Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
44. Неврологические осложнения СПИДа 139
также признаки миелопатии, включая сенсорные расстройства с горизонтальным
уровнем и симптом Бабинского. Обычно ЦМВПРМ в первую очередь поражает
нижние конечности, а затем распространяется вверх, напоминая синдром Гийе
наБарре. ЦМВмультифокальная нейропатия – подострый процесс, прогрессиру
ющий в течение нескольких недель или даже месяцев. Он характеризуется пери
ферическими парезами, снижением глубоких рефлексов и нарушениями чувстви
тельности вследствие асимметричного поражения нервов нижних и верхних ко
нечностей. Двигательные нарушения обычно преобладают над чувствительными,
хотя в некоторых случаях первыми признаками заболевания могут быть паресте
зии. В редких случаях ЦМВ вызывает менингомиелит или миозит.
3. Диагностика. Клинические симптомы заболевания позволяют предположить диаг
ноз, но не являются патогномоничными для ЦМВпоражения нервной системы
при СПИДе. МРТисследование с контрастированием гадолинием позволяет ви
зуализировать накопление контраста в области эпендимальной выстилки желу
дочков мозга у 10% больных ЦМВЭ, иногда мозговых оболочек при менингоэнце
фалите или менингомиелите, и в ряде случаев корешков спинномозговых нервов в
поясничном отделе и конуса спинного мозга при ЦМВПРМ. Однако нередко
нейровизуализационные методы не выявляют отклонений от нормы или демонст
рируют неспецифические атрофические изменения. В ЦСЖ наблюдается поли
морфонуклеарный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы, повышение концентра
ции белка и примерно у половины больных ЦМВПРМ— положительная культу
ра ЦМВ. Для ЦМВЭ плеоцитоз нехарактерен и культура ЦМВ почти никогда не
бывает положительной. При мультифокальной мононейропатии состав ЦСЖ нор
мальный или наблюдается неспецифическое повышение уровня белка. В после
дние годы для диагностики ЦМВИ стали применять ПЦР, которая позволяет вы
явить ДНК вируса в ЦСЖ. Ретроспективные исследования показали, что данный
метод является чувствительным и специфичным для активной ЦМВИ, однако
проспективные исследования еще предстоит провести. Считается, что не бывает
изолированного ЦМВпоражения нервной системы, данные нарушения являются
только компонентом системной инфекции, о чем свидетельствует обнаружение из
менений в сетчатке глаз и желудочнокишечном тракте. Также нередко поражают
ся легкие и надпочечники.
4. Лечение. В настоящее время используются два вирусостатических препарата
для подавления активной ЦМВИ при СПИДе. Оба препарата относятся к виру
состатинам. Некоторые авторы предлагают комбинированную терапию боль
ных с ЦМВпоражением ЦНС.
а. Фоскарнет обладает лучшей способностью к проникновению в ЦСЖ, чем ган
цикловир. Кроме действия на ЦМВ, он обладает умеренной антиретровирусной
активностью. Начальная доза препарата составляет 90мг/кг внутривенно и на
значается пациентам с нормальной функцией почек в течение 14–21 дня. Затем
рекомендован переход на поддерживающую терапию со снижением дозы до
90–120мг/сут. Введение препарата облегчается при установке постоянного под
ключичного катетера. Больным, страдающим почечной недостаточностью, на
значаются более низкие дозы. Кроме токсического поражения почек, выделяют
следующие побочные эффекты фоскарнета: дисфункция желудочнокишечного
тракта, нарушения электролитного баланса, головные боли, парестезии, при
падки и токсическая энцефалопатия. Иногда бывает трудно отличить побоч
ные эффекты фоскарнета от проявлений собственно ЦМВинфекции.
b. Ганцикловир также эффективен для лечения ЦМВпоражения нервной системы у
больных СПИДом. Лучше всего лечению данным препаратом поддаются ЦМВ
ПРМ и мультифокальная нейропатия. Начальная доза препарата составляет 5мг/кг
внутривенно в течение 14–21 дня. Затем рекомендован переход на поддерживаю
щую дозу 5мг/кг/сут. Подавление кроветворной функции, в частности нейтропе
ния, нередко отмечается при лечении ганцикловиром, особенно если одновремен
но больной получает антиретровирусные средства. Их дозу необходимо снизить. К
140 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
другим побочным эффектам ганцикловира относятся токсическое поражение пе
чени, желудочнокишечные расстройства, головные боли, припадки, сонливость,
парестезии, токсическая энцефалопатия и токсическое поражение почек. Так же,
как и при лечении фоскарнетом, зачастую бывает трудно отличить побочные эф
фекты препарата от проявлений ЦМВинфекции.
c. Вирусная резистентность может развиться при длительном лечении ганцикови
ром или фоскарнетом. При начальной ударной терапии ЦМВретинита или
энтерита могут появиться неврологические симптомы. Для их лечения реко
мендуется назначение альтернативного средства. Когда и ганцикловир, и фос
карнет утрачивают эффективность, можно попробовать их комбинацию.
5. Ожидаемый результат лечения. Проспективных исследований по определению эф
фективности лечения ЦМВпоражениий нервной системы при СПИДе не прово
дилось. Известны только единичные описания улучшения на фоне лечения ЦМВ
ПРМ и мультифокальной нейропатии. Очень мало данных о реакции на лечение
ЦМВЭ. Больные, получившие ударную терапию, должны быть переведены на
поддерживающий режим, хотя до сих пор неясно, какие дозы препаратов целесо
образны. Исследование ЦСЖ дает наиболее надежные критерии активности про
цесса, поэтому его следует проводить сразу после окончания ударной терапии, а
также при прогрессировании неврологических симптомов на фоне поддерживаю
щей терапии. Повторное воспаление и, возможно, неоднократное выявление ви
русной ДНК в ЦСЖ методом ПЦР свидетельствует об активной репликации виру
са и указывают на резистентность к выбранному режиму лечения.
F. Вирус простого герпеса (ВПГ)
1. Течение заболевания. ВПГ распространен повсеместно общей популяции, и у ВИЧ
инфицированных часто наблюдается инфекция, вызванная ВПГ2 ректальноге
нитального типа. Многие случаи ВПГ2асептического менингита имеют самоог
раничивающийся характер, но менингорадикулит, энцефалит или миелит могут
давать тяжелые проявления, требующие лечения. У ВИЧинфицированных опи
сан также энцефалит, вызванный ВПГ1, с подострым течением и атипичной
клинической картиной, обусловленной глубоким иммунодефицитом.
2. Клиническая картина. ВПГ1 вызывает фокальный энцефалит с преимуществен
ным поражением глубоких отделов лобных и височных долей. Клиническими при
знаками заболевания являются припадки, головные боли, изменения личности и
нарушения речи. В течение нескольких дней может развиться спутанность созна
ния, ступор и кома. У некоторых больных СПИДом не наблюдается такого выра
женного прогрессирования. ВПГ2 вызывает асептический менингит с лихорад
кой и головными болями; менингорадикулит с частым вовлечением крестцовых
корешков, что служит причиной задержки мочи; менингоэнцефалит. У больных с
менингомиелитом отмечается прогрессирующая слабость, спастичность, наруше
ния чувствительности и атаксия, преимущественно в нижних конечностях, а так
же нарушение тазовых функций. У больных с ВПГ2менингоэнцефалитом на
блюдаются спутанность сознания, припадки, головные боли и двигательные на
рушения различной степени тяжести. Признаки ВПГ2поражения нервной сис
темы могут появиться непосредственно после высыпаний в анальногенитальной
области или независимо от них.
3. Диагностика. Диагноз ВПГэнцефалита можно предположить при обнаружении
ограниченных очагов в нижних отделах лобных или височных долей по данным
МРТисследования с контрастом. На ЭЭГ регистрируются типичные периодичес
кие спайковые разряды. Характерных признаков ВПГ1 энцефалита другой лока
лизации не существует. В ЦСЖ обычно обнаруживается смешанный плеоцитоз,
иногда— эритроциты, чуть сниженный или нормальный уровень глюкозы и по
вышенное содержание белка. Исследования в культуре редко выявляет наличие
вируса. Разработан ПЦРметод, позволяющий фиксировать вирусную ДНК в ЦСЖ.
4. Лечение
а. Ацикловир— вирусостатический препарат, эффективный при герпетических ин
фекциях. Препарат активизирует тимидинкиназу, которая замедляет репликацию
44. Неврологические осложнения СПИДа 141
вируса. Ацикловир в дозе 10мг/кг внутривенно назначают сразу же при подозре
нии на ВПГпоражение ЦНС, не дожидаясь результатов диагностических исследо
ваний. В подтвержденных случаях лечение рекомендовано продолжать в течение
10–14 дней. После этого иногда назначается поддерживающая терапия повторной
аногенитальной инфекции в дозе 200мг внутрь 5 раз в сутки. К сожалению,
появились резистентные штаммы вируса. Таким больным показано лечение
фоскарнетом в дозе 60мг/кг 2 раза в сутки в течение 14–21 дня.
b. К побочным эффектам ацикловира относятся токсическое поражение почек,
печени, желудочнокишечные расстройства и раздражение в области введения
препарата. У больных, страдающих почечной недостаточностью, доза ацикло
вира должна быть снижена. Если при лечении у пациента появились головные
боли, головокружение и другие серьезные признаки токсического воздействия
препарата, включая токсический делирий, спутанность сознания, припадки,
необходимо определить уровень препарата в крови и при его высоких показате
лях откорректировать дозу. Описаны случаи подавления костномозгового кро
ветворения и артериальная гипотензия при лечении ацикловиром.
5. Ожидаемый результат лечения. Клинические испытания, оценивающие течение ВПГ
энцефалита и других герпетических поражений нервной системы при
СПИДе, немногочисленны. У многих пациентов лечение ацикловиром эффектив
но. У некоторых больных эффект отсутствует, что связано либо с вирусной резис
тентностью, либо с нарушением функции иммунной системы. Серийные иссле
дования ЦСЖ считаются наиболее надежным методом подтверждения резистент
ности и должны проводиться после окончания антивирусной терапии, а также в
случае прогрессирования неврологических симптомов.
G. Вирус Varicella zoster (VZV)
1. Течение заболевания. ВЗВ часто поражает ВИЧинфицированных на разных стадиях
болезни. Кроме ВЗВрадикулита (опоясывающего лишая), он может вызывать такие
поражения нервной системы как энцефалит и миелит. VZV— возбудитель ветряной
оспы у детей. Он попадает в организм в детском возрасте и в латентной форме нахо
дится в чувствительных спинномозговых и черепных ганглиях. При ослаблении им
мунитета вирус активируется и в первую очередь вызывает радикулит. В некоторых
случаях наблюдается ретроградное распространение вируса в ЦНС по чувствитель
ным проводящим путям. У больных, страдающих опоясывающим лишаем, появляют
ся везикулярные высыпания на коже. Они носят самоограничивающийся характер и
могут сопровождаться длительными невралгиями. О попадании вируса в ЦНС может
свидетельствовать васкулит, особенно часто наблюдаемый после поражения глаз. Он
часто приводит к развитию ишемического инсульта. Также нередко отмечается не
кротизирующий миелит и стволовой энцефалит, реже— фокальный или диффузный
церебральный энцефалит.
2. Клиническая картина. Опоясывающий лишай обычно манифестирует болевыми
парестезиями в зоне нескольких дерматомов, причем чаще всего страдают груд
ные нервы или тройничный нерв. Часто, но не всегда вслед за болями появля
ются везикулярные высыпания. Через несколько недель кожные проявления
исчезают, но боль может персистировать. Признаками VZVмиелита являются
слабость в миотомах, соответствующих кожным проявлениям, а также миоклонии.
Миелит может быть ограниченным или прогрессирующим, приводящим к раз
витию грубой спастичности, слабости, сенсорным расстройствам и нарушени
ям функции тазовых органов. При VZVменингите отмечается лимфоцитарный
плеоцитоз, повышение уровня белка в ЦСЖ при нормальной или сниженной
концентрации глюкозы. Следует заметить, что VZVмиелиту могут и не пред
шествовать кожные высыпания. VZVэнцефалит может быть локальным или
диффузным. Клинически он характеризуется припадками, спутанностью со
знания, прогрессивным ухудшением речевых и когнитивных функций, а также
чувствительными и двигательными нарушениями. При умеренном иммуноде
фиците прогрессирование процесса медленное. Изменения ЦСЖ те же, что и
142 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
при миелите. VZVваскулит часто приводит к острым церебральным или спи
нальным инфарктам.
3. Диагностика. Диагноз установить несложно, если имеют место характерные кож
ные высыпания. Однако если у больного отмечается изолированный энцефалит
или миелит, диагностика усложняется. Изменения ЦСЖ неспецифичны, и выде
лить из нее вирус практически невозможно. Диагностике помогает ПЦР, ука
зывающая на наличие VZVДНК. Может потребоваться биопсия очагов с пос
ледующим микроскопическим и иммуногистохимическим исследованием ма
териала, но специфичность этих методов также низкая. Из методов нейровизу
ализации применяются МРТ в Т2режиме и КТ, позволяющие обнаружить еди
ничные или множественные очаги.
4. Лечение. ВИЧинфицированным пациентам с VZVрадикулитом назначают ацикло
вир в дозе 800мг внутрь 5 раз в сутки до исчезновения кожных проявлений (несмотря
на недостаточные доказательства противовирусной терапии при отсутствии иммуно
супрессии). Если, несмотря на лечение, появляются новые везикулы, переходят на
внутривенное введение ацикловира в дозе 10мг/кг 3 раза в сутки. Последнее также
показано пациентам с везикулярными высыпаниями на разных сегментарных уров
нях. Для борьбы с невралгией оптимальным средством считается карбамазепин в
дозе 100–200мг 4–6 раз в сутки или дифенилгидантоин в дозе 100мг 3–4 раза в
сутки. К лечению также можно добавить амитриптилин в начальной дозе 25мг на
ночь, с последующим увеличением дозы на 25мг в неделю до достижения дозы 100мг.
Некоторые больные, которым не помогают вышеописанные виды лечения, испыты
вают облегчение, принимая баклофен в дозе 5–10мг 3–4 раза в сутки или применяя
аппликации капсаицина на пораженный участок 3–4 раза в сутки. Пациентам с эн
цефалитом или миелитом назначают ацикловир внутривенно в дозе 10мг/кг 3 раза в
сутки, в течение 10–14 дней. Затем переходят на поддерживающее лечение, цель
которого— профилактика рецидивов. Однако в последнее время появляется все больше
устойчивых к ацикловиру штаммов вируса и длительным лечением, вероятно, можно
вызвать формирование резистентности вируса. Если вирус устойчив к ацикловиру,
назначают фоскарнет в дозе 60–90мг внутривенно 2 раза в сутки, в течение 10–21
дня. Лечение миелита такое же, как вышеописанная терапия ВИЧмиелопатии. Оно
также включает средства для уменьшения спастичности, ЛФК и физиотерапию, при
менение ортопедических средств, холинолитиков для лечения гиперрефлексии дет
рузора мочевого пузыря. Больным с припадками назначают антиконвульсанты. По
бочные эффекты и осложнения лечения вышеперечисленными препаратами приве
дены в разд. II.B.4.
5. Ожидаемый результат лечения. У большинства больных острым опоясывающим
лишаем можно добиться исчезновения острых проявлений заболевания, хотя ча
сто развиваются рецидивы на том же или другом сегментарном уровне. Данных об
эффективности лечения прогрессирующего ВЗВэнцефалита или миелита почти
нет. Неизвестно, насколько прогноз указанных заболеваний зависит от такого
фактора, как резистентность возбудителя к ацикловиру.
H.Туберкулез
1. Течение заболевания. Mycobacterium tuberculosis— микобактерия туберкулеза (МТБ)
вызывает более тяжелое течение туберкулеза у ВИЧинфицированных лиц, что свя
зано с иммунодефицитом. Чаще происходит диссеминация процесса с формирова
нием множественных очагов в головном мозге. Установлено то, что туберкулезом
чаще страдают больные СПИДом, использующие внутривенные наркотики. Крите
рием эффективности лечения служат статистические показатели смертности от ту
беркулеза нервной системы. Однако эти показатели не отличаются у ВИЧинфици
рованных и ВИЧнеинфицированных больных. При отсутствии лечения туберкулез у
больных СПИДом всегда прогрессирует и приводит к летальному исходу.
2. Клиническая картина. МТБ вызывает менингит или менингоэнцефалит у боль
ных СПИДом. Клиническими признаками заболевания являются головные боли,
лихорадка, спутанность сознания, сонливость, припадки, нейропатии череп
44. Неврологические осложнения СПИДа 143
ных нервов, парезы и атаксия. Вовлечение в процесс сосудов виллизиева круга
при базальном менингите приводит к развитию тяжелых церебральных инфарк
тов. Может сформироваться абсцесс мозга с появлением в клинической карти
не очаговых симптомов, припадков, головных болей и признаков повышения
внутричерепного давления.
3. Диагностика. Методы нейровизуализации позволяют увидеть фокальные абсцес
сы, которые невозможно отличить от токсоплазмоза или первичной лимфомы
ЦНС. Хорошо визуализируются зоны инфарктов, может наблюдаться контрасти
рование мозговых оболочек, экссудат в базилярных цистернах и гидроцефалия у
больных МТБменингитом. В ЦСЖ отмечается смешанный или лимфоцитарный
плеоцитоз, снижение уровня глюкозы и повышение концентрации белка. МТБ
очень редко можно обнаружить в мазках, а для роста МТБ в культуре требуется
несколько недель. Лучшими методами диагностики считают ПЦР, позволяющую
выявить ДНК МТБ в ЦСЖ, и серологическое исследование на антиген МТБ. При
наличии очагов с массэффектом окончательный диагноз ставится только после
гистологического исследования биопсийного материала очага. У большинства боль
ных СПИДом, страдающих туберкулезом, наблюдается анергия. У многих из них
также имеет место туберкулез легких.
4. Лечение
а. Используются различные типы комбинированного лечения изониазидом в
дозе 300мг внутрь, рифампицином в дозе 600 мг внутрь и этамбутолом в дозе
15–25мг/кг/сут. внутрь с пиразинамидом в дозе 15–25мг/кг внутрь, добав
ляемым ежедневно в течение 2 месяцев. При лечении изониазидом дополни
тельно назначают пиридоксин в дозе 50мг/сут. К сожалению, в настоящее
время у 20% больных, являющимися городскими жителями, отмечается ре
зистентность возбудителя к вышеперечисленным препаратам, требующая кон
сультации инфекциониста для подбора иной терапии. Длительность лече
ния не должна быть менее 6 месяцев.
b. К побочным эффектам изониазида относятся токсическое поражение печени,
которое чаще наблюдается при лечении пациентов в возрасте старше 35 лет,
желудочнокишечные расстройства, гиперчувствительность и периферическая
нейропатия в результате недостаточности витамина В6. Реже наблюдаются не
врит зрительного нерва; токсическая энцефалопатия с припадками, делирием,
миоклониями; подавление костномозгового кроветворения; волчаночные реак
ции и гипергликемия. Рифампицин окрашивает мочу и другие секреты в оран
жевый цвет. Среди побочных эффектов рифамипицина следует упомянуть го
ловные боли, токсическое поражение печени, желудочнокишечные расстрой
ства, общее недомогание, сонливость и миалгии. Реже наблюдаются подавле
ние костномозгового кроветворения, гемолитическая анемия, токсическое по
ражение почек, миопатия, делирий или спутанность сознания и реакции ги
перчувствительности. Прием этамбутола может привести к развитию неврита
зрительного нерва, желудочнокишечным расстройствам, периферической ней
ропатии с парестезиями. Также могут отмечаться головные боли, токсическая
энцефалопатия, тромбоцитопения, гиперурикемия и реакции гиперчувствитель
ности. Побочными эффектами пиразинамида считаются полиартралгии, миал
гии, гиперурикемия, токсическое поражение печени, желудочнокишечные рас
стройства, анемия и нарушение свертываемости крови.
5. Ожидаемый результат лечения. Смертность больных, получающих лечение в усло
виях стационара, невелика. Результаты лечения хуже у амбулаторных пациентов
изза необязательности четкого выполнения ими всех врачебных рекомендаций. У
таких больных значительно чаще отмечается формирование резистентных штам
мов микобактерии туберкулеза изза проведения больными множества коротких
курсов лечения. Пациентам с туберкулезным менингитом каждые 1–2 месяца, а
также после окончания первичной терапии должно проводиться исследование
ЦСЖ для диагностики персистентной инфекции, вызванной резистентными штам
144 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
мами. При наличии очагов в головном мозге требуется динамическое МРТобсле
дование. Если, несмотря на проводимое лечение, очаги увеличиваются в разме
рах, больному показана биопсия ткани очага для выявления резистентных возбу
дителей или других оппортунистических инфекций. Для своевременного выявле
ния токсического воздействия препаратов на организм лечение должно прово
диться с обязательным контролем клинического и биохимического анализов
крови, а также офтальмологического обследования каждые 6 месяцев. При те
рапии изониазидом следует избегать приема алкоголя.
I. Нейросифилис
1. Течение заболевания. Возбудитель сифилиса— Treponema pallidum не относится к
оппортунистическим инфекциям, однако у больных СПИДом нередко выявляют
нейросифилис вследствие общих факторов риска и нарушения нормальных реак
ций на лечение. Описаны случаи полного отсутствия реакции на классические
методы терапии, например, бензилпенициллин, который не предотвращает раз
витие нейросифилиса. Также часто отмечаются рецидивы нейросифилиса у ВИЧ
инфицированных, несмотря на лечение пенициллином внутривенно.
2. Клиническая картина. Признаками сифилитического поражения нервной системы
у больных СПИДом могут быть менингит, менингорадикулит, менинговаскулит с
инфарктами в зоне мелких сосудов, менингомиелит и энцефалит. Объемные об
разования в мозге представляют собой сформированные гуммы. Клинически они
проявляются эпилептическими припадками, очаговой симптоматикой и повыше
нием внутричерепного давления с головными болями, тошнотой, рвотой и др.
Полирадикулит может проявляться синдромом конского хвоста, напоминающим
ЦМВПРМ, а на сифилитический менингит могут указывать поражение черепных
нервов, головные боли и лихорадка. Для сифилитического энцефалита и миелита
характерно постепенное или подострое прогрессирование.
3. Диагностика. Проявления менингита при нейросифилисе неспецифические. В ЦСЖ
обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз и повышение концентрации белка.
Результаты нетрепонемной реакции на сифилис (тест VDRL) не всегда позитивны
при исследовании ЦСЖ. Более чувствительными методиками являются индексы
специфических трепонемных антител в реакции гемагглютинации и флуоресци
рующих трепонемных антител. При отрицательных результатах последних двух
тестов диагноз нейросифилиса маловероятен. Методы нейровизуализации позво
ляют выявить инфаркты и контрастируемые очаги у больных с гуммами, но такие
находки не позволяют поставить окончательный диагноз. Очаги с массэффектом
требуют биопсии. Всем больным СПИДом при появлении неврологической симп
томатики необходимо проводить серологические исследования на сифилис: реак
цию иммунофлуоресценции трепонемных антител. При положительных результа
тах реакции необходимо исследовать ЦСЖ.
4. Лечение. При нейросифилисе назначают пенициллин внутривенно в дозе 2–4 млн
ЕД каждые 4 часа в течение 10–14 дней. Больным с бессимптомным сифилисом
ЦНС также рекомендован пенициллин в меньшей дозе— 2,4млнЕД/сут. или про
каина пенициллин внутримышечно одновременно с пробенецидом в дозе 500мг
внутрь два раза в сутки 10–14 дней. Другие методы лечения оказались неэффек
тивны. Однако при аллергии к антибиотикам группы пенициллина и отсутствии
перекрестной аллергии к цефалоспоринам назначают цефтриаксон в дозе 2г/сут.
внутривенно в течение 10–14 дней. Если у больного нейросифилисом аллергия на
антибиотики обеих групп, необходима консультация аллерголога и терапевта с
целью подбора десенсибилирирующей терапии и возможности дальнейшего лече
ния пенициллином.
5. Ожидаемый результат лечения. Несмотря на хороший перврначальный эффект лече
ния нейросифилиса, нередко наблюдаются его рецидивы. Больным с сифилитичес
ким менингитом необходимо исследование ЦСЖ каждые 6 месяцев после окончания
антибиотикотерапии до тех пор, пока результаты нетрепонемной реакции на сифи
лис (VDRL) стабилизируются или не станут отрицательными. При появлении новых
44. Неврологические осложнения СПИДа 145
неврологических симптомов требуется повторное тщательное обследование по выше
описанной схеме для исключения рецидивов нейросифилиса.
J. Нокардиоз
1. Течение заболевания. Nocardia asteroidеs— это грамположительный внутрикле
точный возбудитель, который обитает в почве и разлагающемся органическом
материале и попадает в организм человека со вдыхаемым воздухом. У больных с
иммунодефицитом возбудитель распространяется гематогенным путем и попа
дает в ЦНС, вызывая менингит или абсцесс мозга.
2. Клиническая картина. У больных СПИДом абсцесс мозга, обусловленный Nocardia
asteroidеs, представлен объемным образованием, которое со временем увеличи
вается в размерах. Больные жалуются на головные боли, лихорадку. Очаговые
симптомы указывают на локализацию очага. Могут наблюдаться сонливость,
нарушения сознания.
3. Диагностика. Методы нейровизуализации выявляют контрастируемые объемные
образования, нередко ячеистой (многокамерной) структуры. В ЦСЖ отмечается
снижение концентрации глюкозы и повышение уровня белка, а также полимор
фонуклеарный плеоцитоз. Окончательный диагноз ставится при выявлении воз
будителя в жидкости абсцесса или в мазках.
4. Лечение. Оптимальным является сочетанное хирургическое и медикаментозное
лечение. Рекомендуется иссечение абсцесса и назначение антибиотиков. Больные
обычно хорошо реагируют на сульфадиазин в дозе 1,5г внутрь 4 раза в сутки или
триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 320–400/600–2 400мг 4 раза в сутки. Однако
нередко отмечаются рецидивы при переходе на поддерживающую дозу. В этих
случаях рекомендуется терапия миноциклином в дозе 100–200мг внутрь 2 раза в
сутки. Этот препарат также назначается всем больным с аллергией к сульфанила
мидам. Одновременно с миноциклином* можно применять цефтриаксон в дозе
2г внутривенно два раза в сутки. Побочные эффекты сульфаниламидов приведе
ны в разделе III.B.4.c. Миноциклин может вызывать нарушения функции желу
дочнокишечного тракта, токсическое поражение поджелудочной железы, печени
и почек, фоточувствительность, доброкачественную внутричерепную гипертензию,
гемолитическую анемию, тромбоцитопению, нейтропению, эозинофилию и реак
ции гиперчувствительности, в том числе синдром СтивенсаДжонсона.
5. Ожидаемый результат лечения. Обычно, несмотря на проводимое лечение, у боль
ных наблюдаются рецидивы, которые необходимо отличать от признаков присое
динения другой оппортунистической инфекции. Следует наблюдать за размерами
очага, регулярно проводя нейровизуализационное исследование. Показана биопсия
всех новых очагов, не поддающихся лечению теми средствами, к которым Nocardia
asteroidеs чувствительна.
K. Другие грибковые оппортунистические инфекции
1. Течение заболевания. У больных СПИДом описаны и некоторые другие грибковые
поражения ЦНС. Они, как правило, появляются на стадии диссеминации основ
ного заболевания. Среди грибковых поражений можно выделить аспергиллез, бла
стомикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, мукормикоз. Прогноз, несмотря на
проводимое лечение, в целом плохой, хотя в некоторых случаях возможна поло
жительная реакция на лечение.
2. Клиническая картина. Поражение грибками рода aspergillus клинически проявляет
ся множественными церебральными инфарктами, что объясняется колонизацией
возбудителя вокруг кровеносных сосудов. Нередко формируется абсцесс или раз
вивается менингит. При мукормикозе также поражаются кровеносные сосуды, и
часто он встречается у наркоманов, применяющих внутривенные наркотики или у
больных инсулинозависимым диабетом. Клиническими проявлениями бластоми
коза, кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза являются менингит или абсцесс мозга.
Также может развиться менингомиелит.
3. Диагностика. Нейровизуализационные методы выявляют неспецифические изме
нения. Диагноз устанавливается по данным исследования жидкости, полученной
146 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
из абсцесса, или ЦСЖ. У больных с менингитом и синуситом или бронхитом
можно исследовать биопсийный материал дыхательных путей.
4. Лечение. В начале терапии назначается амфотерицин В в дозе 0,5–1,0мг/кг/сут. в
течение не менее 8 недель. В качестве поддерживающего лечения можно приме
нять итраконазол в дозе 200мг внутрь два раза в сутки больным с бластомикозом,
кокцидиоидомикозом, гистоплазмозом. Для лечения кокцидиоидомикоза также
можно назначать флуконазол в дозе 200мг внутрь два раза в сутки. У пациентов с
бластомикозом вместе с амфотерицином В можно использовать кетоконазол в дозе
400мг/сут. внутрь и далее продолжать лечение последним в качестве поддержива
ющей терапии. Побочные эффекты и осложнения лечения амфотерицином В и
флуконазолом описаны в разделе III.А.4.g. Итраконазол и кетоконазол могут вы
зывать нарушения функции желудочнокишечного тракта, токсическое пораже
ние печени, артериальную гипертензию, сонливость, головокружение и кожный
зуд. Прием кетоконазола также может привести к импотенции, гинекомастии и
нарушениям менструального цикла. Редко наблюдаются тромбоцитопения, лей
копения, гемолитическая анемия и депрессия.
5. Ожидаемый результат лечения. Прогноз плохой, т.к. появление клинических при
знаков поражения ЦНС происходит уже на стадии диссеминированной инфекции
и глубокого иммунодефицита, который, в свою очередь, препятствует ранней ди
агностике. У некоторых больных отмечается положительная реакция на проводи
мое лечение. Им показана пожизненная поддерживающая терапия выбранным
препаратом. Если появляются новые очаги, необходимо проводить дифференци
альную диагностику между рецидивом заболевания и появлением альтернативно
го возбудителя оппортунистической инфекции ЦНС.
Болезни спинного
мозга
Edward C. Daly
(Эдвард К. Дели)
45
I. Аномалии развития. Иногда аномалии развития могут стать причиной появления боле
вых ощущений или прогрессирующего неврологического дефицита у взрослых. В ос
тальных случаях они являются случайной находкой. Исследования последних лет по
казали, что дополнительное назначение фолиевой кислоты беременным женщинам
снижает риск появления аномалий развития нервной трубки у потомства.
А. Аномалии Киари характеризуются опущением миндаликов мозжечка ниже уровня
большого затылочного отверстия. Это может сопровождаться одновременным сме
щением вниз и продолговатого мозга, а также перегибом спинного мозга. Часто
аномалия Киари сочетается с гидроцефалией, костными аномалиями основания
черепа и сирингомиелией шейного отдела позвоночника. Мальформация Киари I
типа (не сопровождающаяся менингомиелоцеле) часто проявляет себя только во
взрослом возрасте.
1. Лечения не требуется, если болезнь протекает бессимптомно. Следует вниматель
но исследовать функции черепных нервов и расспросить больного и членов семьи
о возможных эпизодах апноэ во сне. Кроме того, целесообразно провести основ
ные функциональные тесты легких.
2. При появлении симптомов показано проведение декомпрессионной субокци
питальной краниотомии и верхней шейной ламинэктомии с шунтированием
желудочков или без него.
а. Наиболее частым осложнением операции является угнетение дыхания, поэтому в
послеоперационном периоде требуется мониторинг респираторной функции.
b. Примерно у 50% больных отмечается улучшение после операции, у 25% изме
нений не отмечается и у последних 25% наблюдается ухудшение.
B. Spina bifida occulta— аномалия развития задних отделов невральной дуги с незараще
нием межпозвонковых дужек без образования кист за пределами спинного мозга.
Эта аномалия широко распространена и обнаруживается у 5% населения. Часто она
сопровождается дефектами кожи, например, при люмбосакральной локализации
дефекта могут встречаться дермоид, липома. Нередко дермоидные кисты сообщают
ся с позвоночным каналом посредством дермальных синусов, что может быть при
чиной повторного менингита.
1. Дермоидные синусы необходимо закрывать оперативным путем для профилак
тики менингита.
2. При опухолевидных образованиях показана биопсия для исключения злокаче
ственного процесса.
3. При прогрессировании проявлений показано хирургическое лечение.
C. Ограничение движения спинного мозга вверх спайками, липомами или «жесткойª filum
terminale— самые распространенные находки, ассоциированные со spina bifida occulta.
Синдром нередко проявляет себя только при усиленном росте позвоночника. Боле
вые формы заболевания чаще встречаются у взрослых.
1. Целесообразность оперативного вмешательства у детей, у которых заболевание
протекает бессимптомно, не установлена.
147
148 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
2. Хирургическое устранение фиксации спинного мозга прекращает дальнейшее про
грессирование заболевания, но не восстанавливает утраченных функций, в част
ности, не влияет на нарушение мочеиспускания. В части случаев боль уменьшает
ся или исчезает после операции.
D.Диастемомиелия— это расщепление спинного мозга костной или фиброзной пе
регородкой. Спинной мозг в переднезаднем направлении пересечен костнохря
щевыми пластинками или фиброзными спайками, фиксирующими его к стенкам
позвоночного канала. Синдром часто проявляется клинически в периоды уси
ленного роста позвоночника или после небольших травм. Диастемомиелия не
редко сопровождается spina bifida occulta. У детей синдром протекает безболез
ненно в отличие от взрослых.
1. При обнаружении аномалии у детей производится удаление срединной перего
родки для профилактики появления неврологического дефицита.
2. У взрослых операция производится при выраженной боли или прогрессировании
неврологических симптомов.
E. Платибазия (смещение вверх дна задней черепной ямки) и базилярная инвагинация,
или импрессия (внедрение зубовидного отростка С
являются следствием уменьшения диаметра большого затылочного отверстия. Кли
в полость задней черепной ямки)
2
нически эта аномалия проявляется развитием спастического тетрапареза или дис
функции каудальных черепных нервов.
1. Методикой выбора для хирургического вмешательства является декомпрессион
ная субокципитальная краниотомия с верхнешейной ламинэктомией.
2. Больному рекомендуется обращение в генетическую консультацию для исключе
ния семейного генеза аномалий основания черепа.
F. Сирингомиелия характеризуется наличием полости в шейном отделе спинного мозга,
которая может распространяться также на грудной отдел или продолговатый мозг
(сирингобульбия). Сирингомиелия нередко сопровождается аномалией Киари I, арах
ноидитом, кифосколиозом.
1. Первые признаки заболевания появляются обычно в подростковом или взрослом
возрасте. Классическая картина сирингомиелии включает слабость и атрофию верх
них конечностей, часто асимметричную, а также нарушения чувствительности по
типу «курткиª или «полукурткиª. Рост полости может привести к развитию синд
рома Горнера и миелопатии.
2. В большинстве случаев заболевание имеет медленно прогрессирующее течение,
также могут отмечаться длительные периоды стабилизации или резкое обостре
ние. Часто основной жалобой больных является боль в шее и в руках.
а. Оперативное лечение не показано при минимальной, или наоборот, грубой
выраженности симптомов, а также при длительности заболевания более 5 лет.
Кроме этого, вмешательство не проводится, если по данным МРТ спинной мозг
имеет нормальные размеры.
b. Оперативное лечение показано при наличии умеренного дефицита, развивше
гося в короткий период времени, при увеличении спинного мозга по данным
МРТ и при выраженных симптомах спастичности или боли.
3. Оперативное лечение показано при прогрессировании заболевания.
а. Статистические результаты операции: примерно у одной трети больных наблю
дается стойкое улучшение, менее чем у половины— стабилизация и примерно
у одной четверти отмечается ухудшение.
(1) Лучше всего поддаются хирургической коррекции такие симптомы, как
боль и спастичность.
(2) В меньшей степени можно ожидать восстановления утраченной чувстви
тельности, исчезновения признаков поражения периферического двигатель
ного нейрона и стволовых симптомов.
b. Успех операции менее вероятен при наличии сопутствующего арахноидита.
c. Шунтирование или дренирование полости дает худший результат, если нет со
путствующей аномалии Киари. Кроме того, необходимо исключить вторичные
полости при кистозном росте опухоли.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]