Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
40. Рассеянный склероз 79
D. Вызванные потенциалы. Исследование вызванных потенциалов— электрофизиологическая
методика, позволяющая выявить блок проведения или замедление проведения вслед
ствие демиелинизации. Исследование вызванных потенциалов помогает определить
распространенность поражения, особенно при невозможности проведения МРТ. Этот
метод не утратил своего значения в диагностике РС у некоторых больных.
1. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). У больных РС демиелинизирующий про
цесс часто вовлекает зрительные нервы и хиазму зрительных нервов. В то время
как у многих пациентов неврит зрительного нерва проявляется характерными сим
птомами, у ряда больных зрительные симптомы отсутствуют. В таких случаях ис
следование ЗВП помогает выявить нарушение проведения в зрительных поводя
щих путях. У большинства больных, когдалибо перенесших неврит зрительного
нерва с полным клиническим восстановлением, выявляются отклонения при ис
следовании ЗВП.
2. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)— методика, позволяющая выя
вить нарушение проведения возбуждения по соматосенсорным проводящим пу
тям. Исследование включает стимуляцию крупных миелинизированных волокон
перонеального, тибиального или медианного периферических нервов с осуществ
лением записи потенциалов контралатеральной сенсомоторной зоны коры. От
клонения при исследовании ССВП отмечаются у 50% больных с возможным РС, у
70% пациентов с вероятным РС и у 80% больных с достоверным диагнозом РС.
3. Слуховые вызванные потенциалы ствола (СВП). Исследование СВП после ауди
торной стимуляции позволяет выявить нарушение проведения по слуховым
путям. Отклонения при исследовании СВП отмечаются приблизительно у 30%
больных с возможным РС, у 40% пациентов с вероятным РС и у 70% больных с
достоверным диагнозом РС.
V. Лечение. Терапия РС очень сложна и ответственна, в том числе изза огромного
разнообразия симптомов и вариантов течения заболевания. Лечение РС включает
как симптоматическую, так и иммуномодулирующую терапию. Симптоматическая
терапия направлена на коррекцию утомляемости, спастичности, эмоциональных
расстройств, пароксизмальных и болевых синдромов, дисфункции мочевого пузыря
и атаксии. Иммуномодулирующая терапия предполагает возможность изменить есте
ственный ход заболевания. К последней относится лечение обострений и замедле
ние прогрессирования заболевания.
А. Симптоматическая терапия. У больных с легким течением заболевания или на ранних
его этапах неврологическая симптоматика может быть ограниченной. В таких случа
ях требуется минимальная терапия, которая включает информирование и обучение
пациента. В более тяжелых случаях или на более поздних стадиях пациенты, как
правило, имеют определенные симптомы, требующие лечения.
1. Спастичность— это очень часто встречающийся симптом при тяжелых формах
РС или при его длительном течении. Больные жалуются на тугоподвижность
пораженных конечностей или туловища, а также на рефлекторные спазмы. Такие
спазмы могут возникать в ответ на разные стимулы или самопроизвольно. Спа
стичность затрудняет передвижение больного, являясь причиной усталости,
или делает передвижение невозможным. Она также может нарушать нормаль
ный сон или вызывать болевые ощущения. В период обострения РС или при
наличии инфекции мочевыводящих путей, даже бессимптомной, может на
блюдаться значительное усиление спастичности. Устранение таких причин
уменьшает спастичность до исходного уровня. Больным назначаются опреде
ленные упражнения, направленные на увеличение объема движений в каждом
суставе спастичной конечности, что способствует уменьшению спастичности и
предотвращает развитие фиброза мышц. Фармакологические препараты обычно
требуются при выраженной мышечной слабости в конечности, когда паретич
ные мышцы уже не способны преодолеть спастичность, а пациент испытывает
дискомфорт и трудности при движении. Однако следует остерегаться передо
зировки этих препаратов у больных, способных к самостоятельному передви
80 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
жению, т.+к. умеренная спастичность мышцэкстензоров способствует удержа
нию массы тела слабыми нижними конечностями и облегчает ходьбу.
а. Баклофен считается наиболее эффективным средством для уменьшения спас
тичности, особенно обусловленной поражением спинного мозга. Прием препа
рата начинают с небольших доз (либо 10мг на ночь, либо по 10 мг 2 раза в сутки)
с постепенным увеличением дозы не чаще одногодвух раз в неделю на 10мг/сут.
до достижения требуемого эффекта или появления побочных эффектов. Пока
зателем того, что доза слишком велика, служит уменьшение силы. В таком слу
чае следует постепенно снижать дозу на 10мг/сут., до достижения оптимально
го функционирования пораженных конечностей с уменьшенной спастикой, но
без уменьшения мышечной силы. Для больных со спастической параплегией
способность к передвижению не является критерием требуемой дозы препара
та, и поэтому таким больным обычно назначаются большие дозы препарата,
которые лучше переносятся этими пациентами. Максимальная дозировка пре
парата, рекомендуемая его производителями, составляет 80мг/сут., разделен
ная на четыре приема, однако многие практические врачи предпочитают на
значать более высокие дозы. Кроме упомянутой выше слабости, возникающей
при приеме определенной дозы лекарства, среди других побочных эффектов
следует помнить о седативном действии препарата, головокружении и спутан
ности сознания. Отмена препарата должна быть постепенной изза риска раз
вития припадков и спутанности сознания.
b. Бензодиазепины оказывают положительный эффект лишь у некоторой части боль
ных с выраженной спастичностью, резистентной к лечению баклофеном. Добавле
ние небольших доз диазепама к баклофену может производить синергический эф
фект. Общепринятые дозировки бензодиазепинов+— 0,5–1,0 мг дватри раза в сут
ки. Если баклофен не оказывает никакого действия, то рекомендуется монотера
пия диазепамом. Прием начинается с 1–2 мг дватри раза в сутки и постепенно
доза наращивается до максимальной+— 20–30 мг/сут. Может развиться лекарствен
ная зависимость, поэтому отмена препарата осуществляется постепенно.
c. Дантролен* может использоваться для лечения спастичности, если баклофен и бен
зодиазепины неэффективны. Сам препарат вызывает появление слабости, что де
лает его применение ограниченным для многих больных, страдающих нарушени
ем моторной функции. В редких случаях при сохранности мышечной силы, но
грубой выраженности спастики у больного препарат может оказаться эффектив
ным. Другая группа больных, которым показано применение дантролена,+— это
пациенты, не способные к самостоятельному передвижению изза глубокого па
рапареза, у которых одновременно отмечается выраженная спастичность. После
дняя способствует развитию сгибательных контрактур в конечностях, создает дис
комфорт, затрудняет перемещение больного и в целом нарушает повседневную
активность. В такой ситуации еще большее снижение силы не приведет к допол
нительным функциональным ограничениям, а уменьшение спастичности может
быть функционально значимым. Прием препарата обычно начинают с 25мг/сут. и
постепенно увеличивают до 100мг четыре раза в сутки при необходимости. При
использовании дантролена следует периодически исследовать функциональное со%
стояние печени, т.+к. поражение печени является редким, но вероятным осложне
нием приема этого препарата. Большему риску этого осложнения подвержены
женщины в возрасте старше 35+лет, принимающие препарат в дозировке более
200мг/сут. Среди других побочных эффектов следует отметить диарею при приеме
дантролена в больших дозировках и в редких случаях+— перикардит или плеврит.
Хотя, как правило, дантролен не оказывает эффекта на сердечную мышцу или
гладкомышечную мускулатуру, его следует с осторожностью назначать больным с
заболеваниями миокарда.
d. В том случае, когда перечисленные фармакологические средства противопоказаны
изза наличия осложнений или не оказывают влияния на спастичность, то следует
рассматривать возможность хирургических методов лечения. К таким операциям
40. Рассеянный склероз 81
относятся: чрескожное радиочастотное пересечение корешков (ризотомия),
седалищная неврэктомия, тенотомия, неврэктомия, миелотомия, интрамус
кулярный невролиз. Для некоторых больных эффективным альтернативным
методом лечения является интратекальное введение баклофена. Этот метод
целесообразно попробовать всем больным с выраженной спастичностью, ре
зистентных к энтеральной терапии или при наличии осложнений этой тера
пии перед оперативным вмешательством. Насос для интратекального введе
ния препарата относится к дорогостоящим аппаратам. Требуется частое вве
дение лекарства (особенно в первые несколько месяцев), а срок службы на
соса ограничивается 1–3 месяцами. Аппарат работает на батарейках, кото
рые следует менять вместе с насосом каждые несколько лет (катетер устанав
ливается на более длительный срок).
2. Утомляемость и чувствительность к повышению температуры. Большинство больных
РС жалуются на быструю утомляемость от умеренной до выраженной степени,
существенно нарушающей повседневную активность больного. Выраженность этого
симптома может нарастать при усилении спастичности, депрессии, присоедине
нии инфекции, истинных нарушениях сна или при частых пробуждениях вслед
ствие никтурии при дисфункции мочевого пузыря. После устранения вышепере
численных нарушений пациента обучают управлению утомляемостью: экономно
му расходованию своих сил посредством разумного распределения времени и уп
рощения работы. Некоторые пациенты не переносят повышения температуры.
Они жалуются на сильную усталость и даже усугубление имеющейся неврологи
ческой симптоматики в жарких помещениях при повышении температуры тела
(даже до субфебрильных цифр), связанном с сопутствующим заболеванием или с
физической нагрузкой. Чувствительным к гипертермии больным следует реко
мендовать снижение температуры помещений дома до комфортной, ношение лег
кой одежды. Кроме того, им следует сразу же снижать повышенную температуру
тела при простудных заболеваниях.
а. Амантадин снижает утомляемость и обладает умеренным эффектом у большин
ства больных РС. Препарат назначается в дозировке 100мг два раза в сутки.
Если после месяца приема препарата не отмечается улучшения, дальнейшее
лечение нецелесообразно.
b. Пемолин* можно назначать больным, которым предстоит кратковременное пре
бывание в ситуациях, требующих от них по возможности хорошей физической
формы. Сильный стимулирующий эффект препарата может оказать значитель
ный вред при его частом использовании, поэтому не рекомендовано длитель
ное применение этого средства. Начальную дозу 18,75 мг, назначаемую в утрен
ние часы, можно увеличивать до 37,5 мг и более.
c. Экспериментальные препараты. Предварительные клинические испытания бло
каторов кальциевых каналов 4аминопиридина и 3,4–диаминопиридина пока
зали положительное влияние этих препаратов на выраженность утомляемости
и чувствительности к гипертермии. Однако потенциальная возможность ряда
побочных эффектов требует дополнительной оценки эффективности и безо
пасности этих средств при длительном применении
3. Поведенческие расстройства. У больных РС нередко наблюдаются поведенческие
расстройства, обусловленные депрессией, эйфорией, эмоциональной лабильнос
тью, деменцией, когнитивными нарушениями. В редких случаях наблюдаются
маниакальнодепрессивные (биполярные) расстройства, возбуждение, выражен
ные тревожные состояния и психоз. Диагностика этих нарушений весьма актуаль
на, т.+к. некоторые из них требуют назначения специальных препаратов, которые
могут существенно улучшить состояние больного и повысить качество его жизни.
а. Депрессия часто встречается при РС. Данные о частоте этого осложнения по
данным разных авторов варьируют, составляя от 25 до 50%. Этиология депрес
сии, вероятнее всего, комплексная, складывающаяся из биологических, психо
логических и социальных компонентов. Следует учитывать все факторы и на
82 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
значать индивидуальное лечение каждому больному. Когда депрессия преиму
щественно является реакцией больного на основное заболевание, врачу реко
мендуется больше заострять внимание пациента на лечении РС. Так как эффек
тивность лекарственных препаратов для борьбы с РС ограничена, то многим
больным приходится добавлять к основному лечению антидепрессанты.
(1) Дезипрамин является основным препаратом выбора для лечения депрессии у
больных РС, потому что обладает меньшим по сравнению с другими анти
депрессантами антихолинергическим побочным действием. Рекомендуется
начать прием дезипрамина с 25мг на ночь и постепенно наращивать дозу в
течение нескольких недель до 75–100 мг/сут. Если в течение 4–6 недель ви
димого эффекта не наблюдается, то дозу можно увеличить до максималь
ной+— 150–200 мг/сут., разделенной на несколько приемов.
(2) К альтернативным антидепрессантам относятся амитриптилин, доксепин,
тразодон и имипрамин. Имипрамин хорош тем, что наряду с депрессией он
одновременно воздействует и на расстройства мочеиспускания у больных со
спастическим мочевым пузырем.
(3)Электросудорожная терапия играет лишь ограниченную роль в лечении
депрессии при РС, т.+к. сам по себе этот вид лечения может спрово
цировать обострение.
b. Среди других поведенческих расстройств можно выделить эйфорию, насильствен
ный смех и плач, тревожные состояния и психозы. Эйфорией называется посто
янное пребывание больного в хорошем расположении духа; он весел и оптими
стичен. Такое настроение может сохраняться даже при тяжелой инвалидизации
пациента и его осведомленности о возможном скором ухудшении состояния.
Лечения эйфории не требуется. Эмоциональная лабильность часто наблюдается
у больных РС. Степень выраженности этого нарушения варьирует от редких
неуместных «смешковª или, наоборот, ухудшений настроения до грубых на
сильственных смеха или плача. Крайней степенью является полная невозмож
ность управления эмоциями. Обычно больные критичны к своим дефектам и
эти расстройства приводят к нарушению их социальной жизни. Во многих слу
чаях помогает амитриптилин. Можно назначать его на ночь, начиная с дозы
25мг, и при необходимости увеличивать дозу. Большинству больных не требу
ется более 100мг для достижения положительного эффекта. Если амитрип
тилин оказывается неэффективным, то можно попробовать назначить препара
ты леводопы или бромокриптин.
Выраженные тревожные состояния редко наблюдаются у больных РС. При на
личии такой симптоматики показан альпразолам в дозе 0,25—0,50мг два—три
раза в сутки. При неэффективности последнего назначается альтернативный
препарат+— диазепам. Оба средства вызывают привыкание, поэтому они требу
ют тщательного контроля за состоянием больного при их применении. Отмена
препаратов должна быть постепенной. Психоз редко встречается при РС. Обычно
он манифестирует ажитированной депрессией и чаще является осложнением
терапии стероидами, нежели самостоятельным феноменом РС. Назначаются
общепринятые в психиатрической практике антипсихотические средства.
4. Пароксизмальные нарушения наблюдаются в виде отдельных острых эпизодов, для
щихся от нескольких секунд до нескольких минут и имеющих тенденцию к сте
реотипному, повторному возникновению. Пароксизмальные состояния наблюда
ются у 1–4% больных РС. Такие приступы не сопровождаются эпилептиформной
активностью на ЭЭГ. Некоторые из этих состояний являются характерными толь
ко для РС. Они изредка могут быть первыми его симптомами. Приступы могут
возникать в период обострения или изолированно. Период, в который наблюда
ются пароксизмальные нарушения при РС, исчисляется несколькими неделями
или месяцами, а затем они самопроизвольно разрешаются. Больного следует под
робно расспросить о наличии таких нарушений, т.+к. они могут значительно ухуд
шать качество жизни, вызывая дискомфорт или мешая повседневной деятельнос
40. Рассеянный склероз 83
ти. Большинство пароксизмальных расстройств при РС поддаются лечению про
тивосудорожными средствами. Препаратом выбора является карбамазепин.
а. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия+— ТН) протекает при
ступоообразно в форме эпизодов боли в лице, в зоне иннервации ветвей трой
ничного нерва. Эти эпизоды могут иметь провоцирующие факторы, а также
возникать самопроизвольно. Они наблюдаются у 1–2% больных РС. Характери
стики ТН при РС не отличаются от таковых при ТН иного генеза, за исключе
нием того, что у больных РС ТН наблюдается чаще, поражает людей более
раннего возраста и чаще бывает двусторонней. Кроме этого, при РС чаще встре
чается атипическая ТН с более длительными эпизодами интенсивной боли,
накладывающейся на ощущение постоянного дискомфорта в лице. Карбамазе
пин, применяемый самостоятельно, а также в комбинации с баклофеном
или фенитоином, полностью снимает болевые ощущения в части случаев и
уменьшает боль у большинства пациентов. Если карбамазепин оказывается
неэффективным, то рекомендовано энтеральное применение активного ан
типсихотического средства+— пимозида. Этот препарат следует использо
вать с большой осторожностью, т.+к. у большинства больных он вызывает
появление нежелательных побочных эффектов. К последним относятся чрез
мерная сонливость, нарушение концентрации внимания, тремор рук, непро
извольные движения во сне и легкие паркинсоноподобные нарушения. Если
боль не поддается контролю перечисленными терапевтическими средствами
или при их приеме возникают серьезные осложнения, то рекомендовано ре
шение вопроса о хирургическом вмешательстве.
b. К другим сенсорным или болевым пароксизмальным симптомам относятся такие
ощущения, как жгучие парестезии, очень сильные или ноющие боли, ощу
щения дрожания, спонтанный феномен Лермитта и зуд. Большинство таких
эпизодов длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще в процесс
вовлекаются конечности, хотя может страдать любая часть тела. Пароксиз%
мальный зуд отличается от других приступов тем, что его эпизоды длятся
обычно не менее 30 минут и иногда наблюдается поражение отдельных дер
матомов, особенно это касается области плеч и шеи. Все перечисленные
пароксизмальные расстройства, как правило, хорошо поддаются лечению
карбамазепином в небольших дозировках.
c. Тонические спазмы— это сильные спазмы, которые длятся от нескольких секунд
до нескольких минут, начинаются в конечности или туловище и затем распростра
няются вверх или вниз, иногда пересекая среднюю линию тела. Во многих случаях
интенсивная боль или неприятное ощущение начинается с «триггерной зоныª и
предшествует наступлению спазма или сопровождает его. У других больных подоб
ных явлений не наблюдается. Спазмы могут возникать спонтанно или их можно
спровоцировать движением, прикосновением к «триггерной зонеª, гипервентиля
цией. У каждого больного тонические спазмы (с болью или без нее) протекают
очень стереотипно. Такие эпизоды могут возникать при обострении РС или в пе
риод стабилизации. Тонические спазмы следует отличать от флексорных спазмов.
Тонические спазмы более интенсивны, обычно сопровождаются выраженными
болевыми ощущениями и не связаны со степенью спастичности. Флексорные спазмы
лучше всего поддаются лечению баклофеном, а тонические лечат карбамазепином
в дозировке 200–400 мг/сут. если карбамазепин не оказывает положительного ре
зультата, то следует попробовать назначить его альтернативный препарат+— фени
тоин, который обычно менее эффективен.
d. Пароксизмальная дизартрия и атаксия наблюдаются в виде отдельных приступов,
которые обычно длятся менее 1 минуты, но могут повторяться до нескольких
раз в сутки. У некоторых больных эти приступы провоцируются волнением или
гипервентиляцией. Вследствие атаксии больные падают. Дизартрия может дос
тигать такой выраженной степени, что речь больного становится полностью
неразборчивой. У больных, страдающих дизартрией и атаксией, могут наблю
84 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
даться такие сопутствующие симптомы, как диплопия, онемение или слабость.
Почти всегда хороший лечебный эффект оказывает карбамазепин, но некото
рые больные реагируют только на фенитоин или ацетазоламид.
e. Диплопия может сопутствовать появлению дизартрии и атаксии или же наблю
даться самостоятельно. Изолированная диплопия обычно длится от нескольких
секунд до нескольких минут и может возникать до 100 раз в сутки. Препаратом
выбора является карбамазепин.
f. К другим пароксизмальным расстройствам относятся акинезия, слабость, па
роксизмальная гемиатаксия и перекрестные парестезии. Акинезия наблюда
ется в одной или нескольких конечностях, длится несколько секунд и часто
повторяется в течение дня. Слабость возникает обычно в руке или ноге,
длится от 10–20 с до нескольких минут и вызывает неожиданные падения
больного или выпадение предметов из рук.
5. Боль. Боль редко является самостоятельным симптомом РС, однако хотя бы од
нажды болевые пароксизмы развиваются в течение заболевания у 50% больных.
Пароксизмальные болевые синдромы лучше всего поддаются лечению препарата
ми противосудорожного ряда, которые уже обсуждали выше. Гораздо чаще при
РС развиваются хронические болевые синдромы. К ним относятся болезненные
дизестезии, боль в спине и болезненные спазмы ног. Типичные дизестезии с бо
лью или жжением могут поддаваться лечению антидепрессантами, например, амит
риптилином или имипрамином. В целом указанный вид боли трудно поддается
контролю и большинство больных резистентны к лечению даже при дозировках
препаратов 100мг/сут. При хронической боли в спине комбинация усиленной
физиотерапии и ЛФК с нестероидными противовоспалительными средствами обес
печивает некоторое облегчение болевых ощущений у большинства пациентов. Кроме
этого, может потребоваться дополнительное лечение антидепрессантами. Боль
ным, страдающим сильными болями, резистентными к лечению, рекомендовано
интратекальное введение морфина, фенола или проведение таких нейрохирурги
ческих операций, как дорзальная ризотомия.
6. Дисфункция мочевого пузыря. На определенной стадии заболевания у больных РС
часто развивается нейрогенный мочевой пузырь. У большинства из них наруше
ния мочеиспускания сохраняются длительно, что вызывает серьезные социальные
проблемы. Дисфункция мочевого пузыря при РС часто имеет сложный характер и
может быть следствием нарушения накопительной или сократительной его функ
ций. При нарушении накопительной функции симптомы, как правило, носят ир
ритативный характер и обусловлены гиперрефлексией детрузора. При нарушении
сократительной функции, «вялом мочевом пузыреª симптомы главным образом
обструктивные. Нередко симптомы сочетаются, а в их основе могут лежать проти
воположные типы дисфункции. Поэтому только клинических данных бывает не
достаточно для назначения адекватного лечения, которое может быть диамет
рально противоположным при разных типах дисфункции. Для точной диагности
ки необходимо урологическое обследование.
а. Гиперрефлексия детрузора. Пациенты с «расторможеннымª мочевым пузырем и
снижением его накопительной способности испытывают частые позывы на
мочеиспускание. Временной мерой, используемой в крайних случаях, может
быть ограничение приема жидкости. Для того, чтобы частые мочеиспускания
не осложнились недержанием, больным обычно рекомендуют придерживаться
выработанного режима мочеиспускания, например, опорожнять мочевой пу
зырь каждые 3–4 часа. Из лекарственных средств чаще всего применяют анти
холинергические препараты. Прием пропантелина начинают с 15мг 4 раза в
сутки и постепенно увеличивают дозу до достижения эффекта или появления
побочных эффектов. К последним относятся нарушение аккомодации, сухость
во рту, запоры, седативный эффект, спутанность. Другой препарат с аналогич
ным действием и побочными эффектами,+— оксибутинин (дриптан). Его на
значают в начальной дозе 5 мг 2 раза в сутки, постепенно доводя до максималь
40. Рассеянный склероз 85
ной дозы 5 мг 4 раза в сутки1. Можно также назначать препараты, антихолинер
гические свойства которых относятся к их побочным эффектам, например, три
циклические антидепрессанты. Они применяются для одновременной терапии
нейрогенного мочевого пузыря, болевых синдромов и/или поведенческих рас
стройств. Кроме вышеперечисленных средств, также применяется десмопрес
син (адиуретинСД) и мапротилин (мапротибене, людиомил). При лечении ан
тихолинергическими средствами следует помнить о том, что они могут вызвать
задержку мочи, поэтому лечение проводится под контролем остаточного коли
чества мочи в мочевом пузыре. При большом остаточном объеме мочи исполь
зуют периодическую катетеризацию. Катетер Фолея, кондомный катетер для
мужчин или супрапубитальный постоянный катетер устанавливают больным,
которые не могут выполнять периодическую самокатетеризацию и рассчиты
вать на помощь ухаживающих лиц.
b. Задержка мочи («вялыйª нейрогенный мочевой пузырь) встречается при РС несколь
ко реже. Больные должны стараться посещать туалет каждые 3–4 часа. Для более
полного опорожнения мочевого пузыря могут потребоваться две или три попытки.
Пациентам рекомендован прием холинергических средств (карбахол и бетанекол
хлорид*), но их эффективность ограничена изза детрузорносфинктерной дисси
нергии, а также спастичности наружного сфинктера уретры. Кроме того, их при
менения избегают при гипертрофии предстательной железы. В некоторых случаях
помогает комбинированный прием холинергических антагонистов с Ґадренобло
каторами, например, феноксибензамином* или противоспастическими средства
ми, например, диазепамом, баклофеном, тизанидином или хлорпромазином. К
сожалению, для многих пациентов вышеперечисленные методы неэффективны и
оптимальным решением проблемы является периодическая катетеризация с ин
тервалом в 4–6 ч. Если самостоятельная катетеризация или помощь ухаживающих
лиц невозможна, устанавливают постоянный катетер.
c. Инфекции мочевых путей. У больных с нейрогенным мочевым пузырем часто
наблюдается такое осложнение, как инфекции мочевых путей. Инфекционный
процесс может усилить симптомы со стороны мочевого пузыря, а также парезы
и спастичность нижних конечностей, что может быть ошибочно расценено как
обострение РС. У пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение, высо
кий риск развития мочевого сепсиса+— состояния, угрожающего жизни. Для
снижения вероятности инфицирования больным рекомендуется обильное пи
тье для «промыванияª мочевого пузыря. Следует стремиться к полному опо
рожнению мочевого пузыря, т.+к. при остаточном объеме мочи более 50мл в
три раза возрастает частота бактериурии. Лечение антибиотиками проводится
после определения чувствительности флоры, т.+к. эмпирическое лечение мо
жет привести к появлению резистентных микроорганизмов. Больным с повтор
ными инфекциями мочевых путей требуются курсы превентивной терапии.
Существует несколько способов достижения бактериостаза. Вопервых, это под
кисление мочи, которое достигается приемом витамина С (1 мг 4 раза в сутки)
или клюквенного сока. Цитрусовых соков, в том числе и апельсинового, следу
ет избегать, т.+к. они повышают рН мочи. Вовторых, можно назначить метена
мин (метенамина гиппурат или метенамина манделат) для образования фор
мальдегидных солей. Если эти методы не помогают, рекомендовано профилак
тическое лечение антибактериальными препаратами, например, сульфаметок
сазолом или триметопримом.
7. Мозжечковая дисфункция при РС встречается часто, особенно при его хронически
прогрессирующих формах. Атаксия верхних конечностей и тремор могут дости
гать такой выраженности, что становится невозможным самообслуживание боль
1
К препаратам этой группы относится также толеродина тартрат (детрузитол), обладающий более избира
тельным действием на мочевой пузырь и меньшим количеством побочных эффектов. Его принимают по 2
мг 2 раза в сутки (прим. редактора).
86 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ного и необходима помощь сиделки на дому. При этих нарушениях медикамен
тозное лечение малоэффективно. Описан положительный эффект небольших кли
нических испытаний изониазида, карбамазепина, примидона и глутетимида, од
нако результат их применения у большинства больных лишь относительный. Дру
гие применяемые препараты, такие как баклофен, клоназепам, пропанолол, хо
лин и лецитин обладают еще меньшим эффектом. Таким образом, на сегодняш
ний день не разработано эффективных методов лечения мозжечковых нарушений
при РС. Мнения специалистов о целесообразности хирургического вмешательства
расходятся. Возможные хирургические методы включают стереотаксическую та
ламотомию и глубокую стимуляцию мозга. Операция может спровоцировать обо
стрение РС. Кроме того, трудно предсказать, насколько уменьшится выражен
ность тремора в результате хирургического вмешательства. В тех случаях, когда у
больного быстро прогрессирует нарушение функции мозжечка, целесообразно
проведение более агрессивной иммуномодулирующей терапии.
В. Иммуномодулирующая терапия. Несмотря на недостаточное знание патогенеза РС
и мультифакториальный его характер, известно, что существенную роль в его
развитии играют аутоиммунные механизмы. Проведены многочисленные клини
ческие исследования иммуномодуляторов при РС с целью оценки их влияния на
течение заболевания. Однако все используемые в настоящее время иммуномоду
лирующие методы лечения являются недостаточно эффективными и имеют ряд
существенных побочных эффектов.
1. Лечение обострений
а. Показания к лечению. Обострения РС наблюдаются при его рецидивирующе
ремиттирующем и рецидивирующепрогрессирующем течении. Лишь единич
ные данные свидетельствуют о возможном влиянии лечения обострений на
течение заболевания или на нарастание степени инвалидизации. Терапия
назначается для ускорения выхода из обострения и для более полного вос
становления утраченных функций. Наш опыт показывает, что многие боль
ные в начальный период заболевания прекрасно отвечают на лечение, но
эффект прекращается уже после нескольких курсов лечения. Мы обычно
назначаем лечение тем пациентам, у которых имеются существенные нару
шения в функциональном статусе, в том числе со стороны двигательной сфе
ры, зрительной и мозжечковой функций.
b. Лечение. Для лечения обострений обычно назначают метилпреднизолон или
АКТГ. Нет четких данных, указывающих на то, какой препарат эффективнее.
Однако мы отдаем предпочтение метилпреднизолону, т.+к. рекомендуемый
срок лечения этим препаратом короче и кортизоловая реакция, наступаю
щая в ответ на введение средства, наступает быстрее и более постоянная,
чем при использовании АКТГ. Кроме того, выработка эндогенных стероидов
при приеме АКТГ никогда не достигает уровня, необходимого для подавле
ния воспаления при аутоиммунных процессах. Оптимальные дозы и режим
приема препаратов также не установлены. Большинство специалистов реко
мендуют использовать 25–60 ЕД АКТГ внутримышечно или внутривенно капельно
в течение 8 ч. Постепенно дозу снижают в течение 2–4 недель. Метилпредни
золон назначается внутривенно в дозе 500–1000 мг утром в течение 5 дней.
После курса метилпреднизолона можно назначить преднизолон в дозе 60 мг
каждое утро в течение 3 дней с постепенным (1 раз в 3 дня) снижением дозы
на 10 мг. Считается, что преднизолон помогает предотвратить рецидивы после
прекращения лечения метилпреднизолоном. Эта схема (метилпреднизолон
внутривенно и преднизолон внутрь) имеет доказанную эффективность в ле
чении неврита зрительного нерва. Она препятствует развитию ранних реци
дивов, в отличие от лечения только преднизолоном внутрь. Следует избегать
назначения глюкокортикоидов беременным женщинам. При тяжелом обо
стрении РС во время беременности в отдельных случаях эффективен плазма
ферез. Последний метод в сочетании с внутривенным введением циклофос
40. Рассеянный склероз 87
фамида также рекомендован для терапии фульминантного течения РС при
отсутствии эффекта от глюкокортикоидов.
2. Профилактика обострений и прогрессирования РС. Иммуномодулирующие пре
параты назначают с целью возможного влияния на ход заболевания. Мнения
насчет применения иммуносупрессантов расходятся. Опубликованные иссле
дования демонстрируют как доказательства, так и опровержения эффективно
сти этих методов лечения. Подход должен быть индивидуальным. При назна
чении имммуносупрессантов больного следует подробно информировать о риске
развития побочных эффектов и осложнений. При назначении иммуносупрес
сантов необходимо учитывать форму заболевания и характер течения. Данный
вид терапии должен назначаться только специалистом, имеющим опыт работы
с препаратами этой группы.
а. Интерфероны%Є (IFN%Є). Считается, что препараты IFNЄ снижают частоту и
выраженность обострений РС, а также и общий объем очагов в ЦНС по данным
МРТ головного мозга. Это продемонстрировано в исследованиях по лечению
рецидивирующеремиттирующего РС. В целом препараты переносятся хорошо.
Наиболее частый побочный эффект+— гриппоподобный синдром, который ха
рактеризуется повышением температуры тела и миалгиями в первые несколько
недель или месяцев лечения. Также может отмечаться местнораздражающее
действие в области инъекции препарата. В редких случаях можно наблюдать
лимфопению, повышение уровня трансаминаз сыворотки, однако такие ослож
нения обычно не требуют прекращения лечения. Єинтерферон одобрен и заре
гистрирован в США (бетасерон) и применяется в лечении рецидивирующере
миттирующего РС легкой или умеренной тяжести. Препарат относится к доро
гостоящим методам лечения. Он вводится подкожно, через день. Рассматривая
его применение в группе больных рецидивирующеремиттирующим РС, трудно
предсказать эффективность лечения и требуемые сроки терапии. Если со
стояние пациента остается стабильным в течение 1–2 лет, то препарат отме
няется. Бетасерон не излечивает РС, он является превентивным средством,
положительно влияющим на течение заболевания при отсутствии серьезных
побочных эффектов. Проводятся также клинические испытания эффектив
ности препарата для лечения хронической прогрессирующей формы РС
нируется разработка других препаратов на основе IFNЄ с различными фор
мами применения и режимом приема
2
.
1
. Пла
b. Другие средства. Существует несколько других средств, которые применяются
для лечения различных форм РС. Определенная положительная динамика от
мечается у некоторых больных при использовании азатиоприна, циклофосфа
мида и циклоспорина. Однако серьезные побочные эффекты этих препаратов
делают невозможным их широкое применение. Некоторым больным, страдаю
щим хронической прогрессирующей формой РС, помогает метотрексат и клад
рибин. Планируется дальнейшее изучение применения этих средств. На сегод
няшний день исследуется ряд других препаратов и средств, в том числе интер
фероныҐ, кополимер1
3
, внутривенные иммуноглобулины, Тклеточная вак
цинация, иммунизация пептидами рецепторов Тлимфоцитов и др. Следствием
многолетнего изучения РС стало приближение к пониманию его патофизиоло
гии и лечения. Для разработки оптимальных средств иммуномодулирующей
терапии требуются совместные усилия исследователейклиницистов, фармако
логов и ученых ряда других специальностей.
1
В настоящее время бетасерон уже зарегистрирован в США (и в других странах под названием бетаферон®) для
лечения вторично прогрессирующего РС (прим. редактора).
2
Для лечения рецидивирующеремиттирующего рассеянного РС в ряде стран (и в России) зарегестрированы
три различных препарата интерферонов: бетаферон, ребиф и авонекс (прим. редактора).
3
Глатирамера ацетат (копаксон®), ранее нызываемый кополимер1, зарегистрирован в США, России и ряде
других стран для лечения рецидивирующеремиттирующего РС (прим. редактора).
88 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
VI. Ведение больных РС врачами общей практики. На этапе диагностики рассеянного скле
роза пациенты должны наблюдаться неврологом, имеющим специальную подготовку в
области РС. Это особенно важно, т.+к. многие заболевания нервной системы могут
иметь сходство с РС. Кроме того, диагноз РС невозможно установить только на основа
нии какоголибо одного инструментального или лабораторного исследования.
После подтверждения диагноза РС врачи общей практики играют очень большую
роль в дальнейшем ведении больных. На ранних стадиях заболевания у многих па
циентов нет неврологического дефицита или он незначителен. Поэтому задачей врача
общей практики является проведение разъяснительной работы с больным и оказание
ему эмоциональной поддержки. Пациенту следует предоставить полную информацию
о существующей сети государственных и международных организаций, занимающихся
проблемой РС. На более поздних стадиях заболевания участие в лечении физиотера
певта и трудотерапевта может значительно улучшить качество жизни больного и адап
тацию к инвалидизации. Знание врачом общей практики симптомов РС, о которых
говорилось выше, очень важно для правильного ведения больного РС. На практике
пациентам более доступен прием врача общей практики, чем специализированная по
мощь невролога1. Однако ряд серьезных решений, в частности о назначении иммуно
модулирующей терапии и лечении тяжелых обострений, должен принимать только
врачневролог, специалист в области РС.
1
Врач общей практики следит за адекватностью режима приема и дозировок препаратов, за состоянием
организма в целом и побочными эффектами лечения (прим. редактора).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]