеток, расположенных между приносящей и выносящей артериола-ми, синтезирующих ренин и другие БАВ.

Мочеобразование осуществляется за счет трех последовательных процессов:

658. клубочковой фильтрации (ультрафильтрации) воды и низкомолекулярных компонентов из плазмы крови в капсулу почечного клубочка с образованием первич­ной мочи;

659. канальцевдй реабсорбции - процесса обратного всасывания профильтровав­шихся веществ и воды из первичной мочи в кровь;

660. канальцевой секреции - процесс* переноса из крови в просвет канальцев ио­нов и органических веществ.

/. Этиология, виды и патогенез острой почечной недостаточности.

Почечная недостаточность - это синдром, развивающийся в результате тяжелых нарушений почечных процессов, приводящих к расстройству гомеостаза, и характери­зующийся азотемией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния организма. По течению почечная недостаточность может быть классифициро­вана на острую и хроническую форму.

Острая почечная недостаточность (ОПН) Этиология ОПН:

1. Преренальная ОПН.

а) гемодинамические нарушения с гиповолемией и снижением клубочковой фильтрации: шок, тромбоз, эмболия (ОПН развивается при снижении фильтрации до 30%);

2. Ренальная ОПН.

а) острый тубулярный или кортикальный некроз вызывают нефротоксические вещества: ССЦ, неорганические соединения ртути, этиленгликоль, антибио­тики (гентамицин, неомицин), фенацетин, сульфаниламиды; острый гемо­лиз и миолиз (краш-синдром, гемолитическая анемия); гломерулонефриты, блокада канальцев уратами.

3. Постренальная ОПН (почечные камни, острый пиелонефрит, опухоли тазовыхорганов - аденома простаты и др.).

Основные звенья патогенеза ОПН:

1. Значительное снижение объема клубочковой фильтрации:

• гипоперфузия клубочков («критическим» считают уровень давления крови в аф­ферентных артериолах, равный 40-60 мм рт.ст.);

• микротромбоз и/или агрегации клеток крови в микрососудах почек (ДВО синдром).

2. Сужение или обтурация большого числа канальцев почек:

• накопление в поврежденных клетках гидрофильных ионов кальция -» отек и набу­хание эпителия -> уменьшение просвета канальцев;

• Обтурацияя просвета канальцев клеточным детритом (повреждение и гибель эпи­телия канальцев, миоглобин - у пациентов с травмами мышц, гемоглобина - у больных с гемолизом эритроцитов и др.);

661. Подавление процессов экскреции и секреции, протекающих в эпителии канальцев под действием нефротоксических факторов.

662. Дополнительное (к действию названных выше механизмов) повреждение клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием иммуноал-лергической реакции в ответ на прямое повреждение указанных структур. Стадии ОПН:

257

_л I. Шоковая (начальная} стадия длится несколько часов - 3 дня, преобладают симпто-

мы основного заболевания 4- нарушение гемодинамики с выраженной гипотензией(«циркуляторный коллапс»),П. Олиго-ануртеская стадия длится 7-10 дней (диурез менее 500 мл/сут.), характернысонливость, тошнота, рвота, судороги, гипергидратация; в крови нарастает содержа­ние мочевины, креатинина, и др. продуктов азотистого обмена, калия, магния, суль­фатов, фосфатов, ацидоз. Шлаки выделяются в серозные полости (-» шумы трения),слюнные, желудочные, кишечные железы (-» мочевой запах изо рта).III. Восстановление диуреза (полиурическая стадия) продолжается около 3 недель, по­является опасность больших потерь жвдкости и электролитов, легкого присоедине­ния инфекции. *^ч>0\ <—1 \^^^^Я?^

//• Этиология и патогенез гломерулонефрита, пиелонефрита и мочека­менной болезни.

Острый гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Пик заболеваемости приходит­ся на возраст 12-40 лет, чаще у лиц мужского пола. Характерна сезонность заболеваемо­сти (низкотемпературные периоды года).

Этиология.1. Возбудитель - р-гемолитический стрептококк группы А (имеется связь со стрептокок­ковой инфекцией: ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты, синуситы, рожистое* воспаление, стрептодермия);

'■ 2. Дефицит Т-супрессоров.

• : Патогенез. В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

|. 1. У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры,

?.' Н* Не-^й^Ш?тому нормальные антитела к стрептококковым антигенам могут повреждать одно-I:.; ~ ^Чвтеменно и базальную мембрану почечных клубочков - перекрестная реакция. Ком-

~ ~ плекс<А§-А1 Активирует комплемент, происходит выделение БАВ: гистамин, гиалуро-х^ ^у нидаза^Шйивается воспалительная реакция по классической схеме (часто наблюда-иЗ* ется генерализованное поражение сосудов - системный васкулит).

О ■

Стрептококковый антиген,может повреждать эндотелий почечных капилляров, ба­зальную мембрану, эпителий почечных канальцев —> образуются аутоантитела к ан­тигенным детерминантам почечных поврежденных клеток. Д|^/-/0|р* *Превалирнуют иммунные реакции цитотоксического и иммунокомплексного типов.

Ър&ч' Хронический гломерулонефрит - двухстороннее воспалительное заболевание

^ почек, характеризующееся неуклонной постепенной гибелью клубочков, сморщиванием почки, снижением ее функции, развитием артериальной гипертензии и смертью от хрони­ческой почечной недостаточности (ХПН).

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Этиология хронического гломерулонефрита не установлена. У части больных в анамнезе перенесенный ранее острый гломерулонефрит. Провоцирующим фактором мо­жет быть повторная вакцинация, медикаментозная терапия.

Патогенез. В основе иммунологический механизм. Морфологически в области ба­зальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из иммуногло­булина и комплемента.

Хронический пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное за­болевание слизистой оболочки мочевыводящих путей (лоханок, чашечек) и интерстици-альной ткани почек.

Этиология: кишечная палочка, вульгарный протей, стафилококк, стрептококк, эн­терококк, микробные ассоциации, микоплазмы и вирусы.

Пути проникновения инфекции: гематогенный из очага инфекции (нисходящий путь), уриногенный при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (восходящий путь).

258

Обязательные компоненты: наличие инфекции, нарушение уродинамики, повыше­ние внутрилоханочного давления. Предрасполагающие факторы:

• Пол (чаще у женщин до 40 лет, мужчины - реже, возраст - более 40 лет).

• Гормональный дисбаланс: избыток глюкокортикоидов, прием гормональных кон­трацептивов.

• Сахарный диабет, подагра.

• Аномалии почек и мочевыводящих путей.

• Лекарственные поражения по типу абактериального интрестициального нефрита (сульфаниламиды, противотуберкулезные, витамин О в больших дозах, фенацетин, анальгетики, нефротоксические антибиотики).

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) является одним из широко распростра­ненных урологических заболеваний, нередко склонных к тяжелому течению и рецидивам. Этиология. Общие факторы риска камнеобразования в почках:

663. Пол.

664. Возраст.

665. Проживание в определенных географических и климатических широтах (особенно неблагоприятен резко континентальный и сухой климат).

666. Работа в условиях гиподинамии (работники умственного труда) и дегидратации (ра­ботники тяжелого физического труда).

667. Неправильное, несбалансированное питание и неадекватный нагрузкам режим приема жидкости.

668. Наследственная предрасположенность: аномалии развития почек, болезни обмена, эн­докринной, урогенитальной и других сфер.

Мочевые факторы риска камнеобразования (определенные химические реакции, которые создают благоприятные условия для аномальной кристаллизации и формирова­ния камня).

Сначала происходит образование зародышей кристаллов при сверхнасыщении мо­чи. Затем рост ядра и формирование камня, вследствие продолжающегося процесса осаж­дения солей на ядро до такой степени, что ядро при нарушении баланса содержания инги­биторов камнеобразования (защитные коллоиды, пирофосфат, фосфопептиды, кислые му-кополисахариды и др.) может задерживаться в мочевых путях и канальцах чашечно-лоханочной системы почки.

Немаловажное значение в процессе камнеобразования имеют постоянно кислая / щелочная реакция мочи, гипероксалатурия; гиперцистинурия; высокая экскреция с мочой кальция.

В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация моче­вых камней:

• неорганические соединения кальция - оксалаты, фосфаты, карбонаты (примерно 70-80% мочевых камней);

• содержащие соли магния, они часто сочетаются с мочевой инфекцией (встречают­ся в 5-10% случаев);

• производные мочевой кислоты - ураты (до 15% всех мочевых камней);

• белковые камни - цистиновые, ксантиновые и пр. (обнаруживают в 0,4-0,6% случа­ев), свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот.

Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а у ос­тальных больных - в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные).

259

///. Хроническая почечная недостаточность. Понятие о гемодиализе.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, развивающийся всвязи с нарастающей гибелью и значительным уменьшением количества функционирую­щих нефронов, характеризующийся постоянным прогрессирующим нарушением функциипочек. Г

Этиология ХПН: )'.

669. «Преренальные» причины (хронические артериальные гипертензии, медленно про­грессирующий стеноз почечных артерий).

670. «Ренальные» причины (хронические заболевания почек: гломерулонефриты, пиело­нефриты, поликистоз, туберкулез, опухоли, амилоидоз и др.; патология других орга­нов, сопровождающаяся вторичным поражением почек, (СД, системная красная вол­чанка, диспротеинозы и др.); хроническое отравление соединениями тяжелых метал­лов, прием некоторых лекарственных препаратов (панадол, парацетамол, сульфани­ламиды, стрептомицин, неомицин, канамицин).

671. «Постренальные» причины (обструкция мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, аденоме простаты).

Стадии ХПН: /• Полиурическая стадия - нарушение концентрирующей функции почек (4- реаб­сорбции, диурез до 150 л/сут.). //. Олигурическая стадия- нарушение фильтрационной функции (диурез менее 500

мл). III. Терминальная стадия.

Патогенез ХПН сводится к прогрессирующему снижению, вплоть до прекращения, процессов клубочковой фильтрации плазмы крови, канальцевой экскреции, секреции и реабсорбции в связи с нарастающей гибелью нефронов и замещением их соединительной тканью.

1. Накопление азотистых шлаков (увеличение уровня остаточного азота: мочевины, ам­миака, мочевой кислоты, креатинина и креатина) —* токсическое полиорганное пораже­ние.

Азотистые шлаки выделяются кожей и слизистыми -> кожный зуд, перикардит, плеврит (шум трения плевры и перикарда), абдоминальные боли (поражение брюшины), поносы, стоматиты, мочевой запах (из-за аммиака), уремическое легкое.

Анемия при ХПН обусловлена Ф синтеза эритропоэтина в почке; деффицитом же­леза (нарушение всасывания, синтеза апоферрина, трансферрина, ионизации в желудке); миелотоксикозом; кровоточивостью (4 синтеза факторов свертывания, ломкость капил­ляров, тромбоцитопения и тромбоцитопатия); повышенным эритродиерезом~~(дефектные эритроциты с малой продолжительностью жизни).

2. Нарушение водно-электролитного баланса:

а) Нарушение фильтрации.+ альдостеронизм (альдостерон не инактивируется пече­ни) -» задержка Иа⁺ -» гипернатриемия (особенно в олигурическую стадию).

Ь) Утечка К⁺ из поврежденных клеток + нарушение его секреции (Н⁺ <-> К⁺ в эритро­цитах) -> гиперкалиемия.

с) Гипокальциемия: повышенная потеря с мочой кальция -» остеопороз; вторичный гиперпаратиреоидазм -~» вымывание кальция из костей и гиперфосфатемия -» ос­теопороз, кариес, парадонтоз; нарушение превращения прогормона витамина Бз в активный гормон - витамин В₃ -» Ф образования кальцийсвязьгаающего белка в кишечнике, 4 реабсорбции кальция в почечных канальцах.

ф изменение водного обмена: сначала дегидратация вследствие полиурии, затем ги­пергидратация —» отеки, левожелудочковая сердечная недостаточность.

3. Изменение кислотно-щелочного равновесия:

260

ацидоз (способствует активации остекластов (Са⁺⁺ обменивается на Н⁺): гипоксия

сложного генеза; страдают механизмы почечного ацидогенеза; 4 бикарбонатов

плазмы.

в терминальной стадии присоединяется рвота, понос -» потеря натрия и хлоридов

-> возникает гипохлоремический алкалоз.

Уремия (от греч. «игоп» - моча, «Ьа1та» - кровь) - сложный клинический синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзоген­ными соединениями, в норме выводящимися почками.

Уремия нередко приводит к почечной (уремической) коме.

Уремическая кома обусловлена накоплением мочевины при почечной недоста­точности. Ее избыток выделяется слизистыми, в том числе и в кишечник, где из мочеви­ны образуется аммиак —► всасывается в кровь -» токсическое действие на ЦНС и другие системы организма. Интоксикация усугубляется под влиянием продуктов метаболизма ароматических аминокислот (фенолов, индолов, скатолов).

Гемодиализ - метод детоксикации, основан на очищении крови от продуктов азо­тистого метаболизма с помощью полупроницаемой мембраны, с одной стороны которой движется кровь, с другой - диализирующий раствор. В мембране имеются капиллярные каналы субмикроскопических размеров, через которые растворимые вещества могут про­ходить из крови в отмывающую жидкость. В крови содержится мочевина и другие азоти­стые продукты в высокой концентрации, в то же время они отсутствуют в диализирую-щем растворе. Создается диффузионный градиент, с помощью которого мочевина и дру­гие продукты азотистого метаболизма удаляются из крови в раствор.

Перитонеальный диализ назначается пожилым пациентам после 60 лет, детям, при сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к применению антикоа­гулянтов.

Для очищения крови от продуктов азотистого метаболизма при перитонеальном диализе используется брюшная полость больного, в которую через катетеры вводится диализирующий раствор. Брюшина играет роль диализирующей мембраны. За счет раз­ности концентраций продуктов азотистого метаболизма в крови и в диализирующем рас­творе происходит диффузия этих веществ из крови в диализат, с последующим удалением их из организма.

. Механизм почечных отеков.

Почечные отеки условно делят на нефритические и нефротические. Нефритический отек (воспаление клубочков).

Основную роль при поражении клубочкового аппарата почки играет активация ре-нин~ангиотензин-алъдостероновой системы, следствием которой является задержка на­трия и воды.

Нефротический отек (поражение турбулярного аппарата)

Поражение канальцевого аппарата почки сопровождается гипердртеинурией, а ее следствием является гипоонкия плазмы (4 альбуминов). Снижение онкотического давле­ния крови неизбежно приводит к потере ее жидкой части (гиповолемия) -» раздражение осмо- и волюморецепторов гипоталамуса. Возбуждение осморецептбров - стимул для вы­броса АДГ, волюморецепторов - алъдостерона. Оба гормона способствую задержке воды.

V. Лабораторная диагностика заболеваний почек. Общий анализ мочи (урограмма)

Количество суточной мочи у взрослых в норме 1-2 л (в среднем 50-80% принятой жидкости). Полиурия (более 2 л) обусловлена, в основном, ослаблением канальцевой реаб-сорбции воды, олигурия (менее 500 мл) связана либо с усилением реабсорбции, либо рез­ким ослаблением клубочковой фильтрации. Олигурия и анурия могут быть вызваны на­рушением оттока мочи даже при здоровых почках.

261

Суточный объем мочи варьирует в зависимости от количества выпитой жидкости безо всякой патологии, поэтому ценным является измерение данного показателя в дина­мике.

Цвет мочи- от светло-желтого до насыщенно-желтого (стеркобилин, урохром, уроэритрин). Изменение нормального цвета возможно из-за присутствия желчных пиг­ментов, некоторых патологических метаболитов (алкаптанурия).

Прозрачность. Нормальная свежая моча прозрачна, мутность вызывают бактерии, избыток солей, клеточные элементы крови, почек и мочевыводящих путей.

Реакция мочи. В обычных условиях рН мочи 5,0-7,0, меняется в зависимости т пи­щевого рациона (животные белки подкисляют, растительная пища - подщелачивает) Ко­леблется в зависимости от состояния общего кислотно-основного баланса организма.

Плотность мочи в зависимости от водного режима может колебаться в широких пределах - 1,001-1,040 (обратно пропорциональна суточному диурезу).

При патологии монотонность плотности является свидетельством нарушения кон­центрирующей и разводящей функции почки.

Запах. Наибольшее значение в диагностике имеет появление фруктового запаха ке­тоновых тел при сахарном диабете.

Белок практически отсутствует в моче (0,0033%), обычными методами не опреде­ляется. Внепочечные протеинурии чаще всего являются следствием воспалительного процесса мочевыводящих путей/Как правило, белок в моче при этой форме составляет не более 0,1%. Почечная протеинурия клубочковой (повышение проницаемости капилляров), либо канальцевой природы (нарушение реабсорбции при дистрофических процессах в по­чечном эпителии) сопровождается более выраженной протеинурией (2% и более). Особое диагностическое значение имеет обнаружение в моче белка Бене-Джонса, появляющегося при парапротеинемии на фоне некоторых форм лейкозов.

Глюкоза практически отсутствует в моче (до 0,02%), обычными методами не опре­деляется. Глюкозурия может быть обусловлена превышением фильтрационного заряда над величиной максимальной ее реабсорбции, в случае значительного повышения плаз­менной концентрации глюкозы; либо ослаблением канальцевой реабсорбции при нор­мальной концентрации в плазме.

Кетоновые тела. Качественная реакция в норме отрицательная (в сутки выделяют­ся до 50 мг), положительная реакция - следствие кетонемии (чаще всего на фоне инсулин-зависимого СД).

Желчные пигменты. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в моче прямого билирубина (паренхиматозные и обтурационные желтухи). Непрямой билирубин не может пройти через клубочковый фильтр, Уробилиноген (и уробилин) определяются в следовых количествах. Повышение концентрации уробилиноидов характерно для парен­химатозных желтух.

Микроскопия осадка мочи. В стандартных условиях исследуется осадок утренней порции мочи (перемешивание, центрифугирование 5 мин. при 2000 об/мин., соблюдения толщины слоя путем использования покровного стекла, микроскопия в поле зрения при увеличении в 400 раз)/

Эритроциты. В норме отсутствуют или встречаются единичные в поле зрения. Ге­матурия (микро-, макрогематурия) наблюдается при поражении паренхимы почек и/или мочевыводящих путей воспалительным, опухолевым процессом, конкрементами.

Лейкоциты в норме обнаруживаются в количестве от 0 до 5 клеток в поле зрения. Увеличение свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях (об активности процесса, особенно при плелонефрите, свидетельствует присутствие «активных» лейкоцитов - клеток Штернгеймера-Мальбина).

Эпителиальные клетки в норме - единичные в поле зрения, продукт десквамации эпителия нефронов и мочевыводящих путей. Число возрастает при воспалительных про­цессах, механическом повреждении (камни).

262

Цилиндры в норме - единичные в поле зрения, представляют собой белковый сле­пок просвета нефрона (гиалиновые); в других случаях - скопления клеток (эпителиальные, зернистые, эритроцитарные, лейкоцитарные); пигментные цилиндры состоят из гемогло­бина (массивный гемолиз) или миоглобина (миолиз при краш-синдроме); восковидные цилиндры образуются из гиалиновых и зернистых при длительной задержке в нефроне (олигурия). Выраженная цилиндрурия - симптом поражения паренхимы почек.

Более точным для диагностики является количественное определение клеток моче­вого осадка с помощью счетной камеры (методы Аддиса-Каковского, Амбурже, Нечипо-ренко), позволяющее оценить динамику процесса.

В общем анализе мочи определяют так называемые неорганизованный (неклеточ­ный) осадок, представляющий собой кристаллы солей: ураты, оксалаты, фосфаты, лекар­ственные вещества и т. д.

Микробиологическое исследование мочи позволяет диагностировать инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей. Степень бактериурии, не превы­шающая 1000 клеток в мл свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса. Вы­явление специфической микрофлоры при бактериурии позволяет уточнить диагноз.

Клиренсный метод исследования функции почек

Клиренсом (показатель очищения) называется объем плазмы крови, полностью ос­вобождающийся от данного вещества за минуту. Определяется по формуле:

концентрация вещества в мочеКлиренс (мл) = х диурез (мл/мин.)

концентрация вещества в плазме **

Для определения клубочковой фильтрации используется клиренс инулина (вещест­во, которое фильтруется в почках, при этом не секретируется и не реабсорбируется).

Клубочковая фильтрация (клиренс инулина) у человека средней массы равен около 120 мл/минуту. Особенно ценно исследование величины клубочковой фильтрации в ди­намике при патологических процессах, затрагивающих клубочки почек.

Кайальцевая секреция. Для определения канальцевой секреции (показатель, отра­жающий состояние канальцевого эпителия) применяются вещества, которые могут секре-тироваться и фильтроваться (ПАГ, кардиотраст), но не реабсорбируются. Величина секре­ции равна выделению этих веществ с мочой в минуту за вычетом того количества, которое «ушло» из плазмы путем фильтрации, подсчитываемое с использованием клиренса инсу­лина.

Канальцевая реабсорбция. Для определения канальцевой реабсорбции веществ ис­пользуют разницу между количеством профильтровавшегося вещества и количеством вы­делившегося с мочой. Функциональное состояние проксимальных канальцев в некоторых случаях почечной патологии, а также в эксперименте оценивают по максимальному транспорту (реабсорбции) глюкозы (Тм). Поскольку глюкоза относится к так называемым пороговым веществам, создает такую плазменную концентрацию ее, при которой реаб­сорбция глюкозы «насыщается» до предела, и она начинает выделяться с мочой. Подсчи­тывают клубочковую фильтрацию (по клиренсу инулина), определив плазменную концен­трацию глюкозы, вычисляют ее фильтрационный заряд (профильтровавшееся количест­во). Далее по величине диуреза и концентрации глюкозы В моче определяют выделившее­ся количество глюкозы. Разница между фильтрационным и выделенным количеством и дает величину Тм.

Эффективный почечный плазмоток Величину эффективного почечного плазмо-тока в абсолютных цифрах определяют с помощью клиренса секретируемых веществ в условиях низкой концентрации последних в плазме. Сделав поправку на гематокрит, можно определить кровоток. Косвенную характеристику почечного кровотока можно по­лучить путем рентгеноконтрастного исследования сосудов почек и доплерографии.

263

Важнейшим показателем функции почек является способность к разведению и кон­центрированию мочи. После дачи водной нагрузки плотность мочи резко снижается - до 1,001-1,002; в условиях дефицита воды (сухоядение) - повышается вплоть до максимума -1,030-1,040, что возможно только при нормальной работе канальцев по реабсорбции ос­мотически активных веществ (солей, мочевины, глюкозы), нормальной секреции АДГ и реакции на этот гормон дистальных отделов нефрона.

Наиболее точно эта способность почек проверяется с помощью пробы Фольгарда (водная нагрузка и сухоядение). Однако, учитывая неодинаковый водный режим в течение суток, «монотонность» плотности мочи достаточно просто улавливается и с помощью пробы Зимницкого в восьми 3-х часовых пробах мочи.

3.12. Патология эндокринной системы.

/. Виды эндокринопатий. Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуля­ции, баланса либериное и статинов.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить локализации пер­вичного повреждения на две большие группы - железистые и внежелезистые эндокрино­патий.

Железистые эндокринопатий обусловлены непосредственным нарушением гор-монопродуцирующей функции одной или нескольких желез внутренней секреции, состав­ляют подавляющую часть всех эндокринопатий.

В соответствии с субординационной структурой большинства гормонов патогене­тически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

• Первичные тфокринопатии - нарушение гормонообразования является следст­вием повреждения периферической железы.

• Вторичные эндокринопатий - обусловлены повреждением гипофиза.

• Третичные эндокринопатий - обусловлены повреждением гипоталамуса.

Все эндокринопатий могут проявляться по гипофункциональному (с угнетением выработки гормона) и гиперфункциональному (с усилением выработки гормона) типу.

Первичные гипофункциональные эндокринопатий связаны с повреждением перифе­рической железы, но наряду с дефицитом периферического гормона часто наблюдается повышение уровня тройного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Так, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается с избытком АКТГ. Только перифе­рическим характером проявляются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или паращитовидных желез.

Первичные гиперфункциональные эндокринопатий обычно развиваются вследствие опухоли, которая отличается высокой секреторной активностью и ^(ыходит из под подчи­нения регуляции по принципу обратной связи. Характерным в этом случае является по­нижение в крови соответствующего тройного гормона гипофиза.

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ -центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. В отличие от первичных гипофункций сохраняется реакция на соответствующий гипофизарный тро-пин. Уровень эндогенных трошодов в крови низкий.

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатий обычно вызваны аденомой аде­ногипофиза. Им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базо-фильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - ги­гантизм или акромегалия).

Третичные эндокринопатий чаще всего обусловлены нарушением продукции ли-беринов и статинов гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

264

Схематически принцип гипоталамо-гипофизарной регуляции железистой гормоно-продукции представлен на рисунке 3.12.1.

	1» "1 111 ЩИ» ■ ■ < ■ ; ВЫШЕСТОЯЩИЕ ЦЕНТРЫ ЦНС		\ Ж - -
			г* 1 1 1
	1 нервные пути I .♦ 1 *
	ГИПОТАЛАМУС
	РГ
	| АДЕНОГИПОФИЗ
	1
	4		1
	ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЖЕЛЕЗЫ 1
	г- гормоны периферических желез- 1		1
	ТКАНИ (ЭФФЕКТОР)

Рис. 3.12.1. Комплексная схема сложной обратной связи с приведением модулирующих факторов влияния вышестоящих нервных центров [по Шрейбер В.].

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо и гиперфункциональных наруше­ний железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола, сопровождается вторичным увеличением про­дукции половых гормонов.

/А Внежелезистые Формы эндокоинопатий.

Тканевые (внежелезистые) эндокринопатии не сопровождаются нарушением функции собственно железы, патология обусловлена дефектом тканевой утилизации.

Тканевые псевдогиперфункциональные нарушения могут быть связаны с:

• повышением тканевого превращения прогормона в гормон (ускоренная трансфор­мация тестостерона в дигидростерон при некоторых формах гирсутизма);

• нарушением инактивации гормона в плазме и печени (например, эстрогенов при заболеваниях печени, что ведет к гинекомастии; образование циркулирующих ан­тител к инсулину, АКТГ, СТГ);

• усилением связывания гормона плазменными белками (инсулин, кортизол, тирео-идные гормоны);

• переходом одних гормонов в другие (например, тестостерона в эстрогены с разви­тием гинекомастии).

Особую группу составляют эктопические эндокринные синдромы, развиваю­щиеся в случаях, когда гормон вырабатывается в необычном месте. Например, злокачест­венные опухоли легких и печени приобретают способность выделять вазопрессин, АКТГ и др. Собственная железа может зачастую затормаживаться по типу обратной связи.

265

Тканевые псевдогипофункциональные нарушения могут быть следствием

■ отсутствия рецепторов в органе-мишени (например, при сахарном диабете II типа,

почечном несахарном диабете и др,);

• ослабление связывания гормона плазменными белками (при поражении печени и снижении синтеза плазменных белков в некоторых случаях может нарушаться транспорт инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов);

• блокады образования интермедиарных факторов, реализующих эффект гормона (при нарушении синтеза печеночных еоматомединов, опосредующих эффект СТГ возникает карликовость, хотя секреция СТГ нормальная);

• медикаментозного происхождения - усиление микросомального окисления в пече­ни под действием фармацевтических препаратов приводит к инактивации некото­рых гормонов (например, стероидов).

///. Патология щитовидной и паоашитоеидной желез. Патология щитовидной железы. 1. Гипотиреозы

а) Центральные возникают вследствие опухолей и других повреждений гипоталаму­са (4 тиролиберина) и аденогипофиза (4 ТТГ); иногда дефицит ТТГ является со­ставной частью пангипопитуитаризма. Ь) Периферические являются следствием врожденной гипоплазии или аплазии щи­товидной железы; резистентности тканей к гормонам; отсутствия или снижения активности ферментов, необходимых для синтеза гормонов; дефицита йода в ок­ружающей среде; действия тиреостатиков (производные тиомочевины, тиоураци-ла, роданиды, тиоцианаты, сульфаниламиды и др.); действия радиоактивных изо­топов йода; аутоиммунного тиреоидита (болезнь Хашимото). Гипотиреоз в зрелом возрасте проявляется замедленностью мышления, сонливо­стью, гиперхолестеринемией, общим снижением уровня метаболизма, понижением поло­вой активности, зябкостью, выпадением волос, ломкостью ногтей, периферическими оте­ками, сердечно-сосудистыми нарушениями (брадикардия, уменьшение систолического и повышение диастолического АД), снижением аппетита (больные не худеют, поскольку запоры способствуют лучшему всасыванию и замедлен липолиз). Гипотиреоз у детей со­провождается задержкой нервно-психического развития, вплоть до кретинизма.

Постоянный избыток ТТГ в крови (по принципу обратной связи) приводит к харак­терным кожным изменениям, обусловленным накоплением мукополисахаридов ("апель­синовая корка", синдром жестяного предплечья).

К основным формам гипотиреозов относятся: врожденная микседема (или спора­дический кретинизм), эндемический кретинизм (встречается в районах с низким содержа­нием йода в пище), микседема взрослых. 2. Гипертиреозы

Этиология гипертиреозов по сравнению с гипотиреозами изучена меньше. Гипер­функциональные дисфункции щитовидной железы чаще встречаются у женщин с наличи­ем в анамнезе психогенного стресса.

Клинически гипертиреоз проявляется следующими симптомами: раздражитель­ность, тревожное состояние, бессонница, отрицательный азотистый баланс, гипохолесте-ринемия, гиперметаболизм, тахикардия, увеличение систолического давления, гиперфагия с похуданием. К полной картине болезни Базедова-Грейвса надо добавить офтальмопа-тию, наиболее демонстративно проявляющуюся пучеглазием (предполагают даже сущест­вование экзофтальмического фактора, хотя возможны симпатикотропные влияния на гла­зодвигательные мышцы или разрастание ретробульбарной ткани под действием ТТГ).

К основным формам гипертиреозов помимо гипертиреоидного эндемического зоба относят диффузный токсический зоб, узловой гипертиреоидный зоб и лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб.

266

Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова-Грейвса) - заболевание с наличием генетически детерминированного дефекта определенной популяции Т-супрессоров -» усиленное размножение В-лимфоцитов, продуцирующих Т81§ (тиреостимулирующие ан­титела).

Узловой гипертиреоидный зоб - доброкачественная опухоль (аденома).

Лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб. Многие лекарственные сред­ства, применяемые в медицине угнетая синтез тиреоидных гормонов, усиливают секре­цию ТТГ (вследствие ослабления механизма отрицательной обратной связи) -» вызывают гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы (для восстанов­ления нормальной продукции гормонов).

Карбонат лития, применяемый в терапии маниакально-депрессивного психоза, блокирует органическое связывание йода, секрецию тиреоидных гормонов. Йодиды, вхо­дящие в состав средств от кашля, рентгенокоцтрастных средств и др., ингибируют секре­цию гормонов и органификацию йода. Диффузное увеличение щитовидной железы могут вызывать витамин А, фенилбутазон, ПАСК (парааминосалициловая кислота), антити-реоидные препараты, резорцинол, тиоцианаты и др.

После струмэктомии или при лихорадке гипертиреоз может осложниться тиреоток-сическим кризом.

5. Синдром избытка кальцитонина возникает при карциноме парафолликулярных кле­ток щитовидной железы. Гипокальциемии, однако, при этом нет из-за повышения про­дукции паратгормона по принципу обратной связи. Клинические проявления обычно от­сутствуют.

Эндокринная дисфункция щитовидной железы, связанная с дефицитом секреции тирокальцитонина, не описана.

Патология паращитовидных желез.

1. Гипопаратиреоз.

Снижение гормонопродуцирующей функции паращитовидных желез может быть ообусловлено врожденным недоразвитием или отсутствием паращитовидных желез; по­вреждением желез при кровоизлиянии, ишемии, нарушении иннервации (операционные осложнения, системные нарушения гемодинамики), воздействии ионизирующих излуче­ний (дистанционная лучевая терапия, лечение заболевания щитовидной железы радиоак­тивным йодом), инфекционным, аутоиммунным повреждением (часто в сочетании с гипо-кортизолизмом).

Основные клинические проявления: тетания, ларингоспазм; при длительном течении - катаракты, кальциноз мозговых артерий.

2. Псевдогипопаратиреоз (дефицит рецепторов к гормону при нормальном его уровне вкрови):

¹¹ 1 тип - нечувствительность органов-мишеней к паратгормону, зависимая от

аденилатциклазы; ■ 2 тип - нечувствительность органов-мишеней к паратгормону, независимая от

аденилатциклазы, возможно, аутоиммунного генеза. 5. Гиперпаратиреоз: а) Первичный:

• гиперфункционирующая аденома или карцинома паращитовидных желез;

• гиперплазия паращитовидных желез;

• множественная эндокринная неоплазия 1 типа с гиперпаратиреозом (син­дром Вермера);

• множественная эндокринная неоплазия 2 типа с гиперпаратиреозом (син­дром Сиппла).

Ь) Вторичный (вторичная гиперплазия и гиперфункция паращитовидных желез при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии):

267

■■■ почечная патология (ХПН, тубулопатия (типа Фанкони), почечный рахит); ■■ кишечная патология (синдром нарушенного кишечного всасывания); '."■ костная патология (остеомаляция сенильная, идиопатичеекая, болезнь Педжета); ■ недостаточность витамина В (заболевания почек, печени, наследственные ферментопатии); --■■'■ злокачественные заболевания (миеломная болезнь), с) Третичный - автономно функционирующая аденома паращитовидных желез, развивающаяся на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратире-оза (по принципу «гиперфункция-гиперплазия-опухоль»). 4. Псевдогиперпаратиреоз —' продукция паратгормона опухолями непаратиреоидного происхождения.

Клинически гиперпаратиреоз долго не проявляется. Мобилизация кальция из кос­тей приводит к их деминерализации, возникновению костных кист. Гиперкальциемия ве­дет к нефрокальцинозу, нефролитиазу, осложняющемуся инфекцией.

IV. Патология надпочечников. Гипокортицизм

1. Первичный гипокортицизм (периферический):

• аутоиммунное поражение надпочечников (нередко сочетающееся с аутоиммун­ным поражением других эндокринных желез - щитовидной, околощитовидных, поджелудочной железы, яичников, а также кожи);

• бактериальная и грибковая инфекции (туберкулез, бластомикоз, гистоплазмоз, менингококковая инфекция, сепсис различной этиологии);

• удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга и других заболе­ваний;

• амилоидоз;

• гемохроматоз;

• как осложнение при использовании различных лекарственных средств (анти­коагулянты, блокаторы стероидогенеза в надпочечниках - аминоглютатемид, хлодитан, кетоконазол; барбитураты, спиронолактон). Клиника острой надпо-чечниковой недостаточности может появиться при резком прекращении приема глюкокортикоидов, после длительного периода лечения - "синдрома отмены" (по механизму обратной связи).

2. Вторичный и третичный гипокортицизмы (центральные):

• изолированный дефицит АКТГ (встречается крайне редко);

• опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы и др.).

• сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипо­физ и в аденому гипофиза);

• гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит);

• деструктивно-травматические причины (операции, облучение гипофиза и ги­поталамуса, удаление опухоли гипофиза и др.);

• при резком прекращении приема глюкокортикоидов в ходе длительного курса фармакотерапии («синдром отмены»); такая острая форма (адреналовый криз) проявляется тяжелыми явлениями гипотензии, электролитными нарушениями, адинамией.

Гипофизарный гипокортицизм - нередко составная часть пангипопитуитаризма, обычно менее выразителен, чем первичный (периферический) гипокортицизм, вызванный патологией самой коры надпочечников.

268

/7^^^^ $^>к-/Т

Хроническая форма гипокортицизма (периферический вариант - болезнь Аддисона, бронзовая болезнь) проявляется слабостью, гипотензией, потерями натрия и гиперкалие-мией.

Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит аль-достерона) и гипогликемией (дефицит глюкокортикоидов), а также уменьшением мышеч­ной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипо-натриемией, выпадением пермиссивного эффекта глюкокортикоидов и вследствие этого снижения реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям. Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.

Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. На­ряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока, эффективного фильтрационного давления и общего объема фильтрации, Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выде­лительной функции почек. Пищеварительные расстройства связывают с недостаточной секрецией пищеварительных соков и интенсивным выделением слизистой оболочкой ки­шечника ионов натрия (дефицит альдостерона), что приводит к профузным поносам, а также способствует гипогидратации.

При периферическом гипокортицизме (в отличие от центрального) появляется пиг­ментации (избыток АКТГ стимулирует меланоциты) и сохраняющейся реакцией надпо­чечников на АКТГ.

Гиперкортицизм /. Патологический гиперкортицизм:

а) Эндогенный гиперкортицизм

• Болезнь Иценко-Кушинга (центральный гиперкортицизм) - сложное нейро-эндокринное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза (избыточная продукция АКТГ) с последующим вовлечением надпочечников и формирова­нием синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним нарушения всех видов обмена веществ: белкового, жирового, углеводного и минерально­го. Избыточная продукция АКТГ чаще всего обусловлена снижением чувст­вительности рецепторов гипоталамуса к глюкокортикоидам и наличием опу­холевого поражения гипофиза (базофильная аденома).

• Синдром Иценко-Кушинга (периферический гиперкортицизм) - эндогенный гиперкортицизм, развившийся вследствие первичного поражения коры над­почечника (доброкачественная или злокачественная опухоль - кортикосте-рома или двухсторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников), опухоли АПУД-системы.; ?

у* ■ АКТГ-эктопированный синдром - опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг фактор. & Ь) Экзогенный гиперкортицизм - длительное введение синтетических глюкокорти­коидов - лекарственный синдром Иценко-Кушинга. 2. Физиологический и функциональный гиперкортицизм (избыток глюкокортикоидов носит либо временный характер, либо связан с нарушениями обмена гормонов и адаптацией организма к патологическим процессам, но всегда сохранен суточный ритм секреции кортикостероидов). ^\ а) Физиологический гиперкортицизм (беременность). Ъ) Функциональный гиперкортицизм:

/■ Пубертатно-юношеский дрщщтуит^изм^ ^*4 ^^¹ - Гипоталамический синдром. , а^ш)

Ожирение. Сахарный диабет.

^ рыЬе^}<?1\% 269

• Алкоголизм.

• Заболевания печени.

Синдром гиперкортщизма проявляется ожирением (лицо, шея, верхняя половина туловища), гипертензией, кожной пигментацией, стриями, гипергликемией, плеторой, ос-теопорозом, снижение устойчивости к инфекциям, у женщин - вторичной аменореей, оте­ками (из-за задержки натрия), гипокалиемией.

Адреногенитальный синдром (АТС) - симптомокомплекс, обусловленный ги­перпродукцией гормонов сетчатой зоны коры надпочечников. 1. Врожденная вирилизирующая (от лат. «уиШз» - мужской, свойственный мужчине)

ГИПЕРПЛАЗИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

В этиологии врожденного АГС главную роль играет наследственность, но могут способствовать различные неблагоприятные факторы во время беременности матери: гес-тоз, применение гормональных препаратов и др.

В основе врожденного АГС лежат дефициты ферментов 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и, возможно, 3-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кор-тикостероидов.

Различают три клинические формы заболевания:

• простая вирилизирующая форма (наиболее частая);

• вирилизм с гипотоническим синдромом («сольтеряющая» форма);

• вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко).

Во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и альдостерона, что сопровождается накоплением андрогенных предшественников и 1^ образования гипофи-зарного ^#2Т. Избыток АКТГ дополнительно стимулирует сетчатую зону, усиливая обра­зование андрогенов и вызывая гиперплазию надпочечников. Из-за дефицита необходимых для синтеза кортизола ферментов стимулирующее влияние АКТГ на пучковую зону и синтез кортизола реализоваться при этом не может.

Проявления АГС наиболее ярко выражены у особей женского пола и в большинстве случаев обнаруживаются сразу после рождения. При внутриутробно повышенной продук­ции андрогенов (анаболически) дети рождаются с большими, по сравнению со среднеста­тистическими показателями, массой и ростом. Если гиперпродукция андрогенов возникла на раннем этапе развития плода, изменения наружных половых органов у девочек выра­жены настолько резко, что бывает трудно установить пол новорожденного* (женский псевдогермафродитизм). В случаях, когда избыток андрогенов проявляется только после рождения, наружные половые органы имеют нормальный вид и их изменение происходит постепенно по мере нарастания дисфункции надпочечников. Ранним признаком вирили­зации у девочек является избыточное оволосение (гипертрихоз, гирсутизм - рост волос на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, спине, конечностях), появляющееся в возрасте 2-5 лет, а иногда и раньше.

В более поздние сроки избыток андрогенов сказывается на строении тела девочек. В связи с усилением анаболизма вначале отмечается быстрый рост, однако в результате преждевременного окостенения эпифизов трубчатых костей рост быстро прекращается, результат - низкорослость. Кроме того, характерно чрезмерное развитие скелетной мус­кулатуры и большая физическая сила. При отсутствии или неэффективности лечения анд-рогенизация прогрессирует. Молочные железы не развиваются, менструации не наступа­ют. У взрослых женщин также наблюдается аменорея, атрофия матки и молочных желез, телосложение приближается к мужскому типу, часто появляется облысение.

Мальчики с врожденной гиперплазией надпочечников обычно рождаются с нор­мальной дифференциацией наружных половых органов. В дальнейшем происходит раннее ложное половое созревание по изосексуальному типу: преждевременно развиваются вто­ричные половые признаки и наружные половые органы (макрогенитосомия), однако из-за торможения избытком андрогенов образования гипофизарных гонадотропинов половые

270

железы остаются недоразвитыми и сперматогенез может полностью отсутствовать. Весь­ма характерен внешний вид больных: низкий рост, короткие нижние конечности и сильно развитая мускулатура («ребенок-геркулес»).

При гипотензивной (сольтеряющей) форме АТС в связи с резким уменьшением продукции альдостерона, наряду с описанными выше характерными признаками АТС, на­блюдаются серьезные нарушения электролитного баланса: гипонатриемия, гиперкалие-мия, гипогидратация и артериальная гипотензия. Нередко развиваются кризы с судорога­ми и расстройствами гемодинамики, могут закончиться летально.

АГС с гипертензивным синдромом характеризуется значительным избытком де-зоксикортикостерона, что ведет к стойкому повышению АД. Наблюдаются отчетливые признаки вирилизации: вплоть до псевдогермафродитизма у девочек, макрогенитосомии -у мальчиков.

2. Гормонально-активная опухоль сетчатой зоны - андростеромы (андробластомы). Опухоль может носить доброкачественный или злокачественный характер и развиться в любом возрастном периоде.

Проявления заболевания у женщин весьма характерны и совпадают с врожденным АГС. При раннем возникновении опухоли у мальчиков также имеются характерные при­знаки АГС. У взрослых мужчин с нормально развитыми вторичными половыми призна­ками при возникновении андростеромы бывает трудно выявить прогрессирование вири­лизма, в связи с чем заболевание часто своевременно не диагностируется.

Гиперальдостеронизм

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) - гипертрофия или гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны (аденома, карцинома).

Избыточное выделение альдостерона -> почечная задержка №⁺ и потеря К⁺ -» для восполнения дефицита К⁺ в крови и внеклеточной жидкости К* выходит из клеток -> вза­мен потерянного клетками К⁺ внутрь клеток поступают Иа*, С1⁺, Н⁺ ~» накопление ионов в клетках стенок сосудов -» гипергидратация, сужение просвета -» повышение АД.

Избыточное выделение альдостерона -» увеличение чувствительности сократи­тельных элементов сосудистых стенок к действию прессорных аминов -» повышение АД. В начальной стадии болезни суточный диурез понижен. Позднее олигурия сменяет­ся стойкой полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ.

Отеков вследствие задержки №⁺ не возникает из-за феномена "ускользания" (за­держка Ыа⁺ после достижения определенного уровня прекращается, в отличие от вторич­ного альдоетеронизма, вызванного ангиотензином, который сопровождается отеками вследствие других причин - снижение белка, повышение венозного давления); полиурии; малого изменения осмолярности межклеточной жидкости.

Имеются гипокалиемический алкалоз, мышечная слабость, парестезии, судороги; иногда вялые параличи. 2. Вторичный гиперальдостеронизм может возникать

а) При некоторых физиологических состояниях: сильное физическое напряжение, менструация, беременность и лактация, высокая внешняя температура с интенсив­ным потоотделением и др. Ь) Патологический гиперальдостеронизм возникает при гиповолемии (острая крово-потеря, различные формы сердечной недостаточности, нефрозы с выраженной про-теинурией и гипопротеинемией -» активация РААС); ишемии почек (активация РААС); нарушении функции печени (главным образом при циррозе -> 4 инактива­ции альдостерона).

Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, артериаль­ной гипертензией, гипергидратацией, отеками.

271

V. Патология половых желез. Гипогонадюм

1. Первичный гипогонадизм у мужчин (первичная тестикулярная недостаточность):

• Тестикулярная агенезия (врожденная анорхия),

• Двусторонний орхит (как осложнение эпидемического паротита, ветряной ос­пы, врожденного сифилиса, инфекции вирусом Коксаки),

• Двусторонний крипторхизм,

• Травмы яичек,

• Синдром Клайнфельтера (47 ХХУ).

2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм у мужчин (вторичная тестикуляр­ная недостаточность):

• Пангипопигуитаризм (опухоли, эктомии гипофиза),

• Изолированная недостаточность ЛГ (синдром плодовитых евнухов),

• Синдром Каллмана (4 синтеза и секреции гонадолиберина).

Клинически проявляются евнухизмом (евнух - кастрат) и евнухоидизмом (сохранен­ные, но гипофункциональные семенные железы), когда уменьшаются или исчезают вто­ричные половые признаки, приобретается интерсексуальный габитус. До периода полово­го созревания возникают евнухоидные пропорции тела, остеропороз.

3. Первичный (периферический) гипогонадизм у женщин:

• Генетический (аплазия или агенезией яичников, синдром Шершевского-Тернера),

• Воспаление яичников (оофорит),

• Хирургические травмы яичников,

• Анатомические дефекты (перекручивания, нарушения кровоснабжения),

• Аутоиммунные нарушения,

• Облучения.

4. Вторичный (центральный) гипогонадизм у женщин возникает:

• при повреждениях аденогипофиза (хромофобные аденомы, пролактиномы, ги-пофизэкфомня, синдром Шигана, анатомические повреждения).

• при функциональных нарушениях (нарушение питания, тяжелые заболевания, эмоциональные нагрузки)

Клинические проявления гипогонадизма у женщин зависят от времени их возник­новения относительно периода полового созревания.

Овариальный евнухоидизм - редкий синдром, возникающий перед периодом поло­вого созревания (иногда вследствие вирусной инфекции), проявляющийся отсутствием вторичных половых признаков, евнухоидными пропорциями тела, остеопорозом, первич­ной аменореей (при нормальных половых хромосомах). Хромосомные аномалии рассмат­риваются в наследственных болезнях.

Первичная овариальная гипофункция в зрелом возрасте (овариэктомия, инфекция, воспаления, аутоиммунные повреждения) проявляется вторичной аменореей, ослаблением вторичных половых признаков и сосудистами кризами, наподобие климактерических.

Вследствие нарушения цикличности гонадотропинов иногда возникает поликис-тозная дегенерация яичников с развитием синдрома Штейна-Левенталя (гирсутизм, аме­норея, бесплодие).

272

Гипергонадизм

672. Первичный (периферический) гипертестоетеронизм - опухоли и энзиматические дефекты коры надпочечников, опухоли интерстициальных клеток яичек.

673. Вторичный (центральный) гипертестоетеронизм - опухоли гипофиза или гипота­ламуса перед половым созреванием, что проявляется преждевременностью последне­го.

674. Первичный (периферический) овариальный гипергонадизм вызываются фоллику­лярными кистами яичников, иногда возникает несоответствие в секреции эстро- и гес-тагенов, относительный гиперэстрогенизм; опухолями с разной степенью злокачест­венности (гранулезо-клеточные, текомы, лютеомы).

675. Вторичный (центральный) овариальный гипергонадизм - некоторые опухоли гипо­таламуса (проявляются прежевременным половым созреванием).

676. Вирилизующие опухоли яичников: адренобластомы из остатков тестикулярной тка­ни, внесенной в яичники в процессе эмбриогенеза; опухоли коры надпочечников, о которых говорилось выше; хорионэпителиомы, возникающие в яичниках или метаста-зирующие туда из матки и выделяющие гонадотропины.

VI. Основные патофизиологические варианты патологии адено- и нейро-гипофиза. Патология нейрогипофша.

1. Гипосекреция возопреееина (АДГ) сопровождается развитием несахарного диабета/,При первичных формах нарушения возникают всегда в гипоталамусе, а не в нейроги-пофизе (деструкция нейрогипофиза не сопровождается клиникой несахарного диабе­та, если сохраняется возможность поступления гормона из культи ножки гипофиза).

Формы несахарного диабета:

а) первичная форма может быть обусловлена опухолевым поражением гипоталаму­са, воздействием на него различных повреждающих факторов, дегенерацией ги-поталамических ядер неизвестной этиологии (возможно, аутоиммунного характе­ра);

Ь) семейная (наследственная) форма, встречающаяся в двух вариантах:

• наследственный ферментный дефект и неспособность к синтезу АДГ (на­следуется как аутосомно-доминантный или сцепленный с полом рецессив­ный признак);

• наследственный дефект почечных рецепторов к АДГ (снижение их чувстви­тельности к гормону, не связан с гипосекрецией АДГ);

с) нефрогенная форма, связанная с приобретенной патологией почечных канальцев (например, снижение чувствительности дистальных канальцев к АДГ в поздних стадиях первичного гиперальдостеронизма, обусловленная длительным усилен­ным выделением К⁴). Главным проявлением несахарного диабета является постоянная полиурия (до 20 л/сут. мочи и более), жажда и полидипсия (повышенное потребление жидкости). В случае невозмещения потери воды легко может возникнуть дегидратация организма.

2. Гиперсекреция вазопрессина (АДГ) - форма патологии описана под названием «ги-пергидропексический синдром» (синдром Пархона), или «синдром разбавленной ги-понатриемии» (синдром Шварца-Бартера). Указанный синдром может возникать по­сле некоторых повреждений мозга (после нейрохирургических вмешательств), приповышении внутричерепного давления, возможно, после инфекционных заболеваний,в результате эктопической продукции АДГ или подобных ему веществ опухолями не­эндокринных органов (особенно легких).

Заболевание проявляется олигурией, гипергидратацией и гипонатриемией (гипо-натриемия является следствием задержки воды).

273

3. Гипосекреция окситоцина может возникать при первичных формах несахарного диабета, однако характерных проявлений не имеет, в некоторых случаях появляются затруднения при грудном кормлении.

Патология аденогипофиза 1. Гипопитуитаризм.

Дефицит гормонов аденогипофиза называют, либо парциальным, либо тотальным (пан-) гипопитуитаризмом.

Тотальный гипопитуитаризм - это недостаток всех гормонов, вызванный чаще все­го прямым повреждением гипофиза или его атрофией.

В большинстве случаев дефицит вызван анатомическим повреждением - хромофоб-ные аденомы, хирургические вмешательства, послеродовые некрозы (синдром Шихана), инфекции и интоксикации, иногда вследствие длительного голодания.

Клинически протекает как недостаточность периферических эндокринных желез -гипогонадизм, гипотиреоз, гипокортицизм, сменяющихся обшей кахексией.

Проявления тотального гипопитуитаршма (гипофизарной кахексии, болезни Симмоидса): резкое истощение, преждевременное старение, тяжелые обменно-трофические расстройства, нарушения функции периферических гипофиз-зависимых эн­докринных желез, выраженная артериальная гипотензия вплоть до коллапса, диспепсиче­ские расстройства: рвота, понос, боли в животе, атония кишечника, отвращение к пище.

Парциальный гипопитуитаризм возникает в результате недостаточности какого-либо одного тройного гормона (хотя строго моногормональные формы патологии почти не встречаются).

Гипофизарная карликовость, или гипофизарный нанизм - это заболевание, характе­ризующееся резкой задержкой роста, а также половым недоразвитием в результате недос­таточного образования соматотропина и гонадотропинов, возникающего уже на стадии внутриутробного развития. Масса тела новорожденных обычно значительно меньше ниж­ней границы нормы; в дальнейшем отставание в росте и массе прогрессирует, и физиче­ское развитие рано прекращается (рост ниже 130 см принято считать карликовым, встре­чаются больные ниже 100 см).

Гипофизарная карликовость обычно не сопровождается грубыми нарушениями те­лосложения; однако у взрослых карликов сохраняются пропорции тела, свойственные младшему детскому возрасту с преобладанием длины туловища над длиной конечностей. Как правило, наблюдается недоразвитие половых желез, половых органов и вторичных половых признаков, приводящее к бесплодию. В психическом развитии существенных на­рушений обычно нет, хотя часто отмечается некоторая инфантильность в поведении, сни­жение памяти и умственной работоспособности.

Адипозогенитольная дистрофия (болезнь Фрелиха) - заболевание, проявляющееся ожирением и гипогонадизмом. Болезнь развивается при врожденных изменениях гипота­ламуса и гипофиза или поражениях межуточного мозга различными патогенными факто­рами в постэмбриональном периоде. Большое значение в этиологии адипозогенитальной дистрофии придается инфекциям (сифилис, токсоплазмоз, вирусные заболевания) и опу­холевым процессам.

Болезнь Фрелиха чаще возникает у мальчиков и проявляется диффузным ожирени­ем с преимущественным отложением жира в области груди, живота, таза, бедер и лица. Развитие первичных и вторичных половых признаков резко задержано; при возникнете^" нии заболевания в более поздние периоды жизни отмечается обратное развитие генита­лий.

Парциальные гипопитуитаризмы, связанные с дефицитом гонадотропных гормонов и АКТГ, описаны выше.

2. Гиперпитуитаризм

274

Синдромы, вызванные избытком гормонов аденогипофиза (гиперпитуитаризмы), в основном вызываются аденомами - эозинофильными (гигантизм и акромегалия, гипергли­кемия), базофильными (картина центрального гиперкортицизма - болезнь Кушинга в от­личие от синдрома Кушинга, вызванного аденомой надпочечника). Аденомы, вырабаты­вающие ТТГ и гонадотропины, очень редки, зато до 25% аденогипофизарных аденом со­ставляют пролактиномы с тусклой клинической картиной (аменорея, галакторея).

Гипофизауный гигантизм - чрезмерная секреция соматотропина на ранних стадиях развития организма. Характерен усиленный рост, выходящий за пределы высших норм для данного возраста и пола.

В основе этиологии гигантизма лежат опухолевые процессы (эозинофильная аде­нома) и гиперплазия эозинофильных клеток передней доли гипофиза, связанная с чрез­мерными стимулирующими влияниями гипоталамуса. Нередко прослеживается связь с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Определенное значение может иметь наследственная предрасположенность. Нередко этиология гигантизма остается не­известной.

Наряду с быстрым удлинением трубчатых костей происходит усиленный рост мяг­ких тканей и внутренних органов. Грубых диспропорций телосложения обычно не наблю­дается. Однако чрезмерной относительной длиной отличаются предплечья и голени. В не­которых случаях размеры внутренних органов непропорционально велики, в других слу­чаях отстают от роста тела и возникает их относительная функциональная недостаточ­ность (в частности, сердечно-сосудистой системы). В большинстве случаев наблюдается гипергликемия, может развиться сахарный диабет. Со стороны половой сферы обычно от­мечаются явления более или менее выраженного гипогенитализма; в более поздних стади­ях заболевания наступает бесплодие.

Акромегалия - заболевания, характеризующееся возобновлением периостального роста костей из-за чрезмерной продукции соматотропина у взрослых. Весьма характерны постепенные изменения внешности: обезображивающее укрупнение черт лица и увеличе­ние дистальных отделов конечностей (кистей и стоп). Утолщаются кости черепа, высту­пают надбровные и скуловые дуги, челюсти выдаются вперед. Увеличиваются нос, губы, уши, язык; грубеет голос, возникают трофические расстройства кожи и др. Акромегалия, как правило, сопровождается стойкой гипергликемией и часто сопутствующим сахарным диабетом, обусловленным недостаточностью инсулярного аппарата.

3.13. Патология нервной системы.

I Основные мвханизмы расстройства функции нейрона. Соотношвнив процессов возбуждения и торможения в нервной систвмв при патоло­гии.

Нарушение мембранных процессов.

Мембрана нейрона обладает электрическим сопротивлением. Концентрация поло­жительных ионов во внеклеточной жидкости поддерживается на более высоком уровне, чем внутри нейрона -» существует разность потенциалов внутри и снаружи клетки (по­тенциал покоя), составляет около 60-70 мВ, причём внутренняя среда заряжена отрица­тельно относительно внеклеточного пространства.

Наличие разности потенциалов между внутриклеточной и внеклеточной средой носит название поляризации мембраны нейрона. Увеличение разности потенциалов назы­вается соответственно гиперполяризацией, а уменьшение - деполяризацией.

Наличие потенциала покоя является необходимым условием нормального функ­ционирования нейрона и генерирования им электрической активности. При прекращении обмена веществ или снижении его ниже допустимого уровня различия концентраций за-

275

ряженных ионов по обе стороны мембраны сглаживаются, с чем связано прекращение электрической активности в случае клинической или биологической смерти мозга.

Потенциал покоя является тем исходным уровнем, на котором происходят измене­ния, связанные с процессами возбуждения и торможения. * * и/ & ₀(У ^^ I '-Виды активности нейрона? г^&и^-) ® „^—- ^1. Спайковая импульсная активность (от англ, зрИсе - остриё^ха^актерна для тел и ак­сонов нервных клеток и связана с бездекрементной (без затухания) передачей возбу­ждения от одной нервной клетки к другой, от рецепторов к центральным отделамнервной системы или от центральной нервной системы к исполнительным органам.Спайковые потенциалы возникают в момент достижения мембраной нейрона неко­торого критического уровня деполяризации, при котором наступает электрический «про­бой» мембраны и начинается самоподдерживающийся процесс распространения возбуж­дения в нервном волокне. При внутриклеточной регистрации спайк имеет вид высокоам­плитудного, короткого, быстрого положительного пика.

Характерными особенностями спайков являются их высокая амплитуда, неболь­шая длительность, приуроченность их возникновения к достаточно строго ограниченному электрическому состоянию мембраны нейрона (КУД) и относительная стабильность ам­плитуды спайка для данного нейрона - закон «всё или ничего» (рис. 3.13.1).

_{ПОП и сгтйки}

Рис. 3.13.1. Соотношения между колебаниями уровня соматодендритных ПСП с генерацией нейро­ном спайков. -70 мВ - потенциал покоя мембраны, -20 мВ - уровень критической деполяризации, ниже ко­торого возникает генерация нейроном потенциала действия - спайка. Видно соответствие периодов генера­ции спайков периодам избыточной деполяризации мембраны нейрона, вызванной возбудительной синапти-ческой активацией.

2, Градуальные (более медленные) изменения потенциала присущи в основном дендри-там в теле нейрона и представляют собой постсинаптические потенциалы (ПСП), возникающие в ответ на приход к нейрону спайковых потенциалов по афферентным путям от других нервных клеток.

В зависимости от активности возбуждающих или тормозящих синапсов, соответст­венно различают, возбуэюдающие постсинаптические потенциалы (ВПСП) и тормозные постсинаптические потенциалы (ТПСП).

ВПСП проявляется положительным отклонением внутриклеточного потенциала, а ТПСП - отрицательным, что, соответственно, обозначается как деполяризация и гиперпо­ляризация.

ВПСП возникает в нейронах при действии в синапсах ацетилхолина, норадреналина, дофамина, серотонина, глутаминовой кислоты, субствнции Р.

ТПСП возникает при действии в синапсах глицина, гаммааминомасляной кислоты. ТПСП может развиваться и под действием медиаторов, вызывающих ВПСП, но в этих случаях медиатор вызывает переход постсинаптической мембраны в состояние гиперпо­ляризации.

Эти потенциалы отличаются локальностью, декрементным (затухающим) распро­странением на очень короткие расстояния по соседним участкам дендритов и тела, срав­нительно малой амплитудой, большой длительностью (рис. 3.13.2.).

276

Рис. 3.13.2, Изменения мембранного потенциала нейрона при возбуждающем и тормозном синапти-ческом воздействии.

Н - тело нейрона; Т - тормозное нервное окончание; В - возбудительное нервное окончание; О - ос­циллограф; Э - внутриклеточный микроэлектрод; 1 — активация возбуждающего синапса приводит к воз­никновению ВПСП; 2 — активация тормозного синапса приводит к возникновению ТПСП; 3 - одновремен­ная активация возбуждающего и тормозного синапсов с взаимной нейтрализацией ВПСП и ТПСП; 4 - на­растание амплитуды ВПСП и возникновение потенциала действия при достижении порогового уровня депо­ляризации с увеличением количества одновременно активированных возбуждающих синапсов (пространст­венная суммация).

В отличие от спайка, ПСП возникают в большинстве случаев независимо от уровня поляризации мембраны и имеют различную амплитуду в зависимости от объёма аффрент-ной посылки, пришедшей к нейрону и его дендритам. Все эти свойства обеспечивают воз­можность суммации градуальных потенциалов во времени и пространстве, отобра­жающей интегративную деятельность определённого нейрона.

• Пространственная суммация - возникает при одновременном воздействии не­скольких стимулов (рис. 3.13.3.).

• Временная суммация - возникает при последовательном воздействии нескольких стимулов (рис. 3.13.4.).

Именно процессы суммации ТПСП и ВПСП определяют уровень деполяризации нейрона и, соответственно, вероятность генерации нейроном спайка, т.е. передачи накоп­ленной информации другим нейронам.

Как видно, оба эти процесса оказываются тесно связанными: если уровень спай-ковой бомбардировки, обусловленной приходом спайков по афферентным волокнам к нейрону, определяет колебания мембранного потенциала, то уровень мембранного потен­циала (градуальные реакции) в свою очередь обусловливает вероятность генерации спай­ка данным нейроном.

27?

Рис. 3.13.3. Пространственная суммация раздражений. 1 - подпороговое раздражение од­ного центростремительного пути; 2 - подпорого­вое раздражение другого центростремительного пути. Примененные в отдельности раздражения 1 и 2 не дают эффекта. Одновременное примене­ние их вызывает рефлекс почесывания.

Рис. 3.13.4. Суммация возбуждающих постсинап-тических потенциалов в мотонейроне спинного мозга, вызываемая двумя слабыми афферентными раздраже­ниями, наносимыми с различным интервалом. Каждое из афферентных раздражений вызывало подпороговый постсинаптическии потенциал. При укорочении интер­вала между раздражениями суммарный постсинаптиче­скии потенциал достиг КУД (показан стрелкой) и вы­звал ПД.

Соотношение процессов возбуждения и торможения в нервной системе.

Торможение в нервной системе играет сано-генетическую роль:

• Запредельное торможение (в его основе - стойкая деполяризация нейронов).

• Охранительное торможение - зона вокруг генератора патологически усиленного возбуждения.

Центральное торможение представляет собой особый нервный процесс, вызывае­мый возбуждением и проявляющийся в подавлении другого возбуждения. 1. Первичное торможение является результатом активации особых тормозящих струк­тур, действующих на тормозимую клетку и вызывающих в ней торможение как пер­вичный процесс без предварительного возбуждения.

• постсинаптическое торможение определяется взаимодействием медиатора с хеморецепторными структурами постсинаптической мембраны, в результате че­го возникает гиперполяризация (ТПСП) либо деполяризация (ВПСП);

• пресинаптическое торможение (разновидностью постсинаптического является возвратное торможение) развивается за счет деполяризации пресинаптических аксонных терминалей из особых тормозных синапсов возбужденного интерней­рона. В результате возникает частичная или полная блокада проведения возбуж­дения к нервным окончаниям, синаптйрующим на данном (тормозимом) нейро­не.

Возвратным торможением называется подавление активности нейрона, вызывае­мое возвратной коллатералью аксона нервной клетки (рис. 3.13.5). Так, мотонейрон пе­реднего рога прежде чем покинуть спинной мозг дает боковую ветвь, которая возвращает­ся назад и заканчивается на тормозных нейронах (клетки Реншоу), аксон которых закан­чивается на мотонейронах, тормозя их.

278

Рис. 3.13.5. Схематическое изображение связей между мотонейронами и клетками Рен-шоу. Коллатерали аксона мотонейрона (1) контак­тируют с телом клетки Реншоу (2), короткий аксон которой, разветвляясь, образует тормозные синап­сы на мотонейроне 1 и мотонейроне 3.

2. Вторичное торможение возникает в клетке без действия на нее специфических тор­мозящих структур, а как следствие ее возбуждения, т.е. вторично. ¹ пессималъное торможение развивается в возбуждающих синапсах в результате сильной и длительной деполяризации синоптической мембраны приходящими сюда высокочастотными импульсными потоками, что приводит к повышению порога возбуждения в постсинаптической мембране, делающим ее инактивной. ■ торможение вслед за возбуждением развивается в нейроне в результате возник­новения поствозбудительной следовой гиперполяризации его мембраны.

Растормаживание (дефицит торможения).

Каждый нейрон находится под постоянным, тоническим тормозным контролем, который не позволяет ему реагировать на многочисленные случайные импульсы, посту­пающие из различных источников.

Недостаточность торможения является условием выхода нейрона из-под контроля, его растормаживания и гиперактивности.

Дефицит торможения может быть: ¹ первичным вследствие прямого повреждения тормозных механизмов (например,

при действии столбнячного токсина, стрихнина, конвульсантов, нарушающих

ГАМКовые механизмы торможения и др.); ■ вторичным, когда чрезмерная активность нейронов, вызванная деполяризующими

агентами, возбуждающими аминокислотами и др. факторами, преодолевает тор­мозной контроль.

Ряд патологических рефлексов, возникающих у человека в условиях нарушения суперспинальных влияний, являются результатом растормаживания спинадьных центров. К ним относятся рефлекс Бабинского, хватательный, сосательный и другие рефлексы, ко­торые были нормальными в ранние периоды развития, а затем подавлены развивающими­ся контролирующими нисходящими влияниями.

Энергетический дефицит и функции нейрона.

Потребность нейронов в энергообеспечении очень высокая. Энергетический дефи­цит ведет к дегенерации нейрона, которая может завершиться его гибелью.

279

Главными условиями развития энергетического дефицита являются недостаток кислорода, глюкозы и значительное повреждение митохондрий, в которых синтезируется АТФ.

Нейроны мозга, в частности коры, не имеют запасов глюкозы и потребляют ее не­посредственно из крови, поэтому они особенно чувствительны к гипогликемии»

При глубоком нарушении окислительного фоефорилирования и синтеза макроэргов источником энергии становится анаэробный гликолиз. Он имеет компенсаторный харак­тер, однако его эффект не может восполнить дефицит энергии. К тому же нарастающее повьппение содержания молочной кислоты в мозге отрицательно влияет на деятельность нейронов, усугубляет отек мозга.

На ранних этапах острой ишемии и при хронической нелетальной ишемизации возникает гиперактивация нейронов:

• Ишемия -> ослабление или выпадение тормозных механизмов (чувствительных к ги­поксии) -> растормаоюивание нейронов -» гиперактивация нейронов.

• Ишемия ~» дефицит АТФ -> недостаточность Ка/К-насоса -> вход №⁺ -> деполяриза­ция нейронов -> раскрытие потенциал-зависимых Са/Иа-каналов "-» входу Са²⁺ -» де~ поляризация нейронов —» гиперактивация нейронов.

• Ишемия -» дефицит АТФ ~» недостаточность Ма/К-насоса -> вход Ш⁺ -» вход воды и набухание нейрона и митохондрий. Гипергидратация усугубляется накоплением лак-тата неорганического фосфата и других осмотически активных метаболитов.

• Усиленное выделение глутамата деполяризующимися нервными окончаниями + на­рушение его энергозависимого обратного захвата нервными окончаниями и глией -» Т содержания глутамата в синаптической щели -> активация НМДА-рецепторов (Ы-метил-В-аспартатрецепторов) -» раскрытие НМДА-зависимых СаЛЧа-каналов -» уси­ленный вход Ыа⁺ и Са²⁺ -> прямая деполяризация нейронов -» гиперактивация нейро­нов.

Чрезмерное содержание Са²* сопровождается интенсификацией фосфолипазного гидролиза и протеолиза, что потенцирует повреждение внутриклеточных структур и мо­жет привести к гибели нейрона.

Процессы эндогенного повреждения нейронов могут развиваться и приводить к ги­бели нейронов и после прекращения ишемии, в условиях реперфузии. В механизмах этой «отсроченной гибели» нейрона важную роль играет повышение содержания Са²⁺ в нейро­не.

Функциональная активность мозга

Электрическая активность мозга отображает градуальные колебания соматоденд-ритных потенциалов, соответствующих ВПСП и ТПСП.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) является результатом сложной суммации электри­ческих потенциалов многих нейронов, работающих в значительной степени независимо (рис. 3.13.6.). Отклонения от случайного распределения событий будут зависеть от функ­ционального состояния мозга (сон, бодрствование) и от характера процессов, вызываю­щих элементарные потенциалы (спонтанная или вызванная активность).

Возбуждение активирующих ретикулокортикальных систем приводит к десинхро-низации на ЭЭГ, выражающейся появлением высокочастотной, низкоамплитудной, нере­гулярной по частоте электрической активности (эмоциональное напряжение; выполнение новой задачи, требующей интеллектуальной мобилизации и пр.)

Снижение уровня функциональной активности сопровождается сокращением аффе­рентного притока и большей зависимостью организации нейронной активности мозга от эндогенных механизмов. В этих условиях отдельные нейроны, объединяясь в большие синхронизированные группы, оказываются в большей зависимости от деятельности свя­занных с ними больших популяций нейронов. Мозговые системы работают в этих услови­ях как бы на резонансных режимах, в связи с чем ограничиваются возможности включе­ния нейронов в новую активность и их реагирования йа поступающие извне стимулы. Та-

280

кая синхронизированная активность, отражающаяся на ЭЭГ регулярными высокоампли­тудными, но медленными колебаниями, соответствует меньшей информационной содер­жательности процессов мозга, характерной для сна без сновидений, наркоза или глубокой комы.

Рис. 3.13.6. Пример проведения ЭЭГ-исследования.

//. Патологическая характеристика денеоваиионного синдрома. Трофиче­ские расстройства. ДеаФФерентаиия.

Денервационный синдром - комплекс изменений, возникающих в постсинаптиче-ских нейронах, органах и тканях в связи с выпадением нервных влияний на эти структуры.

Денервация может возникать не только после перерыва нерва, но и при многих формах патологии, под влиянием фармакологических средств, нарушающих нервные влияния, блокады нейрорецепторов.

В мышце денервационный синдром проявляется исчезновением концевой пласти­ки на мышечном волокне, где сосредоточен весь холинергический аппарат, и появлением вместо нее ацетилхолиновых рецепторов на всем протяжении мышечного волокна -» Т чувствительность волокна к ацетилхолину -» реакция мышечных волокон на поступаю­щий к ним из разных источников ацетилхолин ~» фибриллярные подергивания денервиро-ванной мышцы

При денервации имеет место своеобразный «возврат» мышечной ткани к эмбрио­нальным стадиям развития. Отсутствие концевой пластинки и наличие множественных рецепторов на мышечном волокне - явления, которые имеют место на ранних стадиях раз­вития нервно-мышечного аппарата. Кроме того, в денервированной мышце появляется спектр ферментов эмбрионального типа. Этот эффект является результатом выпадения контролирующих, трофических влияний нерва, вследствие чего происходит растормажи-вание генетического аппарата мышечных волокон.

281

Общей закономерностью денервационного синдрома является повышение чувст­вительности денервированных структур к БАВ и к фармакологическим средствам.

Денервационный синдром во внутренних органах менее выражен, поскольку эти органы, в частности сердце, обладают достаточной автономией. Однако реактивные спо­собности денервированных органов и диапазон их регуляции изменены. Эти особенности отмечаются в трансплантированных органах.

Деафферентация нейрона - выключение афферентации (импульсации, поступаю­щей в нейрон, из какого бы источника она ни происходила), является по существу денер-вацией нейрона.

Полной деафферентации нейрона не происходит, так как нейроны ЦНС обладают огромным количеством входов, по которым поступает импульсация из различных источ­ников.

При частичной деафферентации возникает повышение возбудимости нейрона и на­рушение тормозных механизмов.

В эпилептических очагах имеется значительное количество деафферентированных нейронов. Деафферентация группы нейронов является одним из механизмов образования генераторов патологически усиленного возбуждения. Деафферентация, обусловленная пе­ререзкой седалищного нерва, ведет к образованию первичного генератора в доцсальных рогах спинного мозга, что связано с деафферентацией вышележащих уровней ЦНС.

Под феноменом деафферентации часто, особенно в клинике, подразумевают син­дромы, связанные с вьшадением чувствительности в связи с отсутствием стимуляции с периферии. При этих условиях могут наблюдаться также изменения локомоции в виде на­рушения точности движений. Это явление связано с нарушением торможения, расторма-живанием и повышением возбудимости деафферентированных спинальных нейронов.

При обширном выпадении нескольких видов чувствительности (например, зрения, обоняния и слуха) у больного может возникнуть практически постоянный сон.

Расстройства нервной трофики. ^

Нервная трофика - трофические влияния нейрона, которые обеспечивают нор­мальную жизнедеятельность иннервируемых им структур других нейронов и тканей.

Иннервируемые структуры, со своей стороны, оказывают трофические влияния на иннервирующий их нейрон.

Нейрон и иннервируемая им структура образуют регионарный трофический кон­тур, в котором происходит постоянный обоюдный обмен трофическими факторами, на­зываемыми трофогенами. Повреждение трофического контура в виде нарушения или блокады идущего в обоих направлениях аксоплазматического тока ведет к возникнове­нию дистрофического процесса не только в иннервируемой структуре (мышце, коже, других нейронах), но и в иннервирующем нейроне.

К трофическим факторам относятся разного рода белки, способствующие росту, дифференцировке и выживанию нейронов, например фактор роста нервов, фактор роста фибробластов и другие разнообразные по своему составу, молекулярной массе и свойст­вам белки. При многих дегенеративных заболеваниях нервной системы (например, бо­лезнь Альцгеймера), имеет место снижение содержания трофических факторов.

В патогенезе поражений нервной системы важную роль могут играть патогенные трофические факторы (патотрофогены), возникающие в патологически измененных клетках и индуцирующие патологические состояния. Так, в эпилептизированных нейро­нах могут возникать вещества, которые, поступая с аксоплазматическим током в другие нейроны, индуцируют у них эпилептические свойства. В механизмах «запрограммиро­ванной смерти» нейронов принимают участие патологические белки - дегенерины. Роль патотрофогена играет, по-видимому, р-амилоид, находящийся в большом количестве в бляшках в мозговой ткани при болезни Альцгеймера.

282

'"• Патофизиологические мвханизмы Формирования в нврвной систвмв "генератора патологически усиленного возбуждения".

Генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ, генератор) - это аг­регат гиперактивных нейронов, продуцирующий чрезмерный неконтролируемый поток импульсов.

ГПУВ образуется в поврежденной нервной системе из первично и вторично изме­ненных нейронов и представляет собой новую, необычную для деятельности нормальной нервной системы патологическую интеграцию, возникающую на уровне межнейрональ-ных отношений. Особенностью генератора является его способность развивать самопод­держивающуюся активность. ГПУВ может образовываться практически во всех отделах ЦНС, его формирование и деятельность относятся к типовым патологическим процессам.

Инициальными механизмами возникновения генератора могут быть:

• устойчивая, значительная деполяризация нейронов;

• нарушение торможения нейронов;

• частичная деафферентация нейронов;

• трофические расстройства;

• альтерация нейронов и изменения их среды и окружения.

При создании генератора в системе болевой чувствительности появляются различ­ные болевые синдромы: болевой синдром спинального происхождения (генератор в дор­сальных рогах спинного мозга), тригеминальная невралгия (генератор в каудальном ядре тройничного нерва), таламический болевой синдром (генератор в ядрах таламуса).

Невромы, повреждения нервов, смещения межпозвонковых дисков вызывают боль и приводят к возникновению патологических центральных процессов.

IV. Виды основных нвйроввнных расстройств локомоторной функции. Ги­покинезии и гиперкинезии. Нарушение координации движений.

Для осуществления движения необходимо, чтобы нервный импульс беспрепятст­венно был проведен из коры головного мозга к мышце. Несоблюдение этого условия ве­дет к нарушению движений в виде гипо- или гиперкинезии.

Гиперкинезии - избыточность непроизвольных движений.

Гиперкинезии возникают преимущественно при поражении коры, подкорковых структур и ствола мозга (экстрапирамидные). Могут быть локальными и генерализован­ными.

К гиперкинезиям относятся: а) Судороги - это внезапно возникающие приступообразные непроизвольные сокраще­ния мышц различной интенсивности, продолжительности и распространенности.

• Клонические (от греч. с1опш - беспорядочное движение) судороги представляют собой кратковременные сокращения отдельных групп мышц, быстро следующие друг за другом при чрезмерном возбуждении коры большого мозга и поражении пирамидной системы.

• Тонические судороги характеризуются длительными (до нескольких десятков се­кунд) мышечными сокращениями, в результате которых происходит «застыва­ние» туловища или конечностей в различных вынужденных положениях при чрезмерном возбуждении подкорковых структур.

• Судороги смешанного типа с преобладанием в мышечных сокращениях тониче­ского или клонического компонентов могут возникать при коматозных и шоковых состояниях.

Ь) Хорея - быстрые, беспорядочные, неритмические, нестереотипные, насильственные сокращения мышц при поражениях экстрапирамидной системы.

с) Атетоз - непроизвольные стереотипные, ритмические, вычурные движения пальцев рук и стоп при поражениях экстрапирамидной системы.

й) Тремор - дрожание конечностей при поражениях ствола мозга.

283

Гипокинезии - ограничения объема, количества и скорости движений.

К гипокинезиям относятся параличи (полная утрата движения), или парезы при не­полной утрате движений (снижение силы и объема).

Параличи могут быть вялые ~ протекающие с мышечной атонией (перифериче­ские), спастические - протекающие с гипертонусом мьппц (центральные), и ригидные - с увеличением мышечного тонуса по пластическому типу (при экстрапирамидных пораже­ниях).

Параличи и парезы по распространенности подразделяют на:

• Моноплегии - парализована одна конечность (в случае пареза - монопарез).

• Гемиплегии - парализована одна половина тела.

• Параплегии - поражение двух конечностей, верхних или нижних.

• Тетраплегии - парализованы все четыре конечности.

Двигательный анализатор - в основном лобная доля коры -> пирамидные пути: корково-ядерные, корково-спиномозговые (передние неперекрещенные и боковые пере­крещенные пирамидные пути) -> передние рога или ядра двигательных черепных нервов -» передние корешки -> «двигательные» нервы.

В зависимости от уровня поражения параличи подразделяют на центральные и пери­ферические:

1. Центральный паралич (пирамидный, спастический) - при поражении центральныхдвигательных нейронов и пирамидного пути. Триада клинических признаков цен­трального паралича: гиперрефлексия (определяется неврологическим молоточком),гипертония мышц (определяется пальпаторно), патологические рефлексы:

а) при поражении кортикоспинального тракта:

Симптом Бабинского - при штриховом раздражении подошвы ручкой молоточка происходит разгибание большого пальца иногда с разведением остальных пальцев. В норме сгибание всех пальцев.

Симптом Россолимо - при быстром ударе по 2-5 пальцам стопы происходит их реф­лекторное сгибание.

б) при поражении кортиконуклеарного пути:

Хоботковый - удар молоточком по верхней губе (или около ее края) приводит к вы­тягиванию губ.

Назолабиалъный - легкий удар по спинке носа молоточком, патологическая реакция -вытягивание губ.

2. Периферический паралич (вялый, атрофический) - при поражении периферическихнейронов (передние рога спинного мозга), передние корешки, двигательные черепныенейроны. Триада клинических признаков периферического паралича: гипорефлексия,гипотония, атрофия.

Двигательные расстройства в зависимости от уровня поражения:

677. Поражение периферического нерва. Периферический паралич мышц иннервируемых этим нервом. Если нерв имеет двигательные и чувствительные волокна, то кроме па­ралича наблюдаются боли и нарушения чувствительности.

678. Поражение сплетений вызывает периферические параличи, боли, расстройства чувст­вительности в зоне исходящих из сплетения нервов.

679. Поражение передних рогов и передних корешков спинного мозга дает только перифе­рические параличи без чувствительных расстройств.

680. Поражение боковых столбов спинного мозга вызывает центральный паралич на сто­роне поражения и поверхностной чувствительности на противоположной стороне те­ла.

681. Поперечное поражение спинного мозга. При очаге в грудном отделе - параплегия нижних конечностей, при более высокой локализации - тетраплегия.

682. Поражение пирамидного пучка в мозговом стволе дает центральную гемиплегию на другой стороне, а на стороне очага - поражение черепных нервов.

284

683. Поражение пирамидных волокон во внутренней капсуле ведет к центральной гемип-легии на противоположной стороне тела, центральному парезу нижнего отдела лице­вой мускулатуры и языка, из-за поражения ЪсасЬхъ еогйсо-ЪиШапз.

684. Поражение двигательной проекционной области в передней центральной извилине коры головного мозга - центральные параличи на контралатеральной стороне, моно-плегия в данном случае более характерна, чем гемиплегия.

Поражение экстрапирамидной системы:

685. Гипокннезы - при поражении лобных долей, черной субстанции, ретикулярной фор­мации.

686. Гиперкинезы - при поражении стриарных ядер, зрительного бугра, красных ядер, мозжечково-таламических путей.

Нарушения координации движений.

Локомоторные расстройства, характеризующиеся нарушением временной и про­странственной координации движений (атаксии), возникают преимущественно при пора­жении пути проприоцептивной чувствительности (сенситивная атаксия) и мозжечка (моз­жечковая атаксия).

Сенситивная атаксия возникает при недостаточности или отсутствии сигналов («обратной афферентации») от чувствительных нервных окончаний в мышцах и сухожи­лиях, т.е. о положении отдельных частей тела, степени сокращений мышц, скорости дви­жений, сопротивлении этим движениям. При выраженной сенситивной атаксии затрудне­но выполнение даже самых простых бытовых действий, затрудняется ходьба (становится беспорядочной и резко ухудшается при выключении зрительного контроля за передвиже­нием). Сенситивная атаксия наблюдается при сухотке спинного мозга, полиневритах, си-рингомиелии.

Мозжечковая атаксия развивается при поражении тканей мозжечка или его про­водящих путей (как афферентных, так и эфферентных). Различают несколько форм моз­жечковой атаксии: динамическую, характеризующуюся нарушением выполнения различ­ных произвольных движений конечностями; статико-локомоторную с преимущественным расстройством стояния и ходьбы; лабиринтную - с нарушением равновесия тела. Для поражения мозжечка или его связей характерно:

• расстройство координации движений;

• нарушение мышечного тонуса;

• нарушение равновесия.

Так как функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тону­са, равновесия, координации и синергии движений, то при его поражении возникают дви­гательные расстройства атактического и асинергического характера:

687. Расстройство походки - атактически-мозжечковая (пьяная).

688. Интенционное дрожание возникает при движении, отсутствует в покое. Обнаружить можно при проведении пальце-носовой пробы: с закрытыми глазами попасть указа­тельным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее дрожание

♦ пальца или кисти.

689. Нистагм - подергивание глазных яблок при их отведении.

690. Адиадохокинез - больной не может быстро совершать попеременно противоположные движения. Например, не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти.

К Этиология и виды основных расстройств чувствительности.

Чувствительность (осознанная рецепция) - способность нервной системы вос­принимать воздействия и адекватно на них реагировать. Классификация видов чувствительности:

1. Общие виды чувствительности:

■ Поверхностная: болевая, температурная, частично тактильная.

285

■ Глубокая: частично тактильная, мышечно-суставное чувство, вибрация, вес, кине­стезия (смещение складки кожи в различных направлениях).

691. Сложные виды чувствительности: стереогноз (определить знакомый предмет на ощупь с закрытыми глазами), дискриминационная чувствительность (способность раз­личить два одновременно наносимых раздражителя), двумерно-пространственное чув­ство (определяют при помощи «рисования» на поверхности тела круга или креста, за­дача пациента их отдифференцировать).

692. Специфические виды чувствительности: зрение, слух, вкус, обоняние.

Экстеро- интеро- и проприорецепторы -> периферические отростки спиномозговых нейронов -» ганглий (тело 1-ого нейрона) -» задние корешки ~»

• поверхностная чувствительность - задний рог (2-й нейрон) -> боковой канатик -» спиноталамический тракт ~» вентролатеральное ядро зрительного бугра (3-й ней­рон) -» задняя центральная извилина и теменная доля (центральный отдел).

• глубокая чувствительность - минуя серое вещество в задний столб своей стороны -» пучки Голля и Бурдаха -> продолговатый мозг -> нейроны ядер задних столбов -» на противоположную сторону на уровне олив (лемнисковый путь) -> вентрола­теральное ядро таламуса -> задняя центральная извилина и верхняя теменная доля.

Типы нарушений чувствительности:

693. Невральный тип - страдает периферический нерв (нарушена поверхностная и глубо­кая чувствительность в зоне иннервации). Выделяют полиневритический тип наруше­ния чувствительности, в случае если страдает несколько нервов (по типу перчаток, носков).

694. Сегментарный тип

• Недиссоциированный - в случае поражения заднего корешка, при этом выпадает как поверхностная, так и глубокая чувствительность на той же стороне.

• Диссоциированный - в случае поражения заднего рога, при этом выпадает только поверхностная чувствительность.

3. Проводниковый тип

• Спинальный - очаг поражения находится в спинном мозге. Если поражены боковые столбы, то расстройство чувствительности будет на противоположной стороне на два сегмента ниже места поражения. В случае поражения задних столбов наруше­ние чувствительности будет на той же стороне.

• Церебральный - например, поражение внутренней капсулы - нарушение чувстви­тельности, поверхностной и глубокой, на противоположной стороне тела.

4. Корковый тип - страдают определенные участки в соответствующей проекции, рас­стройство чувствительности по монотипу.

Виды чувствительных расстройств:

695. Анестезия - утрата вида чувствительности (болевой, температурной, суставно-мышечного чувства и др.). Выпадение всех видов чувствительности носит название тотальной анестезии.

696. Гиперестезия - повышенная чувствительность, возникает в результате суммации раз­дражения, наносимого при исследовании, и раздражения, обусловленного наличием патологического процесса.

697. Гипестезия - понижение чувствительности.

698. Диссоциация (расщепление расстройств чувствительности) - изолированное нару­шение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов.

699. Гиперпатия - качественное извращение чувствительности, характеризуется повыше­нием порогов восприятия. Слабые раздражения не воспринимаются, от момента нане­сения раздражения до его восприятия существует длительный скрытый период, точ-

286

ная локализация отсутствует, после прекращения раздражения ощущение сохраняется длительное время.

700. Дизестезия - извращение восприятия раздражения (прикосновение воспринимается как боль и т.д.).

701. Полиестезия - возникает ложное представление о нескольких раздражениях, при на­несении одного.

702. Синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в другой области.

703. Парестезии - возникают без нанесения внешних раздражений, разнообразны по сво­им проявлениям: чувство ползания мурашек, онемения, жара, холода, жжения.

704. Боли - в результате патологических процессов в организме и ощущаемые без нанесе­ния внешнего раздражения.

Чувствительные расстройства, в зависимости от уровня поражения:

705. Поражение ствола периферического нерва. Характерно нарушение всех видов чувст­вительности в области иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувст­вительности на этом уровне проходят вместе.

706. Поражение стволов сплетений. Нарушения возникают в зоне иннервации тех нервов, которые исходят из пораженного ствола сплетения.

707. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга. Чувствительные нару­шения сегментарного характера (сегменты круговые на туловище и продольные на конечностях). Страдают все виды чувствительности.

708. Поражение заднего рога спинного мозга. Характеризуется сегментарными наруше­ниями чувствительности, но расстройства диссоциированные. Будет страдать болевая и температурная чувствительность, глубокая же сохранена, так как волокна мышечно-суставного чувства минуя задний рог входят непосредственно в белые проводники заднего столба.

709. Поражение передней серой спайки спинного мозга. Так как в области передней серой спайки происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, то при ее поражении возникают диссоциированные расстройства: выпадает болевая и темпера­турная чувствительность (глубокая сохранена ). Анестезия сегментарного характера, двусторонняя и симметричная (тип «бабочки»).

710. Поражение заднего столба спинного мозга. Приводит к утрате суетавно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, так как в задних столбах проходят пучки Голля и Бурдаха.

711. Поражение бокового столба спинного мозга. Вызывает нарушение болевой и темпера­турной чувствительности проводникового типа за счет поражения (гасШз зршо-Й1а1атюш. Нарушения происходят на противоположной стороне, так как волокна до вступления в боковой столб совершают перекрест в передней серой спайке.

712. Поражение половины спинного мозга (синдром Броун-Секара). На стороне очага по­ражения нарушается глубокая чувствительность, на противоположной - поверхност­ная.

713. Поражение поперечника спинного мозга. Анестезия всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Помимо чувстви­тельных расстройств будет наблюдаться двусторонний центральный паралич.

714. Поражение медиальной петли в мозговом стволе после полного слияния спинотала-мического и бульботаламического трактов приводит к утрате всех видов чувствитель­ности на противоположной стороне тела и нарушению глубокой на своей стороне.

715. Поражение зрительного бугра. Помимо симптомов характерных для поражения меди­альной петли, при данной патологии возникнет гемианопсия противоположных полей зрения.

716. Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле и поражение задней цен­тральной извилины будет рассмотрено в курсе неврологии. Задняя центральная изви-

287

лина - снижение или выпадение поверхностной чувствительности на противополож­ной стороне. Верхняя теменная доля - нарушение сложных видов чувствительности (локомоции, рельев, мышечно-суставное чувство).

VI. Обшая этиология и патогенез нарушений вегетативной нервной сис­темы.

Выделяют сегментарный и надсегментарный отделы вегетативной нервной систе­мы (ВНС).

1. Сегментарный отдел ВНС представлен вегетативными ганглиями, спинным мозгом и стволом головного мозга. а) Парасимпатический отдел

■ краниальный отдел - тело нейрона расположено:

в среднем мозге -> аксон в составе III пары черепно-мозговых нервов; в бульварном отделе продолговатого мозга —> аксон в составе VII и X пары че­репно-мозговых нервов.

■ сакральный отдел - нейроны, тела которых лежат во II, III и IV сакральныхсегментах.

Ь) Симпатический отдел: нейроны торако-люмбального отдела (лежат в боковых столбах серого вещества спинного мозга) -> преганглионарные холинергические симпатические волокна -» пара- и превертебральные ганглии.

Схематически строение сегментарного отдела вегетативной нервной системы пред­ставлено на рисунке 3.13.7.

Нарушения сегментарного отдела ВНС.Этиология: травмы, опухоли, кровоизлияния, воспаления, вегетативно-дистрофические процессы и др. ^р/*&{Р)

При травмах спинного мозга наблюдаются значительные нарушения как соматиче­ских, так и вегетативных рефлексов - «спинальный шок». При этом резко снижается арте-ришшю^давление (уменьшается периферическое сопротивление), нарушаются терморе^ гуляция, функция опорожнения мочевого пузыря и кишечника, половая функция.

В остром периоде поражений спинного мозга могут развиваться тяжелые трофиче­ские расстройства (пролежни, отеки, трофические язвы конечностей и др.), котбрые могут быть причиной смертельного исхода.

Отдельные узлы пограничного симпатического ствола чаще всего поражаются при острых и хронических инфекциях, сосудистых нарушениях, травмах позвоночника (ганг-лиониты). При ганглионитах основная симптоматика развивается в тех органах и тканях, которые функционально связаны с пораженными узлами. Раньше всего развиваются на­рушения потоотделения, локальные нарушения температуры, больные могут жаловаться на боли с ощущением жжения, иногда сопровождающиеся зудом, при этом нередко боле­вые ощущения проецируются на внутренние органы.

В отличие от скелетных мышц денервированные гладкие мышцы не атрофируются, в них происходят спонтанные ритмические сокращения. Характерной особенностью де-нервированных структур является их повышенная чувствительность к медиаторам.

В случае поражения периферических нервных отделов, в составе которых проходят вегетативные нервные волокна, могут развиваться вегетативные синдромы раздражения или выпадения.

Синдром раздражения встречается чаше, в основе его лежит нарушение трофики тканей, вазоконстрнкция, гипергидроз, повышение пиломоторного рефлекса. Часто син­дром раздражения сопровождается болевыми ощущениями. В патогенезе синдрома раз­дражения большое значение придается рефлекторным механизмам на уровне высших от­делов ВНС, возникающих вследствие раздражения проксимальных отделов пораженных нервных стволов.

288

При поражениях периферических нервов развивается синдром выпадения, который характеризуется прекращением потоотделения, сухостью кожи, отсутствием пиломотор-ного рефлекса. В первые 7-10 дней после перерыва нерва развивается артериальная гипе­ремия нейропаралитического типа (паралич вазоконстрикторов), которая постепенно ни­велируется.

Симпатическая нервная сисгвию

Средний мозг^:

Парэсммпатичвекая

Рис. 3.13.7. Строение сегментарного отдела вегетативной нервной системы. Интенсивно окрашен­ные линии - преганглионарные волокна, более светлые линии - посганглйонарные волокна.

2. Надсегментарный отдел ВНС составляет интегративный аппарат и включает рети­кулярную формацию ствола мозга, образования промежуточного мозга (гипоталамус и таламус), лимбическуюсистему и кору больших полушарий. Нарушения надсегментарного отдела ВНС: Поражения ствола головного мозга.

Разрушение бульварного отдела ствола головного мозга (центры кровообращения и дыхания) приводит к гибели организма. Поражение ствола на уровне четверохолмия ве­дет к феномену децеребрационной регидности (чаще при кровоизлияниях в ствол голов­ного мозга). У таких больных отсутствует терморегуляция, но частично сохраняется регу­ляция артериального давления. Порог рефлекса мочеиспускания снижен.

При поражении специфических структур ствола головного мозга (ядра или кореш­ки черепно-мозговых нервов) часто наблюдаются мозжечковые нарушения статического и динамического характера, нарушения вестибулярных функций, вовлечение в процесс пи­рамидных систем. При этом больные могут жаловаться на головную боль с различной ло­кализацией, головокружение, пошатывание при ходьбе, тошноту, рвоту, быструю утом­ляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, повышенную раздражительность, снижение памяти.

289

При стволовых нарушениях могут развиваться также кардиоваскулярные расстрой­ства, выражающиеся в асимметрии и лабильности артериального давления, периодически возникающие приступы тахикардии, гипергидроз ладоней и стоп, похолодание пальцев и стоп (признаки ангиотрофоневроза).

Расстройства дыхания проявляются в виде периодически возникающей одышки с ощущением нехватки воздуха. При непосредственном поражении дыхательного центра возникают нарушения ритма и амплитуды дыхательных движений, судорожный характер дыхания.

Нарушение функций ретикулярной формации может привести к развитию наруше­ний сна и бодрствования (синдром нарколепсии, сопровождается приступами неудер­жимого стремления к засыпанию во время еды, разговора, при ходьбе; синдром катаплек-сии — утрата мышечного тонуса, возникающий периодически).

Поражения лимбической системы.

Лимбическая система включает различные подкорковые образования (миндалевид­ный комплекс, перегородку, таламус и гипоталамус), область между старой и новой корой (поясная извилина, лобно-теменная кора), древнюю кору или палеокортекс, куда входят гиппокамп, грушевидная извилина, обонятельная луковица. Группу анатомических струк­тур лимбической системы принято объединять в «висцеральный мозг».

Лимбическая система играет важную роль в регулировании эмоциональной дея­тельности.

Ведущей структурой, участвующей в регуляции вегетативных функций, является гипоталамус, имеющий многочисленные связи со структурами лимбической системы.

Из ядер гипоталамуса особого внимания заслуживают супраоптические и паравен-трикулярные ядра. В клетках этих ядер продуцируется нейросекрет, который по гипота-ламо-гипофизарноу тракту транспортируется в заднюю долю гипофиза.

Из ядер средней группы можно выделить вентро-медиальное ядро, участвующее в регуляции пищевого поведения и формирования реакции ярости.

Из ядер наружной группы наиболее изучены ядра серого бугра. Они имеют отно­шение к регуляции обмена веществ и функции многих эндокринных желез.

Латеральное гипоталамическое ядро играет важную роль в регуляции висцераль­ных функций.

Ядра задней группы ядер связаны с регуляцией функций симпатического отдела

вне.

Ядра гипоталамуса многочисленными афферентными и эфферентными волокнами тесно связаны со всеми отделами центральной нервной системы.

Гипоталамус оказывает влияние на функции организма не только через симпатиче­ский, парасимпатический отделы ВНС, но и через железы внутренней секреции. Связь ги­поталамуса с эндокринной системой осуществляется через гипофиз, который теснейшим образом связан с гипоталамическими ядрами.

Наиболее частыми причинами, которые приводят к нарушению функций гипоталамической области, являются инфекционные заболевания, травмы черепа, опу­холи дна III желудочка и межуточного мозга, различные интоксикации, нарушения крово­снабжения и т. д.

Любой патологический процесс, при котором вовлекаются структуры гипоталаму­са, сопровождается полиморфизмом симптоматики.

Выделяют следующие формы гипоталамических сидромов:

• с вегетативно-сосудистыми нарушениями;

• с вегетативно-висцеральными расстройствами;

• с нарушениями терморегуляции;

• с нервно-мышечными расстройствами;

• с нервно-трофическими нарушениями;

290

* с нейро-эндокринньши нарушениями, включая нарушения обмена веществ;

• с нарушениями сна;

• с диэнцефальной эпилепсией. Поражения коры больших полушарий

Кора регулирует вегетативные функции как единое целое, при этом ее влияние на внутренние органы является диффузным. До сих пор нет морфологических данных о су­ществовании особых вегетативных центров в коре головного мозга. Корковые центры оказывают влияние на те висцеральные аппараты, которые принимают участие в функции совместно с соматическими, регулируемыми этими центрами. Один и тот же корковый центр может регулировать вегетативные функции различных органов.

Предполагают наличие в коре сомато-виецеральных полей и висцеро-рецепторных аппаратов. Каждый корковый центр влияет на те аппараты ВНС, которые принимают уча­стие в функциях совместно с соматическими аппаратами.

Висцеро-рецепторные аппараты, главным образом, локализованы в теменной и височной области. Патологические процессы этой локализации могут вызывать ощуще­ния висцерального типа.

VII. Типовыв нарушения психоэмоциональной сферы и высшей нервной дея­тельности.

Невроз - функциональное расстройство нервной системы, возникающее вследствие действия психотравмирующих факторов, эмоционального и умственного перенапряжения. Невроз - пограничное психическое расстройство. В отличие от шизофрении и дру­гих вариантов психотических расстройств, при неврозе больной всегда критичен к своему состоянию, осознает, что болен. Этиология неврозов:

717. Биологические факторы: наследственная предрасположенность; пол (невроз чаще возникает у женщин); возраст (невроз чаще развивается в пубертатном и климактери­ческом периодах); конституциональные особенности человека (к неврозам более склонны астеники); беременность; перенесенные и текущие заболевания, снижающие резистентность организма.

718. Социальные факторы: профессиональная деятельность (информационные перегруз­ки; однообразность трудовых операций); неблагополучное семейное положение; не­удовлетворительные бытовые условия; особенности сексуального воспитания и т.д.

719. Психогенные факторы: личностные особенности; психические травмы в детстве; психотравмирующие ситуации (тяжелая болезнь или утрата близких; служебные или «академические» трудности) и т.д.

В основе неврозов человека лежит невротический конфликт - отношение лично­сти к сложной психотравмирующей ситуации, которое препятствует ее рациональному разрешению.

Основные формы неврозов*

1. Неврастения (от греч. пеугазШеша - нервное истощение) возникает вследствиедлительного конфликта (противоречия) между реальными возможностями личности и еежеланиями, завышенными требованиями к себе.

У больных отмечается чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпели­вость, нарушение внимания и т.д. Кроме повышенной возбудимости, типичными являют­ся общая слабость, снижение работоспособности, чувство вялости, иногда сонливость в дневное время, расстройства сна, вегетативные и сексуальные нарушения.

2. Истерия (от греч. Ьуз1:ега - матка; древнегреческие врачи частое возникновениеистерии у женщин связывали с нарушением функций матки) развивается при невротиче­ском конфликте, характеризующемся чрезмерно завышенными претензиями личности,

291

сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных усло­вий и требований окружающих.

Для истерии типична очень пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, ко­торая схематически может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений: ■■ неадекватное поведение: больные отличаются повышенной чувствительностью и впе­чатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Истерические эмоционально аффективные (от лат. айесШз - состояние переживания) расстройства отличаются «демонстративностью», наигранностью переживаний и «приуроченностью» к совершенно определенным ситуациям;

• двигательные нарушения: при истерии могут развиваться судорожные припадки (без потери сознания и ушибов!), парезы и параличи; возможно возникновение афонии (ослабление голоса) из-за паралича голосовых связок и даже мутизма (полной немо­ты), который, однако, не огорчает больных;

• сенсорные нарушения: истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса и т.п.;

• вегетативные и сексуальные расстройства: импотенция, снижение либидо и др.

3. Невроз навязчивых состояний возникает чаще при конфликтах между жела­ниями, собственными потребностями и чувством долга, моральными принципами. Невроз, как правило, характеризуется ярко выраженными фобиями:

• кардиофобия (навязчивый страх за состояние своего сердца),

• канцерофобия (навязчивый страх заболеть раком),

• сифилофобия (навязчивая боязнь заболеть сифилисом) и т.д.

Более редкими, но весьма типичными клиническими проявлениями являются на­вязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия. Содержанием фобии может быть любое явление обыденной жизни.

Психосоматические расстройства (психовегетативный синдром). У больных нев­розами возникают вегетативные расстройства, носящие перманентный или пароксизмаль-ный характер, разнообразные расстройства чувствительности и движений, возможны нервно-трофические нарушения органов и тканей («Все болезни от нервов...»).

В глобальном исследовании, проведенном американскими врачами в конце 90-х годов прошлого века, было выразительно показано, что 75% всех случаев заболеваний связаны с психоневротической причиной и лишь 25% болезней не имеют связи с психи­кой.

В качестве предболезни невроз часто предшествует ИБС, гипертонической болезни, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, различным эндокринопатиям.

292