Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5487 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Башкирский Государственный Аграрный Университет
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

Практическая неврология. Т.2. Лечение

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
1 Мб
Скачать
☆
47. Миопатии 189
b. Мышечная дистрофия Беккера— это более легкий тип дистрофинопатии, как
по тяжести клинических проявлений, так и по выраженности молекулярных изменений. Продолжительность жизни больных исчисляется несколькими де сятками лет, и симптомы могут быть легкими или умеренными. В таких случа ях трудно бывает отличить мышечную дистрофию Беккера от конечностно поясных дистрофий. Начало заболевания обычно приходится на возраст 12 лет. Характерными признаками являются боли в мышцах голеней при физической нагрузке, миоглобинурия и повышение уровня креатинкиназы.
2. Мышечная дистрофия ЭмериДрейфусса— это наследственное, связанное с Ххро мосомой заболевание, обусловленное дефектом в локусе Хq28. Оно характеризует ся ранним появлением контрактур в локтевых и голеностопных суставах с после дующим развитием слабости и атрофии плечевых и перонеальных мышц. Дли тельность заболевания обычно больше, чем при дистрофинопатиях. Часто наблю дается поражение сердца. У больных отмечаются нарушения сердечной проводи мости, брадиаритмии и блокады, которые могут приводить к обморокам и даже внезапной смерти. Ранее распознавание этого заболевания спасает жизнь боль ным, которым устанавливают водитель сердечного ритма. Ген, пораженный при этом типе мышечной дистрофии, в норме отвечает за кодирование белка эмерина, который содержится в скелетной мускулатуре и миокарде. Функция эмерина до сих пор остается неясной.
3. Лицеплечелопаточная мышечная дистрофия (ЛПЛМД) — это наследственное ауто сомнодоминантное заболевание с высокой пенетрантностью и более благоприят ным прогнозом, чем при миодистрофии Дюшенна. Болеют в равной степени как мужчины, так и женщины. Заболевание начинается в возрасте до 30 лет. Ген, ответ ственный за развитие ЛПЛМД, расположен в теломере хромосомы 4, однако ни сам ген, ни его продукты на сегодняшний день не идентифицированы. Клинически в первую очередь поражаются мышцы лица (круговые мышцы глаз, круговая мышца рта, скуловые мышцы). Однако по первым признакам заболевания трудно поставить диагноз: часто измененные черты лица принимают за индивидуальные или семей ные особенности. В процесс не вовлекаются жевательные, височные и наружные глазные мышцы. При осмотре больного выявляется феномен Белла и отвисание ниж ней губы, больные обычно не могут свистеть. При ЛПЛМД в процесс также вовлека ются трапециевидные, ромбовидные и передние зубчатые мышцы. Наблюдаются крыловидные лопатки, что лучше всего заметно при вытянутых вперед руках изза слабости передних зубчатых мышц. В большей степени сохранна функция дельто видных мышц и ротаторов лопатки, в то время как грудные мышцы атрофичны. Больные обращаются к врачу обычно по поводу слабости мышц плечевого пояса, а не изза изменения черт лица. При неполном осмотре, если пациента не раздевать, может быть установлен ошибочный диагноз. Слабость нижних конечностей, особен но переднебоковых мышц, наблюдается на более поздних этапах заболевания. Фено типические проявления ЛПЛМД миодистрофии очень вариабельны, даже среди чле нов одной семьи. У некоторых больных до конца жизни сохраняется способность к самостоятельному передвижению, другие же вынуждены пользоваться кресломко ляской, возможны развитие грубого кифосколиоза, и смерть от дыхательной недо статочности или инфекционных осложнений. Сердце у больных ЛПЛМД дистрофи ей обычно интактно. Нередко атрофия и слабость мышц асимметричны. Может от мечаться и слабость мышц туловища.
4. Окулофарингеальная мышечная дистрофия— это аутосомнодоминантное заболевание с поздним началом, которое поражает представителей отдельных этнических групп, например, в США это американцы еврейского происхождения, канадцы фран цузского происхождения и американцы испанского происхождения из НьюМекси ко и Колорадо. Первыми признаками заболевания обычно являются птоз и прогрес сирующая дисфагия. Биопсия мышц выявляет складчатые вакуоли и трубчатофила ментные включения в ядрах миоцитов. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с миастенией и митохондриальными миопатиями, в частности, с синдро
190 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
мом KearnsSayre, и периферической нейропатией и кардиомиопатией, характеризу ющихся медленно прогрессирующим поражением наружных глазных мышц.
5. Конечностнопоясные мышечные дистрофии— это гетерогенная группа наследствен ных аутосомнодоминантных и аутосомнорецессивных заболеваний с поражени ем мышц тазового пояса и пояса верхних конечностей при сохранности лицевой мускулатуры. Первые признаки заболеваний обычно проявляются между первым и четвертым десятилетием жизни. Данными молекулярногенетических исследо ваний и других методов диагностики установлена гетерогенность этих заболева ний, при которых мутации найдены, по крайней мере, в двух различных локусах (хромосомы 5q и 15q). Заболевания этой группы прогрессируют медленнее, чем миодистрофия Дюшенна.
6. Миотоническая дистрофия— это самый распространенный тип мышечной дистро фии у взрослых. Заболевание обычно не ограничивается поражением скелетных мышц, а является мультисистемным, с изменениями в поджелудочной железе, гонадах, щитовидной железе, миокарде и головном мозге. Заболевание передается по наследству аутосомнодоминантным путем. Дефектный ген локализован в хро мосоме 19 (19q 13.2–13.3), и в норме кодирует миотонинпротеинкиназу— фер мент, встречающийся в различных тканях и отвечающий за процесс фосфорили рования белков. Генерализацию заболевания объясняют широкой представленно стью фермента в клетках. На молекулярном уровне дефект гена характеризуется экспансией триплетов (амплификацией повторения триплетов) гуанинцитозин тимин. Частота триплетных повторов варьирует и напрямую связана с тяжестью заболевания и обратно пропорциональна возрасту начала заболевания. а. Поражение мышц. Характерной особенностью является слабость мышц лица. Лицо
становится удлиненным и худым с ранним облысением в области лба. Также на блюдается птоз, который, однако, не столь выражен, как при миастении gravis или при синдроме KearnsSayre. Обычно отмечается атрофия височных и жевательных мышц. Слабость грудиноключичнососцевидной мышцы, как правило, более вы раженная, чем в мышцах плеча и задней группе мышц шеи. В конечностях пре имущественно страдают задние группы мышц, причем они поражаются значитель но позже, чем вышеперечисленная мускулатура. Проксимальная мускулатура ко нечностей вовлекается в процесс в самую последнюю очередь. Таким образом, в отличие от больных другими видами дистрофий, пациенты с миотонической дис трофией длительное время сохраняют способность к самостоятельному передви жению. Миотония— это удлинение периода расслабления мышцы после сокра щения. Довольно часто больные даже не жалуются на миотонию. Изредка их бес покоит скованность мышц. Выявить миотонию можно перкуссией возвышения большого пальца или языка. Больные не могут быстро разжать руку после рукопо жатия. При истинной миотонии повторное сокращение мышц способствует умень шению миотонии. Клинический диагноз подтверждается наличием миотоничес ких разрядов на ЭМГ. Методы молекулярной диагностики (ПЦР) позволяют выя вить экспансию триплетных повторов.
b. Общие признаки. Кроме неврологических симптомов у многих больных отме
чаются признаки системного поражения, которые даже могут быть ведущи ми в клинической картине. В этих случаях диагностика миотонической дис трофии затруднена. Поздняя диагностика очень опасна, т.к. пациентам не обходима профилактическая и лечебная поддержка. Признаки системного поражения включают катаракту, тубулярную атрофию яичек у мужчин, бло каду сердечного проведения, нарушения ритма сердца, которые могут при вести к внезапной смерти. Тяжелые аритмии часто наблюдаются в феноти пически легких случаях, при этом кардиомиопатия у этих больных не выра жена. Даже при легком поражении мышц отмечаются выраженные запоры и холелитиаз. При вовлечении в процесс диафрагмы может возникнуть гипо вентиляция. Часто больные жалуются на чрезмерную сонливость. Изза на рушения функции сердечнососудистой и легочных систем большую опас
47. Миопатии 191
ность для больных представляют хирургические вмешательства под нарко зом. Препараты группы деполяризующих миорелаксантов могут значительно ухудшить состояние пациента. Опиаты и барбитураты могут способствовать развитию дыхательной недостаточности. К сожалению, часто бывает так, что диагноз миотонической дистрофии ставится только тогда, когда у больного наблюдаются осложнения со стороны сердечнососудистой системы после проведения общей анестезии. Нередко у больных миотонической дистрофи ей отмечаются легкое снижение интеллекта, апатия и сонливость.
Врожденная миотоническая дистрофия— это более тяжелая форма дистрофии, чем описанная выше. Она манифестирует при рождении. У новорожденных наблюдается двусторонняя слабость лицевой мускулатуры, гипотония, задерж ка умственного развития, угнетение дыхания. Во время беременности часто отмечаются многоводие и вялые движения плода. Носителями патологического гена являются только женщины.
B. Профилактика. Профилактика дистрофинопатий (Дюшенна и Беккера) заключается в
широком внедрении методов пренатальной диагностики в амбулаторную практику, выявлении носителей патологического гена, развитие сети генетического консуль тирования. Необходимо проведение анализа родословных больных и носителей, определение уровня креатинкиназы в крови, клиническое, гистологическое, элект ромиографическое обследование, биопсия мышц для выявления состояния дистро фина, ПЦРдиагностика для выявления гетерозиготного носительства. Аномалии плода могут быть диагностированы внутриутробно с помощью молекулярного ис следования ворсин хориона на ранних сроках беременности (после 8 недель) или методом амниоцентеза. После 19 недель гестации под контролем ультразвука можно получить образцы мышцы плода для выявления дистрофина. Если женщина являет ся носителем патологического гена, то шанс родить здорового ребенка составляет около 50%. В остальных случаях рождается больной миодистрофией Дюшенна маль чик или девочканосительница патологического гена. Однако приблизительно в 30% случаев семейный анамнез больных миодистрофией Дюшенна не отягощен.
Для больных миотонической миодистрофией очень важна профилактика серьезных сердечнососудистых осложнений перед проведением хирургического вмешательства. Необходимо определение уровня инсулина в крови, исследование в свете щелевой лампы, ЭКГ и адекватное лечение.
C. Общие принципы лечения
1. Миодистрофия Дюшенна
а. Образовательные программы для больных и членов их семей оказывают значительную
поддержку пациентам и их родственникам. Люди подвергаются не только огром ным стрессовым нагрузкам, но и сталкиваются со значительными финансовыми сложностями при уходе и лечении больных миодистрофией Дюшенна. Основной задачей членов семьи является продление периода самостоятельного, а затем ко лясочного передвижения больного ребенка, вовлечение его в общественную жизнь. Если нет отставания умственного развития, то мальчик должен посещать нормаль ную школу. Ребенок нуждается в специальных приспособлениях для компенсации недостатка движения и слабости верхних конечностей.
b. ЛФК и физиотерапия используется для поддержания подвижности и профилак
тики развития ранних контрактур в сгибателях бедра, в коленных и голеностоп ных суставах. Хотя не найдено способа предотвратить прогрессирование забо левания, можно добиться продления периода подвижности больного при по мощи пассивных нагрузок на мышцы и суставы и адекватной ортопедической поддержки. Упражнения также полезны для профилактики развития ожире ния, которое, в свою очередь, затрудняет движения ребенка и мешает нормаль ной работе органов дыхания. В тот период, когда больные теряют способность к ходьбе, им необходимо стоять, по крайней мере, в течение трех часов в день (за несколько приемов). Следует избегать постельного режима, который усугуб ляет слабость. Однако интенсивные физические нагрузки противопоказаны. При
192 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
невозможности передвигаться без посторонней помощи требуется обучение пользованию костылями. Возможно применение хирургических методов лече ния. При помощи шин можно удерживать суставы больного в нейтральном по ложении. Шины надевают на ночь. Когда больной постоянно находится в крес леколяске, значительно усиливается сколиоз и нарастают контрактуры. Хи рургическое лечение сколиоза обычно не применяют изза риска развития ос ложнений при общей анестезии. Методикой выбора является техника сегмен тарной спинальной стабилизации Luque. Однако хирургическое вмешательство по поводу сколиоза становится необходимым, если он приводит к затрудненно сти дыхания, при том условии, что угол сколиоза менее 40 градусов. У больных миодистрофией Дюшенна очень большой риск развития опасных осложнений при проведении общей анестезии. Нельзя применять сукцинилхолин* и гало тан, т.к. нередко наблюдается синдром, напоминающий проявления злокаче ственной гипертермии. Для снижения выраженности нежелательных эффектов применяют недеполяризующие миорелаксанты.
c. Дыхательная терапия. Качество жизни больных можно улучшить регулярным
проведением дыхательной гимнастики или игрой на духовых музыкальных инструментах. На поздних стадиях заболевания следует периодически назна чать механическую вентиляцию легких, особенно тем больным, у которых отмечается гиперкапния в крови, в связи с чем нарушается ночной сон. Адек ватные дыхательные упражнения служат лучшей профилактикой присоеди нения легочной инфекции.
d. Лекарственные препараты. Преднизолон в дозе 0,75мг/кг/сут назначают только
в отдельных случаях, например, при обострении заболевания. Преднизолон обычно увеличивает мышечную силу через месяц после начала лечения. Сво его максимума положительный эффект достигает примерно на четвертый месяц лечения. Однако применение преднизолона ограничено изза выра женных побочных эффектов. К ним относятся бессонница, поведенческие расстройства, нарушения со стороны желудочнокишечного тракта. Конт рольные исследования по применению преднизолона показали, что длитель ность его положительных эффектов составляет не более трех лет. При ис пользовании преднизолона больной должен соблюдать диету с ограничени ем поваренной соли и жиров. При контакте с больными ветряной оспой ребенку с мышечной дистрофией назначают профилактические препараты специфического (противоветряночного) иммуноглобулина.
e. Генная терапия проходит стадию ранних клинических испытаний. Испытания
трансплантации миобластов, проведенные на мышах mdx, продемонстрировали хорошие результаты, однако это лечение оказалось неэффективным у людей. Генная терапия с использованием вирусных векторов или липосом находится на стадии доклинических испытаний (в моделях на животных).
f. Принципы лечения больных миодистрофией Беккера не отличаются от лечения
миодистрофии Дюшенна. В легких случаях требуется только внимательное вра чебное наблюдение и профилактические мероприятия.
2. Миодистрофия ЭмериДрейфуса требует тщательного контроля функции сердца с целью своевременной имплантации водителя ритма для предотвращения угрожа ющих жизни аритмий.
3. Лицелопаточноплечевая миодистрофия. Рекомендуется лечебная физкультура. Сви сание стопы можно лечить ортопедическими методами коррекции. Для больных с невозможностью самостоятельного передвижения необходимы специальные мо торизованные креслаколяски с регулировкой под рост пациента. Ношение корсе та может предотвратить развитие грубого лордоза с выпячиванием живота.
4. При окулофарингеальной миодистрофии для борьбы с птозом легкой степени больным рекомендуют ношение специально разработанных очков. В более тяжелых случаях применяется блефаропластика с иссечением мышцы, поднимающей веко. Способом борьбы с выраженной дисфагией является крикофарингеальная миотомия.
47. Миопатии 193
5. Особенности лечения конечностнопоясных миопатий подробно рассмотрены в разделе V.C.1.
6. При миотонической дистрофии применяется фенитоин в дозе 100мг 3 раза в сутки внутрь. Однако показанием к его назначению является только тяжелая миотония, нарушающая нормальную жизнедеятельность больного. Хинина суль фат и прокаинамид назначаются с большой осторожностью, т.к. они могут влиять на функцию сердца (нередко отмечается удлинение интервала PR). Обычно больные миотонической дистрофией не жалуются на миотонию. Ос новной целью лечения является профилактика и борьба с сопутствующими си стемными проявлениями.
VI. Метаболические миопатии— это большая, гетерогенная группа наследственных и
приобретенных нарушений, в основе которых лежат метаболические расстройства. В настоящем разделе рассматриваются эндокринные миопатии, злокачественная ги
пертермия, недостаточность кислой мальтазы, болезнь Мак Ардла и недостаточность карнитинОпальмитилтрансферазы. А. Течение заболевания, прогноз и лечение
1. Эндокринные миопатии a. Тиреотоксическая миопатия. Основным симптомом является слабость и нерезкая
гипотрофия мышц. Также имеют место патологическая утомляемость и непере носимость жары. Могут наблюдаться вовлечение бульбарной мускулатуры и дыхательных мышц. Дифференциальную диагностику следует проводить с ги покалиемическим периодическим параличом (см. раздел IV.A.2.a) и миастени ей, обусловленной гипертиреозом. Лечение основано на коррекции гипертире оидного состояния. Также состояние больного могут облегчить бетаадрено блокаторы. При выраженной гиперфункции щитовидной железы назначают глю кокортикоиды, которые блокируют периферическое превращение тироксина в трийодтиронин.
b. При гипотиреоидной миопатии наблюдается псевдогипертрофия мышц, слабость,
болезненные мышечные судороги, отек мышц и быстрое угасание рефлексов. За болеванию более подвержены женщины. Может отмечаться рабдомиолиз или во влечение дыхательной мускулатуры. Может быть повышен уровень креатинкиназы в сыворотке. Диагноз подтверждается результатами функциональных тестов щито видной железы. Лечение направлено на достижение эутиреоидного состояния.
c. Стероидная миопатия характеризуется наличием проксимальной слабости и ги
потрофией мышц, более выраженной в верхних конечностях. Больные испытыва ют сложности при подъеме по лестнице. Уровень креатинкиназы нормален. При стероидной миопатии ятрогенного происхождения симптоматика регрессирует после прекращения лечения стероидами. Растворимые стероидные препараты, напри мер, дексаметазон и триамцинолон, чаще вызывают миопатию. ЭМГ выявляет нормальную активность и отсутствие спонтанной активности. Лечение включает снижение дозы стероидов до минимального терапевтического уровня, переход на нерастворимые стероиды или лечение по альтернативной схеме. Улучшение состо яния обычно наступает не сразу и может занять несколько месяцев. Выздоровле нию способствуют правильно подобранная диета и физические упражнения.
2. Злокачественная гипертермия— это тяжелое состояние, которое наблюдается во время общей анестезии и характеризуется быстрым повышением температуры тела вследствие неконтролируемого, быстрого нарастания метаболизма скелетных мышц с рабдомиолизом. Смертность при синдроме злокачественной гипертермии высо ка. Этот синдром— следствие аутосомнодоминантной непереносимости общей анестезии в частности с применением галотана или сукцинилхолина*. Температу ра тела повышается до 43°С, отмечаются выраженный метаболический ацидоз, тахикардия, ригидность мышц, диссеминированное внутрисосудистое свертыва ние, кома, арефлексия и смерть. Значительно повышается уровень креатинкина зы, иногда в 10000 раз превышая нормальные показатели. Также характерны ми
194 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
оглобинурия, повышение уровня различных мышечных ферментов и выход калия из мышечных клеток. а. Прогноз в большинстве случаев неутешительный. Вероятность летального ис
хода можно уменьшить только при скорейшем распознавании синдрома и быстро начатом лечении. В основе патогенеза лежит нарушение функции кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума (рианодиновых рецеп торов). Патология рианодиновых рецепторов может усиливать освобождение кальция. Ген, отвечающий за нормальную функцию рианидиновых рецепто ров, локализован в хромосоме 19 (13–1). Злокачественная гипертермия мо жет наблюдаться в сочетании с дистрофинопатиями и конгенитальной мио патией (болезнью центрального стержня).
b. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) также манифестирует высокой
температурой, ригидностью мускулатуры, тахикардией и рабдомиолизом. Однако, в отличие от злокачественной гипертермии, он развивается значительно медлен нее— в течение нескольких дней или недель, не носит семейного характера и обычно начинается после приема препаратов, которые блокируют центральные дофаминергические пути, например, фенотиазины, литий, галоперидол или пос ле прекращения приема препаратов леводопы при болезни Паркинсона.
c. Профилактика ЗНС заключается в ранней диагностике развивающейся злокаче
ственной гипертермии, когда симптомы еще локализованы, например, наблю дается изолированный тризм. Анестезиологи должны быть знакомы со злокаче ственным нейролептическим синдромом и применять дантролен*, что значи тельно снижает инвалидизацию и смертность вследствие ЗНС. Барбитураты, закись азота, опиатнедеполязующие релаксанты, применяемые для анестезии, не вызывают злокачественной гипертермии.
d. Лечение злокачественной гипертермии зависит от тяжести, которая, в свою оче
редь, определяется дозой и длительностью пребывания больного под наркозом. В легких случаях достаточным бывает только прекращения анестезии. В более тяжелых случаях немедленно следует проводить коррекцию нарушения кислот нощелочного баланса, для того чтобы спасти жизнь больному. Необходимо усилить искусственную вентиляцию легких и начать внутривенное введение бикарбоната натрия (2–4мг/кг). Рекомендовано обертывание холодными про стынями и внутривенное введение охлажденных растворов до тех пор, пока температура тела не снизится до 38°С. Введение жидкостей и назначение диу ретиков необходимо при наличии миоглобинурии. При острой стрессовой ре акции рекомендованы стероидные гормоны. Дантролен*— это средство специ фической терапии, т.к. он уменьшает высвобождение кальция из саркоплазма тического ретикулума. Его вводят внутривенно в дозе 2мг/кг каждые 5 минут до 10мг/кг. Он способствует коррекции сопутствующей гиперкалиемии. Нельзя назначать кальций с целью борьбы с гиперкалиемией.
3. Дефицит кислой мальтазы— это аутосомнодоминантное заболевание из груп пы болезней накопления гликогена. В основе патогенеза лежит дефицит лизо сомальной альфагликозидазы, которая в норме участвует процессе превраще ния гликогена в глюкозу. В младенческом возрасте наблюдается генерализо ванный гликогенез с тяжелой кардиомиопатией, который носит название бо лезни Помпе. Более легкие формы болезни Помпе (с незначительным пораже нием сердца или без него) встречаются у взрослых. В таких случаях отмечается медленно прогрессирующая миопатия с дыхательной недостаточностью. У де тей с болезнью Помпе наблюдаются гипотония, макроглоссия, кардиомегалия и гепатомегалия. Обычно эти дети быстро погибают. На аутопсии обнаружива ются патологические изменения в мышцах диафрагмы, двуглавых мышцах пле ча, мышцах плечевого пояса и аддукторах бедра. По данным электрофизиоло гических исследований выявляются миотонические изменения, хотя клини ческих проявлений миотонии нет. Вакуольная миопатия с высоким уровнем гликогена проявляется клинически. Диагноз подтверждается исследованием
47. Миопатии 195
кислой мальтазы в лейкоцитах или моче. Пренатальная диагностика вакуоль ной миопатии основана на данных биопсии ворсин хориона. В настоящее вре мя методов специфической терапии не разработано. Больным можно рекомен довать дыхательную гимнастику.
4. Болезнь Мак Ардла (дефицит миофосфорилазы)— это заболевание, встречаю щееся как у детей, так и у взрослых. Больные не переносят физические нагруз ки— даже после минимальных упражнений у них появляются сильные миал гии, патологическая усталость, напряжение мышц, миоглобинурия, почечная недостаточность, потеря массы тела. У некоторых наблюдаются эпилептиче ские припадки. Отдельные пациенты приспосабливаются к своему заболева нию и избегают сильных кратковременных мышечных усилий, которые чаще все го вызывают обострение заболевания. Болезненные мышечные судороги и миог лобинурия обычно развиваются уже во взрослом возрасте. Повышается уровень креатинкиназы. На ЭМГ отмечаются изменения, характерные для миотонии. На ложение жгута на предплечье (т. н. ишемическая нагрузка) не приводит к повы шению уровня лактата в венозной крови. Заболевание наследуется аутосомнодо минантно. Ген, ответственный за выработку мышечной фосфорилазы, располо жен в хромосоме 11. Прогноз у таких больных относительно благоприятный. При биопсии мышц обнаруживаются отложения гликогена под сарколеммой на пери ферии. Диагноз болезни Мак Ардла подтверждается данными гистохимического исследования на фосфорилазу— фермент не выявляется у больных. Эффектив ного лечения не существует, но можно рекомендовать придерживаться диеты с низким содержанием аминокислот с разветвленными цепочками.
5. Недостаточность карнитинОпальмитилтрансферазы также клинически прояв ляется болезненными мышечными судорогами, миалгиями, миоглобинурией. Могут наблюдаться почечная и дыхательная недостаточность вследствие мио глобинурии. Провоцирующими факторами являются физические нагрузки. Спо собность больных к выполнению кратковременных, интенсивных упражнений не нарушена. Приступы заболевания обычно наблюдаются при длительных на грузках. Рабдомиолиз может развиться, если больной голодает, длительно пре бывает на холоде, употребляет в пищу много животных жиров, а также после вирусных инфекций или общей анестезии. Заболевание наследуется аутосом нодоминантно. Дефектный ген локализован в хромосоме 1. Уровень креатин киназы нормален. Специфическое лечение не разработано.
Нарушение нервно­мышечной передачи
Robert M. Pascuzzi (Роберт М. Паскуззи)
48
I. Миастения (myastenia gravis— МГ)— это аутоиммунное заболевание с нарушением
нервномышечной передачи и выработкой аутоантител, направленных против собствен ных никотиновых рецепторов ацетилхолина. Циркулирующие антитела к белку ацетилхо линовых рецепторов обнаружены в сыворотке у 80–90% больных МГ. Распространенность МГ в популяции составляет 1 случай на 10 000–20 000. Женщины страдают вдвое чаще, чем мужчины. Симптоматика может манифестировать в любом возрасте, хотя отмечено, что у женщин пик заболеваемости приходится на второе–третье десятилетие жизни, а у муж чин— на пятое–шестое десятилетие. У 5% больных МГ отмечаются другие аутоиммунные заболевания— ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пернициозная ане мия. У 10% больных наблюдается поражение щитовидной железы с выработкой антитире оидных антител. В 10–15% случаев МГ встречаются тимомы, а в 50–70% случаев отмечает ся гиперплазия вилочковой железы с пролиферацией герминативных центров.
А. Клиническая картина
1. Специфическими признаками МГ являются перемежающаяся мышечная слабость и
патологическая утомляемость.
2. Симптоматика. Заболевание часто манифестирует глазными симптомами: 25% боль
ных жалуются на диплопию, у 25% отмечается птоз, а через месяц после начала заболевания эти симптомы развивается у 80% пациентов. В 10% случаев болезнь может начаться бульбарными нарушениями (дизартрия или дисфагия), слабостью в ногах с нарушением ходьбы (10%) и общей слабостью (10%). В 1% случаев пер вым симптомом является слабость дыхательной мускулатуры.
3. Больше всего больных обычно беспокоят локальные симптомы поражения каких либо мышечных групп. Они жалуются на двоение, опущение век, нарушение речи (артикуляции), трудности удержания рук над головой, нарушения походки. И на оборот, больные почти не жалуются на «общиеª симптомы— общую слабость, утомляемость, сонливость или боли в мышцах.
4. В классическом случае патологическая мышечная слабость при МГ отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений она резко возрастает и мо жет достигнуть степени полного паралича. Выраженность симптомов обычно на растает к вечеру. Появление слабости или ее усиление провоцируется многими факторами: физическими нагрузками, эмоциональным стрессом, инфекционны ми заболеваниями или приемом препаратов, ухудшающих нервномышечную пе редачу (сукцинилхолин* и антибиотики группы аминогликозидов).
B. Диагностика
1. Диагностика основана на данных клинического обследования. Основным диагно
стическим критерием является наличие перемежающейся мышечной слабости и па тологической утомляемости.
2. Эдрофониевый* (тенсилоновый**) тест— наиболее удобная и простая в примене нии методика для подтверждения диагноза. а. Для проведения теста выбирают две наиболее слабые мышцы. Лучше всего оце
нивать степень выраженности птоза, нарушения фиксации взора и других сим птомов со стороны черепных нервов.
196
48. Нарушение нервно-мышечной передачи 197
b. Следует усадить больного так, чтобы он не упал при проведении теста, т. к.
есть опасность декомпенсации в виде гипотензии, обморока или угнетения дыхания. Если больной страдает от выраженной одышки, то проведение теста нецелесообразно. Устанавливают внутривенный катетер.
c. Заранее готовят атропин, причем необходимо иметь под рукой атропин для
внутривенного введения (0,4 мг) на случай, если возникнет брадикардия или другие побочные эффекты проведения теста.
d. Набирают в шприц 10 мг (1 мл) тенсилона. 1 мг (0,1 мл) вводят больному в каче
стве пробной дозы. После введения последней определяют частоту сердечных сокращений и убеждаются в том, что нет реакции гиперчувствительности на препарат. Если в течение трех минут не отмечается побочных эффектов, то вводят еще 3 мг. У большинства больных отмечается улучшение показателей мышечной силы через 30–60 с после введения первых 4 мг тенсилона. При объек тивном улучшении дальнейшее проведение теста можно прекратить. Если в те чение минуты эффекта нет, то вводят дополнительно 3 мг, а если и в этом случае нет ответа, то еще через минуту вводят последние 3 мг.
e. Если у больного развиваются симптомы раздражения мускариновых рецепторов на
любом этапе проведения теста (потоотделение, саливация и нарушения со сторо ны ЖКТ), свидетельствует о том, что тест следует прекратить, т. к. доза тенсилона, введенного с целью улучшения мышечной силы, уже достаточна.
f. Когда у врача есть сомнения в достоверности результатов теста, рекомендовано
проведение плацебоконтроля, оптимально— с двойным слепым контролем. Больному вводится один из следующих препаратов: 1 мл изотонического ра створа натрия хлорида, 0,4 мг атропина или 10 мг никотиновой кислоты.
g. Улучшение продолжается в течение нескольких минут. Когда улучшение от
четливое, результат теста считается положительным. Если улучшение сомни тельно, целесообразно считать результат негативным. Тест можно повторять несколько раз.
h. Чувствительность тенсилонового теста составляет около 90%. i. Специфичность теста определить трудно, т. к. улучшение после введения тенси
лона отмечается и при других нервномышечных заболеваниях— синдроме Ламберта–Итона, ботулизме, синдроме ГийенаБарре, болезнях двигательного нейрона, при поражении ствола мозга и кавернозного синуса.
3. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам
а. Стандартной пробой для выявления антител к белку ацетилхолиновых рецеп
торов является реакция иммунопреципитации с использованием в качестве ан тигена участка мышцы конечности человека. Кроме этого, существуют реакции определения модулирующих и блокирующих антител.
b. Антитела, связывающие ацетилхолиновый рецептор, присутствуют у 80% боль
ных миастенией (у 50% больных с глазной формой МГ, у 80% больных генера лизованной МГ умеренной степени выраженности, у 90% больных тяжелой ге нерализованной МГ и у 70% больных с МГ в стадии клинической ремиссии). Дополнительное проведение проб на модулирующие и блокирующие антитела повышает чувствительность тестов в диагностике до 90%.
c. Специфичность проб очень высока. Ложноположительные результаты при
правильном проведении проб очень редки. Срок выполнения пробы обычно составляет не более недели.
4. ЭМГ (электрофизиологические исследования)
а. Тест с повторной стимуляцией— доступная и относительно недорогая методика.
Чувствительность теста варьирует в зависимости от того, какие и сколько мышц выбрано для исследования и от того, какие провоцирующие методы применя ются. В большинстве лабораторий чувствительность составляет около 50% у больных со всеми формами МГ. Она ниже у пациентов с умеренными проявле ниями и при изолированной глазной форме заболевания.
198 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
b. Электромиография единичного волокна— это высокоспецифичная методика. Она
доступна только в крупных медицинских центрах. Ее чувствительность составляет около 90%. Метод выявляет изменения при различных нервномышечных заболе ваниях, поэтому интерпретацию результатов теста проводят с учетом клиниче ской картины. Специфичность методики является важным аспектом, особенно при легких формах поражения: сходные изменения регистрируются при болез нях моторного нейрона, периферической нейропатии и миопатии. В противо положность этому антитела к белку ацетилхолиновых рецепторов выявляются только при миастении. Таким образом, электромиография единичного волокна и определение антител к ацетилхолиновому рецептору являются наиболее чув ствительными диагностическими тестами при МГ, однако каждый из них в отдельности не обладает чувствительностью 100%.
C. Течение заболевания. Для того чтобы назначить правильное лечение больному МГ, не
обходимо хорошо разобраться в особенностях течения заболевания. Кроме того, что очень трудно объяснить механизм развития заболевания, существует множество вари антов его клинического течения. Далее приведены некоторые общие наблюдения.
1. Приблизительно в 50% случаев заболевание манифестирует глазными симптома ми, а у 80% больных эти признаки появляются в течение первого месяца болезни. У 10% больных МГ начинается со слабости бульбарной мускулатуры, у 10%— со слабости в конечностях, у 10%— с общей слабости, у 1%— со слабости дыхатель ной мускулатуры. На второй месяц заболевания у 40% пациентов наблюдаются изолированные глазные симптомы. У 40% симптомы генерализуются. В 10% слу чаев отмечаются симптомы, ограниченные конечностями и также в 10% случа ев— бульбарной мускулатурой. Изолированная глазная форма заболевания на всем его протяжении наблюдается у 15–20% больных.
2. У большинства больных с начальными глазными симптомами в течение первого года заболевания развивается слабость в других мышечных группах (у 90% больных гене рализованной формой МГ генерализация произошла в первые 12 месяцев болезни). Слабость достигает своего максимума в первые три года после начала заболевания. Смерть вследствие МГ— очень редкое явление в последние годы.
3. Спонтанная длительная ремиссия наблюдается у 10–15% пациентов, обычно в первые два года заболевания.
4. У большинства больных МГ отмечается прогрессирование клинических симпто мов в первые 2–3 года заболевания. Однако, возможен и другой характер течения: как уже упоминалось выше, у 15–20% больных имеют место изолированные глаз ные симптомы, а у 10–15% развивается спонтанная ремиссия.
D. Лечение
1. Ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ)— безопасные и эффективные средства. Это
препараты первого ряда для лечения больных с любой формой МГ. а. Ингибиторы холинэстеразы снижают гидролиз ацетилхолина (АХ), усиливают
накопление АХ в постсинаптической мембране никотиновых рецепторов. ИХЭ, применяемые при МГ, обратимо связываются с холинестеразой. Препараты не проходят через гематоэнцефалический барьер и обычно не вызывают побочных эффектов со стороны ЦНС. Всасывание из желудочнокишечного тракта не полное и вариабельное— биодоступность препаратов при приеме внутрь со ставляет около 10%.
b. Мускариновые вегетативные побочные эффекты нередко наблюдаются при при
еме ИХЭ. К ним относятся: боли в животе, диарея, саливация, слезотечение и при значительной выраженности брадикардия.
c. Холинергический криз. Опасным осложнением избыточного приема ИХЭ является
развитие холинергического криза, проявляющегося слабостью скелетной мускула туры. Большему риску этого осложнения подвержены больные, получающие ИХЭ парентерально. Крайне редко, даже у пациентов с выраженными мускариновыми холинергическими побочными эффектами (описаны единичные случаи), выражен ная холинергическая слабость наблюдается в случае получения ИХЭ внутрь.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности