Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
Экстрапирамидные
нарушения
Eric Siemens
(Эрик Сименс)
41
Экстрапирамидные нарушения часто делят на две категории: гипокинетические (сопровожда
ющиеся уменьшением объема и скорости движений) и гиперкинетические (сопровождаю
щиеся избыточными непроизвольными движениями). Клинические особенности различ
ных нарушений в соответствии с указанной классификацией описаны в гл. 28 и 29. Гипоки
нетические расстройства относятся к тем или иным вариантам паркинсонизма. С точки
зрения биохимических дефектов, патология движения в этих случаях является результатом
дефицита дофаминергической передачи нервных импульсов в базальных ганглиях, в част
ности в corpus striatum. В противоположность этому, многие гиперкинетические расстрой
ства лечат с помощью блокады дофаминергической передачи антагонистами дофаминерги
ческих рецепторов или другими средствами. Отдельные экстрапирамидные нарушения,
например, эссенциальный тремор и дистония, не зависят от состояния дофаминергичес
кой передачи. Их также обычно относят к группе гиперкинезов. В настоящей главе описа
на тактика лечения различных экстрапирамидных расстройств.
I. Гипокинетические экстрапирамидные нарушения
А. Идиопатическая болезнь Паркинсона. Идиопатический паркинсонизм (ИП) или бо
лезнь Паркинсона (БП) диагностируется приблизительно у 80% больных, страда
ющих паркинсонизмом. В 20% случаев имеет место вторичный (симптоматический)
паркинсонизм или паркинсонический синдром. Такое разделение имеет практичес
кое значение, потому что больные, страдающие БП, обычно лучше поддаются
лечению антипаркинсоническими средствами, по крайней мере, на ранних ста
диях заболевания. При получении адекватного лечения пациенты этой группы
способны вести практически нормальный образ жизни. Каждый из препаратов,
применяемых для лечения гипокинезии (см.ниже) способствует поддержанию
достаточного уровня дофамина в стрионигральной системе головного мозга, уст
раняя основную причину появления гипокинеза.
1. Современные принципы длительной терапии БП позволяют приблизить сред
нюю продолжительность жизни больных к продолжительности жизни здоро
вых людей. Наиболее важным, остающимся пока без ответа, является вопрос о
том, могут ли лекарственные препараты, успешно используемые для симпто
матической терапии БП, замедлять скорость прогрессирования лежащего в ос
нове болезни дегенеративного процесса? Клинические наблюдения показали,
что два препарата, вероятно, обладают таким эффектом, хотя окончательные
выводы делать еще рано. Данные большого проспективного исследования
DATATOP по изучению эффективности терапии паркинсонизма депренилом и
антиоксидантом токоферолом показали, что прием депренила откладывает не
обходимость начала лечения леводопой на более поздние сроки. Трактовка та
ких результатов спорна. Одни исследователи считают, что депренил действи
тельно обладает способностью замедлять прогрессирование заболевания. Дру
гие расценивают эти данные как результат терапевтического эффекта депрени
ла. Эксперименты in vitro показали, что применение леводопы, наоборот, спо
собствует ускорению прогрессирования заболевания за счет образования сво
89
90 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
бодных радикалов. Таким образом, с учетом изложенных данных, рекоменду
ется назначать препараты леводопы на более поздних сроках заболевания, не
смотря на то, что они являются наиболее эффективными средствами для об
легчения симптомов паркинсонизма. Приведенные факты не являются полно
стью обоснованными на сегодняшний день, однако они учитываются при вы
боре антипаркинсонических препаратов на разных стадиях болезни.
2. Селегилин (депренил, элдеприл, юмекс) является ингибитором моноаминокси
дазы (МАОВ).
а. Селегилин обладает умеренным терапевтическим действием, что делает невозмож
ным его применение у многих больных как препарата для монотерапии. Чаще
всего его используют в начальный период лечения, не преследуя цели облегчения
симптомов, а в качестве нейропротектора. На более поздних этапах селегинил на
значают в комбинации с леводопой. Он позволяет снизить необходимую дозу лево
допы до 25%, а также продлевает действие каждой его дозы. Такое состояние как
дискинезии (cм. раздел I.A.5.c), наблюдаемые после добавления селегилина к лево
допе, наиболее эффективно корректируют снижением дозы леводопы. Рекоменду
емые дозировки приведены в табл.41–1. Недавно проведенные исследования по
казали, что доза 5 мг/сут., возможно, является не менее эффективной.
b. Побочные эффекты селегилина наблюдаются относительно редко, в основном
при использовании препарата на ранних стадиях заболевания. Иногда больные
жалуются на бессонницу, которую можно свести до минимума, придерживаясь
правильной схемы приема— по одной таблетке утром и днем. Другие «дофами
нергическиеª побочные эффекты, свойственные большинству противопаркин
сонических средств, характерны и для селегилина. К ним относятся: тошнота,
рвота, ортостатическая гипотензия, появление или усиление дискинезий и пси
хические нарушения, проявляющиеся в виде бреда, ажитации, галлюцинаций
(обычно зрительных). Тираминовая реакция или так называемая реакция «вина
и сыраª, связанная с приемом неспецифических ингибиторов МАО, не наблю
дается при приеме селегилина при условии соблюдения рекомендуемых дози
ровок. Эта реакция обусловлена торможением фермента МАОА в печени, по
этому для селегилина она нехарактерна. Как и при приеме других ингибиторов
МАО, больные, не должны одновременно с селегилином принимать мепери
дин* (демерол**) как обезболивающее средство. Описаны несколько наблюде
ний «серотонинового синдромаª у больных, принимающих селегилин одновре
менно со специфическими ингибиторами обратного захвата серотонина для
лечения депрессии.
3. Амантадин (симметрел, мидантан) многие годы используется для лечения болезни
Паркинсона легкой или умеренной степени выраженности. Механизм его дей
ствия изучен недостаточно. Предполагается, что он тормозит обратный захват
или способствует высвобождению дофамина. Амантадин также обладает антихо
линергическими эффектами.
а. Амантадин можно использовать на начальных стадиях лечения БП, особенно
больным с легкими или умеренными брадикинезией и тремором. Хорошие
результаты наблюдаются при назначении амантадина вместе с селегилином
на ранних этапах заболевания. Больным, принимающим препараты леводо
пы, амантадин можно назначать как дополнительный препарат. Есть дан
ные, указывающие на то, что эффективность амантадина сохраняется всего в
течение 6–12 месяцев. Это может быть обусловлено тем, что действие аман
тадина утрачивается при прогрессировании заболевания. Однако, если пре
кратить прием амантадина, симптомы болезни усиливаются, что требует на
значения другого, более эффективного препарата. Дозировки и порядок при
ема амантадина указаны в табл.41–1.
b. Побочные эффекты амантадина обычно мягкие. Нарушения со стороны желудоч
нокишечного тракта нетипичны. Психические расстройства наблюдаются ред
ко и, вероятно, связаны с антихолинергическим эффектом препарата. Аманта
41. Экстрапирамидные нарушения 91
Таблица 41–1. Рекомендуемые режимы приема противопаркинсонических средств
Препарат Суточная доза, мг Частота приема
Селегилин 10 2 раза в сутки
Амантадин 200–400 2–4 раза в сутки
Тригексифенидил 4–8 2–4 раза в сутки
Бензтропин* 2–4 2–4 раза в сутки
Леводопа 300–2500 более 3х раз в сутки (при
необходимости— каждые 1,5 ч.)
Синемет CR 400–1600 более 2х раз в сутки (до 8 раз в
сутки)
Бромокриптин 7,5–40 более 3х раз в сутки (до 8 раз в
сутки)
Перголид 0,75–6,0 более 2х раз в сутки (до 8 раз в
сутки)
дин выводится из организма почками, поэтому больным с патологией почек его
рекомендуется принимать в более низких дозах. Он противопоказан при почеч
ной недостаточности. Иногда при приеме амантадина наблюдается появление
пятнистой сыпи на коже (livedo reticularis), которая сопровождается отеком
нижних конечностей. Хотя такие кожные проявления относятся лишь к кос
метическим дефектам, некоторые пациенты прекращают прием амантадина
при их появлении.
4. Антихолинергические средства многие годы применяются для лечения БП. Они
нашли свое применение задолго до открытия механизма их действия. Антихоли
нергических средств очень много. Наиболее широко используемые из них— это
тригексифенидил (артан, циклодол, паркопан) и бензтропин* (когентин**). Ди
фенгидрамин (димедрол), еще один распространенный препарат этой группы, в
настоящее время редко используется изза выраженного седативного действия и
наличия более эффективных средств.
а. Антихолинергические средства часто применяются на ранних стадиях ИБП. Особенно
эффективными они считаются для подавления тремора. Они также могут помогать
на более поздних стадиях заболевания, но их применение ограничено побочными
эффектами, о которых сказано ниже. Как указано в табл.41–1, разница между
минимальной и максимальной дозой при лечении тригексифенидилом и бензтро
пином невелика, что требует осторожного титрования доз.
b. К побочным эффектам антихолинергических средств относятся сухость во рту,
нарушение аккомодации, задержки при мочеиспускании и запоры. У больных с
БП умеренной или выраженной степени тяжести иногда наблюдаются наруше
ния когнитивных функций и снижение памяти при приеме антихолинергичес
ких препаратов. Нарушение познавательных функций при приеме антихоли
нергических препаратов ограничивает их применение у больных с умеренными
или выраженными проявлениями БП.
5. Леводопа+— это препарат, совершивший революцию в лечении БП. Леводопа
является предшественником дофамина. Он абсорбируется из тонкого кишеч
ника и проходит через гематоэнцефалический барьер с помощью специализи
рованного переносчика, при участии молекул крупных нейтральных амино
кислот. В головном мозге он превращается в дофамин при участии фермента
дофадекарбоксилазы. Препараты леводопы способны почти полностью избав
лять пациента от симптомов заболевания, особенно на ранних его стадиях. На
92 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
более поздних стадиях болезни прием леводопы осложняется моторными флюк
туациями, о которых сказано ниже.
а. Существует несколько лекарственных форм, в состав которых входит леводопа. К
ним относятся стандартные формы (быстрого действия)— карбидопа/леводо
па (синемет, атамет, наком, тидомет) и пролонгированные формы— синемет
CR. Карбидопа ингибирует действие дофадекарбоксилазы и не проходит через
гематоэнцефалический барьер. Торможение нормального функционирования
периферической дофадекарбоксилазы значительно снижает требуемую днев
ную дозу леводопы и уменьшает выраженность побочных явлений со стороны
желудочнокишечного тракта. Минимальная требуемая доза карбидопы со
ставляет 75 мг/сут. Препараты карбидопы/леводопы выпускаются в следую
щих соотношениях: 10/100, 25/100, 25/250 и в пролонгированных формах—
25/100, 50/200 (мг
b. Леводопа уменьшает все основные симптомы БП: брадикинезию, тремор и ригид
карбидопы
/мг
леводопы
).
ность. Отсутствие реакции на прием леводопы свидетельствует о том, что синдром
паркинсонизма в этом случае, вероятнее всего, вызван не болезнью Паркинсона.
Другие симптомы БП— гипофония, дисфагия и нарушение постуральных реф
лексов хуже поддаются лечению леводопой. На поздних стадиях заболевания лево
допа также способствует уменьшению брадикинезии, но препарат совершенно не
влияет на состояние постуральных рефлексов, и иногда у больных даже учащаются
падения на фоне приема леводопы. Может также наблюдаться усиление тремора,
особенно в начале лечения леводопой. При продолжении приема препарата или
увеличении его дозы тремор может полностью исчезнуть. Лечение комбинирован
ным препаратом карбидопа/леводопа обычно рекомендуется начинать с приема
одной таблетки 25/100 три раза в сутки или одной таблетки пролонгированного
действия 50/200 два раза в сутки.
c. Моторные флюктуации наблюдаются у больных, страдающих БП умеренной или
выраженной степени. Несмотря на то, что период полувыведения леводопы
составляет всего два часа, эффект от приема этого средства длится дольше,
особенно у больных с легкими формами болезни. Вероятно, этот феномен—
следствие накопления леводопы или дофамина интактными дофаминергиче
скими нейронами. На более поздних стадиях болезни контроль симптомов точ
но, минута в минуту, определяется присутствием леводопы в крови больного.
При прогрессировании заболевания появляется феномен истощения эффекта
разовой дозы леводопы. Это постепенное сокращение продолжительности дей
ствия дозы, в результате чего эффект препарата постепенно прекращается («ис
тощаетсяª) задолго до времени приема следующей дозы. Позже может развить
ся феномен «включениявыключенияª (onoff)— неожиданная утрата эффекта
препарата при достаточной его концентрации в крови. Иногда высокий уровень
леводопы в крови вызывает развитие дискинезий у больных с умеренной или
выраженной тяжестью заболевания. Эти дискинезии обычно представлены хо
реоатетоидными движениями, которые чаще всего захватывают область головы
и шеи. Однако иногда наблюдается их распространение с переходом на ступни,
ноги, туловище или появление движений языка, щек и рта. Негрубые дискине
зии обычно легко переносятся больными, поскольку они наблюдаются в мо
мент наименьшей выраженности брадикинезии. У больных с БП умеренной
или выраженной степени могут наблюдаться эпизоды дискинезий после каждо
го приема карбидопы/леводопы, которые предшествуют постепенному или нео
жиданному развитию феномена истощения эффекта разовой дозы леводопы.
Лечение моторных флюктуаций обсуждается в разделе I.A.8.
d. Побочные эффекты леводопы обусловлены избытком дофамина. При назначении
карбидопы/леводопы, даже в небольших дозах, могут развиться симптомы со
стороны желудка и кишечника. Для предотвращения этих нежелательных явле
ний рекомендуется принимать карбидопу/леводопу после еды или дополни
тельно к этому препарату применять карбидопу (ингибитор периферической
41. Экстрапирамидные нарушения 93
декарбоксилазы). При длительном приеме комбинированного средства наруше
ния деятельности ЖКТ исчезают. Еще одним побочным эффектом леводопы
могут быть психические расстройства, особенно выраженные у больных уме
ренной или тяжелой формой БП. Наблюдаются психозы, бредовые идеи, изме
нения сексуального поведения и ажитация. Иногда больные рассказывают о
ярких зрительных галлюцинациях, обычно в виде образов людей или животных.
На ранних этапах этих нарушений пациенты склонны скрывать свои проблемы, но
со временем галлюцинации усиливаются и иногда приобретают пугающий харак
тер, что вынуждает обратиться за помощью. Психические расстройства обычно
зависят от дозировок принимаемых препаратов и исчезают после прекращения их
приема. Однако в редких случаях нарушения могут прогрессировать даже после
окончания лечения противопаркинсоническими средствами. В литературе описа
ны единичные наблюдения усиления роста меланомы на фоне приема препаратов
это группы. Таким образом, леводопу следует применять с осторожностью у боль
ных со злокачественными новообразованиями этого типа.
6. Агонисты рецепторов дофамина+— это средства, которые непосредственно стимулиру
ют дофаминовые рецепторы. Два препарата этой группы— бромокриптин и перго
лид разрешены к применению в США, еще ряд средств проходит клиническую ап
робацию. Существует несколько разновидностей дофаминергических рецепторов.
Бромокриптин и перголид воздействуют на различные типы этих рецепторов, одна
ко клиническое значение этого феномена изучено недостаточно. Исследования пока
зывают, что разные больные поразному реагируют на эти препараты.
а. Агонисты дофаминовых рецепторов уменьшают выраженность всех основных симпто
мов БП. Некоторые специалисты назначают препараты этой группы изолированно
для лечения впервые выявленного паркинсонизма, но чаще их применяют в ком
бинации с леводопой. Период полувыведения агонистов дофаминовых рецепторов
в плазме значительно дольше, чем период полувыведения леводопы, и поэтому у
больных редко наблюдаются эпизоды истощения эффекта разовой дозы леводопы.
Чтобы уменьшить вероятность желудочнокишечных расстройств, дозу агонистов
дофаминовых рецепторов наращивают очень постепенно, в течение двух— трех
недель, до достижения терапевтического уровня. Терапевтические дозы бромо
криптина и перголида указаны в табл.41–1. Перголид приблизительно в 10 раз
сильнее бромокриптина из расчета на один миллиграмм вещества.
b. Побочные эффекты агонистов рецепторов дофамина в целом не отличаются от
дофаминергических эффектов, которые подробно обсуждались в разделе I.A.5.d.
Больные часто жалуются на нарушение функции желудочнокишечного тракта,
несмотря на то, что дозу препарата увеличивают очень медленно. В таких слу
чаях рекомендуется еще более осторожное увеличение дозы или дополнитель
ное назначение прометазина (пипольфена, дипразина). Иногда наблюдаются
психические нарушения, описанные в разделе I.A.9. Бромокриптин и перголид
в некоторых случаях вызывают заложенность носа, также как и перголид. При
приеме перголида изредка отмечается отечность нижних конечностей.
7. Хирургическое лечение болезни Паркинсона имеет ограниченное значение с 1960х
годов— начала использования препаратов леводопы в лечении БП. Однако не
сколько исследований последних лет подчеркивают положительный эффект сте
реотаксической паллидотомии или таламотомии в лечении некоторых групп боль
ных. В будущем предстоит разработка четких показаний к назначению и выбору
метода хирургического лечения больных паркинсонизмом.
8. Для лечения моторных флюктуаций часто требуется комбинированная терапия. К мо
торным флюктуациям относятся развитие хореоатетоидных дискинезий после при
ема препаратов (обычно леводопы), феномен истощения эффекта разовой дозы лево
допы (wearing off) и феномен «включениявыключенияª (onoff). Дискинезии коррек
тируют снижением дозы леводопы. Феномен истощения эффекта разовой дозы лево
допы уменьшается при приеме синемета CR, дополнительном назначении селегили
на или агонистов рецепторов дофамина. Изредка наблюдаются сочетанные виды
94 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
моторных флюктуаций. Лучшим выходом для больного является обращение к специ
алисту, имеющему опыт применения комбинированной терапии БП.
9. Психоз и галлюцинации могут наблюдаться при приеме любого противопаркинсо
нического средства. Эти побочные эффекты устраняют уменьшением дозы при
нимаемых препаратов. Если последнее невозможно в связи с нарастанием двига
тельных расстройств, то может потребоваться применение нейролептиков.
Большинство нейролептиков, в свою очередь, вызывают значительное усугубление
симптомов паркинсонизма, поэтому нужно выбирать препараты с минимальной
выраженностью этих эффектов. К таким нейролептикам относятся тиоридазин
(меллерил, сонапакс) и атипичные нейролептики, например, клозапин (лепонекс,
азалептин) или оланзапин (зипрекса).
10. Запоры в той или иной степени беспокоят всех больных паркинсонизмом, а в
редких случаях являются причиной серьезных осложнений и даже приводят к
летальным исходам. Прием только слабительных средств обычно не решает про
блемы больного. Помогает употребление внутрь сульфата магния на ночь в тече
ние недели. При необходимости к указанному лечению добавляют средства, уси
ливающие перистальтику кишечника— бисакодил. Не рекомендуется назначать
метоклопрамид (реглан, церукал), т. к. он усиливает симптомы паркинсонизма.
цисаприд (координакс, пирестил) таким свойством не обладает.
11. Лекарства, противопоказанные больным БП+— это средства, обладающие антидо
фаминергическими свойствами. К ним относятся противорвотные средства (реко
мендуется при необходимости отдавать предпочтение прометазину). Значитель
ное усиление симптомов паркинсонизма наблюдается при приеме метоклопрами
да (церукала). Как уже было сказано выше (раздел I.A.2.b) больным, принимаю
щим селегилин, противопоказан меперидин* или антидепрессанты из группы ин
гибиторов обратного захвата серотонина.
B. Паркинсонические синдромы (симптоматический паркинсонизм)+— это паркинсонизм,
наблюдающийся при дегенеративных заболеваниях мозга. Большинству из этих за
болеваний кроме паркинсонизма присущи другие симптомы, а при некоторых из
них паркинсонизм не является основным клиническим проявлением. Такие состоя
ния встречаются относительно редко. Наиболее распространенные и требующие
лечения синдромы описаны в разделе I.B.1–3.
1. Синдром ШаяДрейджера характеризуется вегетативной дисфункцией и паркин
сонизмом. Диагноз синдрома ШаяДрейджера ставят на основании отсутствия
эффекта противопаркинсонических средств и развития вегетативной недоста
точности, которая предшествует появлению симптомов паркинсонизма. Лече
ние синдрома ШаяДрейджера заключается в симптоматической терапии веге
тативных проявлений.
а. Ортостатическая гипотензия создает самые большие неприятности больному
и труднее всего поддается лечению. Большинство противопаркинсоничес
ких препаратов усиливают выраженность ортостатической гипотензии. Ле
чение предусматривает назначение нефармакологических средств, например,
ношение эластичных чулок и возвышенное положение головного конца по
стели во время ночного сна примерно на 20 см. Есть сообщения, указываю
щие на эффективность приема кофеина утром и каждый раз после еды. Ин
дометацин по 25 мг три раза в сутки также облегчает симптомы у части боль
ных. Может потребоваться лечение флудрокортизоном (флоринефом, корти
неффом), обычно в дозе 0,1–0,3 мг/сут. Вследствие приема может развиться
отек ног, также приносящий неприятности больному. Недавно разрешен к
применению агонист Ґадренергических рецепторов мидодрин (проамантин**,
гутрон), который считается эффективным. Дозировку препарата следует под
бирать с большой осторожностью, т. к. если он оказывается эффективным,
то в положении лежа у больного может развиться гипертензия, которая, в
свою очередь, потребует назначения антигипертензивного средства коротко
го действия на ночь.
41. Экстрапирамидные нарушения 95
b. Учащенное мочеиспускание или недержание мочи. Диагноз этого нарушения уста
навливается на основании урологического обследования и цистометрии. Эти
меры необходимы для исключения другой урологической патологии, напри
мер, гипертрофии предстательной железы, которая часто встречается у пациен
тов этой возрастной группы. Для лечения спастического мочевого пузыря на
значается оксибутинин (дриптан), при гипотоничном мочевом пузыре— бета
нехол* (урехолин**). В некоторых случаях может потребоваться хирургическое
лечении импотенции.
2. Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП), или болезнь СтилаРичардсонаОль
шевского+— это состояние, когда кроме симптомов паркинсонизма у больного
наблюдается нарушение произвольного взора. Одна из ведущих причин инвалиди
зации у таких больных— это утрата равновесия, сопровождающаяся аксиальной
ригидностью. Обычно симптомы дополняются деменцией.
а. Лечение прогрессирующего надъядерного паралича очень ограниченное. Про
тивопаркинсонические средства, как правило, оказываются неэффективными,
хотя изредка приносят некоторое облегчение больному.
b. Некоторые авторы указывают на эффективность антидепрессантов, но лишь для
небольшого числа пациентов.
c. Так как практически нет эффективных фармакологических препаратов, боль
шое значение придается ЛФК, физиотерапии и другим нефармакологическим
методам лечения.
3. Стриатонигральная дегенерация (СНД) характеризуется паркинсонизмом, обычно без
тремора покоя и какихлибо других признаков, указывающих на альтернативный ди
агноз. Может отмечаться легкий постуральный тремор. Диагноз стриатонигральной
дегенерации во многом определяется отсутствием реакции на противопаркинсони
ческие средства. Однако следует заметить, что в некоторых случаях агонисты рецеп
торов дофамина в высоких дозах уменьшают выраженность симптомов.
4. К другим дегенеративным заболеваниям с синдромом паркинсонизма относятся оли
вопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА), мультисистемная атрофия (МСА), кортикоба
зальная дегенерация (КБД) и болезнь диффузных телец Леви (БДТЛ). Существует также
сосудистый паркинсонизм. Диагностика и лечение каждого из перечисленных состо
яний сложны и должны осуществляться неврологом, имеющим специализацию в
области экстрапирамидных расстройств и дегенеративных заболеваний.
II. Гиперкинетические экстрапирамидные нарушения
А. Хорея может наблюдаться при многих видах патологии базальных ганглиев. Однако
лечение всех видов хореиформных гиперкинезов одинаковое, независимо от их при
чины. Ниже более подробно обсуждается болезнь Хантингтона, т. к. кроме коррек
ции гиперкинеза в ее терапии требуются другие виды симптоматического лечения.
1. Хорея Хантингтона (ХХ)+— наследственное аутосомнодоминантное дегенератив
ное заболевание ЦНС. В основе патогенеза ХХ лежит гибель определенной субпо
пуляции нейронов среднего размера, расположенных в стриатуме. С нейрохими
ческой точки зрения дегенеративный процесс приводит к нарушению баланса
ГАМКергической и дофаминергической систем с преобладанием последней. Про
дукция дофамина в черном веществе остается сохранной. Лечение ХХ в основном
симптоматическое. В ближайшем будущем планируются клинические испытания
препаратов, направленных на замедление дегенеративного процесса.
а. Хореический гиперкинез хорошо контролируется нейролептиками, оказывающи
ми выраженное действие на экстрапирамидную систему. Довольно часто боль
ным назначают галоперидол, но и другие средства этой группы не менее эф
фективны. Обычно бывает достаточно приема относительно невысоких доз—
менее 5 мг/сут., хотя некоторым больным может потребоваться и больше. Не
произвольные движения почти всегда поддаются лечению нейролептиками,
однако назначение их больным, страдающим ХХ, всегда должно быть обосно
ванным. При ХХ страдают постуральные рефлексы, и выраженность этого на
рушения может нарастать при приеме нейролептиков. Кроме того, нейролепти
96 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ки могут усиливать депрессию, паркинсонизм, который часто наблюдается
при ювенильной форме ХХ и на поздних стадиях ХХ у взрослых, а также в
целом ухудшать функциональный статус больного. В силу перечисленных
доводов, нейролептики (в минимальных дозах!) при ХХ следует назначать
только тогда, когда непроизвольные движения мешают пациенту вести нор
мальный образ жизни.
b. Депрессией страдают, по крайней мере, 30–50% больных ХХ. Однако к счастью,
депрессия при ХХ хорошо поддается лечению. Особенно эффективным счита
ется ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин (прозак). Обычно он
применяется в дозировке 60 мг/сут.
c. Деменция+— третий основной симптом, наблюдающийся при ХХ, который на
блюдается на поздних стадиях заболевания. На сегодняшний день не существу
ет эффективного лечения этого нарушения. Средства, улучшающие когнитив
ные функции, разрабатываемые для лечения болезни Альцгеймера, вероятно, в
будущем будут применяться и для лечения деменции при ХХ.
2. К другим заболеваниям, протекающим с хореей, относятся xорея Сиденгама (пляс
ка святого Витта), гипертиреоз, системная красная волчанка (СКВ), хореяакантоци
тоз и другие дегенеративные заболевания, например, дентаторубропаллидольюи
совая атрофия (ДРПЛА). Независимо от того, какой патологический процесс ле
жит в основе хореи, наибольший лечебный эффект оказывают нейролептики. При
назначении длительного лечения этими препаратами следует принимать во вни
мание возможность развития поздней дискинезии. Положительное действие мо
гут оказывать бензодиазепины. Таким образом, вопрос лечения хореи не вызывает
особых затруднений, в отличие от проблемы диагностики основного заболева
ния— причины появления хореи у пациента.
B. Синдром Туретта (СТ) характеризуется различными вариантами тиков. Это могут быть
простые подергивания головой, вокализации, копролалия или сложные виды пове
дения по типу ритуалов. Тики могут ассоциироваться с обсессивнокомпульсивным
поведением или дефицитом внимания (ДВ), а также более сложными видами наруше
ний поведения, которые особенно трудно лечить у детей.
1. Простые моторные тики хорошо поддаются лечению теми нейролептиками, ко
торые обладают экстрапирамидными эффектами. Основной препарат этой груп
пы— галоперидол. Для лечения тиков специально был разработан пимозид
(рап), который обладает менее выраженным седативным действием, чем гало
перидол. Эффективными препаратами также являются трифлуоперазин (стела
зин) и тиотиксен* (наван**). Применяемый нейролептик может утрачивать свою
эффективность со временем, поэтому может потребоваться его замена на дру
гой препарат этой же группы. Для лечения тиков обычно не требуются боль
шие дозы препаратов (для галоперидола дозировка обычно составляет не более
10 мг/сут.), хотя подбор дозы должен быть индивидуальным и требуемая доза
препарата может меняться со временем. Более сложные виды тиков вызывают
большие сложности лечения. Иногда очень трудной оказывается дифференци
альная диагностика комплексных тиков, сопровождающимися ритуальным по
ведением и непосредственно обсессивным поведением. При лечении СТ могут
проявиться побочные эффекты нейролептиков. Особенно нежелательными ока
зываются седативный эффект и депрессия. Следует помнить о таком осложне
нии терапии нейролептиками, как поздние дискинезии, хотя риск их появле
ния у больных СТ невелик.
2. Лечение обсессивнокомпульсивного поведения, наблюдаемого при СТ, не отлича
ется от лечения подобных нарушений в рамках других психиатрических заболева
ний. Применяются кломипрамин (анафранил) и ингибиторы обратного захвата
серотонина, например, флуоксетин (прозак). Основными побочными эффектами
лечения кломипрамином являются седативный и антихолинергический.
3. Дефицит внимания (ДВ), как и другие нарушения поведения у детей, обычно
трудно поддаются лечению. Выраженность ДВ можно уменьшить, назначив
41. Экстрапирамидные нарушения 97
стимуляторы ЦНС, типа метилфенидата* (риталина**), однако они обычно уси
ливают тики. Иногда тики появляются при лечении изолированного синдрома
дефицита внимания, однако роль стимуляторов ЦНС в патогенезе СТ на сегод
няшний день не установлена. Поведенческие расстройства у детей при СТ не
редко требуют проведения семейной психотерапии и других нефармакологи
ческих методов лечения.
C. Поздние дискинезии (ПД)+— гиперкинезы, возникающие на фоне длительного лече
ния антагонистами рецепторов дофамина. Наиболее частая причина этих наруше
ний— прием нейролептиков, реже ПД наблюдаются при приеме противорвотных
средств, особенно метоклопрамида (реглана, церукала). Дискинезии проявляются
непроизвольными движениями рта, щек, языка (оробукколингвальные дискине
зии) и другими видами гиперкинезов.
1. Патофизиология поздней дискинезии не до конца изучена. Вероятно, одним из
объяснений развития ПД в ответ на прием некоторых препаратов является то, что
в нейронах стриатума развивается гиперчувствительность дофаминовых рецепто
ров. Непроизвольные движения обычно усиливаются или могут впервые появить
ся сразу же после прекращения воздействия причинного фактора. И, наоборот,
первоначально уменьшаются после того, как прием препарата возобновлен или
увеличена его доза. Вместе с тем, возобновление приема антагонистов дофамино
вых рецепторов или увеличение дозы их приема, в конечном счете, ухудшает тече
ние основного патологического процесса. Таким образом, на ранних стадиях лече
ния дофаминергическими препаратами наблюдаются клинические изменения, проти
воположные по своим проявлениям долгосрочным эффектам этих средств.
2. Описано положительное действие ряда препаратов на проявления ПД, однако ши
рокомасштабных проспективных исследований с участием большого количе
ства больных не проводилось. Антихолинергические средства в целом усилива
ют выраженность гиперкинезов, однако они используются для лечения дисто
нии, когда она развивается в рамках поздних дискинезий. Предполагается так
же, что амантадин и агонисты рецепторов дофамина нормализуют функцию
дофаминовых рецепторов, однако клинические испытания не дают точного под
тверждения этих эффектов.
а. Препараты, подавляющие дофаминергическую нейротрансмиссию на пресинапти
ческом уровне, считаются наиболее эффективными в лечении ПД. Они облада
ют наименьшим риском ухудшения течения основного заболевания. Чаще всего
из таких препаратов применяются резерпин и тетрабеназин*. Резерпин назна
чается в дозировке 0,10–0,25 мг три раза в сутки. Этот препарат потенциально
обладает несколькими побочными эффектами. К ним относятся паркинсонизм,
депрессия, ортостатическая гипотензия и пептическая язва. Несмотря на пере
численные ограничения, при соблюдении условий приема резерпин обеспечи
вает значительное облегчение состояния больных.
b. Бензодиазепины также полезны в лечении мягких форм ПД. Эти данные
подтверждаются экспериментальными исследованиями, которые выявили
утрату ГАМКрецепторов в моделях ПД у животных. Уменьшение выражен
ности симптомов достигается длительным приемом клоназепама, обычно
1,5–3,0 мг/сут. Частые побочные эффекты бензодиазепинов— седативное
действие и депрессия.
c. Нейролептики могут потребоваться в случаях выраженных симптомов, нару
шающих повседневную активность больного. Рекомендуется их использова
ние в минимальных дозах. Обычно можно добиться значительного улучше
ния состояния, назначив галоперидол 0,25 мг/сут. Отмена нейролептиков
должна быть очень постепенной, иногда в течение одногодвух лет. После
отмены нейролептиков не рекомендуется возобновлять их применение, т. к.
это может привести к появлению ПД.
d. Данные последних исследований свидетельствуют о хорошем эффекте витамина
Е в лечении ПД. Рекомендуемая доза— 400МЕ три раза в сутки во время еды.
Побочные эффекты наблюдаются крайне редко.
98 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
e. Подход к лечению ПД должен быть индивидуальным, при этом пациент дол
жен быть настроен на длительное лечение. Большинству больных для достиже
ния оптимальных результатов требуется комбинированная терапия. Обычно ис
пользуются бензодиазепины в сочетании с резерпином или небольшими дозами
нейролептиков. Постепенное улучшение после прекращения приема нейролеп
тиков может наблюдаться в течение двух лет. Частота ремиссии составляет око
ло 60%. В некоторых случаях пожилым больным рекомендуют увеличить дозу
приема нейролептика с целью подавления ПД. Однако положительный эффект
при этом длится обычно не более нескольких месяцев.
D. Дистония. Встречаются как идиопатические, так и вторичные формы этого наруше
ния. В основе дистонии лежат структурные повреждения скорлупы, а в некоторых
случаях и других базальных ганглиев. Дистония также входит в симптомокомплекс
нескольких известных наследственных метаболических нарушений. Примерами та
ких заболеваний могут служить дофаминчувствительная дистония (известная также
как дистония с дневными колебаниями, или дистония Сегава) и болезнь Вильсона.
Идиопатическая дистония может быть генерализованной или фокальной (в опреде
ленной мышечной группе). При исследовании базальных ганглиев больных идиопа
тической дистонией обычно не наблюдается ни макроскопических, ни микроскопи
ческих изменений, а также не находят биохимических изменений, которые могли
бы объяснить природу двигательных нарушений. В связи с тем, что нейрохимиче
ские процессы, лежащие в основе экстрапирамидных симптомов, остаются неясны
ми, для лечения дистонии испробовано множество препаратов разных групп. Неко
торые из них оказались эффективными. В настоящее время для лечения фокальных
или сегментарных форм дистонии применяется ботулотоксин (ботокс, диспорт),
который вводится в пораженные мышцы.
1. Дофаминчувствительная дистония обычно манифестирует в детском возрасте. Пер
вым симптомом является изменение походки. Эта форма дистонии встречается
редко. От других форм дистонии ее отличает то, что утром, при пробуждении
симптоматика больного менее выражена, чем вечером. В течение дня наблюдает
ся постепенное ухудшение состояния. Важно то, что этот вид дистонии прекрас
но поддается лечению малыми дозами препаратов леводопы. При длительном
лечении препаратами этой группы иногда наблюдаются побочные эффекты—
моторные флюктуации, характерные для болезни Паркинсона. При дистониях,
начинающихся в детском возрасте, для уточнения диагноза рекомендуется крат
ковременное пробное назначение леводопы (синемета).
2. Медикаментозное лечение идиопатической и вторичной дистонии проводится препа
ратами, перечисленными в табл.41–2. Однако ни один из этих препаратов не
обеспечивает полного исчезновения симптомов. Часто рекомендуется использо
вать комбинации, например, сочетать прием бензодиазепинов с антидепрессанта
Таблица 41–2. Препараты для лечения дистонии
Группа препаратов Пример Доза, мг/сут.
Антихолинергические Тригексифенидил 6–100
Дофаминергические Леводопа не более 300
Бромокриптин 7,5–40
Антидофаминергические Галоперидол 2–20
Бензодиазепины Диазепам 5–20
ГАМКагонисты Баклофен 15–60
Антидепрессанты Амитриптилин 25–150
Антиконвульсанты Карбамазепин 300–1 200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]