Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
54. Нейротоксикология и ятрогенная неврология 279
c. В некоторых случаях наблюдаются нарушения половой функции. Они обус
ловлены приемом тех же препаратов, которые приводят к артериальной гипо
тензии и тазовым нарушениям.
8. Нарушения нервномышечной передачи
а. Многие лекарственные препараты вызывают изменения нервномышечной пе
редачи, пациенты с уже имеющимся скрытым дефицитом подвержены больше
му риску развития осложнений. У предрасположенных людей антибиотики из
группы аминогликозидов, миорелаксанты и средства, блокирующие нервно
мышечную передачу, могут привести к длительным нервномышечным расстрой
ствам. Следует подчеркнуть, что эти средства могут вызывать преходящую сла
бость и у здоровых людей. Больным миастенией и синдромом ЛамбертаИтона
противопоказаны средства, обладающие потенциальным влиянием на нервно
мышечную передачу.
b. Пеницилламин может вызывать нарушение нервномышечной передачи, кото
рое клинически не отличается от миастении.
c. Тем больным, которым требуется проведение искусственной вентиляции лег
ких, часто вводят седативные средства в сочетании с препаратами, блокирую
щими нервномышечную передачу, что может привести к длительной ее блока
де. Это нарушение следует заподозрить при так называемой вентиляционной
зависимости, если больной дольше, чем это требует его заболевание, нуждается
в ИВЛ. Диагноз подтверждают при помощи электромиографии (ЭМГ). Лечение
заключается в отмене седативных средств и препаратов, блокирующих нервно
мышечную передачу. ИВЛ продолжают до тех пор, пока не восстановится нор
мальная нервномышечная передача.
9. Периферические нейропатии
а. Периферические нейропатии лекарственного генеза характеризуются наруше
ниями чувствительности по типу перчаток и носков, а также симметричностью
поражения. Они могут развиваться постепенно или в некоторых случаях остро.
Иногда они имеют необратимый характер, но большинство полностью разре
шаются после отмены препарата. Лекарственные нейропатии могут быть сен
сорными или смешанными, сенсомоторными.
b. Среди препаратов, способствующих развитию периферических нейропатий,
можно выделить следующие: антимикробные средства (например, нитрофура
ны, некоторые аминогликозиды, изониазид и метронидазол), противовоспали
тельные средства (золото и колхицин), химиотерапевтические препараты (цис
платин, винкристин и прокарбазин), пиридоксин, литий и амиодарон.
c. Профилактика лекарственной периферической нейропатии сводится к следую
щим мероприятиям:
(1) Прекращение приема препаратов, обладающих потенциальным токсическим
воздействием на периферические нервы (например, при появлении жалоб
на онемение, парестезии в конечностях или шум в ушах).
(2) Систематический контроль концентрации в плазме препаратов, обладаю
щих известным нейротоксическим эффектом (аминогликозиды). Следует
избегать передозировок.
(3) Индивидуальный подбор дозы препаратов больным с заболеваниями экскре
торных органов (почек и печени) или применение других препаратов, которые
легче метаболизируются (например, нельзя назначать нитрофураны пациентам
с нарушениями функции почек или обезвоженным больным).
d. Ототоксический эффект может входить в структуру генерализованной нейропа
тии или наблюдаться изолированно. Чаще всего это явление связано с приме
нением аминогликозидов (стрептомицина, гентамицина и тобрамицина), но
может быть осложнением лечения цисплатином, салицилатами, хинином, фу
росемидом и этакриновой кислотой.
10. Миопатии
а. Осложнением применения лекарственных препаратов могут быть атрофичес
кие, воспалительные или некротизирующие миопатии.
280 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
b. Стероидная миопатия+— это наиболее частый вид лекарственной миопатии. Она
характеризуется слабостью проксимальной мускулатуры без болей. Диагностика
этого вида миопатии может быть очень сложна у больных, принимающих корти
костероиды для лечения полимиозита: может потребоваться тщательное клини
ческое наблюдение за состоянием пациента на фоне снижения дозы кортикосте
роидов, их отмены или замены на альтернативные иммуносупрессанты. При изо
лированной стероидной миопатии данные ЭМГ не выявляют отклонений от нор
мы. Биопсия мышц выявляет атрофию мышечных волокон типа II В.
III. Отравление наркотическими анальгетиками. Наркомания существует во всех слоях обще
ства. Большинство врачей многократно сталкивались с этим явлением в своей практи
ке. Диагностика и лечение этих больных могут быть очень затруднены, т. к. многие
пациенты скрывают свою зависимость. Наиболее часто применяемые наркотические
средства+— это растворители, конопля, кокаин, опиоиды и другие.
А. Растворители
1. Чаще всего используются средства, содержащие толуол в больших концентраци
ях, например, распыляющиеся краски и лаки, клеи и отвердители.
2. Клинические проявления, диагностика и лечение подробно описаны в разд. I.
B. Конопля (марихуана, «травкаª, гашиш)
1. Способы употребления. Прием внутрь, вдыхание (при курении).
2. Клиническая картина. Со стороны нервной системы отмечается нарушение когни
тивных функций, спутанность сознания, нарушение координации движений.
3. Диагностика проводится на основании клинических и анамнестических данных,
запаха жженых листьев от одежды и положительных результатов скрининга мочи
на тетрагидроканнабинол (ТГК).
4. Лечение проводится наркологом.
C. Кокаин («кокª, «снежокª, «крэкª)
1. Способы употребления. Вдыхание порошка кокаина; внутривенное введение. Кри
сталлизированные формы («крэкª) вдыхаются при курении.
2. Клиническая картина. Со стороны нервной системы отмечаются головные боли,
когнитивные нарушения, психозы, сосудистые нарушения по типу преходящих
нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак+— ТИА),
ишемические или геморрагические инсульты и субарахноидальные кровоизлия
ния; фокальные или генерализованные эпилептические припадки.
3. Диагностика основана на данных анамнеза и клинической картины, наличии со
путствующих системных нарушений+— аритмий, артериальной гипертензии, уг
нетения дыхания. В лабораторной диагностике применяется скрининговое иссле
дование на кокаин. При осмотре вен видны следы множественных инъекций.
4. Лечение
а. При подозрении на передозировку кокаина больного необходимо срочно доста
вить в отделение интенсивной терапии и назначить консультации соответству
ющих специалистов.
b. Лечение дыхательной недостаточности, нарушений ритма сердца и выражен
ной гипертензии. Невролог назначает лечение, направленное на устранение
припадков и других нарушений со стороны нервной системы.
c. При выраженном психомоторном возбуждении и психозе необходимо введе
ние галоперидола.
d. Для лечения наркотической зависимости необходима консультация нарколога.
D. Амфетамины
1. Способы употребления. Прием внутрь и внутривенное введение
2. Клиническая картина. Со стороны нервной системы отмечаются нарушения, напо
минающие симптомы отравления кокаином: бессонница, тревога, генерализован
ное дрожание, эпилептические припадки, церебральные сосудистые нарушения,
в том числе васкулит, психоз (обычно параноидного типа).
3. Диагностика основана на данных анамнеза и клинической картины, наличии со
путствующих системных нарушений: артериальной гипертензии, тахикардии и
54. Нейротоксикология и ятрогенная неврология 281
других видов аритмий. Лабораторные методы диагностики включают скрининго
вое исследование на амфетамины или их производные.
4. Лечение
а. При подозрении на передозировку амфетаминов больного необходимо срочно
доставить в отделение интенсивной терапии и назначить консультации соот
ветствующих специалистов.
b. Лечение нарушений сердечного ритма, дыхательной недостаточности, выражен
ной гипертермии и гипертензии.
c. Невролог назначает коррекцию припадков и других нарушений со стороны не
рвной системы.
d. При выраженном психомоторном возбуждении и психозе показано введение
галоперидола и бензодиазепинов.
e. Необходимо вызвать рвоту, провести промывание желудка и назначить слаби
тельные средства.
f. Для лечения наркотической зависимости необходима консультация нарколога.
E. Опиоиды (например, морфин, героин)
1. Способы употребления. Прием внутрь, вдыхание при курении или непосредствен
ном вдыхании порошка, внутрикожные, внутримышечные или внутривенные инъ
екции, через надрезы кожи.
2. Клиническая картина. Со стороны нервной системы отмечаются психические на
рушения, гипоксическая энцефалопатия, кома, отек головного мозга, эпилепти
ческие припадки, экстрапирамидные симптомы, полинейропатия, рабдомиолиз,
симптомы поражения сосудов головного мозга, абсцесс мозга, менингит.
3. Диагностика основана на данных анамнеза и клинической картины, наличии со
путствующих симптомов системных нарушений: угнетения дыхания, сужения зрач
ков (при гипоксии зрачки могут быть расширены), поражения сердца (эндокар
дит). При осмотре вен видны множественные следы инъекций или обнаружива
ются характерные шрамы на коже от надрезов (округлой формы, неглубокие).
Клиническими признаками синдрома отмены являются ринорея, профузное по
тоотделение, дрожь, тревога, боли в животе, тошнота, рвота и диарея.
4. Лечение
а. При подозрении на передозировку опиатов больного необходимо срочно доста
вить в отделение интенсивной терапии и проконсультироваться с соответству
ющими специалистами.
b. Лечение дыхательной недостаточности, сердечнососудистых нарушений и
синдрома отмены.
c. Необходимо начать терапию инфекционных осложнений (эндокардита,
абсцесса) и эпилептических припадков под наблюдением соответствую
щих специалистов.
d. Для лечения наркотической зависимости требуется консультация нарколога и
наблюдение в специализированном лечебнореабилитационном учреждении.
Нарушения сна
Phyllis C. Zee
(Филлис С. Зи)
55
Нарушения сна встречаются часто. Установлено, что примерно 10 миллионов американцев
хоть раз обращались к врачу по поводу сна. Такие пациенты жалуются на три варианта
нарушений: бессонницу, сонливость днем и патологические события, происходящие во
сне!— движения, ощущения или сложные поведенческие реакции.
В международную классификацию нарушений сна (International Classification of Sleep
Disorders!— ICSD) входят 84 нарушения. Все эти нарушения делятся на 4 основных категории:
диссомнии!— трудности засыпания и поддержания сна, а также нарушения,
сопровождающиеся повышенной сонливостью; парасомнии; нарушения, связанные с
соматическими или психическими расстройствами; мнимые нарушения сна. Для упрощения
диагностики нарушений сна, в настоящей главе используется адаптированная из ICSD
классификация, основанная на дифференциально&диагностических критериях.
I. Бессонница определяется как неспособность больного заснуть или ощущение не&
полноценного сна. Выделяют три основных типа бессонницы!— психофизиологи&
ческую бессонницу, идиопатическую бессонницу и нарушение осознания (восприя&
тия состояния) сна.
А. Психофизиологическая бессонница
1. Течение заболевания. Пациент, страдающий психофизиологической бессонницей,
недостаточно спит ночью, что мешает в последующем его дневной активности!—
работе или учебе. Уже днем он начинает беспокоиться о том, сможет ли заснуть.
Лежа в постели, он старается уснуть, сосредоточившись на своих усилиях. Если
пациент ложится спать в незнакомой обстановке, например, в гостях или даже в
другой комнате своего дома, его сон парадоксально улучшается. Отмечается сома&
тизированное напряжение, связанное со временем засыпания и предметом сна.
Очень трудно провести дифференциальную диагностику психофизиологичес&
кой бессонницы и генерализованного тревожного состояния. В последнем слу&
чае тревога нарушает все виды дневной активности больного в большей степе&
ни, чем его сон. Следует также проводить дифференциальную диагностику с
аффективными нарушениями.
2. Лечение и прогноз. Большинству больных требуется комплексный индивиду&
альный подход. Лечение заключается в обучении пациента правилам гигиены
сна, проведении поведенческой терапии и использовании снотворных средств.
Хотя фармакологические препараты и играют значительную роль в лечении
бессонницы, их прием не является стержневым методом в борьбе с бессонни&
цей. Кроме того, их не рекомендуется принимать длительно. Лечение вклю&
чает обязательное соблюдение гигиены сна одновременно с коррекцией пове&
дения и приемом снотворных препаратов в течение 3–4 недель. Если после
такого курса лечения нет положительной динамики состояния пациента, то
требуется консультация специалиста по проблемам сна и проведение ночной
полисомнографии.
а. Поведенческая терапия. Выделено четыре основных принципа гигиены сна. Во&
первых, это соблюдение циркадных ритмов и структуры сна и бодрствования.
282
55. Нарушения сна 283
Таблица 55–1. Рекомендации по гигиене сна
Соблюдение режима сна
Избегайте дневного сна, за исключением короткого 10–15&минутного сна через 8 ч после
пробуждения. Перед этим целесообразно проконсультироваться с врачом, т. к. при
некоторых видах нарушениях сна дневной сон может быть необходим.
Рассчитайте, сколько часов вы в среднем спали за ночь в течение прошлой недели.
Спите не более этого среднего количества. Очень важно качество сна. Слишком
длительное время, проведенное в постели, может ухудшить качество сна.
Ежедневно делайте физические упражнения, примерно 40 мин. в день, такой
интенсивности, чтобы вспотеть. Тренировку необходимо закончить не позднее, чем
за 3 ч до сна.
Теплое питье, не содержащее кофеина, может помочь вам расслабиться и согреться.
Влияние циркадных ритмов
Пребывайте в состоянии бодрствования одинаковое время каждый день!— все 7 дней в
неделю.
Не зажигайте яркий свет, если встаете ночью.
Во время бодрствования старайтесь ежедневно пребывать не менее 30 мин. на солнце
(или при солнечном свете).
Влияние никотина, алкоголя и кофеина на сон
Если вы проснулись, не курите с целью быстрее заснуть.
Не курите после 19
00
или полностью откажитесь от курения.
Избегайте приема кофеина (в виде кофе, чая) в течение испытательного срока 4 недель.
Затем ежедневно пейте не более трех чашек не позже 10 ч утра.
Не принимайте алкоголя после 19
00
. Алкоголь нарушает сон, преимущественно влияя на
второй период сна.
Пробуждение ночью
Поставьте будильник так, чтобы не видеть циферблат. Не уточняйте, сколько времени,
если вы проснулись среди ночи.
Не делайте физических упражнений после 18
00
.
Не ешьте и не пейте много в течение трех часов перед сном. Разрешается только
легко перекусить.
Если у вас проблемы с пищеварением, вам особенно важно не переедать и не
употреблять острой пищи по вечерам. Не ложитесь спать голодным или после
обильного приема пищи. Может быть целесообразен подъем головного конца кровати.
Ваша спальня должна быть темной, тихой, хорошо проветриваемой. Всю ночь в ней
должна быть комфортная температура.
Приучите себя к какому&нибудь ритуалу перед сном. Это может быть чтение
художественных произведений или прессы, но не литературы или документов,
связанных с работой.
Научитесь простым методам самогипноза и применяйте их, чтобы уснуть, если вы
проснулись ночью. Нельзя концентрироваться на том, чтобы уснуть!— наоборот,
подумайте о чем&нибудь приятном и расслабьтесь.
Применяйте методы борьбы со стрессом и релаксацию днем.
Подберите себе не слишком мягкий, но и не слишком жесткий матрац и подушку
комфортной высоты и мягкости.
Изредка можно принимать снотворные.
Используйте спальню только для сна. Не работайте или не делайте в ней ничего, что
требует длительного бодрствования и сосредоточения внимания.
284 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
Таблица 55–2. Поведенческая терапия с контролем стимулов
Ложитесь в постель только тогда, когда вам хочется спать. Будьте на ногах до тех пор,
пока не почувствуете, что действительно хотите спать, и только тогда ложитесь. Если и
в этом случае вам трудно уснуть, снова встаньте. Цель этого метода!— создать прочную
ассоциацию постели с засыпанием.
Используйте постель только для сна: не читайте, не смотрите телевизор и не принимайте
еду в постели.
Если вы не можете уснуть, перейдите спать в другую комнату.
Переходите из одной комнаты в другую столько раз, сколько требуется за ночь.
Заводите будильник и вставайте в одно и то же время каждое утро, независимо от того,
сколько вы спали ночью. Это поможет вашему организму привыкнуть к постоянному
ритму сна и пробуждения.
Не спите днем.
Во&вторых, это наличие правильных психологических установок на сон (с воз&
растом нередко происходят нарушения психологии сна). В&третьих, это исклю&
чение воздействия экзогенных факторов, которые могут повлиять на сон!— ку&
рение, употребление кофеина (кофе, чая) и алкоголя. В&четвертых, это исклю&
чение воздействия факторов, которые могут вызвать пробуждение. Основные
рекомендации по гигиене сна приведены в табл. 55–1.
Из методов поведенческой терапии в лечении бессонницы чаще всего приме&
няются релаксационная методика, терапия контроля стимулов и терапия огра&
ничения сна. К релаксационным методам относятся прогрессирующая миоре&
лаксация, биологическая обратная связь, глубокое дыхание, фармакологичес&
кие средства, управление фантазиями и другие техники по контролю когнитив&
ного пробуждения. Сначала больного обучают данным методам в амбулаторных
условиях, затем он должен ежедневно в течение 20–30 мин. заниматься дома,
обычно перед сном. Особенно эффективной для лечения бессонницы считает&
ся терапия контроля стимулов. Целью терапии является создание прочных ас&
социаций спальни со сном у больного. Инструкции по проведению данного
метода лечения приводятся в табл. 55–2. Терапия ограничения сна заключается
в том, что каждую ночь продолжительность сна пациента ограничивают до не&
скольких часов, пока больной не научится правильно использовать выделенное
ему время для сна.
b. Снотворные средства. Наиболее широко применяемые препараты этой группы!—
это бензодиазепины. В последнее время для терапии бессонницы стали приме&
нять новый класс снотворных средств!— имидазопиридины, например, золпи&
дем. Препараты не назначаются ежедневно, а только несколько раз в неделю,
для того чтобы помочь пациенту, измученному бессонницей, выспаться. Выбор
снотворных средств определяется жалобами. Если, например, основной слож&
ностью является невозможность уснуть, то показаны быстродействующие снот&
ворные короткого действия. Если пациент жалуется на частые пробуждения
ночью и невозможность после этого уснуть, то более эффективными будут снот&
ворные длительного действия. Снотворные средства длительного действия со&
держат активные метаболиты, которые вызывают сонливость в первой полови&
не дня. Не рекомендуется ежедневный прием снотворных, т. к. могут развиться
привыкание и зависимость. Привыкание заключается в том, что препараты те&
ряют свою эффективность и требуется назначение более высоких доз. Кроме
того, после отмены препарата у больных нередко усиливается бессонница (так
называемый феномен отдачи). Привыкание и эффект отдачи реже наблюдают&
ся при использовании золпидема по сравнению с бензодиазепинами. Однако
золпидем обладает очень слабым анксиолитическим действием и поэтому не
55. Нарушения сна 285
Таблица 55–3. Бензодиазепины, используемые как снотворные средства
Препарат
Эстазолам
Флуразепам
Квазепам*
Темазепам
Триазолам
Золпидем
Начало действия
15–30 мин.
15–30 мин.
15–30 мин.
40–60 мин.
15–30 мин.
15–30 мин.
Продолжительность
действия
6–8 ч
8–10 ч
8–10 ч
6–8 ч
3–4 ч
2–3 ч
Активные
метаболиты
+
+
+
–
–
–
Рекомендуемая
доза
1–2 мг
15–30 мг
7,5–15 мг
15–30 мг
0,125–0,25 мг
5–10 мг
помогает больным с высоким уровнем тревожности. Дозы и режим приема наи&
более распространенных снотворных средств приведены в табл. 55–3. Было бы
несправедливо утверждать, что в результате лечения сон пациентов с бессонни&
цей полностью нормализуется, однако можно добиться очень хороших резуль&
татов у большинства больных, используя сочетанную фармакологическую, по&
веденческую терапию и соблюдение рекомендаций по гигиене сна.
B. Идиопатическая бессонница
1. Течение заболевания. Идиопатическая бессонница!— это нарушение сна, преиму&
щественно обусловленное патологией цикла сон&бодрствование. Данное заболева&
ние обычно беспокоит пациентов на протяжении всей жизни. Группа больных,
страдающих идиопатической бессонницей, гетерогенна. Большинство из них от&
личались плохим сном с детства. Нарушения усиливаются под воздействием пси&
хоэмоционального стресса и нагрузок. Кроме того, заслуживает внимания тот факт,
что у пациентов этой группы отмечается атипичная реакция на стимуляторы и
седативные средства.
Идиопатическая бессонница нередко сопровождается нарушением гигиены сна и
психическими расстройствами. Поэтому с течением времени из идиопатической
бессонницы заболевание может перейти в психофизиологическую бессонницу, а
затем в бессонницу, связанную с психическим заболеванием.
2. Диагностика. Диагноз идиопатической бессонницы ставят тогда, когда нарушение
возникает вне связи с эмоциональным стрессом или другим причинным факто&
ром, который может потенциально вызвать нарушение сна. Также необходимо
исключить соматические и психические заболевания. В некоторых случаях бес&
сонница достигает такой степени, что имеются выраженные нарушения пробуж&
дения и бодрствования.
3. Лечение и прогноз. Не существует единого подхода к лечению идиопатической
бессонницы, т. к. группа больных гетерогенна и терапия в основном эмпиричес&
кая. Некоторые пациенты хорошо реагируют на гетероциклические антидепрес&
санты, например, амитриптилин или тразодон, назначаемые на ночь. Эффектив&
ная доза подбирается индивидуально и варьирует от 25 мг до 200 мг. Кроме фарма&
кологического лечения, показана поддерживающая поведенческая терапия и со&
блюдение рекомендаций по гигиене сна.
С. Нарушение осознания сна
1. Течение заболевания. Больные бессонницей нередко переоценивают длительность
периода засыпания и недооценивают длительность сна. Этот сдвиг резко выражен
при нарушении осознания сна. Пациенты, которые утверждают, что за всю ночь «не
сомкнули глазª, в действительности, как правило, спали несколько часов. Эти дан&
ные подтверждаются результатами обследования пациентов в лаборатории сна.
2. Диагностика. Диагноз нарушения осознания сна устанавливают тогда, когда, не&
смотря на нормальное качество и продолжительность сна, больные жалуются на
286 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
постоянную бессонницу. Диагноз подтверждается только данными обследования
больного в лаборатории сна.
3. Лечение и прогноз. Необходимо убедить больного, что в действительности он спит
намного больше и лучше, чем ему кажется. С этой целью применяется поведен&
ческая терапия, о которой уже было сказано выше.
D. Бессонница, связанная с нарушениями психики
1. Течение заболевания. Психологические и психиатрические нарушения считаются
основной причиной бессонницы. Эпидемиологические исследования показыва&
ют, что нарушения психики имеются или станут клинически очевидными в тече&
ние года не менее чем у 57% больных бессонницей. К психическим нарушениям
можно отнести перемены настроения, беспокойство и тревогу, соматизированную
депрессию, расстройства личности и шизофрению. Очень редко нарушения на&
строения не сопровождаются проблемами сна. Сон при депрессии характеризует&
ся слишком ранним пробуждением (через 2–4 ч после засыпания) и частыми по&
буждениями ночью с невозможностью вновь уснуть. При тревожных расстрой&
ствах также очень часто отмечается бессонница. Больные обычно жалуются на
невозможность уснуть вечером и реже на пробуждение ночью. Пациенты чувству&
ют себя измученными, но днем спят редко. Больные, страдающие тревожными
расстройствами, очень чувствительны к факторам, провоцирующим развитие пси&
хофизиологической бессонницы.
2. Лечение и прогноз. Терапия в первую очередь должна быть этиотропной, т. е. на&
правленной на борьбу с основным заболеванием, которое сопровождается бессон&
ницей. Для лечения депрессии применяют антидепрессанты, в том числе ингиби&
торы обратного захвата серотонина (ИОЗС). Предпочтение отдается препаратам с
более выраженным седативным эффектом. Их рекомендуется принимать за пол&
часа до сна. Более выраженный седативный эффект отмечается у амитриптилина,
тримипрамина, доксепина и тразодона. Протриптилин* и ИОЗС, например, флу&
оксетин, наоборот, могут обладать стимулирующим действием. Бензодиазепины
применяются для лечения депрессивных, тревожных больных в сочетании с дру&
гими фармакологическими и психотерапевтическими средствами, усиливая их
эффективность. Антихолинергические побочные эффекты трициклических анти&
депрессантов (кардиотоксичность, задержка мочи, эректильная дисфункция, су&
хость во рту) могут представлять определенную проблему для больных, особенно
старших возрастных групп. Выбор препарата бензодиазепинового ряда определя&
ется клинической картиной заболевания. Например, если основной является про&
блема засыпания, назначают быстродействующие средства с коротким периодом
полувыведения, например, альпразолам, лоразепам или оксазепам. Препараты
длительного действия, например, флуразепам или хлордиазепоксид помогают па&
циентам, часто просыпающимся по ночам. Таким образом, если есть подозрение
на то, что причиной бессонницы является психологическая или психиатрическая
проблема, больному обязательно следует назначить консультацию соответствую&
щих специалистов.
II. Бессонница, связанная с нарушением циркадных ритмов
А. Течение заболевания. Водитель биологических ритмов человека (так называемые биоло&
гические часы) расположен в супрахиазмальном ядре гипоталамуса. Сбой биологичес&
ких часов приводит к нарушениям циркадных ритмов, что чаще всего проявляется
бессонницей. Нарушения циркадных ритмов клинически характеризуются нормальным
по продолжительности и качеству сном, который, однако, наступает вне связи со вре&
менем суток, т. е. не зависит от смены темного и светлого времени. Диагностика подоб&
ных нарушений довольно сложна. Пациент должен длительно вести дневник сна и
подробно рассказать врачу о характере своих нарушений.
При нарушении циркадных ритмов чаще всего наблюдаются фазовые синдромы сна.
Синдром опоздания фазы сна (СОФС) заключается в невозможности больного уснуть
до утра (чаще всего до 100–300, но иногда и позже). При таком нарушении при наличии
возможности пациент спит днем до 1000–1400. Если он вынужден вставать в 700–800, то
55. Нарушения сна 287
чувствует сонливость днем, т. к. пациент не высыпается. Но даже при таком режиме к
вечеру пациент чувствует себя бодрым и вновь не может уснуть до утра. Синдром преж&
девременной фазы сна (СПФС) характеризуется потребностью раннего засыпания (не
позже 2000–2100) и раннего пробуждения (300–500). СОФС чаще встречается у молодых
людей, а СПФС!— у пожилых. Оба синдрома могут протекать хронически на протяже&
нии всей жизни. Так как многие признаки синдрома преждевременной фазы сна напо&
минают признаки депрессии (например, раннее пробуждение), то у всех больных СПФС
необходимо исключить депрессивные расстройства.
Еще одним типом нарушения циркадных ритмов является нерегулярность периодов
сна и бодрствования. Циркадные ритмы больных нарушены, что приводит к невоз&
можности поддерживать сон нормальной продолжительности. Таким образом, па&
циенты вынуждены спать несколько раз в течение суток, чтобы набрать необходи&
мую продолжительность сна. Подобное нарушение нередко встречается в рамках
болезни Альцгеймера и других заболеваний у пожилых людей.
B. Лечение и прогноз. Классическим методом лечения является хронотерапия!— это
поведенческая методика, которая предусматривает систематическое трехчасовое на&
ращивание задержки фазы сна (при синдроме опоздания фазы сна) или опережение
фазы сна (при синдроме преждевременной фазы сна). Это проводится до тех пор,
пока не будет достигнута желаемая фаза сна. Затем больному необходимо строжай&
шим образом соблюдать подобранный режим и ложиться спать в выбранное время.
Обычно этот метод лечения обеспечивает хорошие кратковременные результаты, но
вскоре больные, как правило, вновь сбиваются с установленных ритмов.
Новый метод лечения фазовых нарушений сна!— это терапия ярким светом. Ярким
считается освещение интенсивностью более 2 500 люкс. Пребывание на ярком свету
обычно эффективно помогает в борьбе с СОФС и СПФС. Нахождение больного на
ярком свету утром приводит к удлинению циркадной фазы, вечерняя процедура
способствует опозданию циркадных ритмов. Поэтому для лечения СОФС назначает&
ся пребывание на ярком свету утром (в 600–800), СПФС!— вечером, за 2–4 ч до сна.
Этот метод также дает хорошие краткосрочные результаты, но вскоре после его
прекращения больные обычно перестают соблюдать необходимый режим. Для неко&
торых срок нормализованных циркадных ритмов составляет несколько месяцев, у
других рецидив заболевания развивается уже через несколько дней.
Больным, страдающим нарушениями циркадных ритмов, может потребоваться пси&
хологическая поддержка. В домах престарелых, где много пациентов, страдающих
этой патологией, обычно применяются снотворные средства. Однако препараты этой
группы имеют много побочных эффектов, которые плохо переносятся пожилыми
людьми. Оптимистичны данные последних исследований, показывающие эффек&
тивность программ структурирования дневной активности больных в сочетании с
лечением ярким светом. Прежде чем начать лечение ярким светом, необходимо на&
значить консультацию специалиста по нарушениям сна и офтальмолога. Стоимость
полного курса терапии ярким светом составляет 150–300 долларов США.
III. Нарушения, сопровождающиеся чрезмерной сонливостью. 4–5% всего населения планеты
жалуются на сонливость днем. Сонливость считается чрезмерной и указывает на пато&
логию сна, если она возникает в дневное время, в неподходящих условиях, например,
при вождении автомобиля или другой активной деятельности. Можно выделить чрез&
мерную сонливость экзогенного и эндогенного происхождения. К экзогенным факто&
рам, вызывающим сонливость можно отнести прием определенных лекарств, наруше&
ния дыхание во сне и двигательные расстройства во сне, которые нарушают нормаль&
ный сон ночью. Наиболее распространенные виды эндогенной гиперсомнии!— это
такие заболевания ЦНС как нарколепсия и идиопатическая гиперсомния.
А. Нарколепсия
1. Характеристики заболевания. Нарколепсию можно охарактеризовать как наруше&
ние четких границ между бодрствованием и сном, особенно его фазой БДГ (быс&
трых движений глаз). Начало заболевания обычно приходится на подростковый
или юношеский возраст. Чаще страдают мужчины. Генетические исследования
288 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
показали связь этой патологии с DR2 DQw1 (по новой классификации DR15 Dqw6)
лейкоцитарными антигенами человека (HLA).
2. Клиническая картина. Нарколепсия!— это синдром, который характеризуется чрез&
мерной сонливостью в дневное время, периодическими «атаками снаª, т. е. непре&
одолимым желанием поспать, катаплексией и реже сонным параличом и гипнаго&
гическими галлюцинациями. Патогномоничным признаком нарколепсии являет&
ся катаплексия. Кроме того, у больных нарколепсией нарушается ночной сон.
Снижение качества и эффективности ночного сна усиливает имеющуюся сонли&
вость в дневное время.
3. Диагностика. Кроме тщательного сбора анамнеза необходимо провести полисом&
нографию в ночное время и многократное тестирование латентности сна (MSLT!—
multiple sleep latency testing) с целью диагностики нарколепсии в периоды БДГ
дневного сна. Если результаты вышеуказанных тестов не позволяют подтвердить
диагноз, может быть полезно проведение HLA&типирования.
4. Лечение и прогноз. Лечение направлено на обеспечение контроля над всеми симп&
томами нарколепсии с целью создания для пациентов нормальных возможностей
деятельности. При выборе лечения необходимо учитывать, что нарколепсия!—
это заболевание, которое проявляется на протяжении всей жизни, и пациенту
предстоит принимать назначенные средства в течение многих лет.
Клиницистами не разработано единого подхода к лечению нарколепсии. В на&
стоящем разделе приведены группы препаратов, наиболее часто применяемые для
лечения нарколепсии. Для борьбы с сонливостью в дневное время и сонными
атаками применяются стимуляторы ЦНС!— метилфенидат*, декстроамфетамин*
и пемолин*. Из&за наличия побочных эффектов, таких как раздражительность,
тахикардия, повышение артериального давления, нарушение ночного сна, амфе&
тамины более не относятся к препаратам первой линии лечения. Предпочтитель&
нее использование метилфенидата из&за более низкой частоты и меньшей выра&
женности побочных эффектов. Пемолин, еще один центральный стимулятор с
длинным периодом полувыведения и медленным началом действия, менее эф&
фективен, чем метилфенидат, но лучше переносится больными. Исследования
модафинила*, проводимые в США, показали его эффективность в борьбе с чрез&
мерной сонливостью у больных нарколепсией. Препараты, используемые для ле&
чения сонливости в дневное время, приведены в табл. 55–4. Однако даже при
назначении перечисленных средств в максимальных дозах не удается добиться
нормального уровня бодрствования у пациентов с нарколепсией.
Для лечения катаплексии, сонного паралича и гипнагогических галлюцинаций
рекомендованы трициклические антидепрессанты. Хорошие результаты показало
использование протриптилина* и кломипрамина. Также эффективными считают&
ся такие средства, как имипрамин, десипрамин и амитриптилин. Однако антихо&
линергические побочные эффекты многих препаратов этой группы (особенно та&
кой эффект, как импотенция у мужчин) ограничивают применение трицикличес&
ких антидепрессантов. Следует заметить, что частота развития побочных эффек&
тов растет с увеличением дозы, а для лечения катаплексии требуются высокие
дозы лекарств. Для терапии катаплексии также применяется флуоксетин. Он не
столь эффективен, как вышеперечисленные средства, но обладает дополнитель&
ным преимуществом, являясь мягким стимулятором. Примерная схема лечения
нарколепсии приведена в табл. 55–5.
Не менее важным, чем борьба с указанными проявлениями нарколепсии, являет&
ся улучшение ночного сна больного. Последнее приводит не только к снижению
сонливости в дневное время, но и несколько уменьшает выраженность катаплек&
сии. Нарушение ночного сна может быть обусловлено периодическими движени&
ями ног во сне, что нередко наблюдается у больных нарколепсией, а также ослож&
нениями лечения стимуляторами и трициклическими антидепрессантами. Для
терапии периодических движений ног назначают карбидопу/леводопу (синемет,
10–100 мг) или бензодиазепины, например, клоназепам (0,5 мг).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]