Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
57. Неврологические заболевания у беременных 329
B. Повышенный риск обострения рассеянного склероза наблюдается у женщин в пер
вые 3–6 месяцев после родов.
C. Лечение обострения РС при беременности
1. Стероиды (cм. гл. 40, разд. V. B.1).
2. Возможность применения бетаферона при беременности не установлена.
VIII. Нижний парапарез различной этиологии
А. При беременности возрастает риск осложнений:
1. Инфекционного поражения мочевыводящих путей.
2. Развития пролежней.
B. Роды обычно протекают нормально. Ощущения роженицы зависят от уровня пора
жения нервной системы:
1. Выше уровня Тh
2. Ниже уровня Тh
C. Вегетативная гиперрефлексия
1. Наблюдается только при уровне поражения выше Тh
2. Развивается при активной деятельности любого внутреннего органа (на
J— безболезненные роды.
10
J— болезненные роды.
10
–Тh6.
5
пример, при родах).
3. Характерными симптомами являются:
а. Пульсирующая головная боль.
b. Повышение артериального давления.
c. Рефлекторная брадикардия.
d. Потоотделение.
e. Заложенность носа.
f. Расширение сосудов кожи и пилоэрекция выше уровня поражения
4. Симптоматика может быть обусловлена резким увеличением уровня катехолами
нов. Для коррекции применяют резерпин, атропин, клонидин, глицерилтринит
рат или гексаметониум.
5. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией.
IX. Радикулопатия и периферическая нейропатия
А. Поражение поясничного межпозвонкового диска
1. Жалобы и объективные симптомы такие же, как при соответствующем синдроме в
отсутствие беременности.
2. Хирургическое лечение показано только в осложненных случаях:
а. При двусторонней симптоматике.
b. При нарушении функций тазовых органов.
B. Карпальный туннельный синдром
1. Обычно болевые ощущения и парестезии усиливаются ночью и более выражены в
доминантной руке.
2. Положительный синдром Тинеля.
3. Как правило, облегчение приносит бинтование или наложение шины на кисть.
Симптомы регрессируют в течение первых трех месяцев после родов.
C. Паралич Белла
1. Периферический парез мимических мышц (невропатия лицевого нерва) в отсут
ствие специфических этиологических факторов. Проявления включают:
а. Острое начало заболевания с болью в околоушной области.
b. В лице появляется ощущение онемения, перекос на одну сторону.
c. На пораженной стороне невозможно полное смыкание век.
d. Нарушение вкуса.
e. Гиперакузия.
2. Паралич Белла в три раза чаще встречается у беременных, чем в общей популяции
и обычно приходится на третий триместр беременности или на ранний послеро
довый период.
3. В некоторых случаях эффективно лечение стероидами, назначенное в первые 5–7
дней заболевания. Хирургическое лечение обычно неэффективно.
330 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
D. Поражение других черепных нервов
1. Блоковый нерв.
2. Отводящий нерв.
Е. Meralgia paresthetica
1. Характеризуется онемением латеральной поверхности бедра.
2. Обычно исчезает в течение первых трех месяцев после родов.
F. Ишиас и боль в пояснице. Хирургическое вмешательство на межпозвонковых дисках
поясничнокрестцового отдела позвоночника показано только в случае прогрессиру
ющей атрофии и нарушения тазовых функций.
G. Синдром ГийенаБарре
1. Причины заболевания обычно не связаны с беременностью.
2. Вынашивание плода и роды обычно протекают нормально.
X. Миастения (myasthenia gravis)
А. Отмечается слабость и патологическая утомляемость скелетных мышц вследствие
нарушения нервномышечной передачи на уровне нервномышечного синапса.
B. Обычно не влияет на течение родов, кроме затруднения произвольного натуживания
во втором периоде родов.
C. Больным этой группы противопоказаны некоторые препараты:
1. Эфирные анестетики: тетракаин (понтокаин), хлоропрокаин (несакаин).
2. Курареподобные препараты и другие недеполяризующие миорелаксанты.
3. Галотан (флуотан, фторотан).
4. Антибиотики группы аминогликозидов.
5. Хинин и хинидин.
6. Сульфат магния. Антидотом является эдрофониум (тензилон), но не пре
параты кальция.
D. Лечение
1. В дородовый период
а. Беременность не влияет на тяжесть течения основного заболевания.
b. Перинатальная детская смертность при миастении у матери выше, чем в общей
популяции. Это связано с повышенным риском преждевременных родов, а так
же с миастенией новорожденных.
c. Фармакологическое лечение миастении никак не меняется при беременности.
2. Во время родов
а. Прием препаратов внутрь следует прекратить с появлением первых схваток и
начать вводить внутримышечные аналоги этих средств. После родов продол
жить пероральный прием препарата. Эквивалентные дозы следующие:
(1) Неостигмин 0,5 мг внутривенно.
(2) Неостигмин 0,7–1,5 мг внутримышечно.
(3) Неостигмин 15 мг внутрь.
(4) Пиридостигмин 60 мг внутрь.
b. Особого внимания требует анестезия и анальгезия родов изза повышения рис
ка угнетения дыхания и/или аспирации.
c. Миастения не препятствует нормальному течению родов и не является показа
нием к проведению кесарева сечения.
3. В послеродовый период
а. Обострения миастенического процесса чаще наблюдаются в послеродовом пе
риоде и обычно характеризуются острым началом и тяжестью течения.
b. Женщины с тяжелым течением заболевания и матери, у чьих детей появляются
симптомы миастении сразу после рождения, не должны кормить грудью.
c. Большинство пациенток с миастенией вскоре после родов возвращаются к при
вычным дозам пероральных препаратов. В некоторых случаях временно требу
ется небольшое повышение дозы для преодоления послеродового стресса.
E. Миастения новорожденных
1. Наблюдается в 10–15% случаев.
57. Неврологические заболевания у беременных 331
2. Является следствием трансплацентарной передачи материнских антител к рецеп
торам ацетилхолина.
XI. Миотоническая дистрофия
А. Клинические характеристики
1. Аутосомнодоминантное наследование.
2. Слабость и атрофия мышц лица, шеи и дистальных отделов конечностей.
3. Миотония кистей и языка.
4. Возраст начала болезни варьирует. В некоторых случаях у матери устанавливают
диагноз миотонической дистрофии только после рождения больного ребенка.
5. Характерна предрасположенность к нарушениям сердечного ритма.
6. Лечение
а. Лечение заболевания не разработано.
b. Симптоматическое лечение миотонииJ— фенитоин (дилантин**, дифенин), хи
нин, новокаинамид.
B. Влияние на течение беременности
1. Повышенный риск спонтанных выкидышей.
2. Преждевременные роды и многоводие.
3. Нормальное течение первого этапа родов.
4. Нормальная реакция на окситоцин.
5. Удлинение второй стадии родов.
C. Ведение родов
1. Наложение щипцов.
2. Местная анестезия.
3. Следует избегать использования сукцинилхолина*.
а. Сукцинилхолин может вызвать гипертермию.
b. Неполяризующие средства безопасны.
Приложения
332
Клинические проявления и
вспомогательные методы
исследования при делирии
John C. Andrefsky
Jeffrey I. Frank
А
Условные обозначения: УС— угнетение сознания; Џ— повышение; ђ— понижение; РЗМ—
ригидность затылочных мышц, ГБ— головная боль; Т/Р— тошнота или рвота; ОНС—
очаговые неврологические симптомы.
(Джон С. Андрефски,
Джеффри И. Франк)
333
334 Приложения
изменений, позднее— расширение
желудочков вследствие сообщающейся
гидроцефалии
МРТ: проводится на ранних стадиях, в
Т1режиме с контрастированием
КТ: на ранних стадиях— без
,
3
менингеальных оболочек гадолинием
кальцификаты вокруг базилярных
цистерн
КТ: утолщение твердой оболочки или
, сначала за
3
выявляет гидроцефалию
МРТ: в Т2режиме— множественные
КТ обычно не показательна, но иногда
гиперинтенсивные очаги
(криптококкомы) в базальных
ганглиях и среднем мозге
; Џ белка;
3
метаболический ацидоз (при
сепсисе), респираторный
алкалоз и гипоксия (при
пневмонии).Пиурия (при
Лабораторные исследования Инструментальные исследования
Кровь: лейкоцитоз,
проявлениям
Комментарии к клиническим
Этиология
гипотонию, тахикардию,
симптомы локальной
Могут вызывать УС,
(включая сепсис,
пневмонию и др.)
Системные инфекции
инфекциях
инфекции
ЦСЖ: Џлейкоциты до 100–
мочевыделительной системы)
Кровь: лейкоцитоз.
припадки, редко ОНС,
Может вызывать УС, ГБ, РЗМ,
менингит
Бактериальный
100 000 клеток/см
нейтрофиллов 85–90%, белок
обычно более 1 г/л, глюкоза
менее50% в сыворотке, грам
положительные штаммы и
культуры, Џдавления ЦСЖ
Кровь: ђNa в сыворотке
тахикардию
Могут вызывать УС, параличи
Туберкулезный
счет нейтрофилов и
ЦСЖ: Џлейкоциты до 50–
глазодвигательных нервов.
лимфоцитов, затем—
500 клеток/см
ГБ, РЗМ, ОНС. Вероятно,
имеет место системный
туберкулез, кашель, снижение
менингит
ЦСЖ: лимфоцитарный
лейкоцитоз менее
лимфоцитов; белок— 100–
200 мг/дл; (+) культура
(может стать положительной
через несколько недель);
Џдавление ЦСЖ
Кровь: ђNa в сыворотке
массы тела
Подострое начало ГБ; РЗМ
Криптококковый
500 клеток/см
глюкоза менее 50мг/дл;
культура (+); (+)
может отсутствовать; атаксия;
спастический парапарез;
обычно без ОНС; лихорадка,
кашель при поражении
органов дыхания
менингит
криптококковый антиген в
Приложение А 335
Инструментальные исследования
препарате при фиксации
индийскими чернилами и;
Џдавление ЦСЖ
указывает на активный
сифилис, однако часто бывают
ложноположительные и
ложноотрицательные
Лабораторные исследования
проявлениям
Комментарии к клиническим
Кровь: реакция преципитации
поражение черепных нервов,
РЗМ, Т / Р при
Нарушение сознания,
результаты (+)MHATR или
гидроцефалии, припадки.
Симптомы могут появиться в
любое время в течение 2 лет
, в основном за
3
FTAABS указывают на
предшествующую
сифилитическую инфекцию.
ЦСЖ: лимфоцитарный
плеоцитоз до 200–
300 клеток/см
счет лимфоцитов; Џ белка до
40–200 мг/дл; (+)культура;
глюкоза нормальна; (+)
нетрепонемная реакция на
после инокуляции
возбудителя. Лихорадка не
характерна
, в основном за
3
счет лимфоцитов; Џ белка до
40–200 мг/дл; (+) культура;
(+) нетрепонемная реакция
сифилис в ЦСЖ, но много
ложнонегативных результатов
менингеальных оболочек
ЦСЖ: Џлейкоциты до 10–
Кровь: см. сифилис
Неожиданное возникновение
200 клеток/см
спутанности сознания через
15–20 лет после инокуляции
возбудителя; деменция;
зрачок АргайлаРобертсона,
на сифилис в ЦСЖ, но много
дизартрия, миоклонические
подергивания, тремор
действия, припадки
ложнонегативных результатов
Этиология
оболочек
Сифилис мозговых
Третичный сифилис
336 Приложения
нормы или некоторое снижение
плотности в области височных долей
с массэффектом.
МРТ: на ранних стадиях— в T1
режиме отек извилин, в T2режиме—
усиление сигнала в области височных
долей.
ЭЭГ: периодические (2–3 в сек.)
латерализованные эпилептиформные
разряды (PLEDS) в области височных
долей
белом веществе без накопления
контраста.
МРТ: в T1режиме—
мультифокальные овальные или
округлые супратенториальные и
инфратенториальные очаги
гиперинтенсивного сигнала в белом
веществе
ослабления сигнала из белого
вещества в глубоких отделах
МРТ— в Т1режиме— диффузные,
островковые или сливающиеся очаги
КТ: на ранних стадиях— в пределах
(обычно менее
3
КТ: очаги повышенной плотности в
КТ– атрофия и множественные очаги
усиления сигнала
лейкоцитоз до 10–
500 клеток/см
200); Џэритроциты до
нескольких тыс. кл.; Џ белка;
глюкоза иногда несколько ђ;
вирус редко выделяют из
ЦСЖ. Более информативна
Лабораторные исследования Инструментальные исследования
ЦСЖ: лимфоцитарный
проявлениям
Комментарии к клиническим
Этиология
нарастающая в течение
нескольких дней;
глазодвигательные
нарушения; изредка— РЗМ;
Спутанность сознания,
вызванный вирусом
простого герпеса
Энцефалит,
гемипарезы; атаксия;
(Herpes simplex)
ПЦР (полимеразная цепная
припадки; лихорадка
реакция)
нормальный, но может иметь
место некоторое Џ белка
ЦСЖ: обычно состав
нарастающая в течение
нескольких дней или недель;
деменция; афазия; гемипарез;
лейкоэнцефалопатия
(ПМЛ)
тетрапарез
Спутанность сознания,
мультифокальная
Прогрессирующая
пробы на ВИЧ.
Кровь: (+) серологические
сознания; медленно или
Подострое начало спутанности
иммунодефицита
Вирус
ЦСЖ: в норме или
незначительный лимфоцитоз
и немного Џбелок
быстро прогрессирующая
деменция; атаксия походки и
движения конечностей;
припадки
человека
Приложение А 337
жидкости между костями черепа и
твердой мозговой оболочкой;
введение контраста может выявить
усиление сигнала от твердой мозговой
оболочки и более мелкие скопления
жидкости эпидурально
жидкости в форме полумесяца,
дающие небольшое снижение
плотности
МРТ: в режиме Т2— очаги несколько
повышенной интенсивности сигнала;
при контрастировании гадолинием в
режиме Т1— визуализируется
небольшое ослабление сигнала,
которое со временем становится более
явным; (+) очаги кольцевидной
формы при контрастировании
МРТ: на ранних стадиях— вT2W1
режиме— субкортикально
гипоинтенсивность сигнала; позже—
центральные участки становятся
гиперинтенсивными; в Т1режиме с
Инструментальные исследования
КТ: на ранних стадиях— в норме или
контрастированием гадолинием—
интенсивное усиление сигнала в виде
складок
КТ: визуализируется скопление
КТ: экстрааксиальные скопления
(обычно
3
мембрана эмпиемы
: умеренно
1
периферической крови.
ЦСЖ
Џлейкоциты, в основном за
счет нейтрофилов; умеренно
Џэритроциты, Џбелок;
глюкоза в норме; (+) культура
Лабораторные исследования
Кровь:Џлейкоциты в
проявлениям
Комментарии к клиническим
Этиология
давления ЦСЖ; фокальные
или генерализованные
ГБ; припадки; признаки Џ
припадки; лихорадка в
Абсцесс мозга
(50% больных)
период нагноения
: умеренный плеоцитоз,
1
ЦСЖ
умеренное Џбелка; посев
Кровь: лейкоцитоз.
обычно отрицательный
РЗМ; лихорадка; недомогание
Эпидуральный абсцесс
ЦСЖ: преимущественно
Кровь: лейкоцитоз.
которой предшествуют ГБ,
Спутанность сознания,
Субдуральная эмпиема
менее200);Џбелка до 0,75–
нейтрофильный плеоцитоз до
50–1 000 клеток/см
может вызывать УС; афазия;
РЗМ; Т / Р; фокальные
припадки; гемиплегия;
3,0 г/л; глюкоза в пределах
нормы
гемианестезия; лихорадка;
недомогание
Проводятся только с целью решения вопросов о лечении и при отсутствии противопоказаний (см. главу 1, раздел III.D.1).
1
338 Приложения
неспецифическое замедление сигнала;
позже регистрируются стереотипные
высоковольтажные медленные и
острые волны при плоской фоновой
активности.
Биопсия мозга: диффузная гибель
нейронов, вакуолизация глиальных
очаги кольцевидной формы при
контрастировании.
МРТ: в режиме Т2–
мультифокальные гипоинтенсивные
очаги, которые становятся
гиперинтенсивными в T2W2; в Т1 с
контрастированием гадолинием четко
КТ: одиночные или множественные
(обычно
3
видна складчатость очагов
ЭЭГ: на ранних этапах— диффузное и
клеток и нейронов
: Џлейкоциты до 50–
1
токсоплазме в сыворотке.
ЦСЖ
1 000 клеток/см
менее200), в основном за
Лабораторные исследования Инструментальные исследования
Кровь: (+) антитела к
проявлениям
Комментарии к клиническим
Этиология
сознания; но в большинстве
случаев протекает
Острое начало спутанности
Токсоплазмоз
счет лимфоцитов; Џбелка
бессимптомно;
ретинохориоидит; РЗМ;
миоклонус; астериксис;
припадки; неврологические
проявления очень похожи на
симптомы ВИЧ; может быть
ЦСЖ в норме
лихорадка; спленомегалия;
если имеется
иммунодефицит, то
наблюдается миозит;
лихорадка; сыпь; миокардит;
пневмонит; недомогание;
гепатомегалия
быстрым прогрессированием;
поведенческие расстройства;
Подострое начало делирия с
Подострая
депрессия; миоклонические
спонгиоформная
энцефалопатия
(болезнь
подергивания
латерализованные вначале с
последующей
генерализацией; нарушения
сна; утомляемость; потеря
массы тела
Крейтцфельдта
Якоба)
Проводятся только с целью решения вопросов о лечении и при отсутствии противопоказаний (см. главу 1, раздел III.D.1).
1
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]