Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
38. Эпилепсия у детей 39
С. Физикальное обследование проводится после тщательного сбора анамнеза и внимание
врача заостряется на выявленных анамнестически нарушениях. Кроме тех пунктов, ко$
торые описаны в гл. 6, при обследовании детей необходимо провести следующее:
1. Измерение окружности головы. Многие неврологические заболевания сопровожда$
ются макроцефалией или микроцефалией.
2. Измерение роста и массы тела ребенка. Имеющиеся отклонения могут быть вторич$
ными по отношению к эндокринным нарушениям, обусловленным опухолями го$
ловного мозга.
3. Дизморфические черты нередко наблюдаются при болезнях накопления или маль$
формациях мозга.
4. Кожа. Пятна на коже цвета кофе с молоком могут указывать на нейрофиброматоз,
пятна гипопигментации и adenoma sebaceum являются признаками туберозного
склероза, гемангиомы на лице наблюдаются при синдроме Штурге$Вебера.
5. Волосы. Секущиеся волосы и алопеция могут указывать на метаболические на$
рушения (недостаточность биотинидазы, синдром Менкеса и аргининсукци$
нозную ацидурию).
6. Умственное развитие и особенности поведения. Важной является оценка уровня раз$
вития ребенка. Утрата ребенком ранее приобретенных знаний и умений может
быть признаком нейродегенеративного заболевания. Отставание в развитии ука$
зывает на стойкую энцефалопатию (например, вследствие перинатального пора$
жения). Диагноз психогенных судорог можно предположить, если ребенок трево$
жен, депрессивен или если в семье имеет место серьезный конфликт.
7. Системное обследование. Органомегалия может быть признаком болезней на$
копления или врожденного нарушения обмена веществ.
D.Лабораторные исследования. Кроме ЭЭГ и МРТ головы необходимо провести сле$
дующие важные исследования:
1. Биохимические анализы и метаболические пробы. К ним относятся определение
электролитов, глюкозы, кальция, магния в крови, проведение функциональ$
ных проб печени и токсикологический скрининг для исключения экзогенной
интоксикации. Определение уровня пролактина и креатинкиназы в сыворотке
может помочь в дифференциальной диагностике эпилептических припадков и
других неэпилептических пароксизмальных нарушений. Все перечисленные
пробы должны быть проведены не позднее, чем через полчаса после пароксиз$
мального эпизода, для того чтобы сравнить с фоновыми показателями. Реко$
мендуется также определение уровня гормонов щитовидной железы, т.#к. в ред$
ких случаях припадки могут быть обусловлены тиреотоксикозом. Диагноз не$
которых метаболических нарушений или нейродегенеративных заболеваний
может быть установлен на основании данных исследования мочи на аминокис$
лоты, органические кислоты, лизосомальные ферменты (их уровень изменен
при мукополисахаридозе и болезни Баттена) и на жирные кислоты с длинны$
ми цепями (диагностика пероксисомальных нарушений, например, адренолей$
кодистрофии).
2. Люмбальная пункция (ЛП) показана при наличии признаков острой инфекции
ЦНС или воспаления (например, если есть лихорадка или ригидность затылоч$
ных мышц). ЛП рекомендуется проводить всем детям в возрасте до года при
наличии в анамнезе повышения температуры и припадков. Это обусловлено
тем, что менингеальные знаки не выражены у этой группы детей. ЛП также
проводится всем лихорадящим детям с повторными припадками.
3. Хромосомный анализ показан в том случае, если у ребенка отмечаются дизмор$
фические черты, позволяющие предположить хромосомные аномалии.
4. Биопсия кожи проводится с целью диагностики определенных метаболических
нарушений, например, болезни Баттена.
5. Длительный видео#ЭЭГ#мониторинг в условиях эпилептологического центра мо$
жет помочь определить истинную природу пароксизмальных нарушений, если
это невозможно сделать при помощи рутинной ЭЭГ.
40 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
III. Лечение
А. Лечение припадка. Приблизительно у 9% людей когда$либо в жизни случается одно$
кратный эпилептический припадок, а у 3% эти припадки повторяются. Риск по$
вторного появления припадка максимален в первый год после первого припадка.
Этот риск невысок, если данные неврологического обследования нормальны, в се$
мье никто не страдал эпилепсией, припадок носил характер однократного приступа
генерализованных тонико$клонических судорог и картина ЭЭГ не выявляет откло$
нений, за исключением возможного легкого замедления ритма.
1. Показания к лечению
а. Отчетливые эпилептиформные изменения на ЭЭГ.
b. Очаговые изменения в головном мозге по данным КТ или МРТ.
c. Отклонения в неврологическом статусе больного, позволяющие предполо$
жить поражение мозга.
d. Активная инфекция ЦНС (энцефалит, менингит или абсцесс мозга).
e. Развитие эпилептического статуса с первого припадка.
f. Определенные типы припадков: инфантильные спазмы, синдром Леннокса$Га$
сто, фокальные припадки.
g. Однократный без провоцирующих факторов или асимптомный припадок при
наличии анамнестических данных, указывающих на возможность предше$
ствующих припадков.
2. Лечение припадка не показано в том случае, если он обусловлен подлежащими
коррекции метаболическими нарушениями, депривацией сна, приемом наркоти$
ков или алкоголя, лихорадочным состоянием и физическим или эмоциональным
стрессом. В перечисленных случаях назначается этиотропное лечение.
B. Общие принципы лечения
1. Выбор препарата основывается на клинической картине припадка (cм. табл. 38–3).
Он зависит и от таких факторов, как возраст пациента, его финансовое положе$
ние, детородный возраст женщины (предпочтение в этом возрасте отдается фени$
тоину, который обладает минимальным тератогенным воздействием).
2. Монотерапия. Рекомендуется начинать лечение с одного препарата в маленькой
дозе (половине или составляющей одну треть от рекомендуемой средней). Дозу
постепенно наращивают до полного прекращения припадков или появления не$
переносимых побочных эффектов. Приблизительно у 75–80% детей монотерапия
дает хорошие результаты. Если первый препарат оказался неэффективным, назна$
чают другой. Только после достижения терапевтической дозы второго препарата
можно начать постепенную отмену первого.
3. Комбинированная терапия показана в том случае, если монотерапия по крайней
мере двумя ПЭС первой линии оказалась неэффективной. Комбинированная те$
рапия назначается только после консультации детского невролога. К недостаткам
комбинированной терапии относятся взаимодействие препаратов друг с другом,
трудности достижения терапевтической дозы какого$либо из препаратов, несмот$
ря на применение очень высоких доз, и высокий риск токсического воздействия
лекарств на организм ребенка.
4. Оптимизация режима приема лекарств. Необходимость частого приема лекарства
создает неудобства ребенку. Некоторым детям можно назначить фенобарбитал
или фенитоин однократно на ночь. Однако карбамазепин и вальпроевая кислота
имеют более короткий период полураспада и поэтому их необходимо принимать
не реже двух$трех раз в день.
5. Нежелательно назначение противосудорожных средств, обладающих седативным эф#
фектом, таких как бензодиазепины. Особенно это касается пациентов с вторично
генерализованными эпилептическими синдромами, т.#к. седативный эффект мо$
жет привести к учащению припадков.
6. Ведение дневника припадков, в котором должны отражаться частота и тип припад$
ков, дозы препаратов и побочные эффекты лечения.
38. Эпилепсия у детей 41
Таблица 38–3. Препараты для лечения эпилепсии
Типы припадков Препараты первой линии Препараты второй линии
Парциальные припадки
Простые парциальные, Карбамазепин, фенитоин Фенобарбитал (младше 4
комплексные лет), вальпроевая кислота,
парциальные, примидон, габапентин или
генерализованные ламотриджин (старше 16
тонико$клонические лет), фелбамат
Генерализованные припадки
Абсансы (типичные, Этосуксимид, Клоназепам, ацетазоламид
атипичные) вальпроевая кислота
Миоклонические Вальпроевая кислота Клоназепам, фенобарбитал,
примидон (гексамидин),
ацетазоламид (диакарб),
хлоразепам*
1
Тонико$клонические Вальпроевая кислота, Фенобарбитал, примидон,
фенитоин карбамазепин
Атонические Вальпроевая кислота, Фенобарбитал, клоназепам,
фелбамат хлоразепам*
1
Инфантильные спазмы АКТГ Преднизолон, вальпроевая
кислота, фелбамат,
кетогенная диета
7. Определение концентрации противосудорожного препарата в плазме при эффективной
терапевтической дозе должно проводиться перед приемом очередной дозы. Реко$
мендуется делать это утром, когда уровень в плазме минимален. По возможности
следует определять этот показатель в разное время суток для оценки суточных
колебаний концентрации препарата. Следует также проводить клинический ана$
лиз крови и определять уровень трансаминаз в сыворотке один раз в месяц в
начале приема препарата, а затем один раз в полгода после установления необхо$
димой дозы ПЭС. Уровень ПЭС в крови определяют в следующих случаях:
а. Сразу после начала приема препарата с целью титрования вещества и установ$
ления необходимой терапевтической дозы.
b. После значительного изменения дозировки препарата.
c. Если припадок неожиданно возник при приеме ПЭС в обычной дозе.
d. Если припадки персистируют, несмотря на адекватное назначение препарата.
e. Если появились симптомы токсического воздействия препарата.
f. Если врач подозревает несоблюдение приема препарата.
8. Повторное проведение ЭЭГ требуется при изменении характера припадков на фоне
обычного лечения. Также ЭЭГ проводится после длительного отсутствия припад$
ков с целью решения вопроса о постепенной отмене препарата.
C. Лекарственная терапия. Ниже приводится описание наиболее часто применяемых
ПЭС у детей. Более подробные сведения о метаболизме препаратов, побочных эф$
фектах и лекарственных взаимодействиях приводятся в гл. 39.
1. Фенитоин (дилантин, дифенин)
а. Показания: фокальные припадки (простые и комплексные парциальные при$
падки, парциальные припадки со вторичной генерализацией), эпилептический
1
Здесь и далее маркировкой «*ª обозначаются торговые названия препаратов, которые не зарегистрирова$
ны в Росии (прим. редактора)
42 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
статус и генерализованные виды эпилепсии, которые манифестировали как ген$
рализованные тонико$клонические судороги.
b. Дозировка. 3–8#мг/кг/сут. в один или два приема.
c. Период полувыведения препарата составляет 24±12#ч.
d. Метаболизм. Фенитоин подвергается гидроксилированию в печени. Препарат
имеет нелинейную кинетику выведения из организма. Поэтому небольшое уве$
личение дозы препарата после достижения терапевтического уровня 10–20#мкг/мл
приводит к значительному увеличению концентрации препарата в плазме и ток$
сическому воздействию на организм.
e. Концентрация в плазме при эффективной терапевтической дозе составляет 10–20#мкг/мл.
f. Лекарственные формы. Капсулы по 30#мг и 100#мг; Таблетки: 50#мг, суспензия:
125#мг/5#мл и 30#мг/5#мл. Дилантин$суспензия менее надежна из$за колебаний
всасывания1.
g. Побочные эффекты. При назначении больших доз препарата наблюдаются ни$
стагм, атаксия и сонливость. Могут встречаться и такие побочные эффекты,
как гипертрофия десен, требующая более тщательной гигиены полости рта,
гирсутизм, огрубение черт лица, изменения со стороны крови, синдром Сти$
венса$Джонсона и мегалобластная анемия. Фетальный гидантоиновый синд$
ром характеризуется аномалиями черепа и лица, гипоплазией дистальных
фаланг, задержкой внутриутробного развития и умственной отсталостью.
Подобные врожденные нарушения возникают при приеме матерью в период
беременности не только фенитоина, но и других ПЭС#— фенобарбитала,
примидона, мефобарбитала* и фенсуксимида*.
2. Карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин, тимонил)
а. Показания: фокальные припадки (простые и комплексные парциальные при$
падки, парциальные припадки со вторичной генерализацией) и генерализо$
ванные виды эпилепсии, которые манифестируют как генерализованные то$
нико$клонические судороги.
b. Дозировка. Начинать прием следует с 5#мг/кг/сут. и увеличивать дозу на
5#мг/кг/сут. каждые 3–4 дня до дозы 15–20#мг/кг/сут., которую делят на 2–3
приема. После этого следует определить уровень препарата в крови, чтобы
при отсутствии клинического эффекта титровать дозу под контролем кон$
центрации препарата в плазме.
c. Период полувыведения препарата составляет 12±6#ч.
d. Метаболизм препарата происходит в печени до эпоксидов и других метаболитов.
e. Концентрация в плазме при эффективной терапевтической дозе составляет 4–12#мкг/мл.
f. Лекарственные формы. Таблетки: 200#мг; жевательные таблетки: 100#мг; элик$
сир: 100#мг/5#мл**2.
g. Побочные эффекты. При приеме больших доз препарата отмечается его седатив$
ный эффект, нарушение аккомодации и лейкопения. Реже наблюдаются агра$
нулоцитоз, апластическая анемия и нарушение секреции антидиуретического
гормона (АДГ). При приеме карбамазепина женщинами в третьем триместре
беременности риск рождения ребенка со spina bifida составляет 0,5%. Кроме
этого, у ребенка может наблюдаться задержка психомоторного развития.
h. Если по каким$то причинам оральный прием карбамазепина противопока$
зан, то эликсир тегретола (100#мг/5#мл) можно вводить в клизме в прямую
кишку. Требуемое разведение водой#— 1:1. Для достижения терапевтическо$
го уровня препарата в крови вводится 10–20#мг/кг.
3. Фенобарбитал
а. Показания: фокальные припадки (простые и комплексные парциальные при$
падки, парциальные припадки с вторичной генерализацией); генерализован$
1
В России используется одна лекарственная форма фенитоина – таблетки по 117 мг (дифенин) (прим.
редактора).
2
Здесь и далее маркировкой «**ª обозначаются торговые названия препаратов, которые не используются в
Росии (прим. редактора).
38. Эпилепсия у детей 43
ные тонико$клонические судороги при генерализованной эпилепсии, которые
осложняют абсансы, атипичные абсансы и миоклонические припадки; феб$
рильные припадки и эпилептический статус.
b. Дозировка составляет 3–8#мг/кг/сут. за один или два приема.
c. Период полувыведения препарата зависит от возраста пациента. Чем старше боль$
ной, тем дольше период полувыведения препарата. Он составляет 20–65#ч у
детей до 10 лет и 64–140#ч в возрасте старше 15 лет. Поэтому детям требуются
более высокие дозы#— 4–8#мг/кг по сравнению со взрослыми, которым нужно
всего 1–2#мг/кг/сут.
d. Метаболизм. Препарат метаболизируется в печени.
e. Концентрация в плазме при эффективной терапевтической дозе составляет
15–40#мкг/мл.
f. Лекарственные формы. Таблетки: 5, 50 и 100#мг
g. Побочные эффекты: парадоксальная гиперактивность, седативный эффект, на$
рушение когнитивных функций (и как следствие, трудности в обучении), изме$
нения личности, синдром Стивенса$Джонсона.
4. Вальпроевая кислота (депакин, апилепсин, дипромал, энкорат)
а. Показания: первично генерализованная эпилепсия (абсансная, миоклоническая,
генрализованные тонико$клонические судороги), вторичные генерализованные
эпилептические синдромы (инфантильные спазмы, синдром Леннокса$Гасто),
комплексные парциальные припадки и фебрильные судороги.
b. Дозировка. Начинать прием следует с 10–15#мг/кг/сут. и постепенно наращивать
дозу до максимальной#— 60#мг/кг/сут., которую принимают в три приема.
c. Период полувыведения препарата составляет 10±6#ч.
d. Метаболизм препарата происходит в печени.
e. Концентрация в плазме при эффективной терапевтической дозе составляет
40–100#мкг/мл.
f. Лекарственные формы. Кишечно$растворимые таблетки в оболочке#— 150, 300 и
500#мг. Депакин (вальпроат натрия): капсулы 250#мг, депакин$хроно 500#мг.
g. Побочные эффекты. К дозозависимым побочным эффектам относятся тошно$
та, рвота, раздражение слизистой желудка, которые могут быть сведены к
минимуму при использовании спрея, кишечно$растворимых таблеток или
приемом препарата после еды. К другим побочным эффектам относятся при$
бавка массы тела, алопеция, тремор, тромбоцитопения и печеночная недо$
статочность. Последнее осложнение чаще всего наблюдается у детей в возра$
сте до двух лет. Печеночная недостаточность может проявляться в двух фор$
мах: в виде фульминантной прогрессирующей недостаточности или подо$
строй медленно прогрессирующей недостаточности. Поэтому вальпроевая кис$
лота противопоказана детям с заболеваниями печени, органическими ациду$
риями или недостаточностью карнитина. Детям с пониженным питанием
(например, с церебральным параличом), длительно принимающим вальпро$
евую кислоту в высоких дозах, следует назначить 10% раствор карнитина
(карнитор**) в дозе 50#мг/кг/сут., разделенной на 2–3 приема. Необходимо
контролировать показатели основных функций печени и концентрацию мо$
чевины в крови до начала лечения вальпроевой кислотой и, по крайней мере,
4#— 6 раз в первый месяц терапии. При приеме вальпроевой кислоты бере$
менными женщинами риск развития нейроэктодермальных дефектов (напри$
мер, spina bifida, реже#— менингомиелоцеле), составляет 0,5%.
h. Если по каким$то причинам прием препарата внутрь противопоказан, приме$
няют эликсир депакина** (250#мг/5 мл), который можно вводить в клизме в
прямую кишку. Требуемое разведение водой#— 1:1. Вводится 20#мг/кг для дос$
тижения концентрации в плазме 40–50#мкг/мл.
5. Этосуксимид (суксилеп)
а. Показания: абсансы.
b. Дозировка. 20–40#мг/кг/сут. в два$три приема.
44 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
c. Период полувыведения препарата составляет 30±6#ч.
d. Метаболизм происходит в печени.
e. Концентрация в плазме при эффективной терапевтической дозе— 40–80#мкг/мл.
f. Лекарственные формы. Капсулы: 250#мг.
g. Побочные эффекты: анорексия, тошнота, икота, галлюцинации.
6. Примидон (гексамидин, мисолин)
а. Показания: генерализованные тонико$клонические судороги и фокальные при$
падки (простые и комплексные парциальные припадки, парциальные припад$
ки со вторичной генерализацией).
b. Дозировка. 10–25#мг/кг/сут. в два приема.
c. Период полувыведения препарата составляет 12±6#ч.
d. Метаболизм. В печени происходит конверсия препарата до фенобарбитала и
фенилэтилмалонамида (ФЭМА).
e. Концентрация в плазме при эффективной терапевтической дозе составляет для
примидона 5–12#мкг/мл, для фенобарбитала#— 15–40#мкг/мл.
f. Лекарственные формы. Таблетки 125 и 250 мг; суспензия: 250#мг/5#мл.
g. Побочные эффекты: седативный эффект, тремор, поведенческие расстрой$
ства, сыпь на коже.
7. Клоназепам (клоназепам, антелепсин, ривотрил, клонотрил)
а. Показания: миоклонические, фокальные (простые и комплексные парциаль$
ные), абсансные и атонические припадки.
b. Дозировка. 0,03–0,10#мг/кг/сут. в два$три приема.
c. Период полувыведения препарата составляет 22–23#ч.
d. Метаболизм происходит в печени.
e. Концентрация в плазме при эффективной терапевтической дозе составляет
40–70#нг/мл.
f. Лекарственные формы. Таблетки: 0,25; 0,5; 1 и 2#мг.
g. Побочные эффекты— сонливость, нарушение четкости зрения, атаксия,
слюнотечение.
8. Клоразепат (транксен)
а. Показания: генерализованные тонико$клонические припадки, фокальные при$
падки и вторично генерализованные эпилептические синдромы.
b. Дозировка. 0,3–3,0#мг/кг/сут. с увеличением до максимальной дозы 60#мг/сут.
c. Период полувыведения препарата составляет 50–150#ч (дольше при ожирении).
d. Метаболизм. В желудке преобразуется в десметилдиазепам (активная форма)
через 20 минут после приема внутрь.
e. Концентрация в плазме при эффективной терапевтической дозе не установлена.
f. Лекарственные формы. Таблетки 5, 10#мг.
g. Побочные эффекты— сонливость, головокружение, атаксия, слюнотечение.
9. Новые противоэпилептические средства, применяемые в Соединенных Штатах Аме$
рики: фелбамат (талокса), ламотриджин (ламиктал) и габапентин (нейронтин).
D. Психосоциальные аспекты. С членами семьи больных эпилепсией следует обсудить
ряд вопросов:
1. Факторами, провоцирующими эпилептический припадок, являются утомление,
недосыпание и некоторые лекарственные препараты, снижающие порог судорож$
ной готовности. Травма головы очень опасна для больных эпилепсией, поэтому
при поездке в автомобиле следует всегда пристегивать ремни безопасности, а при
езде на велосипеде надевать защитный шлем или каску.
2. Любое заболевание с повышением температуры тела требует немедленного лечения.
3. Больным не следует принимать ванну, рекомендуется принимать душ. Опасность
для жизни больных эпилепсией могут представлять нахождение на высоте, плава$
ние без присмотра, вождение автомобиля, работа с механизмами и огнем. Следует
избегать таких видов деятельности.
4. Несмотря на перечисленное, родители не должны чрезмерно опекать ребенка,
т.#к. это может привести к чрезмерному беспокойству и страхам. Ограничения во
38. Эпилепсия у детей 45
всем ведут к тому, что ребенок боится самостоятельно принимать решения и не
может сформироваться в самостоятельную и самодостаточную личность.
5. Родители должны рассказать воспитателям и учителям ребенка о его заболевании.
Это позволит учителям быть готовыми к оказанию помощи, если припадок про$
изойдет в классе, к управлению реакцией одноклассников.
6. Ребенку следует разрешать делать физические упражнения или заниматься спортом.
Если это невозможно из$за частых припадков, то необходимо подобрать специ$
альную заместительную программу физической подготовки.
7. Нужно подобрать такой режим приема ПЭС, чтобы ребенку не приходилось при$
нимать лекарства в школе.
8. Учителя должны сообщать родителям ребенка о частоте припадков, случившихся
в школе; об изменениях в поведении ребенка, которые могут указывать на побоч$
ные эффекты лекарств; об изменениях в привычном расписании занятий, кото$
рые могут вызвать учащение или утяжеление припадков; социальных или пове$
денческих проблемах ребенка, которые требуют консультации специалиста.
9. Родителям больного ребенка рекомендуется обращаться за поддержкой в спе$
циализированные общественные организации.
IV. Эпилептический статус
А. Определение. Эпилептический статус#— это один или более припадков, продол$
жающихся более 30 минут без полного восстановления сознания в период между
припадками.
B. Типы эпилептического статуса
1. Генерализованный судорожный эпилептический статус характеризуется следую$
щими друг за другом генерализованными тонико$клоническими судорожными
припадками. Это состояние часто приводит к инвалидизации или даже угро$
жает жизни больного. У детей, по сравнению со взрослыми, риск инвалидиза$
ции и смертности более высокий. Лечение подробно описано ниже.
2. Бессудорожный эпилептический статус. К этой группе относятся статус абсан$
сов и комплексных парциальных припадков, который также обозначают как
«сумеречное состояниеª.
C. Провоцирующие факторы. Эпилептический статус может начаться самопроизвольно
или быть спровоцированным какими$либо факторами. К последним относятся:
1. Резкое прекращение приема или смена противосудорожного средства.
2. Острая интеркуррентная инфекция, например, менингит, энцефалит.
3. Острые нарушения метаболизма или токсические воздействия, например, на$
рушение электролитного состав крови, гипогликемия, гиперпирексия и выра$
женная интоксикация.
4. Острое нарушение мозгового кровообращения, например, субарахноидальное
кровоизлияние, субдуральная гематома, аноксия, гипоксия#— ишемия и скры$
тые переломы костей черепа.
D. Прогноз. Приблизительно у 15% больных, страдающих эпилепсией, по крайней
мере, один раз в жизни наблюдается эпилептический статус. Инвалидизация де$
тей вследствие этого состояния составляет около 15–20%, что превышает показа$
тели инвалидизации взрослых. Чаще всего эпилептический статус приводит к
развитию гемиплегии и задержке умственного развития. Повторный эпилепти$
ческий статус также более характерен для детей.
E. Лечение
1. Подтверждение диагноза эпилептического статуса. Известно, что чем дольше длит$
ся эпилептический статус, тем сложнее его контролировать и тем выше риск
развития необратимого поражения мозга. Прежде, чем начать лечение, врач
должен быть уверен в том, что пациент находится в состоянии эпилептическо$
го статуса, а не в состоянии после припадка.
2. Общие мероприятия
а. Голову ребенка следует повернуть в сторону, чтобы предотвратить возмож$
ную аспирацию отделяемым носоглотки и рвотными массами. Необходимо
46 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Табл. 38–4. Лечение генерализованного тонико-клонического эпилептического статуса у детей
Время от начала лечения Процедура
0 минут Верифицировать диагноз эпилептического статуса. Проводить
мониторинг дыхания и сердечной деятельности. Назначить
ЭКГ, пульсовую оксиметрию. По возможности#— провести
ЭЭГ. Ввести ротовой воздуховод, при необходимости
назначить введение кислорода. Установить внутривенный
катетер, подготовиться к введению физиологического
раствора. Определить уровень ПЭС, глюкозы, электролитов,
кальция, магния, азот мочевины крови, газовый состав
артериальной крови
5 минут Начать введение физиологического раствора. Назначить
глюкозу 50% в дозе 2#мл/кг
10–30 минут Внутривенно вводить лоразепам в дозе 0,1#мг/кг, 1–2#мг/мин
до максимального значения 5 мг. Начать внутривенное
введение фенитоина в дозе 18–20 мг/кг со скоростью не
более 1 мг/кг/мин или 50 мг/мин при непрерывном
мониторинге ЭКГ и артериального давления
31–60 минут Если несмотря на проводимое лечение припадок
персистирует, назначить внутривенно фенобарбитал со
скоростью введения не более 50#мг/мин до полного
прекращения припадка или назначить ударную дозу
20 мг/кг
более 60 минут Если, несмотря на проводимое лечение, припадок продолжа$
ется, возможны следующие варианты ведения больного:
(1) внутривенное капельное введение диазепама: 50#мг
препарата развести в 250#мл физиологического раствора или
5% рствора глюкозы#— 1#мл/кг/ч (2#мг/кг/ч) до достижения
уровня препарата в крови 0,2–0,8#мкг/мл. (2) внутривенное
введение фенобарбитала: сначала в ударной дозе 5#мг/кг, за$
тем#— 1–3#мг/кг/ч под контролем ЭЭГ до достижения ЭЭГ$
картины «подавления вспышекª. Снизить скорость и дозы
введения препарата можно только через 4–6 ч во избежание
повторного появления припадков. Если судороги все же
возобновились, повторить описанную процедуру. Если
судороги не возобновились, следует продолжать введение,
постепенно снижая дозу в течение 12–24#ч
Если на фоне проводимого лечения нет контроля над при$
падками, то показана общая анестезия галотаном и нервно$
мышечная блокада. Процедура проводится анестезиологом
устранить тесную одежду и подложить подушку или что$нибудь мягкое под
голову ребенка, чтобы избежать травмы головы во время судорог.
b. Следует обеспечить поступление достаточного количества кислорода. Чрез$
мерная подача кислорода может привести к усилению судорог. Следует уста$
новить пластиковый воздуховод и надежно закрепить его. Нельзя использо$
вать деревянный фиксатор языка или другие твердые предметы, т.#к. это
может привести к повреждению зубов и мягких тканей полости рта
c. Может потребоваться введение кислорода через носовой катетер и быстрый
ввод в наркоз с проведением эндотрахеальной интубации.
38. Эпилепсия у детей 47
d. Необходим мониторинг состояния основных систем жизнеобеспечения: час$
тоты сердечных сокращений, артериального давления и температуры тела
(лихорадка может свидетельствовать об инфекционном процессе).
e. Необходимо установить внутривенный периферический катетер (лучше два,
через один из них начать введение физиологического раствора). Сразу же
следует взять кровь для клинического анализа, определения электролитов,
кальция, магния, глюкозы, проведения функциональных печеночных проб,
установления концентрации ПЭС, а также для токсикологического скри$
нинга и посева крови.
f. Следует начать внутривенное введение глюкозы (50% раствор)#— 2#мл/кг.
g. Всем детям с повышенной температурой тела показано проведение люмбаль$
ной пункции (ЛП). Особенно это важно для детей младше 18 месяцев, т.#к.
менингит протекает у них без менингеальных знаков, например, не отмечается
ригидности мышц шеи.
h. Необходимо тщательно собрать анамнез у родственников ребенка, а также про$
вести неврологическое и общее обследование. Тактика дальнейшего ведения
пациента и назначенное лечение часто определяются результатами перечис$
ленных обследований. Для больных с известным типом припадков, у которых
эпилептический статус возник при резкой отмене ПЭС, препаратом выбора
является то же средство, которым он лечился ранее.
3. Медикаментозное лечение включает введение препарата для немедленного пре$
кращения припадка и другого препарата для поддержания полученного эф$
фекта. Начинается лечение одинаково для всех больных, независимо от типов
припадков. Поддерживающее лечение определяется типом припадков, кото$
рые наблюдаются у больного. В табл. 38#– 4 приведен протокол лечения боль$
ного с эпилептическим статусом.
а. Бензодиазепины
(1) Внутиривенное введение лоразепама (апо#лоразепам, мерлит, лорам, трапекс) ре$
комендовано как основное лечение. Лоразепам вводится в дозе 0,05–0,10#мг/кг
со скоростью 1–2#мг/мин до максимальной дозы 5#мг. Преимуществами препа$
рата являются быстрое начало действия и длительность эффекта по сравнению
с диазепамом. Препарат меньше подавляет дыхание после назначения других
противосудорожных средств (например, фенобарбитала).
(2) Внутривенное введение диазепама осуществляется в дозе 0,2–0,5#мг/кг на одно
введение, до максимального значения 5#мг. К недостаткам диазепама относят$
ся кратковременность действия (менее 30 минут), частое подавление дыхания.
Кроме того, в некоторых случаях диазепам утяжеляет течение тонического эпи$
лептического статуса у больных с синдромом Леннокса$Гасто.
b. После внутривенного введения лоразепама начинают медленное внутривен$
ное вливание фенитоина, в дозе 18–20#мг/кг, не быстрее 1#мг/кг/мин. или в
целом не более 50#мг/мин. Терапевтическая доза составляет 18–20#мкг/мл. К
недостаткам фенитоина относятся возможность нарушения сердечного рит$
ма и артериальной гипотонии. Поэтому его введение требует контроля ЭКГ
и артериального давления. Внутримышечно препарат не вводится, т.#к. в этом
случае его невозможно дозировать (трудно предсказать степень и скорость
абсорбции), а также из$за раздражающего действия на мышцы. Даже при
внутривенном введении фенитоин может вызвать флебит и некротическую
реакцию. У детей может наблюдаться плохая абсорбция препарата, особенно
при его приеме внутрь, что ведет к сложностям расчета дозы для достиже$
ния терапевтического эффекта. Для внутривенного введения фенитоин ре$
комендуется разводить физиологическим раствором (с глюкозой он вступает
в реакцию и выпадает в осадок).
c. Если на фоне проводимого лечения припадок персистирует, внутривенно
назначается фенобарбитал в дозе 15–20#мг/кг со скоростью 50#мг/мин. Ново$
рожденным его вводят только однократно. Детям более старшего возраста
48 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
его вводят, разделив на дозы 10#мг/кг, чтобы избежать угнетения дыхания.
Таким образом, препарат вводят до прекращения припадка или введения
максимальной дозы 20#мг/кг. К недостаткам фенобарбитала относятся такие
побочные эффекты как артериальная гипотония и угнетение дыхания.
d. Необходим максимально полный анамнез и тщательное обследование. К этому момен$
ту должны быть получены результаты анализов крови. Прежде чем назначить до$
полнительное лечение, рекомендуется провести КТ без контраста и ЛП с целью
установления возможных причин состояния больного, например, структурных
повреждений мозга или инфекции.
e. Рефракторный эпилептический статус. Если припадки продолжаются более 60 ми$
нут и нет реакции на введение ударных доз фенитоина и фенобарбитала, следует
назначить следующие препараты.
(1) 50мг диазепама развести в 250#мг нормотонического физиологического ра$
створа или 5% раствора глюкозы и проводить капельное вливание со скоро$
стью 1#мл/кг/ч до достижения уровня препарата в крови 0,2–0,8#мкг/мл.
(2) Фенобарбиталовая кома. Внутривенное введение фенобарбитала в дозе 5#мг/кг,
а затем капельное вливание в дозе 1–3#мг/кг/ч должно привести к «подавле$
нию вспышекª на ЭЭГ.
(3) Фенобарбитал можно назначать в дополнительных внутривенных вливаниях
в дозе 5–10#мг/кг под контролем ЭЭГ до прекращения припадков клиничес$
ки и по данным ЭЭГ. Недостатком фенобарбиталовой комы является ее
длительность, связанная с длинным периодом полувыведения препарата.
Рекомендованная длительность комы#— 48–72#ч. В этот период постепенно
снижают скорость введения препарата. Если припадок продолжается, про$
цедуру повторяют. Если припадки не возобновляются, то постепенно дозу
фенобарбитала снижают до нуля. Введение больного в фенобарбиталовую
кому требует проведения контролируемой механической вентиляции и не$
прерывного мониторинга сердечной деятельности.
f. Если, несмотря на проводимое лечение, припадки все же не контролируются,
назначают общую анестезию галотаном (фторотан, галотан, флюотан, наркотан)
и нервно$мышечную блокаду.
V. Отмена препарата. Хотя не существует точно регламентированного срока, в течение
которого следует продолжать прием ПЭС после прекращения припадков, большин$
ством специалистов рекомендуется выдержать период 2–4 года. У взрослых пациентов
риск рецидива значительно выше, чем у детей. 97% детей, страдавших фебрильными
судорогами, полностью избавляются от них до 6$летнего возраста. У детей с абсансны$
ми припадками процент полной ремиссии чуть ниже и составляет 80–85%.
А. Факторы, повышающие риск рецидивов
1. Припадки хорошо контролируются лекарственными средствами.
2. Нет отклонений в неврологическом статусе и психомоторном развитии ребенка.
3. К моменту отмены препарата ЭЭГ в пределах нормы.
4. Раннее начало припадков (в возрасте до 8 лет).
5. Определенные виды припадков: фебрильные судороги, абсансы, генерализован$
ные тонико$клонические припадки.
B. Факторы, ассоциирующиеся с высоким риском рецидивов
1. Длительно не удавалось добиться контроля над припадками.
2. Отклонения на ЭЭГ на момент отмены препарата.
3. Отклонения в неврологическом статусе.
4. Более поздний возраст начала припадков (старше 9 лет).
5. Определенные типы припадков: фокальные припадки, джексоновская эпилепсия,
инфантильные спазмы, синдром Леннокса$Гасто.
IV. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда другие средства, в частности меди$
каментозная терапия, оказываются неэффективными. Целью хирургического вмеша$
тельства является иссечение эпилептогенной зоны или разрыв ее связи с другими уча$
стками мозга. Такие виды хирургических операций проводятся в специализированных
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]