Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
56. Головокружение 299
Рисунок 56–1. Провоцирующий прием для позиционного головокружения и нистагма. Боль
ного резко перемещают из положения «сидяª в положение «лежаª, причем его голова опус
кается на 45 градусов ниже горизонтального уровня и поворачивается на 45 градусов в
сторону. Наблюдается доброкачественный пароксизмальный позиционный нистагм. (ДППН).
Пробу повторяют в положении головы прямо и с поворотом в другую сторону.
дартный протокол ее проведения приводится ниже. Эта методика дает наилуч
ший результат у тех больных, у которых головокружение провоцируется опре
деленным движением головы, например, ее поворотом с опусканием левого
уха. Когда голова больного принимает такое провокационное положение, то
врач, как правило, отмечает характерный ротаторный вертикальный нистагм,
сопутствующий головокружению (рис. 56–1 и 56–2).
Упражнения для левого уха
(1) Пациента быстро перемещают из положения «сидяª в положение «лежаª на
край стола. Голову больного разгибают и поворачивают приблизительно на
45 градусов, чтобы левое ухо оказалось внизу. (На каждом этапе перемены
положения следует отмечать нистагм, который является следствием переме
щения головы больного в пространстве). Пациента удерживают в положе
нии «лежаª, пока не угаснет нистагм— приблизительно 10–15 с.
(2) Голову больного медленно поворачивают таким образом, чтобы правое ухо
оказалось повернутым на 45 градусов вниз, оставляя при этом голову в поло
жении разгибания.
(3) Голову и тело больного поворачивают направо до тех пор, пока он не оказы
вается в положении вниз лицом. Таким образом, следует удерживать паци
ента в течение приблизительно 15 с.
(4) Затем больного постепенно поднимают, возвращая в положение «сидяª, при
чем его голова повернута в правую сторону.
(5) Голову поворачивают вперед при слегка опущенном подбородке.
Некоторые специалисты придерживаются мнения, что в течение 24–48 ч после
300 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Рисунок 56–2. В структуре ДППН быстрая фаза нистагма носит горизонтальноротатор
ный характер и направлена в сторону уха, расположенного внизу в тот момент, когда
взор больного также ориентирован в сторону этого уха (верхний рисунок). Быстрая фаза
нистагма направлена вверх в сторону лба, когда взгляд ориентирован на нижнее ухо
(средний рисунок). Когда взгляд больного ориентирован прямо перед собой, то быстрая
фаза нистагма направлена вверх, а ротаторный компонент— в направлении нижнего
уха (нижний рисунок).
проведения такой лечебной методики больному следует как можно больше
находиться в вертикальном положении. Другой вариант методики предус
матривает прикладывание к голове больного механического осциллятора в
каждом положении головы. Считается, что положительный эффект лечения
достигается в 50–75% случаев.
b. Тренировочные упражнения дома. Сначала больного подробно инструктируют о
проводимых упражнениях (см. рис. 56–3).
Упражнения для любого уха
(1) Больной сидит на краю кушетки или кровати. Его просят быстро лечь на
бок так, чтобы наиболее проблемное ухо оказалось внизу в первую очередь
(рис. 56–4). Больного просят быстро перемещаться из положения «сидяª так,
чтобы голова оказалась на подушке. Однако следует двигаться осторожно,
чтобы не повредить шею.
(2) Больной быстро возвращается в вертикальное положение «сидяª и ждет 30 с
или до тех пор, пока не исчезнет головокружение.
(3) Затем больной вновь ложится, но на другую сторону и находится в этом
положении еще 30 с или до исчезновения симптомов.
(4) Больной возвращается в положение «сидяª.
Два раза в день делается по двадцать повторений упражнения (1)–(4). Каж
дая тренировка длится примерно 30 мин. У некоторых больных, особенно в
начале ДППГ, симптоматика очень выражена, включая тошноту и рвоту.
Таким пациентам требуется госпитализация или амбулаторное назначение
56. Головокружение 301
Рисунок 56–3. Тренировочные упражнения. Исходное положение— «сидяª. Из этого по
ложения больной быстро наклоняется в сторону так, чтобы его голова касалась кушетки
или стола. Больной остается в таком положении до прекращения головокружения, а затем
возвращается в положение «сидяª и остается в нем, пока не прекратится симптоматика.
Проба повторяется с наклоном в другую сторону. Рекомендуется проводить тренировки
три раза в день, в каждую из которых входят от 10 до 20 повторений.
средств, подавляющих головокружение. Если больному очень сложно про
водить упражнения изза выраженных симптомов и очевидно, что самосто
ятельно тренировки проводиться не будут, необходимо стационарное лече
ние. Большинство пациентов охотно делают упражнения дома. Упражнения
этого типа помогают (1) пациентам с двусторонним ДППГ, (2) больным, не
уверенным, какое ухо поражено, (3) при невозможности проведения упраж
нений на одно ухо на приеме у врача.
Выздоровление может наступить довольно быстро, даже в первые дни тре
нировочных упражнений. Однако в некоторых случаях симптоматика исче
зает медленно— в течение недель и даже месяцев, что свидетельствует об
адаптации вестибулярной системы к имеющейся патологии.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. Примерно у 50% больных с системным
головокружением с четким нистагмом при определенном положении головы, от
мечается улучшение уже после первого упражнения, проведенного врачом. Это
может быть тактика использования ручного механического осциллятора или вы
шеописанное тренировочное упражнение. Упражнения, проводимые в домашних
условиях, известные под названием маневра БрандтДароффа, не столь эффек
тивны. Выздоровление наступает только через несколько недель или даже меся
цев, при этом пациент должен отметить улучшение через несколько первых не
дель. Установлено, что примерно у 20% больных заболевание рецидивирует в те
чение первого года после регресса симптомов, что требует повторного курса лече
ния. Терапия эффективна и для борьбы с рецидивами. Тренировочное лечение
успешно у 90% больных с длительностью заболевания до нескольких лет.
5. Консультации специалистов. Если ДППГ персистирует, несмотря на проводимое
лечение, необходима консультация оториноларинголога или отоневролога. В ред
ких случаях при длительном, тяжелом позиционном головокружении, не поддаю
щемуся тренировочному лечению и приводящему к инвалидизации больного, тре
буется хирургическая коррекция. Проводится либо пересечение нерва от заднего
полукружного канала, либо закрытие канала. Диагностика, как правило, проста, и
большинству из таких пациентов не требуется дорогостоящее обследование, включая
302 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Рисунок 56–4. Лечение ДППГ. Последовательность действий при репозиции свободных
частиц для левого заднего полукружного канала. S— (Start)— начало. Больной находится
в положении «сидяª. Врач сидит сзади него. 1. Больного перемещают в положение «лежаª,
так, чтобы голова свисала со стола и была повернута под углом 45 градусов в левую сторону
(под действием силы тяжести свободные частицы перемещаются в центральную часть зад
него полукружного канала). 2. Голову поворачивают на 45 градусов вправо. Она должна
быть разогнута (частички достигают common crus). 3. Голову и тело больного поворачивают
так, чтобы они оказались под углом 135 градусов по отношению к вертикальной плоскости
(частички проходят через common crus). 4. Пациента возвращают в положение «сидяª. Го
лова повернута вправо (частички заходят в urticle). 5. Голова повернута вперед, подбородок
чуть опущен вниз на 20 градусов.
МРТ. Если диагноз не ясен, более целесообразно направить пациента на кон
сультацию к соответствующему специалисту, который может установить диаг
ноз на основании подробного анамнеза и осмотра, не прибегая к сложному и
дорогому обследованию.
B. Лабиринтит. Лабиринтит— это сводный термин, применяемый для различных нару
шений— вестибулярного нейронита, идиопатического лабиринтита и вирусного
лабиринтита. Вестибулярный нейронит характеризуется единичным или повторными
эпизодами истинного системного головокружения длительностью от нескольких ча
сов до нескольких дней, которое часто сопровождается рвотой в начале приступа.
Когда кроме головокружения отмечается снижение слуха, можно предположить, что
в процесс вовлечен весь лабиринт. Для этого нарушения используется термин лаби*
ринтит. Несмотря на вышеописанные различия данных нарушений, большинство
56. Головокружение 303
Таблица 56–2. Медикаментозное лечение системного головокружения
Антигистаминные средства
Меклозин (бонин)
Циклизин* (мазерин)
Дименгидринат (драмин**, авиомарин)
Прометазин (фенегран**, пипольфен, колдрекс найт)
Антихолинергические средства
Скополамин (гиоскин)
Атропин
Симпатомиметики
Эфедрин
Противорвотные средства
Триметобензамид* (тиган)
Прохлорперазин (компазин**)
Транквилизаторы, нейролептики
Диазепам (валиум, реланиум)
Празепам* (вестран)
Галоперидол
Хлопромазин (торазин**, аминазин, ларгактил)
Комбинации препаратов и другие средства
Скополамин с эфедрином
Скополамин с прометазином
Эфедрин с прометазином
Буклизина гидрохлорид* (букладин)
Цикланделат* (циклоспазмол)
Диуретики
Диета
отоневрологов, отологов и неврологов используют либо термин «вестибулярный ней
ронитª, либо «лабиринтитª при обоих типах нарушений, независимо от наличия
слуховых симптомов. У пациентов с указанной патологией головокружение может
усиливаться при определенных движениях головы, причем конкретных для каждого
пациента. Мнение о том, что изолированное вирусное поражение является причи
ной острого или эпизодического головокружения, спорно. Многие специалисты
предпочитают термин «острая периферическая вестибулопатияª или «рецидивиру
ющая периферическая вестибулопатияª. В острой фазе заболевания отмечается силь
нейшее системное головокружение, которое начинается внезапно, без видимых при
чин. Головокружение всегда сопровождается тошнотой и рвотой без нарушения слу
ха или слабости лицевой мускулатуры.
1. Течение заболевания и прогноз. Прогноз, как правило, хороший. По крайней мере,
у 90% больных отмечается один единственный приступ в жизни без формирова
ния неврологического дефицита.
2. Профилактика. Специфическая профилактика острых воспалительных поражений
внутреннего уха не разработана. Необходима адекватная антибактериальная тера
пия инфекционных заболеваний среднего уха, чтобы предотвратить распростра
нение процесса на внутреннее ухо.
3. Терапевтическая тактика. Головокружение, обусловленное лабиринтитом, ле
чат симптоматическими средствами. Группы лекарственных средств пере
числены в табл. 56–2.
Большинство препаратов, эффективно используемых при головокружении, не
относятся к средствам для подавления вестибулярных импульсов, так называе
304 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Таблица 56–3. Применение антигистаминных средств при головокружении
Генерическое название
Торговое название
Дозировка
1
Этаноламины
Дифенгидрамина гидрохлорид
бенадрил**, димедрол,
50 мг 1–2 раза в сутки
мигренолПМ, бетадрин
Дименгидринат
драмин**, авиомарин
50 мг 1–2 раза в сутки
Пиперазины
Циклизин гидрохлорид*
Меклозин гидрохлорид
марезин**
антиверт**, бонин
50 мг 1–2 раза в сутки
25–50 мг 3 раза в сутки
Фенотиазины
Прометазина гидрохлорид
фенерган**, пипольфен
колдрекс найт
25–50 мг/сут.
мым средствам «вестибулярной супрессииª. Трудно предсказать, какой препарат
будет эффективен у конкретного больного, т. к. не ясен ни механизм действия
лекарств, ни причина заболевания. Импульсы от первичной афферентной вести
булярной системы можно прямо или косвенно подавить через ингибиторную часть
основной эфферентной вестибулярной системы. Вероятно, отчасти эффективность
препаратов можно объяснить их влиянием на другие сенсорные системы, напри
мер, на проприоцептивные или зрительные импульсы, воздействующие на вести
булярные ядра ствола.
Многие из применяемых средств подобраны эмпирически. Проводилось всего
несколько контролируемых исследований, касающихся результатов лечения эти
ми препаратами больных с установленной периферической вестибулярной дис
функцией. Препараты, назначаемые больным лабиринтитом, также применяются
для профилактики укачивания у здоровых людей, для лечения болезни Меньера.
а. Антигистаминные средства (табл. 56–3)— это препараты, используемые наибо
лее часто для лечения головокружения. Обычно назначают меклозина гидро
хлорид в дозе 50 мг три раза в сутки. Основным побочным эффектом этого
средства является его снотворное действие. Во избежание этого рекомендуется
начинать прием препарата с более низких доз— 12,5 мг два–три раза в сутки, и
наращивать дозу постепенно.
Для борьбы с системным головокружением применяются антигистаминные
препаратыантагонисты Н1рецепторов. Возможно, блокаторы Н1рецепторов,
Таблица 56–4. Применение антихолинергических средств при головокружении
Генерическое название
Скополамин
Скополамин
Скополамина гидробромид
Торговое название
Донфен**
Доннатал**
2
2
–
Дозировка
По 1 таб. 3 раза в сутки
По 1 таб. 3 раза в сутки
0,45–0,50 мг 1–2 раза в сутки
2
(в таблетках)
Скополамин
ТрансдермВ**
10,5 мг пластырь, менять
каждые три дня
1
Обычная стартовая доза для взрослых может быть увеличена в 2–3 раза. Наиболее частый побочный
эффект— сонливость.
2
Комбинированные препараты донфен и доннатал содержат смесь алкалоидов атропина и 15,0–16,2 мг
фенобарбитала.
56. Головокружение 305
Таблица 56–5. Противорвотные средства
Генерическое название
Торговое название
Дозировка
1
Триметобензамид*
Фенотиазины:
Прометазин
Прохлорперазин
эффективные для лечения укачивания, действуют как центральные антагонис
ты ацетилхолина (АХ), как, например, скополамин. Прекрасным препаратом
также является прометазин— фенотиазин с самым сильным эффектом блоки
рования АХ. Начальная доза составляет 25 мг три раза в сутки. Если отмечается
сонливость, то дозу уменьшают до 12,5 мг три раза в сутки.
b. Антихолинергические средства (табл. 56–4) блокируют мускариновый эффект АХ.
Они широко используются для профилактики укачивания. Атропин обладает
центральным действием, стимулируя продолговатый мозг и мозжечок. Чаще
применяется алкалоид скополамин.
Подкожное введение скополамина может оказаться эффективным в лечении
тошноты и рвоты, связанных с укачиванием, но не системного головокруже
ния. Подкожное введение скополамина не помогает больным с приобретенной
вестибулопатией. Частыми побочными эффектами являются нарушение акко
модации, сухость во рту, иногда— спутанность сознания. У некоторых боль
ных развивается привыкание к скополамину. Побочный эффект, связанный с
введением скополамина или атропина в низких дозах— преходящая брадикар
дия (со снижением частоты сердечных сокращений на 4–8 ударов/мин.). Это
явление возникает на пике действия скополамина (через 90 мин. после приема
внутрь) и постепенно регрессирует.
c. Симпатомиметики применяются для борьбы с укачиванием, часто в комбинации
с антихолинергическими средствами. Наиболее эффективным препаратом этой
группы является эфедрин. К нему может развиться толерантность через не
сколько недель лечения.
d. Противорвотные средства (табл. 56–5) применяются для борьбы с постоянной
тошнотой, на которую жалуются некоторые больные. Многие антигистамин
ные и антихолинергические средства, приведенные в табл. 56–3 и 56–4, также
используются с этой целью. С большой осторожностью следует назначать про
хлорперазин (компазин**), особенно внутримышечно, т. к. он нередко вызыва
ет дистонические реакции. Наиболее выраженным противорвотным эффектом
обладает прометазин (фенерган, пипольфен), поэтому его чаще всего назначают
при жалобах на тошноту.
e. Транквилизаторы (табл. 56–6)— это общее название нескольких групп препа
ратов, которые имеют центральный и, вероятно, периферический эффект. К
транквилизаторам относятся бензодиазепины, бутирофеноны и фенотиази
ны. Наиболее часто применяемый препарат для лечения головокружения—
это диазепам. Однако его нельзя считать препаратом выбора, т. к. к нему
нередко развивается привыкание, а также возможно развитие депрессии.
Кроме того, он сам может быть причиной головокружения. Тем не менее,
Тиган**
Фенерган**
Компазин**
250 мг 1–2 раза в сутки внутрь
200 мг 1–2 раза в сутки внутрь
12,5–25,0 мг 3–4 раза в сутки внутрь
12,5–25,0 мг в суппозиториях
5–10 мг 3–4 раза в сутки внутрь
25 мг в суппозиториях
1
Следует помнить о побочных экстрапирамидных эффектах и о взаимодействии препаратов этой группы с
другими средствами, особенно компазина.
306 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
некоторые врачи до сих пор применяют диазепам. Некоторым пациентам
помогают и другие бензодиазепины, назначаемые на длительный срок, но ис
следований, подтверждающих их эффективность, не проводилось.
f. Комбинированные препараты, в том числе и перечисленные в табл. 56–2, приме
няются очень часто, особенно в комбинации с эфедрином и прометазином. Ряд
средств и их сочетания применяются преимущественно для лечения болезни
Меньера (приведены там же). Некоторым больным помогает низкосолевая дие
та и диуретики. Считается, что в отдельных случаях можно помочь больному,
улучшив кровоснабжение вестибулярного аппарата. Таким больным назначают
цикланделат*. Больным, страдающим острой или хронической вестибулопати
ей, назначают антигистаминные средства, например, меклозина гидрохлорид
(бонин). Если это неэффективно, то можно попробовать назначить прометазин
(пипольфен). При отсутствии эффекта от вышеперечисленных средств приме
няется диазепам в низких дозах, однако, следует помнить о возможности при
выкания. Большинство указанных препаратов, кроме комбинированных средств,
относительно недороги.
4. Ожидаемые результаты лечения и прогноз. У многих пациентов, страдающих пери
ферической вестибулярной дисфункцией, можно ожидать значительного регресса
симптомов. Однако некоторым больным требуется длительное лечение, продол
жительностью до нескольких лет или постоянное. Последнее в большей степе
ни касается больных с хронической периферической вестибулопатией.
5. Консультации специалистов. При необходимости лечения пациента направляют
к отоневрологу или неврологу.
С. Болезнь Меньера
1. Течение заболевания и прогноз. Болезнь Меньера характеризуется приступами силь
нейшего головокружения, которые сопровождаются рвотой, шумом в ухе (час
то описывается больными как рев), флюктуирующим снижением слуха, ощу
щениями тяжести и давления в ухе. Приступ длится несколько часов или дней,
а затем спонтанно проходит. Наиболее часто обострение начинается с ощуще
ния давления и снижения слуха на одно ухо. Затем присоединяется сильное
головокружение, которое достигает максимума в течение нескольких мин. и
постепенно ослабевает в течение нескольких часов. Это сопровождается ощу
щением нарушения равновесия, которое сохраняется на протяжении несколь
ких дней после острого эпизода. В некоторых случаях приступы головокруже
ния у больных настолько интенсивны, что сопровождаются падениями. Созна
ние не нарушается, но может иметь место нереальное восприятие окружающе
го изза интенсивности симптомов.
Болезнь Меньера обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет. Она несколько
чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Заболевание неизбежно прогресси
рует: учащаются приступы, и нарастает тугоухость. В редких случаях атаки пол
ностью прекращаются, и остается лишь резидуальный дефект слуха. Примерно
у 50% пациентов с болезнью Меньера односторонний процесс переходит в дву
сторонний. Снижение слуха обычно прогрессирует, но впоследствии формиру
ется стабильный дефект.
2. Профилактика. Специфических мер профилактики болезни Меньера или прогрес
сирования патологического процесса не разработано.
3. Лечение. Препаратами первой линии для лечения болезни Меньера являются сред
ства, описанные в разд. I.B. Лечение способствует снижению частоты приступов и их
выраженности у некоторых больных. Однако другим больным медикаментозная те
рапия не помогает. В таких случаях применяют хирургическое вмешательство, кото
рое заключается в лабиринтэктомии или пересечении вестибулярного нерва. Меди
каментозная лабиринтэктомия проводится с помощью аминогликозидов— препара
тов, разрушающих вестибулярные волосковые клетки во внутреннем ухе. Обычно
используется гентамицин, который вводится через прокол в барабанной перепонке.
Считается, что при таком способе применения он разрушает только вестибулярные
56. Головокружение 307
Таблица 56–6. Применение транквилизаторов при лечении головокружения
Генерическое название
Торговое название
Дозировка
Бензодиазепины
Диазепам
Празепам*
Валиум, реланиум
Вестран
5–10 мг 1–3 раза в сутки
10 мг/сут.
Бутирофеноны
Галоперидол
Галдол**
0,5–1,0 мг 1–2 раза в сутки
Фенотиазины
Прометазина гидрохлорид
Хлорпромазин
Фенегран**, пипольфен
Торазин**, аминазин,
25–50 мг/сут.
10–50 мг/сут.
2
ларгактил
волосковые клетки, поэтому слух не нарушается. Хирургическая медикаментозная
лабиринтэктомия проводится только тем больным с уточненным диагнозом болезни
Меньера, которым не помогает лекарственное лечение.
Для лечения болезни Меньера также применяются различные шунтирующие
операции, например, эндолимфатическое шунтирование внутреннего уха с со
сцевидным отростком.
Показанием к хирургическому лечению является полное отсутствие эффекта ме
дикаментозной терапии. Для проведения лабиринтэктомии не существует специ
фических противопоказаний, связанных с общим состоянием больного. Операция
не показана пациентам с выраженным нарушением слуха, т. к. после нее наступа
ет усугубление дефицита. Селективное пересечение вестибулярного нерва в зад
ней черепной ямке может сохранить слух. Осложнения этого вмешательства такие
же, как и при других хирургических операциях. Они включают инфицирование и
ликворею с последующим развитием менингита.
4. Ожидаемые результаты лечения. У большинства больных отмечается положи
тельный эффект от лечения, т. е. приступы головокружения становятся реже и
протекают легче. Однако лечение не предотвращает прогрессирующего сниже
ния слуха. Пациентам с болезнью Меньера на ранних стадиях можно предло
жить оперативное лечение. В течение нескольких дней или недель после опе
рации у больного не отмечается приступов. Однако затем развивается наруше
ние равновесия в результате отсутствия вестибулярной афферентации с одной
стороны. При двустороннем процессе после операции также не отмечается
выраженных приступов головокружения, но больные постоянно испытывают
ощущение неустойчивости и не могут делать резкие повороты. Также отмеча
ются осциллопсии— ощущения движения окружающих предметов, которые
сопровождаются быстрыми движениями глаз.
5. Консультации специалистов. Больных с предположительным диагнозом болезни
Меньера направляют к оториноларингологу.
D. Токсические поражения уха
1. Течение заболевания и прогноз. Наиболее распространенная причина двустороннего
нарушения вестибулярной функции— это прием ототоксичных антибиотиков, осо
бенно гентамицина. У больного развиваются выраженные нарушения координации
(атаксия) и нарушения зрения в виде неустойчивых изображений (осциллопсия).
1
1
Дозировки намного ниже обычных антипсихотических доз. Однако даже малые дозировки вызывают по
бочные эффекты в виде дистонии.
2
Принимают меры предосторожности как при использовании любых фенотиазинов. Чаще используется
как средство дополнительной терапии.
308 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Полного восстановления не происходит. Однако полная двусторонняя гибель ве
стибулярных волосковых клеток, как правило, не встречается, поэтому можно
ожидать некоторого улучшения. Процесс восстановления может занять несколько
месяцев и даже лет.
2. Диагностика и профилактика. В течение всего срока лечения аминогликозидами
необходим систематический контроль их концентрации в крови, чтобы избежать
ототоксического эффекта. Некоторые пациенты особенно чувствительны к дан
ным препаратам. Лечение должно быть прекращено при любых признаках неус
тойчивости или головокружения и продолжено только в случае развития угрожа
ющих жизни состояний. Особенно осторожно следует применять аминогликози
ды пациентам с патологией почек, т. к. препараты выводятся из организма почка
ми. При почечной недостаточности доза аминогликозидов должна быть значи
тельно снижена. Поэтому перед началом лечения аминогликозидами любому боль
ному необходимо исследовать функцию почек.
3. Лечебная тактика. Основным правилом является профилактика токсического по
ражения уха. Специфическая терапия уже развившегося процесса не разработана.
Применяемые для лечения лабиринтита препараты, подавляющие вестибулярную
импульсацию, обычно неэффективны, умеренного улучшения можно ожидать у
больных с двусторонним асимметричным токсическим поражением.
4. Ожидаемые результаты лечения. Как уже было сказано выше, у некоторых больных
отмечается умеренное улучшение при использовании препаратов, подавляющих вес
тибулярную импульсацию. Однако значительное улучшение наблюдается редко.
5. Консультации специалистов. Больные с двусторонним нарушением вестибулярной
функции должны быть направлены к оториноларингологу или неврологу, специ
ализирующемуся в области нарушений равновесия.
E. Фистула перилимфы обычно является следствием баротравмы (например, при ныря
нии с аквалангом) или травмы (удара в ухо) с разрывом перегородки между жидко
стной частью полукружного канала и средним ухом.
1. Течение заболевания и прогноз. Больные чрезвычайно чувствительны к давлению. У
них наблюдаются приступы головокружения и атаксии, сопровождающиеся по
вышением давления в ухе. В некоторых случаях симптоматика значительно нара
стает при определенном положении головы. Маленькие фистулы перилимфы мо
гут самостоятельно закрыться.
2. Профилактика. Во время глубоководного ныряния необходимо следить за давле
нием, чтобы защитить внутреннее ухо от баротравмы. Если есть риск травмы уха
(взрыв и др.), нужно предварительно принять меры по защите уха.
3. Лечебная тактика. После установления диагноза фистулы перилимфы на началь
ном этапе лечения больному следует обеспечить длительный постельный режим.
Необходимо избегать резкого повышения давления, как например, при пробе Валь
сальвы. Покой способствует закрытию фистулы. Однако при персистировании
симптомов на фоне постельного режима более двух недель показано оперативное
лечение. Производится хирургический доступ к полости внутреннего уха, локали
зация и закрытие фистулы. Нередко для окклюзии фистулы применяется биоло
гический материал, например, мышечная ткань. Большинству больных после опе
рации назначают постельный режим на 2 недели. Им категорически противопока
зана активность, которая сопровождается повышением давления в ухе, т. к. это
может привести к повторному появлению фистулы. Следует избегать кашля или
натуживания при дефекации. Ограничением хирургического лечения являются в
ряде случаев значительные трудности в обнаружении фистулы и риск ятрогенно
го повреждения с образованием новой фистулы.
4. Ожидаемые результаты лечения. У большинства больных отмечается значительное
клиническое улучшение после длительного постельного режима или оперативного
лечения. Однако некоторым пациентам может потребоваться повторная операция.
5. Консультации специалистов. Больные с подозрением на фистулу перилимфы дол
жны быть немедленно направлены к оториноларингологу.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]