Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
48. Нарушение нервно-мышечной передачи 209
C.Раневой ботулизм наблюдается при попадании Clostridium botulinum в открытую рану.
Симптомы те же, что и при классическом ботулизме, за исключением того, что
заболевание начинается не ранее, чем через две недели после контаминации раны.
Диагноз подтверждается при помощи ЭМГ, обнаружения токсина в сыворотке боль
ного или микроорганизма в ране. Clostridium botulinum может попасть в раны любо
го происхождения— при травматических повреждениях, при хирургическом вмеша
тельстве или при нарушении целостности кожного покрова у наркоманов (напри
мер, при внутривенном введении или вдыхании кокаина).
Мигрень, кластерная
головная боль, головная
боль напряжения
James R. Couch, Jr
49
(Джеймс Р. Кох, младший)
I. Диагностика и лечение мигрени
А. Алгоритм ведения больного с мигренью. На рис. 49–1 показан алгоритм диагности
ки головной боли. Диагноз мигрени ставится только на основании клинических
данных и не требует проведения лабораторных или инструментальных исследо
ваний. Диагноз основан на исключении других типов головной боли и патологии,
лежащей в их основе.
Ключевые признаки, на основании которых проводится дифференциальная диагно
стика головных болей, суммируются в табл. 49–1. Заполнив такой протокол для
конкретного больного, врач может сравнить полученные данные с известными пара
метрами для основных типов головной боли, что позволит быстрее установить диаг
ноз и определить лечебную тактику.
B. Лечение мигрени
1. Лечение мигрени можно разделить на симптоматическую терапию— лечение, на
правленное на подавление конкретного приступа боли (так называемая абортивная
терапия) и профилактическое, или превентивное, лечение. Симптоматическая тера
Таблица 49–1. Признаки, на основании которых проводится дифференциальная диагностика
головных болей (протокол заполняется для каждого отдельного типа головной боли)
Частота возникновения головных болей (количество эпизодов в неделю, месяц, год или в
день)
Продолжительность одного приступа головной боли (количество часов или дней)
Интенсивность головной боли
Легкая: не мешает повседневной деятельности больного
Умеренная: в некоторой степени нарушает повседневную активность, но пациент в
состоянии выполнить не менее 50% обычного объема деятельности
Выраженная: пациент может выполнять определенные виды деятельности, но менее
50% от обычного объема
Очень выраженная: пациент вынужден находиться в постели
Симптомы, сопутствующие головной боли
Общие симптомы: фотофобия, фонофобия, осмофобия
Желудочнокишечные и другие вегетативные симптомы
Неврологические симптомы
Изменения в эмоциональной сфере
Другие симптомы
Факторы, провоцирующие головную боль
Экзогенные: контакт с газами, растворителями; пищевые факторы; перемена погоды и др.
Эндогенные: связь с менструальным циклом
Психологические
Возраст начала головной боли
210
49. Мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения 211
Головная боль
Общее системное заболевание
Исключить
органическое
поражение,
головную боль,
Да Нет
связанную с
системным
заболеванием:
Фокальное
поражение
Нет
Первичная
(идиопатическая)
головная боль
Лихорадка
Токсическим
Аутоиммунным
Сосудистым
Инфекционным
Органной
недостаточностью
(почечной, т. д.)
Эндокринным
Нарушением
электролитного
баланса
Да
Опухоль
(экстракраниальная,
интракраниальная)
Травма (головы или
шеи)
Мигрень
Головная
боль
напряжения
Пучковая головная
боль
Другие виды
Инфекция
(экстракраниальная,
интракраниальная)
Краниовертебральные
аномалии строения
Рисунок 49–1. Алгоритм диагностики при головной боли.
пия, в свою очередь, подразделяется на неспецифическую и специфическую абор
тивную терапию. Алгоритм терапии мигрени представлен на рис. 49–2.
Симптоматическая терапия мигрени направлена в основном на облегчение боли.
Боль— это симптом, который заставляет большинство пациентов обращаться
за медицинской помощью. Второй по значимости симптом, сопровождающий
головную боль— тошнота (рвота). Поэтому часто лечение мигрени включает
противорвотные средства.
Следует заметить, что успешное лечение головной боли и тошноты обычно при
водит к исчезновению всего мигренозного симптомокомплекса. Как правило, все
компоненты синдрома мигрени наблюдаются одновременно. Только в редких слу
чаях неврологические или желудочнокишечные симптомы мигрени возникают
без головной боли— синдром называется «мигренью без мигрениª. В литературе
есть описания продолжительной мигренозной ауры, при которой противомигре
нозное лечение неэффективно.
212 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Частота головных болей
Реже трех раз в месяц
Симптоматическая терапия
Неспецифическое лечение
боли
a) НПВС
b) Неспецифические,
ненаркотические
обезболивающие средства
c) Малые наркотики
d) Наркотические анальгетики
Возможные специфические средства:
•Буталбитал*
•Изометептен*
Более шести раз в месяц
Специфические средства для
купирования головной боли
a)Специфические 5HT1D
антагонисты
b)Неспецифические
5HT1D агонисты
(с другими механизмами
действия)
Профилактическое лечение:
•Метисергид
•Бетаблокаторы
•Трициклические
антидепрессанты
•Вальпроевая кислота
•Блокаторы кальциевых
каналов
•Ингибиторы МАО
•Ингибиторы обратного
захвата серотонина
Рисунок 49–2. Алгоритм лечения мигрени.
2. Неспецифическая симптоматическая терапия
а. Анальгетики. Самый простой способ лечения мигрени— это назначение не
стероидных противовоспалительных средств (НПВС), например, аспирина,
ибупрофена или напроксена. Эти препараты широко доступны, продаются без
рецепта и помогают множеству больных, которые по этой причине никогда не
обращались к врачу. Иногда для облегчения головной боли требуются большие
дозы НПВС, например, 800 мг ибупрофена, 600 мг фенопрофена или 500 мг на
проксена. Дополнительное назначение противорвотного средства, например,
прометазина (пипольфена, дипразина), или гидроксизина (атаракса) (25–50 мг)
не только избавляет пациента от нежелательных симптомов со стороны желу
дочнокишечного тракта, но и продлевает срок действия анальгетика. Ацетами
нофен относится к анальгетикам, но не обладает противовоспалительным дей
ствием. Некоторые больные используют этот препарат в дозах 500–1000 мг для
эффективного облегчения головной боли.
b. «Малыеª наркотики. Следующий шаг (при неэффективности предыдущих
средств)— назначение таких препаратов, как кодеин (30–60 мг), гидрокодон*
49. Мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения 213
(5–7,5 мг), оксикодон* (5 мг) или пропоксифен* (65 мг) для купирования боли.
К этим средствам также добавляют прометазин или гидроксизин для подавления
тошноты или рвоты, а также с целью продления эффекта основного препарата.
c. Наркотические агонисты/антагонисты. При неэффективности вышеперечислен
ных средств назначают такие препараты, как буторфанол (стадол, бефорал, мо
радол) в дозе 2–4 мг внутримышечно или налбуфин (нубаин**) в дозе 10 мг внут
римышечно. Эти средства стимулируют опиоидные рецепторы в низких дозах,
но становятся наркотическими антагонистами и вызывают синдром отмены в
более высоких дозах.
d. «Большиеª наркотики. Эти средства назначаются при неэффективности всех
вышеперечисленных. Например, применяются меперидин* (25–100 мг) или мор
фин (5–15 мг). Эти препараты вводятся внутримышечно, а также внутривенно в
более низких дозах. Использование противорвотного средства вместе с нарко
тическим не только избавляет больного от рвоты или тошноты, но и продлева
ет эффект наркотика. Рекомендуется прием прометазина (пипольфена) или гид
роксизина (атаракса) в дозе 25–75 мг. Наркотические анальгетики показаны толь
ко больным, страдающими очень сильными, но редкими мигренозными голов
ными болями, резистентными также к специфическим методам абортивной
терапии, описанным ниже в разделе. I.B.3.
e. Дополнительное лечение боли. В некоторых случаях противорвотные средства,
например, метоклопрамид (церукал) (10 мг) или прохлорперазин (10 мг), вводи
мые внутривенно, подавляют боль при изолированном применении. Поэтому
данный метод лечения следует попробовать до назначения наркотиков.
3. Специфическая симптоматическая терапия мигрени. Средства, применяемые для ле
чения мигрени, оказывают специфический антимигренозный эффект, но не по
могают при других типах боли. Исключение составляет суматриптан, о котором
будет сказано ниже— в разделе I.B.3.b. Он облегчает также состояние больных,
страдающих головными болями воспалительного характера после субарахноидаль
ного кровоизлияния.
В соответствии с современными представлениями считается, что специфические
противомигренозные средства стимулируют 1D (5HT1D) рецепторы серотонина—
пресинаптические рецепторы окончаний тройничного нерва. Стимуляция пресинап
тических рецепторов 5HT1D вызывает деполяризацию синапса и тормозит процесс
выхода медиатора в пресинаптическую щель. Таким образом, стимуляция пресинап
тических рецепторов 5HT1D окончаний тройничного нерва тормозит выход суб
станции Р, нейропептида Y, а также пептида, связанного с геном кальцитонина, что,
в свою очередь, подавляет нейрососудистую воспалительную реакцию.
а. Эрготамин$— вещество, выделенное из плесневых грибков ржи в 1925 году. Он
является основным препаратом для специфической терапии острого приступа
мигрени. Фармакологическое действие эрготамина очень сложное. Он стимули
рует большинство аминергических рецепторов и поэтому имеет множество фар
макологических эффектов. В табл. 49–2 приводятся рекомендации по примене
нию эрготамина.
Эрготамин оказывает сильное сосудосуживающее действие на сосуды как арте
риального, так и венозного круга. Долгое время антимигренозный эффект эрго
тамина связывали с его сосудосуживающим действием. Однако в настоящее время
считается, что он облегчает боль благодаря стимуляции 5HT1D или 5НТ1В
рецепторов. Фармакодинамические эксперименты показали, что эрготамин не
проходит через гематоэнцефалический барьер. Несмотря на это, многие паци
енты при приеме эрготамина жалуются на ощущение беспокойства, трудности
концентрации внимания и нарушения мыслительного процесса («теряют мысльª).
Истинные галлюцинации бывают редко. Однако описаны случаи использова
ния эрготамина вместо наркотического средства ЛСДнаркоманами. Иногда
больные жалуются на то, что побочные эффекты эрготамина, которые могут
длиться до 24 ч, беспокоят их еще долго после прекращения головной боли и
по выраженности не уступают самой головной боли.
214 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Таблица 49–2. Применение эрготамина
Основные принципы лечения
Для получения максимального эффекта следует принимать эрготамин в самом начале
приступа головной боли. Позднее он может быть неэффективен
Не следует превышать рекомендуемые дозировки
Можно использовать препарат в форме таблеток, подъязычных таблеток или
суппозиториев
Пероральная терапия
1 мг в начале приступа головной боли
1 мг через 30 минут при необходимости
1 мг каждый час— до 6 мг/сут.
Максимальная доза— 6 мг/сут. и 10 мг/нед.
Лечение эрготамином в суппозиториях (в стандартном суппозитории содержится 2 мг
эрготамина)
2 мг в начале приступа
Можно повторить через час при необходимости и снова через 6–12 ч
Максимальная доза— 3 суппозитория/сут. (6 мг) и 5 суппозиториев/нед. (10 мг)
Можно разрезать суппозитории пополам или на четыре части. Некоторым больным
помогает доза 0,5 мг эрготамина в суппозитории
Меры предосторожности: К эрготамину потенциально развивается привыкание, и при
прекращении приема препарата может развиться синдром отмены в виде значительного
усиления и учащения головных болей. Патологический цикл привыканиеотмена при
приеме такой малой дозы, как 1 мг через день, можно объяснить длительным периодом
жизни тканевых рецепторов
Эрготамин может также вызвать сужение коронарных сосудов. Описано не
сколько случаев развития инфаркта миокарда после приема эрготамина.
Эрготамин может вызывать сужение сосудов дистальных отделов конечностей,
особенно пальцев. В большинстве случаев это доброкачественное явление, не
приносящее неудобств больному. Однако при длительном, многолетнем при
еме эрготамина могут наблюдаться акроцианоз, акропарестезии и полинейро
патия. Неизвестно, являются ли данные осложнения следствием сосудосужива
ющего действия эрготамина (в частности, действия на vasa nervorum) или само
стоятельного нейротоксического эффекта препарата.
Препарат эффективен для лечения мигрени у 50–80% больных. Для некоторых
пациентов, страдающих редкими приступами мигрени, эрготамин может при
меняться в виде монотерапии. Другим больным оказывается недостаточно только
эрготамина для купирования боли или приходится дополнительно принимать
другие средства для борьбы с побочными эффектами эрготамина.
Кроме вышеописанных свойств, эрготамин обладает определенным психости
мулирующим эффектом, и поэтому некоторые пациенты начинают злоупотреб
лять им. При прекращении приема эрготамина может развиться синдром отме
ны в виде головной боли.
Фармакодинамика эрготамина не позволяет объяснить свойства препарата. Пери
од полувыведения эрготамина из сыворотки составляет всего 2 ч. При этом описа
ны случаи продолжительного спазма периферических сосудов (до 7 дней) после
приема однократной дозы эрготамина. Даже если больной принимает эрготамин 1
раз в 2 дня, сохраняется риск развития привыкания и головной боли отмены.
b. Суматриптан$— это специфический агонист рецепторов 5HT1D и 5НТ1В. В
табл. 49–3 приведены эффекты суматриптана и дигидроэрготамина (ДГЭ) на
аминергические рецепторы. Оба препарата оказывают сильное воздействие на
5HT1D и 5НТ1В рецепторы. Суматриптан очень незначительно влияет на
49. Мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения 215
Таблица 49–3. Применение суматриптана, дигидроэрготамина (ДГЭ) и изометептена*
(мидрина**)
Суматриптан
Вводится 6 мг подкожно
Можно повторить инъекцию через 4–6 ч. В первый день можно ввести максимум 12 мг,
в последующие дни— 6 мг/сут.
Побочные эффекты: дискомфорт (ощущение давления) в груди, беспокойство, редко—
нарушение мышления. У больных с патологией коронарных сосудов описаны инфаркты
после приема суматриптана. Препарат противопоказан больным с ишемической
болезнью сердца и другими факторами риска инфаркта миокарда. Всем больным старше
50 лет перед лечением необходимо провести ЭКГисследование
Дигидроэрготамин (ДГЭ)
Внутривенное введение (протокол Raskin):
Метоклопрамид или прохлорперазин 10 мг внутривенно медленно (в течение 1 минуты)
Подождать 5 минут, чтобы дать препарату распределиться
ДГЭ 0,5 мг внутривенно медленно (в течение 1 минуты)
Подождать 3–5 минут
Можно повторно ввести 0,5 мг внутривенно, если нет облегчения боли
Можно повторять всю процедуру каждые 8 ч в течение 4–6 дней
Побочные эффекты: ощущение сдавления в груди, беспокойство, нарушение мышления,
тошнота
Подкожное или внутримышечное введение: 1 мг, можно использовать без
противорвотного средства
Можно повторять введение каждые 8 ч в течение суток
Побочные эффекты— те же, что и у суматриптана
Прежде чем назначать препарат, необходимо исключить патологию коронарных сосудов.
Всем больным старше 50 лет обязательно проведение ЭКГ. Препарат противопоказан
больным с ишемической болезнью сердца и другими факторами риска инфаркта
миокарда
Изометептен* (мидрин**)
Принимают одну капсулу. Повторный прием при необходимости каждый час
Максимальная доза— 6 капсул/сут.
Можно принимать до 6 капсул/сут. и не более 10 капсул/нед.
Побочные эффекты: сонливость, неприятный привкус во рту, редко— повышение
артериального давления
другие аминергические рецепторы, в отличие от ДГЭ, который воздействует на
некоторые другие виды рецепторов.
После того, как было показано, что специфические агонисты с 5HT1D ре
цепторов снимают головную боль при мигрени, начались интенсивные иссле
дования фармакологии этих рецепторов. Одним из результатов явилась разра
ботка такого препарата как суматриптан, который является высокоспецифич
ным средством для купирования приступа мигрени.
Суматриптан водорастворим. Его назначают внутримышечно, подкожно или
внутрь. Период полувыведения препарата из сыворотки крови составляет при
мерно 2–4 ч при введении его подкожно или внутрь.
Фармакологические исследования суматриптана продемонстрировали, что он
оказывает высокоспецифичное суживающее действие на сосуды головного моз
га. В значительно меньшей степени он влияет на артерии другой локализации.
Тем не менее, следует остерегаться сужения коронарных артерий.
На клеточном уровне суматриптан оказывает специфическое воздействие на
серотониновые рецепторы 1D (5HT1D). Стимуляция этих рецепторов вызы
216 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
вает уменьшение болевых ощущений и головной боли. К побочным эффектам
суматриптана относятся ощущение жара и давления во всем теле, особенно
неприятное чувство сдавливания грудной клетки. Последний эффект объясня
ют спазмом пищевода. В экспериментальных исследованиях показано, что у
больных, испытывающих дискомфорт в груди после приема суматриптана, ЭКГ
абсолютно нормальна. Однако описаны случаи развития инфаркта миокарда
после приема суматриптана. Изредка при лечении развиваются истинные гал
люцинации и выраженное беспокойство. Таким образом, в целом побочные
эффекты суматриптана не отличаются от таковых эрготамина, за исключением
того, что у первого препарата они менее интенсивны и менее длительны.
Суматриптан хорошо подавляет мигренозную головную боль при подкожном
введении. Начало действия препарата после инъекции варьирует у разных боль
ных и составляет от 20 до 120 минут. В отдельных случаях он действует уже
через 9–10 минут. В исследованиях больным вводили 6 мг суматриптана.
У 70–80% пациентов в течение последующих двух часов после инъекции боль
исчезала совсем или оставалась незначительной, а также полностью или почти
полностью восстанавливалась трудоспособность. В плацебогруппе только у 28%
удавалось достичь такого же результата.
Доза суматриптана 8 мг действовала несколько эффективнее, но значительно
чаще вызывала побочные эффекты.
Рекомендуется введение суматриптана в дозе 6 мг при нарастании головной
боли до умеренной. Исследования показали, что назначение суматриптана во
время мигренозной ауры неэффективно, и его следует принимать во время уме
ренной головной боли.
Дозу 6 мг можно вводить повторно каждые 6–12 ч, но не более 12 мг/сут.
При пероральном приеме препарата назначают 25–50 мг. Повторно можно при
нять такую же дозу через час. При необходимости препарат принимают ежечас
но в течение 8–12 ч. Максимальная суточная доза составляет 200 мг.
Период полувыведения суматриптана из сыворотки крови относительно ко
роткий. Поэтому, даже после первичного облегчения состояния, у 40–50% боль
ных наблюдаются рецидивы головной боли. Не до конца понятно, связаны ли
эти рецидивы с коротким периодом полувыведения суматриптана, или это так
называемый феномен отдачи, наступающий после снижения концентрации пре
парата в крови.
В некоторых случаях пациенты предпочитают не принимать суматриптан, т. к.
он действует кратковременно и головная боль возобновляется.
c. ДГЭ. Дигидроэрготамина месилат (ДГЭ, или ДГЭ 45)— это агонист большин
ства аминергических рецепторов, в том числе 5НТ1, 5НТ2, рецепторов катехо
ламина и дофамина. По эффективности действия на 5HT1D рецепторы он не
уступает суматриптану.
1 мг ДГЭ, введенный внутривенно, оказывает такой же эффект, как подкожная
инъекция суматриптана. В табл. 49–3 приведен протокол введения препарата,
разработанный Raskin. Введенный внутривенно, ДГЭ начинает действовать че
рез 15–30 минут. ДГЭ не вызывает синдрома отмены или феномена отдачи.
Период полувыведения ДГЭ в сыворотке составляет 10 ч. При многократном вве
дении отмечается накопление метаболитов в крови. Исследование, проведенное
Belgrade с соавт. (без группы плацебо), показало, что внутривенное введение ДГЭ
значительно облегчает боль у 70–80% больных и полностью избавляет от боли 50%
пациентов из этого числа. Raskin, а позже Silberstein смогли доказать эффектив
ность ДГЭ в лечении некупируемой другими средствами мигрени и мигренозного
статуса. Лечение ДГЭ в соответствии с протоколом, приведенным в табл. 49–3,
можно повторять каждые 8 ч в течение 2–4 дней или до тех пор, пока больной не
избавится от головной боли. Таким образом, даже если первые 2–3 дозы оказались
неэффективными, следует предпринять еще несколько попыток.
ДГЭ в первую очередь суживает вены, в отличие от эрготамина, который, как
уже было сказано выше, преимущественно суживает артериолы. Побочные
49. Мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения 217
эффекты ДГЭ те же, что и у эрготамина, но значительно менее выражены. Так,
при лечении ДГЭ намного реже, чем при введении эрготамина, развивается
периферический и коронарный вазоспазм.
ДГЭ также применяется в виде подкожных и внутримышечных инъекций в дозе
1 мл. Исследования показали, что он начинает действовать несколько медленнее,
чем при внутривенном введении, но облегчает состояние больных в 60–70% случа
ев. Пациенты могут самостоятельно делать инъекции в домашних условиях.
d. Изометептен* (мидрин**)— это комбинированный препарат, состоящий из
65 мг изометептена муката— слабого агониста катехоламиновых рецепторов;
100 мг дихлоралфеназона— антигистаминного средства и 325 мг ацетамино
фена. Фармакология воздействия препарата на рецепторы не изучена, но
показано, что он хорошо купирует приступы мигрени. Требуемые дозы и
способ приема указаны в табл. 49–3. Побочных эффектов очень немного.
Толерантности к препарату не наблюдается. Некоторым больным изометеп
тен помогает лучше других средств.
е. Стоимость лечения. Среднеоптовые цены лекарств и примерная стоимость купиро
вания приступа мигрени, которая широко варьирует, приведены в табл. 49–4. Учи
тываются средние оптовые цены лекарств. Поэтому при подборе препаратов для
терапии следует учитывать материальное положение пациента.
4. Профилактическое лечение мигрени. Разработка профилактической терапии мигре
ни началась в конце 50х годов двадцатого столетия. Первым эффективным сред
ством этого ряда оказался метисергид. Целью превентивного лечения является
недопущение развития приступа головной боли у больного с мигренью. Для этого
необходимо либо воздействовать на так называемый «критическийª (или триггер
ный) фактор мигрени— фактор, запускающий каскад физиологических измене
ний, приводящих к развитию головной боли, либо суметь прервать уже начавший
ся патологический цикл.
Механизм профилактики мигрени многими современными препаратами не до кон
ца изучен. Предполагается, что стимуляция 5НТ2 рецепторов способствует предотв
ращению мигрени. Поскольку механизм мигрени неясен, остается неясным и то,
почему стимуляция 5НТ2 рецепторов помогает предотвратить мигрень.
а. Общие принципы превентивной терапии. Решение о целесообразности назначения
профилактического лечения мигрени принимается с учетом следующих факторов
(см. табл. 49–1): (1) частота приступов мигрени; (2) интенсивность приступов; (3)
продолжительность головной боли; (4) желание больного провести пробное про
филактическое лечение; (5) выраженность и переносимость больным побочных
эффектов лекарств. Обычно профилактическую терапию начинают, если головная
боль беспокоит пациента 3–4 раза или 6–8 дней в месяц. Большинство больных,
имеющих два приступа сильной головной боли в месяц, продолжительностью по 4
дня, хотят получать профилактическое лечение.
Выраженные побочные эффекты у препаратов превентивного ряда наблюдаются
редко. В некоторых случаях отмечается прибавка массы тела, седативный эффект,
нарушение процесса мышления. Подход к каждому больному должен быть инди
видуальным, т. е. врач должен учитывать эффективность лечения и выраженность
побочных эффектов при решении вопроса о необходимости терапии.
Наиболее эффективными препаратами для профилактики мигрени считаются
антисеротониновый препарат метисергид*, бетаадреноблокаторы и трицикли
ческие антидепрессанты. Иногда применяется ципрогептадин (перитол) (анти
гистаминное средство с трициклической структурой), блокаторы кальциевых
каналов и в последние годы— вальпроевая кислота.
Для определения переносимости больным выбранного препарата, сначала он
назначается в небольшой дозе, которую постепенно наращивают до появления
терапевтического эффекта или развития побочных.
Эффективные профилактические средства мигрени приведены в табл. 49–5.
218 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
b. Є6блокаторы. Єадреноблокатор пропранолол был зарегистрирован в качестве
средства для профилактики мигрени в 1974 году. Стало известно, что высо
кой эффективностью для профилактики мигрени обладают бетаадренобло
каторы без внутренней симпатомиметической активности. Те средства, для
которых характерен данный эффект, почти не помогают предотвращать при
ступы мигрени.
Фармакологическое действие пропранолола сложное. Будучи неспецифичес
ким блокатором Єадренорецепторов, пропранолол снижает артериальное дав
ление, частоту сердечных сокращений и сердечный выброс; он ингибирует рас
ширение бронхов и снижает глюконеогенез в ответ на введение инсулина у
Табл. 49–4. Стоимость препаратов для купирования острого приступа мигрени (указана
стоимость лечения одного приступа)
Препарат
Изометептен* (мидрин)**
APAP/изометептен
/дихлоралфеназон*
Фиоринал* в таблетках,
Фиоринал* в капсулах
Кофеин/буталбитал* в
таблетках
Стадол, назальный спрей
Дигидроэрготамин (ДГЭ 45)
Кафергот
Эрготамин 2 мг/кофеин
100 мг
Эрготамин 1 мг/кофеин
100 мг
Суматриптан (имитрекс)
Таблетки 50 мг
Таблетки 25 мг
Дозировка
1 капсула,
затем 1 капсула/ч
(максимум— 5
в течение 12 ч)
1–2 каждые 4 ч
(максимум— 6)
1 впрыскивание в каждую
ноздрю, можно
повторять 1разв3–5 ч
1 мг в/м,
можно повторять
до 2развч
1 ректальный суппозиторий,
можно повторять 1развч
2 таблетки, затем по 1
таблетке каждые 30 мин. не
более 4 раз (всего не более
6 таблеток)
6 мг в/м, повторять 1разв4 ч
при необходимости
50–100 мг, повторять
1развч (всего не более
300 мг)
25–50 мг, повторять 1развч
(всего не более 300 мг)
Средняя оптовая цена,
доллары США
1,94
0,94
2,98
2,98
0,27
60,28
10,68
8,20
5,48
3,39
77,77 (упаковка)
1
12,18
10,74
1
Упаковка содержит две дозы по 6 мг.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]