Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
51. Рефлекторная симпатическая дистрофия 239
(+) Облегчение
(+) Облегчение
(+) Облегчение
(+) Облегчение
(+) Облегчение
НПВС, ЛФК, ЧЭСН, стероиды
() Облегчение
Блокада звездчатого ганглия
(БЗГ)
Временное облегчение
Повторить БЗГ, ЛФК,
назначить трициклические
антидепрессанты
Временное облегчение
Блокада плечевого сплете
ния, назначить Ґ, Єблока
торы, блокаторы кальциевых
каналов, клонидин
Временное облегчение
Внутривенная местная
симпатическая блокада
() Облегчение
(+) Облегчение
(+)
РСД
Проверить
правильность
диагноза
() Облегчение
Повторить
БЗГ или бло
каду плечевого
сплетения
Результат
сомнительный
Сцинтиграфия,
термография
и / или
рентгенография
() РСД
Повторить
диагностический
поиск
Прежнее дальнейшее лечение
Временное облегчение
Продолжать блокады
(+) Облегчение
плечевого сплетения,
усиленная ЛФК, назначить
наркотические анальгетики
Временное облегчение
(+) Облегчение
Стимуляция задних столбов
Временное облегчение
(+) Облегчение
Продолжать интраспинальное
введение наркотиков,
хирургическая симпатэктомия
Рисунок 51–1. Алгоритм диагностики и лечения РСД верхней конечности.
240 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
(+) Облегчение
(+) Облегчение
(+) Облегчение
(+) Облегчение
(+) Облегчение
НПВС, ЛФК, ЧЭСН, стероиды
() Облегчение
Люмбальная симпатическая
блокада (ЛСБ)
Временное облегчение
Повторить ЛСБ, ЛФК,
назначить трициклические
антидепрессанты
Временное облегчение
Назначить
Ґ, Єблокаторы, блокаторы
кальциевых каналов,
клонидин
Временное облегчение
Внутривенная местная
симпатическая блокада
() Облегчение
(+) Облегчение
(+)
РСД
Проверить
правильность
диагноза
() Облегчение
Повторить
ЛСБ или
провести
эпидуральную
блокаду
Результат
сомнительный
Сцинтиграфия,
термография
и / или
рентгенография
() РСД
Повторить
диагностический
поиск
Прежнее дальнейшее лечение
Временное облегчение
Продолжать люмбальные
(+) Облегчение
эпидуральные блокады,
усиленная ЛФК, назначить
наркотические анальгетики
Временное облегчение
(+) Облегчение
Стимуляция задних столбов
Временное облегчение
(+) Облегчение
Продолжать интраспинальное
введение наркотиков, хирур
гическая симпатэктомия
Рисунок 51–2. Алгоритм диагностики и лечения РСД нижней конечности.
51. Рефлекторная симпатическая дистрофия 241
Теразосин, антагонист Ґ1рецепторов, применяемый внутрь, эффективен для не
которых больных. Его принимают ежедневно. Начинать прием следует с 1 мг на
ночь и постепенно увеличить дозу до 3 мг на ночь.
Применение Ґблокаторов ограничено их выраженными побочными эффекта
ми: артериальной гипотонией, рефлекторной тахикардией, утомляемостью и
головокружением.
8. Противосудорожные средства стабилизируют патологическую гипервозбудимость как
периферических, так и центральных нейронов, поэтому считается, что они по
давляют избыточную импульсацию регионарных симпатических нервов. Для лече
ния дизестезий назначают фенитоин в дозе 100 мг 4 раза в сутки или карбамазепин
по 200 мг 3 раза в сутки.
9. Кальцитонин назначают парентерально или интраназально. Этот препарат широко
используется для лечения РСД в Великобритании. Он обладает анальгетическим
действием и подавляет резорбцию костной ткани.
B. Физиотерапия и лечебная физкультура— один из наиболее эффективных мето
дов лечения РСД. Ее назначают для лечения и уменьшения дистрофических
изменений в мышцах и суставах. Лучший эффект достигается при снижении
выраженности боли, поэтому до начала физиотерапии следует назначить аналь
гетические средства.
1. Упражнения для увеличения объема движений и растягивающие упражнения про
водятся для последовательного растяжения мускулатуры, чтобы добиться уве
личения подвижности.
2. Растягивающие упражнения. К ним относятся изотонические, изометрические, изо
кинетические и аэробные нагрузки. Если страдает нижняя конечность, то целью
лечения должно быть восстановление несущей функции ноги.
3. Глубокий фрикционный массаж$— это десенситизирующая методика. Ее приме
няют у всех больных в пределах переносимости (сильные боли препятствуют
проведению процедур).
C. Психотерапия. У больных РСД отмечаются различные расстройства психической
сферы: депрессия, тревожность, суицидальные мысли, привыкание к наркотикам.
При наличии этих расстройств шансы излечения от РСД значительно меньше. По
этому пациентов, страдающих такими нарушениями, необходимо направить на кон
сультацию к психотерапевту, психиатру или социологу.
К методам психогенного воздействия при РСД относятся проведение бесед и когни
тивноповеденческая коррекция.
1. Беседа. При беседе врач выясняет, может ли больной самостоятельно справиться
со своей проблемой, а также получает сведения о том, насколько эффективны
методы фармакологического лечения и физиотерапии. При необходимости паци
ента направляют к психотерапевту, психиатру или социологу.
2. Когнитивно*поведенческая коррекция. К ним относятся биологическая обратная связь,
релаксация и гипноз.
D.Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН). В соответствии с ворот
ной теорией боли, разработанной Melzack и Wall в 1965 году, передача болевых
ощущений с периферии осуществляется Сволокнами. Этот процесс сопровож
дается отменой ингибирующего действия интернейрональных толстых волокон
А в задних рогах спинного мозга. Оба типа волокон заканчиваются синапсами
на промежуточных нейронах в желатинозной субстанции II и III пластин. От
ростки вторых нейронов переходят на противоположную сторону и вступают в
восходящие тракты противоположной стороны, заканчиваясь синапсами в тала
мусе и далее$— в высших корковых центрах. ЧЭСН уменьшает болевые ощуще
ния, закрывая «воротаª боли посредством стимуляции волокон А и подавлени
ем функции тонких волокон, расположенных в желатинозной субстанции. Кро
ме этого, вероятно, ЧЭНС способствует выбросу эндорфинов и/или энкефали
нов. Однако следует отметить, что ЧЭСН эффективна для лечения большинства
больных детей и только 25% взрослых.
242 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
E. Симпатическая блокада. Механизм длительного облегчения болевых ощущений пос
ле симпатической блокады не до конца понятен. Уменьшение боли на ранних ста
диях РСД посредством ингибирующего влияния на симпатическую активность ка
жется парадоксальным, поскольку этот этап заболевания характеризуется симпати
ческой гипоактивностью с клинически явными признаками расширения сосудов,
гиперемией, ощущением жара и усиленным потоотделением. Вероятно, эффектив
ность объясняется блокадой афферентных нервных волокон, передающих болевые
импульсы, блокадой эфферентных волокон, что вызывает десенситизацию болевых
рецепторов, и, наконец, подавлением локального вазоспазма.
Симпатическая блокада для лечения РСД области головы, шеи и верхней конеч
ности проводится в области шейной симпатической цепочки или непосредствен
но в звездчатый ганглий. При РСД нижней конечности проводится поясничная
симпатическая блокада.
Критериями эффективности симпатической блокады являются следующие. Вопер
вых, эффект должен наступить непосредственно после проведения блокады. Оценка
эффективности основана на субъективных ощущениях больного о степени уменьше
ния выраженности боли и на объективных наблюдениях улучшения функциональ
ного состояния конечности. Вовторых, длительность анестезирующего действия
должна превышать таковую при использовании местных анестетиков. В третьих,
если лечение действительно эффективно, пациент стремится продолжать серию сим
патических блокад.
Таким образом, если первая симпатическая блокада дала хороший результат, прово
дится курс повторных процедур. Интервал между блокадами определяется перио
дом времени возвращения той степени болевых ощущений, которая нарушает реа
билитацию больного. Этот срок варьирует у разных пациентов. Обычно он длится от
24 ч до нескольких дней. После проведения первых трех–пяти блокад интервал уд
линяется примерно в 1,5 раза. Одновременно с лечением этим способом больной
должен получать медикаментозную терапию, физиотерапию и десенсибилизирую
щие процедуры. Лечение продолжают до тех пор, пока наблюдается положительная
динамика. В типичных случаях симптомы регрессируют после 4–8 манипуляций.
Если боль не поддается лечению симпатическими блокадами, то необходимо пере
смотреть диагноз РСД.
Если после курса лечения боль не исчезла полностью, а лишь уменьшилась ее ин
тенсивность, вероятно, имеет место рефрактерный болевой синдром.
1. Блокада звездчатого ганглия. Звездчатый ганглий$— это ганглионарный конгломе
рат неправильной формы, образованный в результате слияния нижнего шейного
и первого грудного симпатических ганглиев. Преганглионарные волокна, достига
ющие верхней конечности, образуются из верхних шейных сегментов приблизи
тельно до уровня Тh8.
Блокада звездчатого ганглия предусматривает введение местного анестетика в
передний бугорок С6. Блокады этого типа выполняют с частотой от одного до трех
раз в неделю на курс до 10 раз и более, пока не будет достигнут долгосрочный
положительный эффект. Если боль сохраняется, то проводится блокада плечево
го сплетения или внутривенная местная блокада бретилиумом.
а. Показания. Показаниями для проведения блокады звездчатого ганглия являют
ся РСД и каузалгия верхней конечности.
b. Осложнения. Подавляющее большинство процедур осложняются синдромом
Горнера и временной осиплостью голоса. Не рекомендуется проводить дву
стороннюю блокаду звездчатого ганглия изза риска повреждения возвратно
го гортанного нерва с двух сторон, что может привести к утрате его кардио
стимулирующего действия. При блокаде диафрагмального нерва наблюдает
ся временный паралич половины диафрагмы. Инъекции в позвоночную ар
терию приводят к развитию припадков или воздушной эмболии головного
мозга. При интрадуральной инъекции больной теряет сознание, развивается
паралич дыхания, припадки и иногда сердечнососудистый коллапс. К дру
51. Рефлекторная симпатическая дистрофия 243
гим осложнениям относятся блокада плечевого сплетения, пневмоторакс и
остеит поперечного отростка позвонка.
2. Симпатическая поясничная блокада. Брюшной участок симпатического ствола, ко
торый иннервирует нижние конечности, расположен антеролатерально по отно
шению к телам поясничных позвонков L1–L3 вдоль медиального края m. psoas
major. Блокаду поясничных симпатических нервов можно проводить методом спи
нальной, эпидуральной блокады или блокады периферических нервов. Уменьше
ние или исчезновение боли после поясничной блокады наиболее четко указывает
на то, что этиология боли симпатическая.
а. Показания. К ним относятся симпатическая боль, постгерпетическая неврал
гия, фантомная боль в конечности и боль в ампутированной конечности.
b. Осложнения. К осложнениям поясничной симпатической блокады относятся
боли в спине, блокада соматических нервов, интраспинальная анестезия, инъ
екция препарата в сосуд, травма почки и перфорация кишечника.
3. Внутривенная местная симпатическая блокада. Стало известно, что бретилиум,
так же как и гуанетидин, является селективным ингибитором передачи симпа
тических нервных импульсов. Он входит в преганглионарные нервные оконча
ния посредством активного транспорта и вытесняет норадреналин из области
его накопления. Кроме этого, препарат препятствует обратному захвату норад
реналина и выходу оставшегося норадреналина в ответ на нервную стимуля
цию. Вышеуказанное приводит к нарушению, а затем и утрате симпатической
адренергической функции нерва. Продолжительность этой блокады сохраняет
ся в течение нескольких часов, дней, а в некоторых случаях даже недель изза
медленного выведения препарата из организма и прочной связи с белками. В
определенной концентрации гуанетидин может вызвать необратимые дефекты
механизма обратного захвата норадреналина.
а. Показания. Внутривенную региональную симпатическую блокаду бретилиу
мом или гуанетидином используют в случаях, резистентных к другим видам
блокады. Эта процедура менее инвазивна, чем многие другие и поэтому ее
может проводить врач, не знакомый с техникой региональной анестезии.
Метод также применяется больным, имеющим противопоказания к проведе
нию региональной анестезии.
b. Осложнения. Больной РСД может не переносить наложение жгута Эсмарха или
турникета на пораженную конечность изза сильной боли. Препарат, не усвоен
ный тканями, при ослаблении жгута может попасть в системный кровоток и
вызвать гипервентиляцию и тахикардию. Вследствие химической симпатичес
кой блокады может появиться артериальная гипотензия. Бретилиум в высоких
концентрациях обладает местноанестезирующим действием и является блока
тором нервномышечной передачи. Процедуру нельзя назначать пациентам,
принимающим препараты группы ингибиторов МАО (моноаминооксидазы) и
больным с феохромоцитомой. К другим побочным эффектам относятся тошно
та, нарушения ритма сердца, головокружение, диарея, отеки.
F. Другие методы лечения РСД
1. Стимуляция задних столбов (СЗС) в последнее время стала широко применяться
для лечения упорных случаев РСД. Механизм действия СЗС объясняется теорией
воротного контроля боли и/или усилением выработки эндогенных эндорфинов.
а. Показания. СЗС показана больным, страдающим тяжелыми хроническими бо
лями. Критериями для назначения этого метода лечения являются неэффек
тивность медикаментозной терапии; отсутствие в анамнезе употребления нар
котиков, психических заболеваний и отклонений; отсутствие противопоказа
ний к спинальной имплантации и успешное пробное лечение СЗС с использо
ванием временных электродов.
b. Осложнения и недостатки метода. К ним относятся инфекции, арахноидит,
высокая частота утраты эффективности при длительном применении, ме
ханическая неисправность.
244 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
2. Интраспинальное программируемое введение опиоидов. Функции преганглионар
ных симпатических интермедиолатеральных столбов спинного мозга модули
руются супраспинальными ядрами, в том числе nucleus raphae magnus (NRM).
Интратекальное введение морфина облегчает боль у пациентов с рефрактер
ным РСД посредством подавления симпатических эфферентных импульсов,
исходящих из NRM, и ингибиторным воздействием на ноцицептивные нейро
ны. Введение морфина в интертекальное пространство методом постоянного
программируемого нагнетания с помощью специального насоса обеспечивает
стабильную концентрацию препарата в цереброспинальной жидкости и, соот
ветственно, адекватный контроль боли и меньшую вероятность передозировки.
Метод также позволяет использовать морфин в относительно небольших дозах,
что отдаляет развитие наркотической зависимости.
а. Показания. Интраспинальное программируемое нагнетание опиоидов показано
больным, для которых другие методы лечения оказались неэффективными. Перед
установкой постоянного насоса необходимо провести пробное перкутанное вве
дение морфина в подоболочечное пространство.
b. Осложнения и недостатки. Значительным недостатком интраспинального про
граммируемого нагнетания опиоидов является высокая стоимость этой проце
дуры. Кроме этого, у многих больных развивается физическая толерантность и
наркотическая зависимость. К другим осложнениям относятся инфекции, арах
ноидит, механические неисправности.
G. Хирургическая симпатэктомия. При РСД верхней конечности хирургическая сим
патэктомия заключается в трансторакальном удалении (изоляции) грудных сим
патических ганглиев Тh1–Тh7. При РСД нижней конечности изолируется симпа
тическая цепочка L1–L4. Результат операции может быть хуже ожидаемого, и
боль может персистировать изза неполной симпатической денервации или быс
трой регенерации нервов.
1. Показания. Хирургическая симпатэктомия показана больным, которые получа
ют лишь временное облегчение от симпатической блокады нервов и тяжело
страдают от проявлений болезни.
2. Осложнения. К осложнениям относятся раневые осложнения, развитие постоян
ного синдрома Горнера, невралгии. Поэтому операцию назначают только при не
эффективности методов физиотерапии, фармакотерапии и психокоррекции.
V. Консультации специалистов. Больные, страдающие РСД, нуждаются в консультации
специалиста по лечению хронической боли или невролога, если: (1) жалобы и симпто
мы сохраняются на протяжении более 6 недель медикаментозного лечения; (2) боль
интенсивная и постоянная; (3) появились новые неврологические симптомы; (4) жало
бы и симптомы, ранее ограниченные одной частью тела, распространяются на другие.
Первичные опухоли
центральной нервной
системы
Bertrand C. Liang
52
Diane M. Liang
(Бертран С. Лианг
Диана М. Лианг)
В США ежегодно регистрируют приблизительно 20 000 случаев первичных опухолей цент
ральной нервной системы. Опухоли этого типа обычно поражают людей молодого возраста,
являются вторым по частоте причинным фактором смертности среди всех опухолевых за
болеваний у детей, третьей по частоте причиной смерти от опухолей у больных в возрасте
15–35 лет и четвертой по частоте причиной смерти от опухолей у пациентов 36–45 лет.
Отмечается тенденция к увеличению частоты более злокачественных гистологических ти
пов опухолей, особенно в старших возрастных группах.
Считается, что первичные опухоли ЦНС происходят из клетокпредшественниц
элементов нервной ткани. В опухолевых клетках генетические аномалии приводят к
нарушению дифференцировки и роста, что, в свою очередь приводит к опхуолевой
пролиферации. Пролиферирующие клетки сосредоточены в одном месте, формируя
новообразование. Почти всегда описанное явление становится очевидным клинически, т. е.
обнаруживает себя появлением неврологических симптомов. В настоящей главе
рассматриваются наиболее распространенные опухоли ЦНС. К ним относятся глиомы
(астроцитома, анапластическая астроцитома, глиобластома и олигодендроглиома), простые
нейроэктодермальные опухоли (медуллобластома), эпендимомы и менингиомы. Мы также
поговорим про первичные лимфомы ЦНС, которые все чаще и чаще регистрируются у больных
с иммунодефицитом.
I. Глиомы— это наиболее распространенные внутричерепные опухоли, составляющие
около 60% всех первичных новообразований ЦНС. Существует несколько классифика
ций опухолей. Наиболее широко распространена трехступенчатая классификация с
учетом степени дифференцировки опухолевых клеток и злокачественности новообра
зования. В соответствии с ней астроцитома считается наиболее высокодифференциро
ванной и наименее злокачественной опухолью, глиобластома— низкодифференциро
ванной и наиболее злокачественной опухолью, а анапластическая астроцитома— сред
ний вариант между двумя перечисленными (т. е. опухоль средней степени злокаче
ственности). Глиобластома распространена наиболее широко и составляет 50–60% всех
глиом. Большинство исследований показывают, что глиомы с одинаковой частотой
встречаются у женщин и мужчин, хотя по данным некоторых авторов несколько чаще
страдают мужчины. Как правило, опухоли не передаются генетически, за исключением
нескольких редких наследственных синдромов (например, нейрофиброматоз, синдром
ЛиФраумени, туберозный склероз, атаксиятелеангиэктазия). По данным сравнитель
ного изучения распространенности глиом у городского и сельского населения не дока
зано влияние факторов внешней среды на опухолевый рост.
А. Астроцитома
1. Течение заболевания. Около 30% глиом представлены астроцитомами. Это опухоль
с относительно низким злокачественным потенциалом, чаще поражающая людей
молодого или среднего возраста— моложе 40 лет. Ретроспективный анализ пока
зал, что важным фактором прогноза является возраст больного, в котором разви
245
246 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
лась опухоль. Чем он меньше, тем выше шанс 5летней выживаемости. Частоту
злокачественной трансформации и реакцию астроцитомы на лечение предсказать
трудно. Обычно хороший результат дает полная хирургическая резекция опухоли при
условии правильного ведения больного в послеоперационном периоде. Единствен
ной хорошо изученной опухолью из данной группы является пилоцитарная астроцито
ма, которая чаще встречается у детей. Из лечебных мероприятий необходима только
хирургическая операция, при ее выполнении у больных отличный прогноз и очень
маленький риск злокачественной трансформации. Среди других опухолей, относя
щихся к группе высокодифференцированных астроцитом, следует назвать ганглио
глиому и нейроцитому. Эти опухоли, как правило, доброкачественны и требуют толь
ко хирургического лечения.
2. Лечение. Кроме тех фактов, что приведены выше, не проводилось проспективных
исследований изучения эффективности тех или иных лечебных мероприятий в
терапии высокодифференцированных астроцитом. Общепринятой считается не
обходимость хирургического иссечения опухоли, мнения о целесообразности даль
нейшей лучевой терапии расходятся. Однако большинство клиницистов назнача
ют высокие дозы облучения (около 6 000 кГр) при лечении высокодифференциро
ванных астроцитом у пожилых людей. Складывается впечатление, что химиотера
пия не играет существенной роли в лечении этих опухолей в связи с их медлен
ным ростом. Однако нередко высокодифференцированные астроцитомы транс
формируются в более злокачественные новообразования. В таких случаях прово
дится соответствующее лечение (см. разд. B и C). МРТ или КТисследование, по
зволяющее мониторировать рост опухоли, проводится обычно с интервалом 6 ме
сяцев или при появлении изменений в клинической картине.
3. Прогноз. Факторы благоприятного прогноза при астроцитоме включают: молодой
возраст, полную резекцию опухоли и минимальный неврологический дефицит
после операции или его отсутствие. При наличии перечисленных условий 5лет
няя выживаемость больных составляет более 80%. У других больных прогноз пред
сказать трудно, т. к. известно, что, по крайней мере, часть случаев астроцитомы
трансформируется в опухоли со злокачественным ростом, которые требуют под
ключения и других видов лечения. Таким образом, если установлен диагноз аст
роцитомы (за исключением пилоцитарной астроцитомы, ганглиоглиомы и нейро
цитомы), пациенту целесообразно находиться под постоянным врачебным конт
ролем, т. к. всегда сохраняется риск злокачественной трансформации.
B. Анапластическая астроцитома
1. Течение заболевания. Анапластическая астроцитома, как уже было сказано выше, от
носится к опухолям средней степени злокачественности. Она встречается несколько
реже, чем другие глиомы высокой и низкой степени злокачественности. Вероятно,
это отчасти связано с несовершенством критериев, используемых для диагностики
анапластической астроцитомы по сравнению с критериями глиобластомы (анапла
зия без некроза в образце ткани). Даже применение этих критериев ведет к переоцен
ке частоты встречаемости анапластической астроцитомы изза особенностей забора
образцов методом субтотальной резекции или стереотаксической биопсии для гисто
логического исследования. Выяснено, что до 30% опухолей, расцененных первона
чально как анапластические астроцитомы, впоследствии оказываются новообразова
ниями более высокого класса (глиобластомами). Проведено несколько проспектив
ных исследований анапластических астроцитом. Опухоль обычно манифестирует на
пятом десятилетии жизни. Часто неврологическая симптоматика появляется задолго
до установления диагноза (один год и более). Благоприятными прогностическими
факторами являются молодой возраст больного и минимальный неврологический
дефицит. Проведение хирургического вмешательства обычно не влияет на продол
жительность жизни больного, т. к. опухоль имеет диффузный инфильтративный рост.
К сожалению, в большинстве случаев диагноз новообразования устанавливается уже
на поздних стадиях.
2. Лечение анапластической астроцитомы, как и лечение глиобластомы, требует
мультидисциплинарного подхода.
52. Первичные опухоли центральной нервной системы 247
а. Хирургическое лечение и кортикостероиды. Хирургическое лечение показано,
если: 1) диагноз анапластической глиомы не уточнен; 2) есть основания ду
мать, что циторедукция (т. е. уменьшение массы опухоли) приведет к поло
жительному результату и 3) есть неотложные показания к оперативному вме
шательству. Как уже было сказано выше, проведение хирургического вмеша
тельства не влияет на продолжительность жизни больных. Кортикостероиды
показаны при наличии признаков повышения внутричерепного давления.
Обычно назначается дексаметазон в начальной дозировке 4 мг 4 раза в сутки
с увеличением дозы до появления положительного эффекта. Дозы более 32 мг
редко оказываются эффективными. После лучевой терапии необходимо по
добрать минимальную эффективную дозу кортикостероидов изза множества
побочных эффектов этих средств.
b. Лучевая терапия'— очень важный метод в лечении больных анапластической
астроцитомой. Рекомендуемая курсовая доза составляет 6 000 кГр при суточной
дозе 180–200 кГр. Не менее эффективным методом, чем облучение всего мозга,
является фокальное облучение 4 500 кГр с захватом зоны 3 см вокруг опухоли, в
том числе 1 500 кГр на область опухоли и 1,5 см вокруг нее.
c. Химиотерапия. Для лечения анапластической астроцитомы используется как вспо
могательная (адьювантная), так и курсовая химиотерапия. Адьювантная химиоте
рапия, назначаемая примерно через 2 недели после завершения облучения, пре
дусматривает использование комбинированной схемы: прокарбазин— 60 мг/м
внутрь на 8–21 дни, CCNU (ломустин)— 110 мг/м2, внутрь в первый день, винкри
стин— 1,4 мг/м2 в/в на 8 и 29 дни. Лечение повторяют каждые 6–8 недель в тече
ние одного года или при развитии рецидива опухоли. Для лечения рецидива опу
холи рекомендован BCNU (кармустин) в дозе 250 мг/м2 каждые 6–8 недель до пре
кращения прогрессирования опухоли. В период приема перечисленных препара
тов необходимо проводить лабораторные исследования для контроля побочных
эффектов (см. разд. IV.B и табл. 52–1 и 52–2). Другие методы лечения находятся в
стадии апробации. Часто назначают консультацию нейроонколога. После заверше
ния лучевой терапии и перед каждым курсом химиотерапии необходимо прово
дить— МРТ или КТисследование.
3. Прогноз. Средняя выживаемость больных анапластической астроцитомой составляет
более трех лет при условии комбинированного лечения— хирургического, химиоте
рапии и облучения. Обычно рецидивы опухоли появляются через 2,5 года, и при
дальнейшем прогрессировании средняя выживаемость составляет 8 месяцев. Наилуч
ший прогноз у пациентов в возрасте моложе 40 лет. Очень редко больные старше 60
лет хорошо реагируют на комплексное лечение, часто выраженные побочные эффек
ты вынуждают прервать курс. Решая вопрос о выборе метода лечения (особенно это
касается химиотерапии), врач должен учесть все особенности клинического течения
заболевания, а также получить согласие больного.
C. Глиобластома
1. Течение заболевания. Глиобластома— это наиболее часто встречающаяся первич
ная опухоль ЦНС. Ее диагностика, в отличие от астроцитомы или анапластичес
кой астроцитомы, несложна. Это наиболее злокачественная опухоль, которая прак
тически в 100% случаев приводит к летальному исходу. Опухоль обычно поражает
людей на шестом десятилетии жизни. Неврологические симптомы наблюдаются
не более 6 месяцев до установления диагноза. Наиболее благоприятными прогно
стическими факторами являются высокая эффективность химиотерапии и так же,
как и для больных анапластической астроцитомой, минимальный неврологичес
кий дефицит и возраст больного. Существенную роль также играют ранняя диаг
ностика и раннее начало лечения. До сих пор не установлено влияние объема
хирургического вмешательства на прогноз.
2. Лечение глиобластомы аналогично лечению анапластической астроцитомы. Боль
ным, способным перенести хирургическую операцию, рекомендуют выполнение
максимальной резекции опухоли с последующим облучением в высоких дозах—
2
248 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Таблица 52–1. Дозы химиотерапии и необходимый лабораторный контроль
Препарат
BCNU (кармустин)
Прокарбазин
CCNU (ломустин)
Винкристин
Циклофосфамид
Метотрексат
(с лейковорином)
АраС (цитозин
арабинозид)
Дозировка
200–250 мг/м
150 мг/м
2
2
В сочетании
с винкристином:
50–100 мг/м
100–150 мг/м
1,0–1,4 мг/м
2
2
2
15 мг/кг
Внутриартериально: 2,5 г
Внутривенно: 1 г/м
2
Интратекально: 12 мг
2
3 г/м
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови,
электролиты, азот мочевины крови,
функциональные пробы печени
дыхательные функциональные
2
пробы
Клинический анализ крови,
электролиты, функциональные
пробы печени
Клинический анализ крови,
электролиты, азот мочевины крови,
функциональные пробы печени,
дыхательные функциональные
пробы
Клинический анализ крови,
электролиты, азот мочевины крови,
креатинин, общий анализ мочи
Клинический анализ крови,
электролиты, азот мочевины крови,
креатинин, общий анализ мочи
Клинический анализ крови,
электролиты, азот мочевины крови,
креатинин, функциональные пробы
печени, общий анализ мочи
Клинический анализ крови,
электролиты, азот мочевины крови,
креатинин
1
,
6000 кГр и более. Химиотерапия кармустином (BCNU) назначается через две
недели после окончания облучения. Длительность курса— 6–8 недель. Реци
дивы лечат по схеме PCV или только прокарбазином в высоких дозах. Каждый
курс состоит из 28дневного приема 150 мг/м2/сут. с последующим 28дневным
перерывом. Для решения вопроса о схеме химиотерапии необходима консуль
тация нейроонколога. Перед каждым курсом химиотерапии проводится КТ
или МРТисследование.
3. Прогноз у больных глиобластомой плохой. Средняя выживаемость у больных,
получивших только хирургическое лечение, составляет 14–26 недель; при до
полнительном облучении этот срок удлиняется до 40 недель. Назначение хи
миотерапии производными нитрозомочевины, например, прокарбазином и кар
мустином, удлиняет жизнь больных до 50 недель, а в отдельных случаях до 18
месяцев. Однако даже при самых благоприятных прогностических факторах
большинство больных живут менее 1 года, и только для 15% пациентов этот
срок составляет два года.
D. Олигодендроглиома
1. Течение заболевания. Олигодендроглиомы развиваются из клетокпредшествен
ниц олигодендроглии и обычно поражают людей на четвертом–пятом десяти
1
К функциональным пробам печени относятся: определение АСТ, АЛТ и билирубина.
2
К функциональным дыхательным пробам относится определение коэффициента диффузии.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]