Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
49. Мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения 219
больных диабетом. В малых дозах пропранолол купирует тревогу и поэтому
применяется при панических атаках для подавления фазы страха.
Показано, что пропранолол наиболее эффективен для профилактики интер
миттирующей мигрени. Проведенные контролируемые двойные слепые иссле
дования выявили, что у 50–55% больных пропранолол уменьшает частоту
приступов более чем на 50%.
К побочным эффектам пропранолола относятся общая слабость и «отсутствие
энергииª, а также седативный эффект. При чрезмерно выраженном гипотензив
ном эффекте препарата у пациента может наблюдаться ортостатическая гипотен
зия с обмороками. В редких случаях отмечается значительное уменьшение частоты
сердечных сокращений— менее 50 в минуту. При этом пациенты могут испыты
вать значительные трудности в выполнении обычных повседневных дел.
Изза отрицательного инотропного и хронотропного эффектов пропранолола
некоторые больные плохо переносят физические нагрузки. Это касается физи
ческой деятельности, требующей больших усилий, но у отдельных пациентов
появляется одышка и при выполнении обычных повседневных дел. Пропрано
лол стараются не назначать больным с ограниченным резервом сердца, т. к. он
может привести к сердечной недостаточности или усугубить имеющуюся.
Дозу пропранолола подбирают индивидуально. Она варьирует в широких преде
лах— от 20–30 мг до 480 мг/сут. Большинству больных для обеспечения адекват
ной профилактики мигрени требуется доза препарата 80–240 мг/сут. Считается,
что выраженность терапевтического эффекта не зависит от дозы препарата, а оп
ределяется эффектом идиосинкразии. Обычно лечение начинают с очень неболь
ших доз пропранолола, которые постепенно увеличивают до появления эффекта
или развития побочных явлений. Рекомендуемая начальная доза препарата, кото
рая, как правило, хорошо переносится, составляет 20 мг 2 раза в сутки. Дозу увели
чивают на 20 мг каждые 3 дня, максимально до 40 мг 3 раза в сутки. Затем можно
наращивать дозу на 40 мг в неделю или месяц до максимальной— 480 мг/сут.
Противопоказания к приему пропранолола следующие: (1) его нельзя назна
чать больным сахарным диабетом, т. к. он маскирует реакцию на гипоглике
мию; (2) его не назначают больным с активной или латентной бронхиальной
астмой, т. к. он провоцирует астматические приступы.
Другие бетаадреноблокаторы из этой группы по эффективности профилакти
ки мигрени сравнимы с пропранололом (см. табл. 49–5), но не превосходят его,
несмотря на более продолжительный период полувыведения у некоторых из
них. Если один из препаратов оказался неэффективным, то назначают другой,
подбирая оптимальное средство лечения.
c. Трициклические антидепрессанты считаются более эффективными средствами
для профилактики хронических головных болей напряжения и хронической
ежедневной мигренеподобной боли, в то время как бетаадреноблокаторы луч
ше действуют на классическую мигрень. Однако иногда трициклические анти
депрессанты являются хорошими препаратами для профилактического лечения
классической преходящей мигрени. Опыт авторов данной главы показывает,
что для профилактики мигрени наиболее эффективны амитриптилин и доксе
пин, хотя это верно не для всех больных.
Фармакологическое действие трициклических антидепрессантов сложное. Эти
средства ингибируют обратный захват 5НТ и норадреналина в нервных оконча
ниях, оказывают антихолинергический и седативный эффект, а также обладают
свойствами бетаадреноблокаторов.
Рекомендуемая начальная доза амитриптилина составляет 25–50 мг на ночь.
Обычно она хорошо переносится. Постепенно дозу можно увеличивать, добав
ляя 25 мг 1 раз в 1–2 недели до достижения максимальной дозы 300 мг/сут. Требу
емая доза препарата определяется терапевтическим эффектом— профилактикой
мигрени и выраженностью побочных явлений. Терапевтический эффект амитрип
тилина, как и пропранолола, обусловлен не только концентрацией препарата в
220 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Таблица 49–5. Средства для профилактики мигрени
Блокаторы Є
адренорецепторов
Неспецифические
Єблокаторы
Специфические Є
блокаторы
1
Трициклические
антидепрессанты
Трициклические
антигистаминные
средства
Блокаторы кальциевых
каналов
Нестероидные
противовоспалительные
средства
Ингибиторы МАО
Антисеротониновые
средства
Агонисты гамма
аминомасляной
кислоты
Препарат
Пропранолол
Надолол (коргард)
Тимолол
Атенолол
Метопролол
Амитриптилин
Доксепин
Нортриптилин
Имипрамин
Протриптилин*
Ципрогептадин
(перитол)
Верапамил
Напроксен
Фенелзин*
Метисергид
Вальпроаты
Диапазон
эффективных
дозировок, мг/сут.
20–360
40–160
10–40
25–150
25–150
25–300
25–300
10–150
25–250
10–60
4–40
80–480
500–1 000
15–90
2–8
500–2 000
Обычная
эффективная доза,
мг/сут.
80–240
40–80
20–30
50–100
50–100
75–150
75–150
50–100
75–150
20–40
12–24
120–240
500–1000
30–60
4–6
500–1000
крови, а во многом зависит от реакции идиосинкразии. Если на фоне приема
амитриптилина у больного продолжаются головные боли и нет побочных эффек
тов, то целесообразно продолжать увеличение дозы. При достижении дозы 200 мг/сут.
необходимо определить концентрацию препарата в сыворотке. Если суммарный
уровень амитриптилина и нортриптилина превышает 300 мг/мл, дозу следует сни
зить. Обычно суточную дозу делят на несколько приемов— 50% на ночь, осталь
ную половину— в течение дня.
К побочным эффектам трициклических антидепрессантов относятся седативное
(сонливость) и антихолинергическое действие (сухость во рту, запоры, трудности
или замедление мочеиспускания, нарушение аккомодации). Беспокойство и пара
доксальная психостимуляция в виде бессонницы наблюдаются у 2–5% пациентов.
Описаны редкие случаи развития поздней дискинезии после длительного приема
трициклических антидепрессантов, а также снижение порога судорожной готов
ности. Есть единичные наблюдения внезапной смерти, связанной с приемом амит
риптилина и имипрамина. Очень редко препараты вызывают тяжелые, угрожаю
щие жизни нарушения сердечного ритма. Единственным препаратом группы три
циклических антидепрессантов, обладающим отрицательным воздействием на сер
дечную деятельность, является доксепин. Не рекомендуется его назначение паци
ентам старше 50 лет, страдающим заболеваниями сердца или имеющими высокий
риск их развития. Следует соблюдать осторожность при назначении любых проти
вомигренозных препаратов, указанных в табл. 49–5, больным этой группы.
49. Мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения 221
Некоторые специалисты успешно применяют комбинированное лечение
амитриптилином в дозе 75–150 мг/сут. с пропранололом в дозе 80–160 мг/сут.
для профилактики головных болей. Однако в этих случаях возрастает риск раз
вития привыкания.
d. Ципрогептадин. Фармакологически ципрогептадин имеет трициклическую струк
туру, но основное его действие— антигистаминное. Испытания показали, что
он служит эффективным средством профилактики мигрени, уменьшая количе
ство приступов более чем на 50% у 45–50% больных. Потенциальные побочные
и токсические эффектам ципрогептадина такие же, как у амитриптилина, од
нако в целом они менее выражены. Эффективной терапевтической дозой цип
рогептадина считается 12–24 мг/сут. При назначении более 40 мг обычно разви
ваются побочные эффекты, требующие снижения дозы.
e. Вальпроевая кислота. Эффективность вальпроевой кислоты в превентивном ле
чении мигрени впервые показана в 1987 году. Специальные исследования под
твердили эти данные, определив, что частота головных болей уменьшилась на
половину примерно у 50% больных, принимающих препарат.
Вальпроевая кислота и ее соли (депакин, конвулекс, конвульсофин, дипромал,
апилепсин) хорошо переносятся больными. Некоторые формы препарата чаще
вызывают тошноту и раздражение слизистой желудка. К основным побочным
эффектам вальпроатов, помимо вышеперечисленных, относятся прибавка мас
сы тела, тремор и выпадение волос. Эти симптомы обратимы и прекращаются
после окончания лечения.
Вальпроевая кислота изменяет метаболизм карнитина, вызывая нарушения
функции печени, что приводит к повышению концентрации аммиака в кро
ви. Риск токсического поражения печени выше при комбинированной тера
пии несколькими препаратами, а также у детей по сравнению со взрослыми.
В некоторых случаях прием вальпроатов приводит к угнетению костномозго
вого кроветворения.
Рекомендуемая доза депакина составляет 250 мг 2–3 раза в сутки. При необхо
димости можно увеличить дозу до 500 мг 3 раза в сутки. Неизвестно, приводит
ли повышение дозы к увеличению эффективности средства.
f. Метисергид*— блокатор серотониновых рецепторов, который в определенной
степени блокирует и рецепторы норадреналина. Метисергид служит эффектив
ным средством профилактики мигрени, уменьшая частоту приступов более чем
на 50% у 50–60% больных. К сожалению, у него очень много побочных эффек
тов, ограничивающих применение. Основные нежелательные эффекты— тош
нота и спастические боли в животе, которые беспокоят не менее 10–20% боль
ных. Нередко также отмечаются побочные эффекты, связанные со спазмом со
судов— зябкость кистей и стоп, акропарестезии, полиневропатия, отеки ко
нечностей. Возможны нарушения в психической сфере— диссоциация мышле
ния, беспокойство, нервозность и в редких случаях— галлюцинации.
У больных, принимавших метисергид длительное время (более двух лет), мо
жет развиться воспалительный фиброз в ретроперитонеальном пространстве, в
легких или в миокарде. Обычно такие тяжелые осложнения наблюдаются у па
циентов, непрерывно использовавших метисергид 2–5 лет.
Больным, употреблявшим метисергид более 6 месяцев, рекомендуется делать «ле
карственные каникулыª продолжительностью, по крайней мере, один месяц. Об
щепринятая схема лечения следующая: 5 месяцев приема— 1 месяц перерыв.
Лечение метилсергидом должно осуществляться под систематическим контро
лем креатинина в сыворотке крови. Также иногда рекомендуют проверять со
стояние почек с помощью внутривенной ренографии или КТисследования.
Примечание: Пять препаратов, описанных выше (пропранолол, амитриптилин, цип
рогептадин, вальпроевая кислота и метисергид), являются наиболее эффектив
ными средствами для превентивного лечения мигрени, уменьшая число присту
пов мигрени, по крайней мере, наполовину. Эти данные получены в исследова
222 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ниях, которые показали, что у 58% больных из группы 1 500 человек, принимаю
щих метисергид, у 55% из группы численностью 100 человек, принимающих амит
риптилин, у 51% из группы численностью 210 человек, принимающих пропрано
лол и у 48% из группы численностью 50 человек, принимающих ципрогептадин,
количество приступов мигрени уменьшилось примерно на 50%. Следует отме
тить, что не было выявлено четкой связи между дозами испытываемых препа
ратов и их антимигренозным действием. В соответствии с современными пред
ставлениями, для профилактических антимигренозных средств характерна ре
акция идиосинкразии.
g. Блокаторы кальциевых каналов обычно не столь эффективны в профилактике
мигрени, как вышеперечисленные препараты. Исследования, сравнивавшие
эффективность блокаторов кальциевых каналов с плацебо, не показали досто
верной разницы результатов. Однако, в редких случаях, отдельные больные очень
хорошо реагируют на лечение препаратами данной группы. У таких пациентов
нередко развивается тахифилаксия— снижение лечебного эффекта препаратов
на третийчетвертый месяц лечения и для восстановления прежней эффектив
ности требуется не менее 1 месяца.
Чаще всего для профилактики мигрени используется верапамил. Если он эф
фективен, то достаточно бывает дозы 80–240 мг/сут. Показано, что результаты
лечения хуже при использовании верапамила пролонгированного действия. Чаще
препарат назначают по 80 мг 3 раза в сутки. При необходимости и хорошей
переносимости дозу можно увеличить до 120 мг 4 раза в сутки.
h. Клонидин, являющийся агонистом альфаадренорецепторов, первоначально счи
тался перспективным препаратом для профилактики мигрени. Однако практи
ка показывает, что клонидин редко оказывается эффективным для превентив
ного лечения мигрени в случаях, когда другие препараты оказались бессильны.
i. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) до сих пор применялись только эмпири
чески. Чаще всего из препаратов этой группы назначается фенелзин* . Изза
риска развития парадоксальной гипертензии и необходимости соблюдения ди
еты с низким содержанием тирамина, ингибиторы МАО применяются только
при неэффективности всех других средств профилактики мигрени. В редких
случаях больным помогает фенелзин в дозе 15–30 мг 3 раза в сутки. Более под
робная информация о свойствах препарата, в том числе и о его побочных эф
фектах, содержится в соответствующих руководствах по фармакологии.
j. Стоимость лечения широко варьирует. В табл. 49–6 приведены средние опто
вые цены средств для превентивного лечения мигрени при их использова
нии в общепринятых дозировках.
II. Диагностика и лечение кластерной головной боли
А. Симптоматическое лечение. Лечение кластерной головной боли состоит из лечения
приступа и профилактического лечения (см. рис. 49–3). Симптоматическая тера
пия, в свою очередь, делится на лечение неспецифическими анальгетиками и спе
цифическими средствами для купирования приступа (так называемыми «абортив
нымиª препаратами).
1. Неспецифические анальгетики и наркотические средства не являются высокоэф
фективными средствами для лечения кластерных головных болей. Приступ клас
терной головной боли обычно длится недолго и сопровождается парезом желуд
ка, поэтому анальгетики не успевают абсорбироваться и их эффект наступает обыч
но уже после прекращения головной боли. Даже при более длительных присту
пах, которые позволяют препарату, введенному перорально или инъекционно,
полностью всосаться, лечение неэффективно.
2. Средства для купирования приступа («абортивнаяª терапия приступа). К средствам,
применяемым для данного вида лечения, относятся эрготамин, дигидроэргота
мин, суматриптан и кислород.
Для купирования приступа кластерной головной боли применяется эрготамин в
таблетках или суппозиториях. Приступ боли сопровождается выраженным паре
49. Мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения 223
Таблица 49–6. Стоимость препаратов для профилактики мигрени на 1 месяц
Средняя оптовая
цена,
Препарат
Суточная доза, мг
Доза одной таблетки,
мг
Требуемое количество
таблеток в месяц
долларов США
Метисергид* (сансерт)
Пропранолол (индерал)
Пропранолол
Амитриптилин
(элавил**)
Амитриптилин
Доксепин (синекван**)
Доксепин
Вальпроевая кислота
4
240
240
50
100
50
100
50
100
50
100
750
2
80
80
50
50
50
50
50
50
50
50
250
60
90
90
30
60
30
60
30
60
30
60
90
102,60
90,32
20,69
20,67
41,55
2,32
4,70
19,09
36,18
5,99
12,10
67,29
(депакот**)
Верапамил (калан**)
240
240 (пролонгированная
80
80
90
30
44,64
40,78
форма)
Верапамил
240
240 (пролонгированная
80
80
90
30
5,07
34,86
форма)
зом желудка, что значительно замедляет абсорбцию эрготамина. Однако исследо
вания показали, что эрготамин снимает головную боль уже через 10 минут после
приема внутрь. Рекомендуемые дозировки эрготамина для лечения кластерных
головных болей такие же, как при лечении мигрени.
Не менее эффективным препаратом является дигидроэрготамин, который назна
чается в виде подкожных или внутримышечных инъекций. Обычно после введе
ния дозы 1 мг внутримышечно препарат начинает действовать через 5–10 минут.
Суматриптан в дозе 6 мг подкожно также быстро облегчает состояние при клас
терной головной боли. Не менее эффективен суматриптан при пероральном ис
пользовании.
Хорошим средством купирования приступа также служит кислород, подаваемый
через маску со скоростью 2–3 л/мин. Эффект наступает уже через несколько ми
нут, но рекомендуется продолжать процедуру не менее 15–30 минут. У некоторых
больных головная боль возобновляется на короткое время после прекращения
кислородотерапии.
B. Профилактическое лечение кластерной головной боли возможно, т. к. этот тип голов
ной боли характеризуется цикличностью («кластерностьюª) возникновения и опре
деленным алгоритмом появления отдельных головных болей внутри «кластераª, ко
торый известен больному.
224 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
I. Острая циклическая кластерная головная боль
Симптоматическая терапия Профилактическая терапия
Специфические средства
для купирования приступа
a)Эрготамин
b)Суматриптан
c)Дигидроэрготамин
d)Кислород
Симптоматическая терапия
a)То же, что и при острой
циклической кластерной
головной боли
Рисунок 49–3. Лечение кластерной головной боли.
1. Стероиды. Кортикостероиды считаются высокоэффективным средством для вре
менной профилактики кластерной головной боли. Чаще всего из препаратов этой
группы назначается преднизолон, хотя и другие средства не менее эффективны.
Рекомендуемая дозировка преднизолона для превентивного лечения кластерной
головной боли варьирует от 10 до 100 мг/сут. Обычно в начале лечения требуется
более высокая доза. При постепенном снижении дозы (в среднем до 20 мг/сут.)
нередко наблюдаются рецидивы головных болей. По этой причине кортикостеро
иды используются лишь для временной профилактики болей, а для длительного
лечения больше подходят верапамил или метисергид.
Кроме этого, применение кортикостероидов ограничено наличием множества по
бочных эффектов, которые особенно выражены при длительном лечении. Побочные
эффекты включают повышенную ломкость капилляров, кожи, остеопороз, асепти
ческий некроз головки бедренной кости, ожирение, миопатию и психоз.
2. Метисергид* — это самое первое средство, эффективность которого в превентив
ном лечении кластерных головных болей была доказана. Впервые исследования
такого рода были проведены Loughlin в 1952 году. Было показано, что у 70% боль
ных был хороший эффект при профилактике первого обострения кластерных го
ловных болей, у 48% пациентов препарат был эффективен и при втором обостре
нии и у 25%— при третьем. Дальнейшие испытания подтвердили эти результаты.
Рекомендованная доза метисергида варьирует от 4 до 8 мг/сут. Побочные эффекты
метисергида приведены в разделе I.B.4.f.
3. Блокаторы кальциевых каналов. Эффективным средством для превентивного лечения
кластерных головных болей оказался верапамил— препарат из группы блокаторов
Неспецифические средства
для купирования приступа
a)Кодеин
b)Гидрокодон*
c) НПВН
II. Хроническая кластерная головная боль
Стероиды (короткий курс)
a)Блокаторы кальциевых
каналов
b)Метисергид
Профилактическая терапия
a)То же, что и при острой
циклической кластерной
головной боли
b)Карбонат калия
49. Мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения 225
кальциевых каналов. Он широко используется, т. к. имеет очень мало побочных эф
фектов. Рекомендуемая дозировка верапамила составляет 120–480 мг/сут. Доза под
бирается индивидуально с учетом выраженности побочных эффектов— брадикар
дии, артериальной гипотонии, запоров. Результаты лечения верапамилом сравнимы
с результатами терапии метисергидом. Так же, как и при приеме метисергида, отме
чается снижение эффективности лечения с течением времени. Противопоказаниями
к назначению верапамила являются синусовые аритмии, АВ блокады, синдром Воль
фаПаркинсонаУайта с левожелудочковой недостаточностью.
4. Комбинированная терапия. Опыт авторов настоящей главы показывает хорошую
эффективность сочетанной терапии стероидами с верапамилом или метисерги
дом. Преднизолон назначают в дозе 60–100 мг/сут. в течение 3 дней с последую
щим быстрым снижением дозы препарата— уменьшением дозы на 20 мг через
день вплоть до полной отмены. Одномоментно с преднизолоном назначается ве
рапамил в дозе 80 мг 3 раза в сутки или метисергид в дозе 2 мг 2–3 раза в сутки.
Верапамил или метисергид назначают на длительный срок— курс лечения дол
жен составлять не менее 60–90 дней. Такое комбинированное лечение эффектив
но для профилактики кластерных головных болей не менее чем у 70–80% больных
при первом курсе терапии. При последующем лечении эффективность верапами
ла и метисергида снижается (см. разделы II.B.2 и 3).
Общепринятые средства для профилактического лечения мигрени обычно ма
лоэффективны для борьбы с кластерной головной болью. К таким препаратам
относятся бетаадреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, ципрогеп
тадин и клонидин.
III. Хроническая кластерная головная боль
А. Хроническая кластерная головная боль очень трудно поддается лечению. Отдель
ные исследования показали эффективность лития в дозе 600–1 200 мг/сут. при уров
не препарата в крови 0,6–0,12 мэкв/л. Литий токсичен и нередко вызывает спутан
ность сознания, нарушение ориентации, сонливость, припадки, жажду и кожную
сыпь. Перед началом лечения врач должен проинформировать больного о побочных
эффектах подобного рода. Лечение проводится с обязательным систематическим
контролем уровня лития в крови. У пациентов, которым хорошо помогает терапия
литием, со временем развивается тахифилаксия— снижение лечебного эффекта.
Это явление служит показателем того, что для возобновления эффективности сред
ства лечение следует прекратить, по крайней мере, на 4–6 недель.
В отдельных случаях хорошие результаты дает комбинированная терапия стероида
ми и верапамилом или метисергидом; реже— трициклическими антидепрессанта
ми или ингибиторами МАО.
B. Больным с хроническими кластерными головными болями, которым не помога
ют все вышеперечисленные меры, показано оперативное вмешательство. Прово
дится либо тригеминальная ганглиотомия (с радиочастотным разрушением ганг
лия), либо преганглионарное пересечение нерва. После операции у больных раз
вивается нарушение чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва. После
операции больных нередко продолжают беспокоить ощущения, характерные для
кластерных головных болей, за исключением самой боли. Не описано серьезных
осложнений хирургических вмешательств. Исследований длительности эффекта
операции не проводилось.
IV. Лечение головной боли напряжения проводится нестероидными противовоспалительны
ми средствами или сочетанием буталбитола* (50 мг) с анальгетиками, например, аспи
рином или ацетаминофеном*. Иногда к лечению добавляют миорелаксанты в низких
дозах, например, 2 мг диазепама или 50 мг орфенадрина*. Очень часто больные, стра
дающие головными болями напряжения, обходятся без лекарств до тех пор, пока их
головная боль не трансформируется в мигрень.
Лечение хронической головной боли напряжения— непростая задача. Обычно в кли
нические проявления включают черты непосредственно головной боли напряжения и
симптомы мигрени. Сначала обычно назначают трициклические антидепрессанты.
226 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Можно также использовать любой из препаратов, которые применяются для превен
тивного лечения мигрени или сочетать его с трициклическими антидепрессантами.
Следует ограничить прием тех средств, которые вызывают привыкание, т. к. больные
обычно склонны принимать более высокие дозы препаратов, чем им предписано, что
бы облегчить свое состояние. Такие хронические передозировки нередко приводят к
развитию синдрома отмены в виде головной боли на фоне отмены препарата.
V. Консультации специалистов. Обычно лечением пациентов, страдающих головной бо
лью, занимается терапевт, но в некоторых случаях требуется консультация специалис
та. Это необходимо в следующих ситуациях:
1. При появлении головной боли впервые без очевидной причины.
2. При развитии новых неврологических симптомов.
3. При недостаточной эффективности (или неэффективности) общепринятых
методов лечения.
4. При невозможности больного обратиться к терапевту в силу медицинских, соци
альных и других причин.
Если у больного впервые появилась головная боль, интенсивность которой заставила
его обратиться к врачу, и причины этой боли неясны, требуется консультация невро
лога или врача, специализирующегося в области головной боли.
Если у больного, страдающего головной болью, появляются новые неврологические
симптомы или прогрессируют имеющиеся, ему необходима консультация невролога
или специалиста в области головных болей.
Если головные боли не поддаются известным методам лечения, рекомендована кон
сультация смежных специалистов. Она может потребоваться также в тех случаях, когда
боль снимается только очень высокими дозами анальгетиков или только наркотичес
кими средствами, а также при развитии привыкания или зависимости от препарата.
И, наконец, в отдельных случаях терапевт не справляется с лечением пациента, и
хроническая головная боль усиливается под воздействием психологических факторов.
Иногда больные с хроническими головными болями теряют доверие к своему врачу и
поэтому желают лечиться у других специалистов.
Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, в том числе и головными боля
ми, нередко приходят к специалисту, чтобы узнать, не появились ли новые методы
лечения их заболевания. Больные уважают врачей, которые при необходимости назна
чают консультации смежных специалистов, а также стараются пробовать различные
методы лечения для облегчения состояния пациента.
В США существует система специализированных центров по лечению головной боли.
Информацию об этих лечебнопрофилактических учреждениях можно получить в Аме
риканской Ассоциации по изучению головной боли и американском совете по иссле
дованию головной боли. Обе эти организации расположены по адресу: 875 Kings highway,
Suite 200, Woodbury, New Jersey 080963172.
Хроническая боль
Betty G. Maybury
(Бетти Г. Мейбари)
50
Хроническая боль— это термин, применяемый для описания болевых ощущений, длитель
ность которых превышает, в соответствии с мнениями различных авторов, 1, 3 или 6 меся
цев, или превышает сроки, необходимые для излечения конкретного типа боли. Хроничес
кая боль является одним из облигатных симптомов ряда хронических и дегенеративных
заболеваний. Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) рекомендует считать
хронической боль, которая по длительности превышает 3 месяца.
Хроническая боль— это значительная проблема для больного, нарушающая его физическое
и психологическое здоровье. Ее лечение относится к дорогостоящему. Боль приносит не только
значительный материальный, но и моральный ущерб пациенту, членам его семьи и обществу
в целом. В настоящей главе обсуждаются различные типы хронической боли.
I. Виды хронической боли
А. Нейропатическая боль
1. Симптоматология. Нейропатическая боль может быть представлена несколькими ти
пами ощущений даже у одного больного. Обычно ее описывают как жгучую, режу
щую, пульсирующую, ноющую, колющую. Она может быть приступообразной в виде
отдельных острых кратковременных атак. Болевые симптомы могут сопровождаться
онемением, слабостью и атрофией мышц, фасцикуляциями и судорогами. При неко
торых видах нейропатической боли наблюдается синдром беспокойных ног.
2. Этиология
а. Полинейропатии (более подробно об этом типе нарушений см. главу 46, разд. II).
(1) Метаболические полинейропатии, например, при сахарном диабете,
при уремии.
(2) Полинейропатии при нарушениях питания, например, при недостаточнос
ти витаминов, алкогольная полинейропатия.
(3) Токсические полинейропатии, например, при отравлении тяжелыми метал
лами, органическими удобрениями, лекарственными средствами.
(4) Сосудистые/воспалительные полинейропатии, например, при ревматоидном
артрите, системной красной волчанке, синдроме ГийенаБарре и хроничес
кой воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии.
(5) Инфекционные полинейропатии, например, при СПИДе.
(6) Полинейропатии при злокачественных новообразованиях.
(7) Наследственные полинейропатии, например, наследственная сенсомотор
ная нейропатия и болезнь Фабри.
(8) Ишемическая полинейропатия, например, при поражении перифе
рических сосудов.
(9) Идиопатические формы.
b. Мононейропатии/множественные мононейропатии
(1) Метаболические, например, диабетическая амиотрофия.
(2) Сосудистые/воспалительные, например, при коллагеновых сосудистых за
болеваниях, узелковом периартериите, саркоидозе.
(3) Инфекционные, например, при herpes zoster, инфекционном моно
нуклеозе, проказе.
227
228 БиллерХ. Практическая неврология II. Лечение
(4) При злокачественных новообразованиях— первичные или метаста
тические опухоли.
(5) Травматические/хирургические.
(6) Идиопатические.
B. Скелетно!мышечная боль
1. Симптоматология. Больные описывают глубокую или поверхностную ноющую,
пульсирующую, жгучую или давящую боль, которая может быть диффузной
или локальной. Этот вид боли часто сочетается со спазмами мышц и ограниче
нием объема движений.
2. Этиология
а. Артриты.
b. Фибромиалгии или миофасциальные боли.
c. Миопатии.
d. Травма/после хирургической операции.
e. Метаболические поражения костей и мышц.
C. Психологическая/психосоциальная боль. Хроническая боль часто сопровождается деп
рессией, тревогой и бессонницей. Значительно снижается уровень физической и/или
социальной активности пациента. Лечение, направлено на то, чтобы разорвать по
рочный круг боль–психологическаядисфункция–усилениесимптомов.
У некоторых пациентов нарушения в психологической или психосоциальной сфере
являются первичной причиной хронической боли. В таких ситуациях требуется кон
сультация и лечение у психотерапевта или психиатра. Перед тем, как направить
пациента к этим специалистам, терапевт должен подробно объяснить больному то,
что причиной всех его недугов может быть психологический и эмоциональный стресс.
Тогда пациент осознает необходимость в помощи соответствующих специалистов, и
лечение будет эффективным.
II. Лечение хронической боли
А. Устранение причинного фактора заболевания и лечение основного патологи
ческого процесса.
B. Лекарственные средства
1. Опиоиды (табл. 50–1). По возможности следует избегать назначения препаратов этой
группы для лечения доброкачественной хронической боли. Однако в некоторых слу
чаях это необходимо. Основные принципы терапии опиоидами следующие.
Таблица 50–1. Рекомендуемые дозы опиоидов для взрослых
Доза, мг
Препарат
Внутримышечно
Агонисты
Морфин
Гидроморфин*
Гидрокодон*
Оксикодон*
Меперидин*
Кодеин
Пропоксифена напсилат*
Пропоксифена гидрохлорид*
10
1,5
–
15
100
130
–
–
Агонисты-антагонисты
Буторфанол
Пентазоцин
1
Оральная анестезия слабая и результат трудно предсказуем
2
60
Внутрь
30
7,5
5–10
30
300
200
400
300
2 (спрей в нос)
1
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]