Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
48. Нарушение нервно-мышечной передачи 199
Таблица 48–1. Ингибиторы холинэстеразы
Препарат
Пиридостигмина бромид
(в таблетках) (местинон,
калимин)
Пиридостигмина бромид**
(сироп)
Пиридостигмина бромид**
(таблетки
пролонгированного
действия)
Пиридостигмина бромид
(для парентерального
введения)
Неостигмина бромид
(прозерин)
Неостигмина метилсульфат
(прозерин) для
парентерального
введения
Амбенониум хлорид
d. Наиболее распространенные ИХЭ перечислены в табл. 48–1.
(1) Пиридостигмин (местинон, калимин)— это наиболее часто применяемый пре
парат для длительной оральной терапии. После приема препарата эффект обычно
начинается через 15–30 минут. Пик эффективности приходится на первый–
второй час после приема, и действие постепенно угасает в течение последую
щих трех–четырех часов. Прием пиридостигмина обычно начинают с 30–60 мг
два–три раза в сутки (в зависимости от симптоматики). Лучший эффект отме
чается у большинства больных при использовании 60 мг препарата каждые че
тыре часа. При увеличении доз повышается вероятность развития побочных
мускариновых холинергических эффектов. Изредка больным требуется доза более
1000 мг/сут., которую они неплохо переносят при приеме препарата каждые 2–
3 ч. Пациенты, страдающие слабостью бульбарной мускулатуры, нередко ста
раются принимать препарат за 1 ч до еды, чтобы улучшить функции пережевы
вания пищи и глотания. Выраженность мускариновых побочных эффектов
пиридостигмина минимальна по сравнению с другими ИХЭ.
(2) Кроме наиболее распространенной лекарственной формы пиридостигми
на— таблеток 60 мг, существуют и другие формы препарата. Детям или боль
ным с трудностями глотания обычно назначают сироп пиридостигмина.
Пролонгированная форма— таблетки пиридостигмина 180 мг иногда при
меняются пациентами на ночь. Однако скорость высвобождения препарата
и абсорбции предсказать трудно. Эти факторы ограничивают применение
пролонгированной лекарственной формы.
(3) Парентеральное введение пиридостигмина может быть показано больным с
тяжелой дисфагией или во время хирургических вмешательств. Доза пири
достигмина для внутривенного введения составляет 1/30 от энтеральной дозы.
(4) Неостигмин (прозерин) действует менее длительно, чем пиридостигмин и
обладает более выраженными побочными мускариновыми эффектами.
(5) Амбенониум оказался одним из наиболее эффективных средств для лечения
МГ. К его побочным эффектам относится головная боль.
Единица приема
Таблетки 60 мг
12 мг/мл
Таблетки 180 мг
Ампулы 5 мг/мл
Таблетки 15 мг
Ампулы 0,25–1,0 мг/мл
Таблетки 10 мг и 25 мг
Средняя доза
30–60 мг каждые 4–6 ч
30–60 мг каждые 4–6 ч
По 1 таблетке два раза в
сутки
1–2 мг каждые 3–4 ч
1
(
/30 оральной дозы)
7,5–15 мг каждые 3–4 ч
0,05 мг каждые 3–4 ч
2,5–5,0 мг каждые 4–6 ч
200 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
(6) Тем больным, у которых наблюдаются выраженные мускариновые побоч
ные эффекты при приеме ИХЭ в дозах, необходимых для лечения, рекомен
дован прием препаратов антихолинергического действия, например, атро
пина сульфат (0,4–0,5 мг внутрь) или гликопирролат* (робинул**) 1 мг для
постоянного употребления или при каждом приеме ИХЭ.
(7) Больные с легкой формой заболевания обычно хорошо себя чувствуют при
регулярном приеме ИХЭ. Однако пациентам с умеренной или тяжелой фор
мами МГ обычно требуется более радикальная терапия.
2. Тимэктомия. Связь МГ с поражением вилочковой железы впервые была обнаружена в
начале двадцатого столетия. Уже в течение 50 лет тимэктомия является стандартной
операцией, проводимой больным МГ. Контрольных проспективных исследований,
касающихся тимэктомии, не проводилось. Несмотря на это, большинство специали
стов рекомендуют эту операцию больным с умеренной или выраженной формой МГ,
особенно в случае недостаточной эффективности ИХЭ и в возрасте до 55 лет. Опера
ция также показана всем больным с подозрением на тимому.
а. Клиническая эффективность. Приблизительно в 75% случаев отмечается поло
жительный эффект операции. Может наблюдаться регресс симптоматики или
стабилизация состояния с прекращением дальнейшего прогрессирования. По
неясным причинам улучшение обычно наблюдается далеко не сразу после опе
рации, а только через один–два года (у некоторых больных этот срок составля
ет пять–десять лет после вмешательства).
b. Методы. В большинстве клиник для проведения тимэктомии используют транс
стернальный хирургический доступ и ставят своей целью полное удаление ви
лочковой железы. Трансцервикальный доступ применяется реже: считается, что
таким способом очень сложно полностью удалить тимус. Некоторые хирурги
проводят «максимальную тимэктомиюª, чтобы добиться полного иссечения же
лезы. В таких случаях делается комбинированный трансстернальныйтрансцер
викальный доступ и удаление тимуса целиком, одним блоком.
c. Тимэктомия не показана пациентам с легкой или умеренной формой МГ. Тимэкто
мия также не проводится больным с глазной формой заболевания, хотя и у неко
торых из них отмечается улучшение после операции. Тимэктомию опасаются де
лать детям изза риска нарушения правильного развития иммунной системы.
Последнее утверждение спорно. Существует несколько исследований, которые
продемонстрировали прекрасные результаты этого вмешательства у детей в воз
расте 2–3 лет при отсутствии какихлибо осложнений, в том числе иммунных.
Тимэктомия также не показана людям старше 55 лет изза повышенного риска
смертности, а также потому, что к этому возрасту вилочковая железа подвергается
естественному процессу инволюции и атрофии. Однако есть наблюдения значи
тельного улучшения симптомов МГ у пожилых больных после тимэктомии.
d. Серьезные осложнения тимэктомии наблюдаются очень редко, если вмешательство
проводится в специализированных клиниках или медицинских центрах опытны
ми специалистами с обязательным участием анестезиолога и невролога, знакомого
с МГ и лечением больных в послеоперационном периоде. Менее серьезные побоч
ные эффекты тимэктомии, например, боль в грудной клетке в течение нескольких
недель после операции, послеоперационные рубцы, наблюдаются чаще. Период
реконвалесценции после операции составляет 4–6 недель.
3. Кортикостероиды. Контролируемых исследований для подтверждения положитель
ной роли кортикостероидов в лечении МГ не проводилось. Однако многие авторы
имеют положительный опыт применения кортикостероидов для терапии МГ, хотя
длительное лечение сопровождается побочными эффектами.
а. Кортикостероиды назначают больным с умеренной или выраженной формой
МГ, в случаях, резистентных к терапии ИХЭ. Обычно рекомендуется госпита
лизация пациента для осуществления врачебного контроля на начальных эта
пах лечения и уменьшения риска раннего обострения МГ. Мнения специалис
тов о способах назначения кортикостероидов различны.
48. Нарушение нервно-мышечной передачи 201
b. Мы считаем, что больным с тяжелой формой МГ оптимально начать лечение с
высоких доз препарата— 60–80 мг/сут. внутрь. Обострение МГ наблюдается
приблизительно у половины больных в первые несколько дней лечения и длит
ся не более 3–4 дней. В 10% случаев обострение тяжелое— пациентам требует
ся проведение искусственной вентиляции легких или введение воздуховода (имен
но поэтому лечение кортикостероидами должно проводиться в условиях стаци
онара). В целом, у 80% больных отмечается значительное улучшение состояния
при приеме кортикостероидов (у 30% наступает ремиссия и у 50%— выражен
ная положительная динамика). Легкое или умеренное улучшение наблюдается у
15% больных, и 5% пациентов не реагируют на лечение. Первые признаки улуч
шения появляются от 12 ч до 60 дней от начала приема преднизолона, у боль
шинства пациентов это происходит в первую–вторую неделю приема препара
та. Улучшение носит постепенный характер, его максимальная выраженность
приходится приблизительно на девятый месяц использования препарата. Если
у больного наблюдается хорошая реакция на преднизолон, то задачей врача
является постепенное снижение дозы препарата на 10 мг каждые 1–2 месяца.
Более быстрое снижение может спровоцировать возврат симптомов или обо
стрение заболевания. У некоторых больных улучшение, полученное в результа
те приема стероидов, сохраняется довольно длительно, однако у большинства
эффект прекращается после отмены. К осложнениям длительного лечения кор
тикостероидами относятся синдром Кушинга, артериальная гипертензия, осте
опороз, катаракта, асептический некроз и другие известные осложнения. Боль
ные старших возрастных групп переносят стероидные препараты лучше.
c. Альтернативной схемой лечения является назначение преднизолона в низких
дозах через день. Дозу наращивают постепенно во избежание раннего обострения
МГ. Схема приема следующая: начинать с 25 мг через день и увеличивать на 12,5 мг
на каждый третий прием (т. е. приблизительно каждые 5 дней). Обычно значи
тельное улучшение наблюдается при достижении максимальной дозы приема—
100мг через день. Клинические признаки положительной динамики обычно появ
ляются через месяц после начала приема средства. Риск развития обострений на
ранних этапах лечения более высок при назначении высоких доз преднизолона.
d. Назначение внутривенного введения метилпреднизолона в высоких дозах (1г/сут.
в течение 3–5 дней) может обеспечить улучшение на срок не более 1–2 недель.
4. Иммуносупрессивная терапия нестероидными препаратами
а. Азатиоприн— это цитотоксический аналог пурина, который часто применяют в
качестве иммуносупрессивной терапии МГ. Несмотря на то, что азатиоприн—
препарат, применяемый уже много лет, его эффекты не оценивались в контро
лируемых испытаниях.
(1) Схемы назначения. Начальная доза составляет 50мг/сут. внутрь, под конт
ролем клинического анализа крови и функции печени один раз в неделю на
начальных этапах лечения. Если больной хорошо переносит препа
рат, и нет реакций со стороны крови, дозу увеличивают на 50 мг каж
дые 1–2 недели до достижения максимальной дозы 2–3 мг/кг/сут. (около
150 мг/сут. взрослому человеку со средней массой тела).
(2) Побочные эффекты. На начальных этапах приема азатиоприна у 15% больных
отмечаются выраженные побочные эффекты со стороны желудочнокишечно
го тракта в виде тошноты, анорексии, ощущения дискомфорта в животе. Иног
да перечисленным симптомам сопутствует повышение температуры тела и тог
да лечение приходится прекращать. У 25% отмечается подавление функций
костного мозга с картиной лейкопении в периферической крови, но обычно
она не достигает значительной степени выраженности. Однако если число лей
коцитов падает до 2,5Ѕ109/л ниже или число гранулоцитов уменьшается до
величин менее 1,0Ѕ109/л, то прием препарата необходимо прекратить (вскоре
после этого картина крови обычно нормализуется). Часто наблюдается макро
цитоз, механизмы которого не до конца понятны. У 10–15% больных на
202 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
блюдается повышение уровня печеночных ферментов, однако через некоторое
время этот феномен самопроизвольно разрешается. Лишь у 1% больных можно
ожидать выраженный гепатотоксический эффект. В 5% случаев отмечается при
соединение инфекции. Теоретически существует риск развития злокачествен
ных новообразований, что встречается у больных после трансплантации орга
нов, но на практике подобных явлений у пациентов с МГ не отмечалось.
(3) Клинические результаты лечения. Примерно у половины больных отмечается
улучшение через 4–8 месяцев приема азатиоприна. Своего максимального
значения положительный эффект обычно достигает к концу года лечения.
В течение года после прекращения приема препарата у половины больных
наступает рецидив МГ.
b. Циклоспорин показан больным, страдающим тяжелой формой МГ при отсут
ствии реакции на лечение кортикостероидами или азатиоприном.
(1) Схема назначения. Начальная доза составляет 3–5 мг/кг/сут. и принимается в
два приема. Уровень циклоспорина в крови следует измерять один раз в
месяц. Он должен составлять 200–300 мкг/мл. Наряду с этим необходимо
контролировать концентрацию электролитов плазмы, магния и функцию
почек (считается, что показатели креатинина в сыворотке не должны более
чем в полтора раза превышать показатели до начала лечения). Кровь берут
на анализ утром, до приема первой дозы препарата.
(2) Клинические результаты лечения. Около половины больных отмечают кли
ническое улучшение при лечении циклоспорином. Положительная динами
ка обычно начинается через 1–2 месяца после начала лечения. Своего мак
симума положительный эффект обычно достигает через 3–4 месяца.
(3) Побочные эффекты. К ним относятся нефротоксическое действие и арте
риальная гипертензия. При лечении циклоспорином следует избегать при
ема нестероидных противовоспалительных средств и калийсберегающих
диуретиков. Если больной одновременно с циклоспорином получает корти
костероиды, то их дозы удается снизить, хотя полная отмена преднизо
лона обычно невозможна.
c. Циклофосфамид (циклофосфан) обычно применяется при тяжелых формах МГ,
резистентных к другим видам лечения. Доза составляет 150–200 мг внутрь
(3–5 мг/кг/сут.) или 250 мг/сут. при внутривенном введении (с последующим
переходом на таблетированные формы препарата). Примерно у половины
больных отмечается положительная динамика через 1–2 месяца после нача
ла лечения. Прием препарата следует прекратить при появлении выражен
ной лейкопении или других серьезных побочных эффектов. К возможным
осложнениям лечения также относятся алопеция, тошнота, рвота, анорек
сия и присоединение интеркуррентной инфекции.
5. Плазмообмен (плазмаферез) проводится с целью очистки плазмы больного от ан
тител к белкам ацетилхолиновых рецепторов. После этой процедуры отмечается
быстрое клиническое улучшение.
а. Схема проведения процедуры. В соответствии со стандартным протоколом через
день или три раза в неделю производится удаление 2–3 литров плазмы— до дос
тижения клинического улучшения (обычно требуется не менее 5–6 процедур).
b. Клинические результаты лечения обычно становятся заметны после нескольких
процедур и своего максимального значения положительный эффект обычно
достигает в течение 2–3 недель. Улучшение, как правило, умеренное или выра
женное у всех больных, но длится оно не более 4–8 недель, т. к. в крови снова
накапливаются антитела.
c. Для проведения плазмообмена может потребоваться установка внутри=
венного катетера.
d. К осложнениям относятся артериальная гипотензия, брадикардия, нарушение
электролитного баланса, гемолиз, инфекции и др. (например, осложнения, свя
занные с установкой подключичного катетера— пневмоторакс).
48. Нарушение нервно-мышечной передачи 203
e. Показанием для плазмообмена является необходимость достижения быстрого
временного улучшения в течении МГ.
6. Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (в/в Ig). Обычно внутривенное вве
дение иммуноглобулина значительно облегчает состояние больного. Механизмы
действия препарата сложны, в том числе, вероятно, они связаны с уменьшением
продукции антител к рецепторам ацетилхолина, а также с действием наподобие
антиидиотипических антител.
а. Нормы введения. Обычно назначается 0,4 г/кг один раз в день в течение 5 дней
(всего 2 г/кг). Различные формы выпуска в/в Ig требуют различной скорости
введения (внимательно ознакомьтесь с инструкцией по применению).
b. Клинические результаты. У большинства больных наступает улучшение в тече
ние недели после начала введения в/в Ig. Выраженность улучшения варьирует.
Длительность улучшения ограничена и составляет 4–8 недель.
c. Осложнения включают лихорадку, озноб и головную боль. Осложнений можно
избежать, уменьшив скорость введения и назначив антигистаминные средства,
например, дифенгидрамин (димедрол). Среди прочих осложнений описаны асеп
тический менингит, почечная недостаточность, нефротический синдром и ин
сульт. У больных с избирательной недостаточностью IgA может также развиться
анафилактический шок. Для профилактики этого состояния необходимо опре
деление уровня IgA в сыворотке до начала лечения. Стоимость лечения высока,
сопоставима со стоимостью плазмообмена.
E. Основные принципы лечения больных МГ
1. Диагноз МГ должен быть достоверным.
2. Обучение пациента. Необходимо подробное информирование пациента о тече
нии его заболевания, в том числе о возможных вариантах и непредсказуемых
моментах. Следует рассказать ему обо всех видах лечения (раздел I.D) с под
робностями, касающимися эффективности, длительности улучшения и ослож
нениях). Желательно, чтобы пациенты были обеспечены пособиями для само
образования больных миастенией.
3. Показания к госпитализации. У больных с тяжелой формой миастении обострение
заболевания может наступить в течение нескольких часов. Если развились нару
шения дыхания, следует немедленно госпитализировать больного в отделение
интенсивной терапии. Госпитализация требуется больным с умеренной или вы
раженной дисфагией, потерей массы тела и быстро прогрессирующей или выра
женной мышечной слабостью. В условиях стационара есть возможность непре
рывного наблюдения за состоянием пациента и оказания немедленной помощи
при угнетении дыхания, а также проведения необходимых диагностических ис
следований и подбора оптимального лечения.
4. Миастенический криз (см. табл. 48–2)— это неотложное состояние, характеризую
щееся угнетением дыхания вследствие слабости мышц диафрагмы или риском
аспирации вследствие выраженной слабости орофарингеальной мускулатуры. Кри
зовое состояние может развиться после хирургического вмешательства, при ин
теркуррентном инфекционном заболевании или после быстрой отмены кортико
стероидов. У некоторых пациентов не удается выявить провоцирующие факторы.
Больного необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и в
любой момент быть готовыми к интубации с последующим подключением к аппа
рату искусственной вентиляции легких. Каждые два часа следует измерять пока
затели дыхания— жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и объем дыхания (ОД). Из
менения газового состава крови происходят только при длительной дыхательной
недостаточности. Показаниями для интубации являются падение ЖЕЛ до 15 мл/кг
(или менее одного литра у взрослого человека средней комплекции), выраженная
аспирация вследствие слабости орофарингеальной мускулатуры или затрудненное
дыхание (независимо от других показателей). Даже если диагноз миастенического
криза не уточнен, наличие дыхательной недостаточности требует немедленного
проведения вышеперечисленных мероприятий, после чего проводятся необходи
204 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Таблица 48–2. Неотложные состояния при миастении
Миастенический криз
Угнетение дыхания
Остановка дыхания
Цианоз
Учащение пульса и повышение АД
Профузное потоотделение
Слабый кашлевой толчок
Неспособность контролировать глотание слюны
Дисфагия
Слабость
Улучшение при введении эдрофония (тенсилона)
Холинергический криз
Боли в животе
Диарея
Тошнота и рвота, усиление секреции, миоз
Фасцикуляции, профузное потоотделение
Слабость
Ухудшение после введения эдрофония (тенсилона)
мые диагностические мероприятия. Если больной принимает ИХЭ, то их приме
нение следует временно прекратить для исключения диагноза холинергического
криза (см. табл. 48–2).
5. Лечение сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелять течение миастении
или вызывать обострения. К этой категории относятся заболевания щитовидной
железы (с гипотиреозом или гипертиреозом).
6. Лекарства, противопоказанные при миастении. Больным МГ следует избегать при
ема Dпеницилламина, хлорохина, хинина, хинидина и проновокаинамида. Ан
тибиотики аминогликозидового ряда назначаются только по жизненным пока
заниям. Блокаторы нервномышечной передачи, например, панкуроний и ту
бокурарин, могут вызвать длительный паралич у больных МГ. Препараты де
поляризующего действия, например, сукцинилхолин, также длительно действуют
на больных миастенией, поэтому их применяют только анестезиологические
бригады, имеющие опыт лечения больных МГ.
F. Показания для специфической терапии (cм. табл. 48–3). Подход к лечению должен
быть индивидуальным. Диплопия легкой степени и птоз обычно не вызывают
значительного нарушения трудоспособности у большинства больных, но для лиц
определенных профессий, например, нейрохирурга или пилота даже легкая пре
ходящая диплопия может оказаться критической. Переносимость побочных эф
фектов у пациентов различна.
1. При легкой слабости (локальной или генерализованной) назначаются ИХЭ (пи
ридостигмин).
2. Умеренную или выраженную слабость (локализованную или генерализованную) на
начальных этапах лечат ИХЭ. Однако даже при адекватном контроле симптомов
этими препаратами больным моложе 55 лет показана тимэктомия на ранних эта
пах заболевания (в первый год). Пациентам более старших возрастных групп ти
мэктомия не показана, за исключением случаев с предполагаемой тимомой. Ти
мэктомия проводится в специализированных медицинских центрах. Иссечение
ткани вилочковой железы должно быть полным, поэтому применяется трансстер
нальный или «максимальныйª хирургический доступ. Всем больным с подозрени
ем на тимому (по данным сканирования грудной клетки) проводится тимэктомия,
48. Нарушение нервно-мышечной передачи 205
Таблица 48–3. Лечение миастении
Слабость легкой степени: ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ)
Слабость умеренной или выраженной степени (локальная или генерализованная):
ИХЭ
Тимэктомия с полным удалением вилочковой железы (больным в возрасте до 55 лет)
Если симптомы не контролируются ингибиторами холинэстеразы, иммуносупрессия
показана:
Преднизолон:
в тяжелых и неотложных случаях
Азатиоприн:
при неэффективности преднизолона
при побочных эффектах на фоне лечения преднизолоном
Плазмаферез:
предкризовое состояние, криз
перед хирургическим вмешательством
при хронических заболеваниях органов дыхания
При неэффективности вышеперечисленного лечения:
поиск резидуальной тимусной ткани
циклоспорин
циклофосфамид
высокие дозы внутривенного иммуноглобулина
консультация специалиста по нервномышечным заболеваниям
даже если симптомы миастении легкие. Больным с изолированной глазной фор
мой миастении тимэктомия не проводится, за исключением случаев с предпола
гаемой тимомой.
3. Если лечение ИХЭ недостаточно эффективно, назначается иммуносупрессив
ная терапия. Высокие дозы кортикостероидов дают наиболее предсказуемый и
хороший эффект при длительной терапии. Кортикостероиды абсолютно пока
заны при наличии тяжелой, быстро прогрессирующей симптоматики или раз
витии угрожающих жизни состояний. Пациентам с выраженными, но не нара
стающими симптомами можно вместо кортикостероидов назначить азатиоп
рин. Это делается в тех случаях, когда есть относительные противопоказания
для лечения кортикостероидами, например, ожирение, сахарный диабет или
косметические соображения. Азатиоприн также применяется при неэффектив
ности лечения кортикостероидами.
4. Плазмаферез показан:
а. При быстро прогрессирующем ухудшении состояния, угрозе развития миасте
нического криза или непосредственно при миастеническом кризе, особенно
тогда, когда длительная интубация и искусственная вентиляция легких потен
циально опасны.
b. При необходимости проведения хирургического вмешательства (тимэктомия или
др.) у больных с неадекватным контролем симптомов.
c. При тяжелых формах МГ, резистентных к другим видам лечения.
5. Препараты Ig для внутривенного введения— альтернативный метод лечения с
такими же показаниями, как для плазмафереза. Метод применяется при невоз
можности установки подключичного катетера или других технических проблемах,
препятствующих проведению плазмафереза.
6. Если все вышеперечисленные методы лечения неэффективны, назначают
циклоспорин.
7. Если, несмотря на проводимое лечение, симптомы не поддаются контролю,
необходимо повторное проведение КТ грудной клетки для поиска резидуаль
206 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ной тимусной ткани. У некоторых больных отмечается улучшение после «по
вторнойª тимэктомии. Следует исключить другие заболевания: сахарный диа
бет, заболевание щитовидной железы, инфекционные болезни, другие аутоим
мунные заболевания.
8. Консультация в специализированном центре нервномышечных заболеваний тре
буется всем больным с подозрением на МГ, и особенно в осложненных или рези
стентных к терапии случаях.
G. Другие формы миастении
1. Преходящая неонатальная миастения наблюдается у 10–15% младенцев, рожденных
матерями с аутоиммунной формой МГ. В первые дни жизни ребенок вялый, сла
бо плачет и сосет. В тяжелых случаях даже требуется искусственная вентиляция
легких. Причиной заболевания являются материнские антитела, которые прохо
дят через гематоплацентарный барьер на поздних этапах беременности. Посте
пенно собственные антитела ребенка заменяют материнские антитела, и симпто
матика регрессирует. Это происходит в течение нескольких недель, после чего
ребенка можно считать здоровым. Младенцам с выраженной слабостью показан
пиридостигмин в дозе 1–2 мг/кг каждые 4 ч внутрь.
2. Врожденная миастения— это сводная группа редких наследственных нарушений
нервномышечной передачи. Обычно у больных отмечается генерализованная
мышечная слабость, выраженность которой относительно стабильна на всем про
тяжении жизни пациента. Заболевания этой группы не являются иммунологичес
ки опосредованными, и в крови больных нет аутоантител к рецепторам ацетилхо
лина. Поэтому иммунотропная терапия (кортикостероиды, тимэктомия, плазмо
обмен) неэффективна. Большинству больных помогают ИХЭ.
II. Синдром Ламберта=Итона (миастенический синдром)
А. Клиническая картина (см. табл. 48–4). Миастенический синдром ЛамбертаИтона
(СЛИ)— заболевание с поражением пресинаптических окончаний мотонейронов.
Оно характеризуется хронической перемежающейся мышечной слабостью в прокси
мальных мышцах конечностей. Больные испытывают сложности при ходьбе, им труд
но подниматься по лестнице, вставать со стула. Больные, страдающие СЛИ, могут
отмечать некоторое нарастание мышечной силы после физических упражнений. Такие
симптомы, как птоз, диплопия, дисфагия, часто встречающиеся при МГ, для СЛИ
нехарактерны. Кроме вышеперечисленного, пациенты часто жалуются на миалгии,
ощущения «затеканияª мышц спины и шеи, дистальные парестезии, металлический
привкус и сухость во рту, импотенцию и другие вегетативные симптомы или при
знаки недостаточности холинергических мускариновых рецепторов. СЛИ встречает
ся в 100 раз реже, чем МГ. Примерно у половины больных СЛИ причиной заболева
ния служат злокачественные новообразования, чаще всего мелкоклеточная карци
нома легких. У остальных пациентов СЛИ является аутоиммунным заболеванием,
Таблица 48–4. Клинические проявления синдрома Ламберта-Итона
Симптомы
Слабость в проксимальных отделах конечностях
Патологическая утомляемость или флюктуация симптомов
Трудности вставания из положения сидя
Трудности при ходьбе и подъеме по лестнице
Сухость во рту, металлический привкус
Антихолинергические симптомы
Данные объективного обследования
Слабость в проксимальных отделах конечностей (с преобладанием в ногах)
Снижение миопатических рефлексов
Транзиторное увеличение мышечной силы после физической нагрузки
48. Нарушение нервно-мышечной передачи 207
клинические проявления которого включают и другие аутоиммунные феномены.
Считается, что если больной— мужчина в возрасте старше 40 лет, то вероятнее
всего заболевание обусловлено злокачественной опухолью. У женщин, особенно
молодых, причины СЛИ скорее иные. Симптомы СЛИ могут на 1–2 года опере
жать обнаружение опухоли.
B. Диагностика. Диагноз требует подтверждения ЭМГисследованием, которое обычно
выявляет снижение амплитуды потенциала мышечной активности (Мответа) и даль
нейшее ее снижение в ответ на низкочастотную повторяющуюся стимуляцию. После
кратковременной физической нагрузки отмечается выраженное облегчение Мотве
та. При высокой частоте повторных стимуляций может наблюдаться нарастание от
вета. ЭМГ единичного мышечного волокна выявляет значительные изменения у всех
больных СЛИ. Основные механизмы заболевания заключаются в выработке аутоан
тител против вольтажзависимых кальциевых каналов в холинергических нервных
окончаниях. Эти антитела (относящиеся к классу IgG) также подавляют передачу в
холинергических синапсах вегетативной нервной системы. Более чем у половины
больных СЛИ в сыворотке обнаруживаются указанные аутоантитела к кальциевым
каналам, что служит важным диагностическим показателем.
C. Лечение (см. табл. 48–5).
1. Лечение больных СЛИ, причиной которого является злокачественное новообра
зование, направлено на устранение опухоли. Успешное лечение опухоли может
привести к уменьшению выраженности симптомов СЛИ.
2. Возможно применение симптоматического лечения. При приеме ингибиторов
ацетилхолинэстеразы, например, пиридостигмина, отмечается улучшение нервно
мышечной передачи и уменьшение симптомов.
3. В некоторых случаях отмечается улучшение при приеме гуанидина*, однако его
применение ограничено токсическим воздействием препарата на костный мозг,
почки и печень. Гуанидин облегчает высвобождение АХ, увеличивая длитель
ность потенциала действия в терминалях двигательных нервов.
4. Диаминопиридин*. Препарат облегчает высвобождение АХ, блокируя поступление
вольтажзависимые калиевые каналы. При этом удлиняется период деполяриза
ции в нервном окончании и вольтажзависимое поступление кальция. При при
еме этого препарата могут наблюдаться симптомы токсического воздействия на
ЦНС— припадки, психомоторное возбуждение, спутанность сознания. Менее
токсичным является другое производное препарата— 3,4диаминопиридин*. Он
обладает меньшей способностью проникать в ЦНС, поэтому не имеет такого вы
раженного токсического воздействия. Клиническими испытаниями доказано, что
3,4диаминопиридин действительно эффективен для лечения больных СЛИ и не
вызывает значительных побочных эффектов. Однако этот препарат используется
только в специализированных исследовательских центрах.
Таблица 48–5. Лечение синдрома Ламберта-Итона
Этиотропная терапия: лечение новообразования
Симптоматическое лечение, направленное на улучшение нервномышечной передачи:
Ингибиторы холинэстеразы (пиридостигмин)
Гуанидин* (следует учитывать токсическое воздействие на костный мозг, почки,
печень)
3,4диаминопиридин*
Иммуносупрессивная терапия:
Кортикостероиды
Азатиоприн
Плазмаферез
208 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
III. Ботулизм
А. Классический ботулизм наблюдается при приеме пищи, контаминированной ботули
ническим токсином. Выделяют восемь различных видов этого токсина. Болезнь у
человека вызывают только токсины типа А, В и Е. Токсин типа Е обычно встречает
ся в морепродуктах. Все разновидности токсина вызывают однотипные клинические
симптомы. Тем не менее, заболевание, обусловленное токсином типа А, протекает в
более тяжелой форме и более длительно. Летальный исход может наступить при
попадании в организм любого из токсинов.
1. Клинические признаки заболевания появляются спустя 12–48 ч после попада
ния в желудок контаминированного токсином пищевого продукта. Первые
симптомы включают диплопию, птоз, ухудшение аккомодации, нарушения
речи и глотания. Позже к ним присоединяются слабость в верхних конечнос
тях, а затем в нижних. В тяжелых случаях может наблюдаться дыхательная
недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких. Для ботулиз
ма характерен нисходящий паралич, который сначала охватывает мышцы го
ловы, а затем спускается вниз к мышцам тела и конечностей. Это основной
дифференциальнодиагностический критерий для отличия ботулизма от син
дрома ГийенаБарре, при котором наблюдается паралич восходящего типа.
При ботулизме также отмечаются вегетативные нарушения— запоры, сухость
во рту, изменение реакций зрачков.
2. Лечение
а. Больного помещают в палату интенсивной терапии. Каждые 2–4 ч следует
проводить контроль дыхательной функции с обязательным измерением ЖЕЛ.
Если объем составляет менее 1 л или 15 мл/кг, или у больного появились
затруднения при дыхании, требуется срочная интубация и перевод на искус
ственную вентиляцию легких.
b. Мнения специалистов насчет применения трехвалентного ботулинического ан
титоксина расходятся. Это обусловлено тем, что приблизительно в 20% случаев
наблюдаются выраженные побочные эффекты. Однако есть данные, что анти
токсин укорачивает длительность клинических проявлений заболевания, осо
бенно если оно обусловлено токсином типа Е.
3. Течение заболевания. Даже при интенсивном лечении смертность от ботулизма
составляет не менее 5–10%. Летальный исход обычно наступает от дыхательных
нарушений или септических осложнений. У остальных больных обычно наблюда
ется улучшение через несколько недель или месяцев. У выживших, как правило,
наблюдается почти полное выздоровление. Еще в течение нескольких лет после
болезни у некоторых пациентов отмечаются повышенная утомляемость и вегета
тивные нарушения— запоры, импотенция, сухость во рту. Степень клинического
восстановления зависит от роста новых нервных терминалей.
B. Младенческий ботулизм. Это наиболее распространенная форма ботулизма за пос
ледние годы. Ребенок заглатывает споры Clostridium botulinum, которые поселя
ются в его желудочнокишечном тракте, размножаются там и выделяют ботули
нический токсин в просвет кишечника. Ребенок обычно заболевает в возрасте от
6 недель до 6 месяцев. Первые признаки заболевания— общая слабость и запо
ры. Затем появляется слабость в краниальных мышцах, которая постепенно спус
кается вниз, захватывая мышцы тела и конечностей. Ребенок слабо сосет, плачет
тихо, спонтанная двигательная активность ограничена. Изза слабости мышц го
ловы ограничены движения глаз, мигательный рефлекс, отмечается слюнотече
ние. Диагноз подтверждается при обнаружении C. Вotulinum в каловых массах. В
сыворотке крови токсин обычно не определяется. Для подтверждения диагноза
проводится ЭМГ, которая выявляет изменения в 80–90% случаев. Тяжесть тече
ния младенческого ботулизма варьирует от умеренной до выраженной. Лечение в
основном заключается в наблюдении за ребенком и борьбе с угрожающими жиз
ни осложнениями (например, дыхательной недостаточностью). Выздоровление
обычно полное и наступает через несколько недель или месяцев.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]