- •Содержание
- •Часть 1. Предмет патологии. Учение о болезни (Куликов в.П., Доронина н.Л.)... 8
- •Часть 2. Механизмы развития болезней (Куликов в.П., Доронина н.Л.) 15
- •Часть 3* Патология органов и систем (Куликов в.П., Доронина н.Л.) 157
- •Часть 4. Ситуационные задачи (Куликов в.П., Костюченко л.А., Доронина н.Л,
- •Часть 5. Тестовые задания (Куликов в.П., Костюченко л.А., Воронцов в.В.,
- •Часть 6. Задания для подготовки к занятиям. Вопросы к экзамену (Куликов в.П.,
- •Часть 1. Предмет патологии. Учение о болезни.
- •I. Предмет патологии.
- •IIII Понятие болезни. Патологические реакции, процессы, состояния. Симптом и синдром. Классификация, стадии развития и исходы болезней.
- •IV. Умирание. Терминальные состояния.
- •VI. Патогенез заболеваний. Саногенез.
- •VII. Лечение заболеваний
- •Часть 2. Общая патология. 2.1 .Повреждение клетки.
- •IV. Общий адаптационный синдром. Схема развития симпато-адреналовой и гипоталамо-гипоФизарно-адреналовой реакций при стрессе. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие системы.
- •Стадии стресса или общего адаптационного синдрома:
- •V. Дистресс Болезни адаптации. Ятоогенные осложнения вследствие использования аналогов стресс-реализующих гормонов.
- •IV. Механизм Формирования патологии у плода при алкоголизме беременной женщины.
- •V. Методы изучения наследственных болезней.
- •2.4. Нарушение регионального кровообращения. Тромбозы и эмболии.
- •7. Характер движения крови по сосудам:
- •IV. Виды региональных нарушений кровообращения и их механизмы. Сладж-Феномен.
- •V. Методы оценки сосудистой гемодинамики.
- •2.5. Патология гемостаза.
- •V. Гипокоагуляиии. Связанные с дефицитом плазменных прокоагулянтов
- •2.6. Гипоксия.
- •I. Понятие гипоксии.
- •V. Адаптивные реакции организма: срочные и долговременные (дыхательные, гемодинамические, гемические, тканевые). Срочная адаптация к гипоксии (или 1-ая стадия долговременной адаптации)*
- •2.7. Патофизиология боли.
- •II. По характеру:
- •III. Понятия обморока и коллапса. Отличия от шока.
- •IV. Кома. Этиология и патогенез отдельных видов ком (печеночная, уремическая, диабетическая).
- •2.9. Воспаление.
- •III. Стадии опухолевого роста.
- •IV. Свойства опухолевого роста.
- •V. Опухолевые маркеры. Механизмы изменения иммунного надзора при
- •2.13. Патология углеводного обмена. Сахарные диабеты.
- •IV. Нарушение платочного метаболизма липидов. Жировая инфильтрация органов.
- •V Этиология и патогенез атеросклероза. Стадии развития атеросклероза и осложнения.
- •2.15. Патология белкового обмена.
- •IV. Вторичные нарушения обмена аминокислот. Патология конечных этапов белкового обмена, роль печени и почек е метаболизме аммиака. Нарушение обмена пуриновых и пиримидиноеых оснований.
- •Часть 3. Патология органов и систем. 3.1. Патология красной крови.
- •IV. Этиология и патогенез гемолитических анемий.
- •2. Липидзависимые мембранопатии:
- •3. Ферментопатии:
- •4. Гемоглобинопатии:
- •V. Этиология и патогенез дизэритропоэтических анемий.
- •VI. Компенсаторные реакции организма при анемиях.
- •3.2. Лейкоцитозы и лейкопении. Лейкозы.
- •I. Лейкоцитозы.
- •IV. Лейкемоидные реакции. Виды. Причины возникновения.
- •V. Лейкозы. Общая характеристика,
- •I. По виду клетки-«родоначальницы» лейкоза:
- •VI. Лабораторная характеристика лейкозов. Отличия лейкозов от лейке-моидных реакций.
- •VII. Общие изменения е организме при лейкозах.
- •3.3. Сердечная недостаточность.
- •2. Гипертрофия левого предсердия
- •1. Гипертрофия правого желудочка
- •2. Гипертрофия левого желудочка
- •1, Нервная регуляция.
- •1А} Норма
- •IV, Диагностика аритмий.
- •3.7. Патология артериального давления и сосудистого тонуса.
- •Резервный
- •VI. Компенсаторные процессы при недостаточности внешнего дыхания.
- •IV. Расстройства функции тонкого и толстого кишечника: секреции, переваривания, всасывания и моторики.
- •1. Усиление перистальтики кишечника.
- •2. Ослабление перистальтики кишечника.
- •V. Нарушение барьерной функции кишечника. Дисбактеоиоз.
- •I Повышение проницаемости мембранПовреждение мембран клеток с их частичной или полной деструкцией
- •Часть 4. Ситуационные задачи.
- •Часть 5. Тестовые задания.
- •Часть 6. План практических занятий. Вопросы к экзамену. 6.1. План практических занятий по патофизиологии.
2.6. Гипоксия.
I. Понятие гипоксии.
Гипоксия - типовой патологический процесс, характеризующийся недостаточностью биологического окисления, причина которого заключается в неадекватности снабжения тканей кислородом или нарушении его использования тканями. " Гипоксемия - недостаточное насыщение крови кислородом.
Асфиксия (в переводе с греч. - «без пульса») - состояние гипоксии, сочетающееся с повышением напряжения углекислого газа в крови и тканях.
Участники биоокисления:
субстрат (прежде всего, глюкоза и жирные кислоты),
кислород,
катализатор-фермент (белковая часть и безбелковая часть - витамины).
В результате вырабатывается энергия.
Основные процессы, обеспечивающие биоокисление:
Диффузия газов в легких.
Транспорт газов кровью.
оксигемоглобин (НbO2),
бикарбонаты Na и К,
53
растворенная форма О2 и СО2,
карбгемоглобин (НЪС02),
карбоксигемоглобин (НЪСО), его сродство к С02 в 300 раз больше, чем к 02,
метгемоглобин (Fе2+->Fе3+) содержит железо с валентностью III, образующееся под действием нитратов, нитритов, анилина^ окиси азота, бензола, сульгранила-мидов.
3. Диффузия газов в тканях.
Кислородная емкость крови - количество О2, которое способно связать 100 мл крови.
Относительную оценку кислородной емкости крови дает оксигемометрия, основанная на пропускании света определенной длины волны, и, показывающая процентное содержание в крови оксигемоглобина, относительно 100% насыщения (емкости) крови.
Парциальное давление газа (РаОг, РаСОл) отражает давление газа в смеси газов (воздушная смесь), соответствующее его процентному содержанию в ней.
Напряжение газа в крови (Р02, РСО2) отражает давление газа в воде или в тканях организма (чаще в крови);
Насыщение крови кислородом или содержание в крови кислорода (об.%) - содержание кислорода в единице объема крови с учетом физически растворенного Ог и связанного с гемоглобином Ог.
Номальные показатели содержания углекислого газа и кислорода в крови и вдыхаемой газовой смеси представлены в таблице 2.6.1.
Таблица 2.6.1. Нормальное содержание кислорода и углекислого газа в воздухе и крови. | ||
|
02,ммрт.ст. |
СОъммрт.ст. |
1 Атмосферный воздух |
150 |
0,2 1 |
Альвеолярный воздух |
100 |
40 | |
Выдыхаемый воздух |
114 |
29 |
Артериальная кровь |
100 |
40 |
Венозная кровь |
40 |
46 | |
Артерио-венозная разница по кислороду - количество С>2? использованное тканями; представляет собой разность между напряжением О2 в артериальной и венозной крови (норме около 60 мм рт.ст.).
Сатурация гемоглобина или кислородное насыщение гемоглобина (802, %)■■- процент оксигемоглобина от общего содержания гемоглобина.
[ньо2]
$02 = х 100 %
[НЬ] + [НЬ02]
//. Кривая диссоциации оксигемоглобина. Значение ее сдвига при лихорадке, замерзании, тканевом аиидозе. дыхательном алкалозе.
Связывание кислорода с гемоглобином и высвобождение его зависят от парциального давления кислорода (рис. 2.6.1.)
54
100
20 40 60 80 100
Напряжение кислорода в крови (мм рт« ст.)
Рис. 2.6.1. Кривая диссоциации НЬ02 Баркрофта.
120
Динамика кривой зависит от нескольких факторов. Кривая может сдвигаться относительно оси абсцисс влево и вправо (эффект Бора).
Сдвиг влево - увеличение сродства НЪ к 02, НЬ лучше образуется, но хуже отдает 02 в ткани (алкалоз, снижение температуры тела или замерзание).
Сдвиг вправо - снижение сродства НЬ к 02, НЬ хуже образуется, но лучше отдает 02 в ткани (ацидоз, повышение температуры тела или лихорадка).
///. Патогенетическая классификация гипоксии. Этиология и патогенез гипоксии. Газовый состав артериальной и венозной крови при различных типах гипоксии.
Патогенетическая классификация гипоксии (по И.Р. Петрову) I. Экзогенный тип гипоксии или гипоксическая гипоксия - гипоксия вследствие снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (характерно снижение артерио-венозной разницы по кислороду).
Гипобарическая форма возникает при снижении общего барометрического давления (подъем на высоту более 1000 м над уровнем моря).
Нормобарическая форма возникает при избирательном снижении содержания кислорода при нормальном общем давлении (нахождение в замкнутых или плохо проветриваемых пространствах).
Гипербарическая форма возникает при избирательном снижении содержания кислорода при повышенном барометрическом давлении (нахождение в замкнутых, плохо проветриваемых пространствах на глубине).
Гипероксическая форма возникает вследствие патогенно высокого парциального давления кислорода во вдыхаемой смеси газов, которое обуславливают рост содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси или увеличение давления смеси газов. Токсическое действие кислорода реализуется при возрастании парциального давления во вдыхаемой газовой смеси до 200 мм рт.ст., если больной непрерывно дышит такой тазовой смесью в течение нескольких часов и обусловлено чрезмерной активацией свободно-радикальтного окисления.
II. Гипоксия при патологических процессах, нарушающих снабжение тканей кислородом при нормальном содержании его в окружающей среде или утилизации кислорода из крови при нормальном ее насыщении О2.
1. Дыхательный (респираторный) тип гипоксии возникает при недостаточном транспорте кислорода из нормального атмосферного воздуха в плазму протекаю-
55
щей через легкие крови вследствие нарушения системы внешнего дыхания (характерна артериальная гипоксемия). Механизмы развития:
Альвеолярная гиповентиляция.
Нарушение общей легочной перфузии.
Локальные нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.
Избыточное шунтирование венозной крови в легких.
Затруднение диффузии кислорода через альвео-капиллярную мембрану.
2. Сердечно-сосудистый (циркуляторный) тип гипоксии возникает в результате нарушений гемодинамики, приводящих к недостаточному для нормальной жизнедеятельности снабжению органов и тканей кислородом при нормальном насыщении им артериальной крови (характерна венозная гипоксемия).
Ишемическая - следствие ишемии (уменьшение или прекращение притока артериальной крови) органа или ткани (например, коронарная недостаточность, ишемический мозговой инсульт и т.д.).
Застойная - следствие венозной гиперемии (нарушение оттока венозной крови от органа или части тела) органа или ткани (например, сердечная недостаточность, варикозная болезнь и пр.).
Главным гемодинамическим показателем, характеризующим цирку ляторную гипоксию, является уменьшение по сравнению с должными величинами скорости кровотока.
3. Кровяной (гемический) тип гипоксии возникает в результате неспособности крови при наличии нормального напряжения кислорода в легочных капиллярах связывать, переносить в ткани и отдавать нормальное количество кислорода, т. е.патогенетической основой данного типа гипоксии является уменьшение реальной кислородной емкости крови (характерна артериальная гипоксемия).
Причины развития:
Уменьшение количества гемоглобина.
Качественные изменения гемоглобина наследственного и приобретенного ге-неза.
Нарушения физико-химических условий, необходимых для нормального поглощения кислорода гемоглобином из плазмы крови легочных капилляров и отдачи кислорода в тканевых капиллярах.
4. Тканевой (гистотоксический) тип гипоксии возникает в результате нарушенияпроцессов биологического окисления в клетках при нормальном функционировании всех звеньев системы транспорта кислорода к месту его утилизации (характерно сниэюение артерио-венознойразницы по кислороду).
Утилизация кислорода тканями может затрудняться в результате: а) Действие различных ингибиторов ферментов биологического окисления:
1-й тип ингибирования - цианиды (соединение с Fе3+ что препятствует восстановлению железа дыхательных ферментов и переноса кислорода на ци-тохром).
2-й тип ингибирования - обратимое или необратимое связывание с функциональными группами белковой части фермента, играющих важную роль в их каталитической активности (тяжелые металлы, алкилирующие агенты и др.).
3-й тип ингибирования - конкурентное торможение - взаимодействие ферментов с веществами, имеющими структурное сходство с естественными субстратами окисления (многие дикарбоновые кислоты).
Ь) Изменение физико-химических условий среды существенно сказывается на активности ферментов: рН, температура, концентрация некоторых электролитов и многое другое.
с) Нарушение синтеза ферментов.
д) Дезорганизация мембранных структур клетки:
56
перекисное окисление липидов (ПОЛ);
активация фосфолипаз;
осмотическое растяжение мембран;
связывание белков поверхностью мембран и изменения конформации белков;
• действие избытка ионов кальция.5. Смешанный тип гипоксии.
0дин и тот же фактор вызывает сочетание двух или более типов гипоксии.
Первично возникает один тип гипоксии, а затем по мере развития болезни присоединяются другие типы.
III. Физиологическая (перегрузочная) гипоксия - возникает при физических нагрузках, особенно тяжелых, обусловлена появлением кислородного долга (характерны венозная гипоксемия, гиперкапния и увеличение артерио-венозной разницы по кислороду). Изменения газового состава артериальной и венозной крови при различных типах гипоксии представлены в таблице 2.6,2.
Таблица 2.6.2. Газовый состав крови п |
ри различных типах гипоксии. |
|
|
|
| |||||||
Виды гипоксии |
Кислородная емкость крови |
Артериальная кровь |
Переход 02 из крови в гкани, об.% |
Венозная кровь | ||||||||
Содержание 02, об.% |
% насыщения гемоглобина 02 |
Напряжение 02, мм рт. ст. |
Содержание 02, об.% 1_ __ |
% насыщения гемоглобина 02 |
Напряжение 02 мм рт. ст. | |||||||
Норма |
20,0 |
19,0 |
95 |
80 |
4,2 |
14,8 |
74 |
41 | ||||
Гипоксическая (экзогенная и дыхательная) |
N |
1 |
^ |
4 |
N |
4 |
4 |
4 | ||||
Гемическая |
1 |
4 |
N |
N |
N |
4 |
4 |
4 | ||||
Циркуляторная (застойная) |
N |
N |
N |
N |
т |
4 |
4 |
4 | ||||
Тканевая |
N |
N |
N |
N |
4, |
Т |
11 |
Т |
Другие классификации гипоксии
По распространенности (общая и местная).
По скорости развития (молниеносная (асфиксия, отравление цианидами), острая, подострая, хроническая),
По степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая, критическая).
IV. Механизмы повреждения клеток при гипоксиях. Устойчивость различных тканей к гипоксии. Расстройства обмена веществ при гипоксии:
При гипоксии любого типа содержание АТФ и креатинфосфата прогрессирующе снижается, а АДФ, АМФ, креатина и неорганического фосфата увеличивается вследствие подавления процессов биологического окисления (особенно - аэробных) и сопряжения их с фосфорилированием
Гликолиз на начальном этапе гипоксии активируется, поскольку дефицит АТФ и избыток АДФ и АМФ снижает ингибирующее влияние на ключевые ферменты
57
гликолиза. В результате снижается содержание гликогена и глюкозы в клетках и увеличивается внутриклеточное содержание молочной и пировиноградной кислот.
Содержание Н+ в клетках и биологических жидкостях прогрессирующе нарастает и развивается ацидоз вследствие торможения окисления субстратов (лактат, пируват, кетоновые тела).
Биосинтез нуклеиновых кислот и белков подавлен вследствие дефицита энергии, необходимой для этих процессов.
Стимулируется протеолиз, обусловленный активацией в условиях ацидоза протеаз, а также неферментного гидролиза белков.
Азотистый баланс становится отрицательным. Это сочетается с повышением уровня остаточного азота в плазме крови и аммиака в тканях вследствие активации реакций протеолиза и торможения процессов протеосинтеза.
Жировой обмен характеризуется активацией липолиза вследствие повышения активности липаз и ацидоза, торможением ресинтеза липидов, накоплением кетоновых тел (ацетоуксусной, р-оксимасляной кислот, ацетона) и жирных кислот в плазме крови, межклеточной жидкости, клетках. При этом высшие жирные кислоты (ВЖК) оказывают разобщающее влияние на процессы окисления и фосфорилиро-вания, что усугубляет дефицит АТФ.
Обмен электролитов и жидкости в тканях существенно нарушен по причине нарушения работы АТФ-зависимых ионных каналов (Ыа+,К+- АТФазы, Са2+-зависимой АТФазы и др.), повреждения мембран и изменения содержания в организме гормонов, регулирующих обмен ионов: минералокортикоидов, кальцитонина и др. В результате нарушается соотношение ионов во внутриклеточном пространстве и ин-терстиции, снижается трансмембранный потенциал клетки, увеличивается осмотическое и онкотическое (альтерация внутриклеточных белков) внутриклеточное давление, формируется клеточная гипергидратация.
При гипоксии нарушения функций органов и тканей выражены в разной мере, Это определяется различной резистентностью органов к гипоксии, а также скоростью её развития, степенью и длительностью её воздействия на организм.
Резистентность органов к гипоксии.
Наибольшая устойчивость к гипоксии у костей, хрящей, сухожилий, связок, Даже в условиях тяжёлой гипоксии в них не обнаруживается значительных морфологических отклонений.
В скелетной мускулатуре изменения структуры миофибрилл, а также их сократимости выявляются через 100-120 мин., а в миокарде - уже через 15-20 мин.
В почках и печени морфологические отклонения и расстройства функций обнаруживаются обычно через 20-30 мин. после начала гипоксии.
Наименьшей резистентностью к гипоксии обладает ткань нервной системы, при этом различные её структуры по-разному устойчивы к гипоксии одинаковой степени и длительности.
Резистентность нервных клеток уменьшается в следующем порядке: периферические нервные узлы —>спинной мозг —> продолговатый мозг ->гиппокамп -> мозжечок —жора больших полушарий.
Прекращение оксигенации коры мозга вызывает значительные структурные и функциональные изменения в ней уже через 2-3 мин, в продолговатом мозге через 8-12 мин, а в ганглиях вегетативной нервной системы через 50-60 мин.
Отсюда следует, что последствия гипоксии для организма в целом определяются степенью повреждения нейронов коры больших полушарий и временем их развития.