Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5487 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Башкирский Государственный Аграрный Университет
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

Практическая неврология. Т.2. Лечение

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
1 Мб
Скачать
☆
47. Миопатии 179
торых пациентов наблюдаются нарушения дыхания за счет первичной слабости
дыхательных мышц или интерстициального фиброза легких.
Полимиозит может сочетаться с болезнями соединительной ткани и системны ми аутоиммунными заболеваниями. Распространенное мнение о том, что поли миозит часто сочетается со злокачественными новообразованиями, является за блуждением, поэтому только диагноз полиомиозита не требует тщательного поис ка онкологического заболевания. Повышенный риск злокачественных новообра зований характерен для больных дерматомиозитом. Ежегодно больные полимио зитом должны проходить комплексное обследование, которое включает физикаль ный и неврологический осмотр, рентгенографию грудной клетки, обследование органов таза, прямой кишки. Из лабораторных методов диагностики назначаются общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови.
2. Дерматомиозит. Особенностью дерматомиозита является наличие кожной сыпи, которая сочетается с мышечной слабостью, а иногда предшествует ей. Так назы ваемая гелиотропная сыпь (фиолетовое окрашивание век) сопровождается крас новатыми высыпаниями на лице и верхней части туловища, а также эритемой межфаланговых суставов (в отличие от эритемы при системной красной волчанке, при которой поражаются фаланги пальцев, но не межфаланговые суставы). Эри тематозная сыпь может также появляться на локтях, коленях, шее, в верхних от делах грудной клетки (Vобразной формы), на спине и на плечах (симптом шали). Возможна фотосенсибилизация. Характерными признаками дерматомиозита так же являются подкожные узелковые кальцификаты и расширенные капилляры в основании ногтевых фаланг. У детей более часто наблюдаются внемышечные про явления дерматомиозита, чем у взрослых. Дерматомиозит обычно встречается изо лированно, но иногда может сочетаться со склеродермией, смешанным заболева нием соединительной ткани, другими аутоиммунными заболеваниями и злокаче ственными новообразованиями. Фасцит и кожные проявления, напоминающие картину дерматомиозита, могут наблюдаться у больных с синдромом эозинофи лиимиалгии вследствие попадания в организм измененного триптофана.
3. При миозите с тельцами включения (inclusion body myositis) в патологический про цесс вовлекаются дистальные группы мышц, например, разгибатели стопы и сги батели пальцев. Слабость и атрофия может быть асимметричной, и избирательно могут страдать четырехглавые мышцы бедра. В последнем случае необходимо про водить дифференциальную диагностику с нейропатией бедренного нерва или плек сопатией, которая нередко встречается при сахарном диабете. Часто диагноз ми озита с тельцами включения ставят больным спустя длительный период наблюде ния с диагнозом полимиозита (когда лечение последнего оказывается неэффек тивным). Миозит с тельцами включения также может сочетаться с заболеваниями соединительной ткани. Описаны семейные формы этой патологии.
4. Ревматическая полимиалгия. Это заболевание развивается преимущественно у по жилых мужчин и женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 74 года. Пациенты жалуются на диффузные мышечные боли и скованность в шее и плече вых суставах. Боль преобладает над слабостью или атрофией. У пациентов отмеча ется субфебрильная температура и анемия. У 15% больных наблюдается также височный артериит. Более часто, чем в общей популяции, у больных с ревмати ческой полимиалгией встречается ревматоидный артрит. Скорость оседания эрит роцитов (СОЭ) повышена до 40мм/ч. Несмотря на выраженность симптомов, биопсия мышц обычно не выявляет патологических изменений.
5. Неинфекционный воспалительный миозит наблюдается при системной красной волчанке, прогрессирующем системном склерозе (склеродермии), синдроме Шег рена, смешанном заболевании соединительной ткани, саркоидозе, синдромах ги перэозинофилии и других заболеваниях.
B. Диагностика. Кроме данных клинического обследования диагноз воспалительных
миопатий основывается на результатах исследования мышечных ферментов, данных электромиографии и биопсии мышц.
180 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
1. Мышечные ферменты. Деструкция мышечной ткани при полимиозите сопровож дается выходом из саркоплазмы креатинкиназы, уровень которой в сыворотке может вырастать до 50 раз. Повышается также уровень других мышечных ферментов: лактатдегидрогеназы, альдолазы и аминотрансфераз. В отличие от креатинкина зы, уровень которой отражает степень активности болезни, эти ферменты могут быть в пределах нормы при активном деструктивном процессе. При миозите с тельцами включения концентрация креатинкиназы не столь высока: она возраста ет не более чем в 10 раз, а иногда остается нормальной. Уровни креатинкиназы могут не меняться при детском дерматомиозите в активную фазу, а также при дерматомиозите, ассоциированном с заболеваниями соединительной ткани.
2. Основная роль электромиографии (ЭМГ) заключается в том, что она позволяет выявить причину мышечной слабости, т.е. установить уровень поражения— не посредственное изменение мышечных волокон, денервацию или дефект нервно мышечной передачи. ЭМГ также показывает степень активности процесса. При воспалительных миопатиях на ЭМГ наблюдаются следующие изменения: укоро чение и снижение амплитуды потенциалов двигательной единицы (ПДЕ) и увели чение раздражения мембраны, о чем свидетельствует появление спонтанной ак тивности, фибрилляции и комплексные повторные потенциалы. Эти изменения не являются специфичными для воспалительных миопатий, они наблюдаются при токсических, метаболических миопатиях и при дистрофиях.
3. Биопсия мышц помогает установить правильный диагноз. Световая микроскопия участков мышцы, фиксированных парафином, позволяет рассмотреть участки не кроза, воспалительные инфильтраты, атрофию и регенерацию мышечных воло кон, а также разрастание соединительной ткани, характерное для полимиозита.
При дерматомиозите воспалительные инфильтраты локализованы вокруг сосу дов или в межфасцикулярных перегородках. При полиомиозите и при миозите с тельцами включения инфильтраты расположены внутри волокон. При дермато миозите отмечается гиперплазия эндотелия кровеносных сосудов и может наблю даться их окклюзия. Участки атрофии локализованы группами при дерматомиози те, а при полимиозите они рассеяны.
Миозит с тельцами включения характеризуется наличием базофильных инфильт ратов (включений) вокруг полюсов вакуолей (складчатые вакуоли). При подготовке препарата для электронной микроскопии ткань замораживают, т.к. парафин может растворить гранулы. В некоторых случаях информативность биопсии мышц снижа ется. Определенные препараты (пеницилламин и зидовудин) и некоторые паразиты (токсоплазма, трипаносома, цистицерк) могут также вызывать фокальную или гене рализованную миопатию, которую необходимо дифференцировать от идиопатичес ких аутоиммунных воспалительных миопатий. Ошибки в приготовлении микроско пических препаратов могут привести к невозможности обнаружения патологии.
C. Лечение
1. Основным препаратом для лечения полимиозита и дерматомиозита является пред
низолон, применяемый в высоких дозах. Рекомендуемые дозы— 1,0–1,5мг/кг/сут. за один прием, до завтрака, в течение 3–4 недель. Общая доза не должна превы шать 100мг. Применяется преднизолон до тех пор, пока не будет заметно несом ненное улучшение мышечной силы. Тяжелым больным назначают высокие дозы метилпреднизолона внутривенно (250мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней; вво дить медленно в течение 2 часов, под контролем ЭКГ и уровня калия в крови). Затем дозу постепенно уменьшают в течение 10 недель на 1мг/кг через день. Если при этом не наступает ухудшение состояния, то далее дозу уменьшают на 5–10мг каждые 3–4 недели, пока не будет подобрана минимальная доза препарата, конт ролирующая симптомы. Если мышечная слабость нарастает, не следует больше уменьшать дозу препарата. Показателем эффективности лечения служит нараста ние мышечной силы в течение 3 месяцев. Некоторым больным может потребо ваться лечение преднизолоном не менее года, а иногда и более. Хорошее самочув ствие пациента и уменьшение уровня мышечных ферментов в крови без нараста
47. Миопатии 181
ния мышечной силы не являются основными критериями эффективности. Если через 3 месяца после начала лечения преднизолоном нет положительной динами ки мышечной силы, следует постепенно отменять препарат и начинать лече ние другим иммуносупрессантом.
Крайне важно подробно проинформировать больного о возможных побочных эффектах длительного лечения преднизолоном для того, чтобы предотвратить их появление или бороться с ними. Пациентам следует ограничивать прием жидко сти и поваренной соли. Для профилактики прибавки массы тела также необходи мо ограничивать употребление углеводов, особенно сахара. Очень внимательно нужно следить за уровнем калия в крови, и при его недостатке необходима заме стительная терапия. Следует контролировать уровень артериального давления, т.к. существует риск развития артериальной гипертензии. Наиболее опасными ослож нениями лечения являются асептический некроз головки бедра, остеопороз и пе реломы костей. Профилактика остеопороза заключается в дополнительном при еме глюконата или карбоната кальция (500–1000мг/сут.) и кальцитриола (рокаль трола) (0,2–0,5мкг/сут.). Кроме того, необходимы активные и пассивные физи ческие нагрузки. Следует контролировать уровень кальция в крови. Нередко у больных отмечается метеоризм и прибавка массы тела. Для профилактики пепти ческих язв желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется принимать анта циды и блокаторы гистаминовых рецепторов II типа. Периодически больные дол жны осматриваться окулистом для ранней диагностики катаракты и глаукомы. Среди других побочных эффектов отмечаются угревая сыпь, гирсутизм, лунооб разное лицо, бессонница, головокружение, головные боли, изменения личности, плохое заживление ран, присоединение инфекции и сахарный диабет.
Применение преднизолона может привести к развитию стероидной миопа тии— нарастанию мышечной слабости при нормальном уровне креатинкина зы. Дифференциальная диагностика прогрессирования полимиозита и разви тия стероидной миопатии представляет сложную задачу. Решение, касающееся увеличения или, наоборот, снижения дозы преднизолона, принимается только после внимательного изучения истории болезни пациента— динамики изме нений мышечной силы, уровней креатинкиназы в крови и изменений режима приема препаратов за последние месяцы.
2. Азатиоприн назначается в тех случаях, когда стероиды не рекомендованы изза наличия серьезных осложнений; когда неэффективны высокие дозы преднизоло на или при быстром прогрессировании заболевания с развитием дыхательной не достаточности. Эффект от лечения азатиоприном может наступить только через 3–6 месяцев. Азатиоприн используется в сочетании с преднизолоном, при этом последний назначается в более низких дозах, чем при монотерапии. Это умень шает вероятность развития побочных эффектов преднизолона. Азатиоприн назна чается в дозе 2мг/кг/сут. (до 3мг/кг/сут.) в течение 4–6 месяцев. Начальная доза составляет около 50мг/сут. Затем дозу постепенно наращивают. Суточную дозу препарата следует делить на 2–3 приема и принимать во время еды. К дозозависи мым побочным эффектам относятся тошнота, рвота, сыпь и панкреатит. Дозоза висимые побочные эффекты— угнетение функции костного мозга и гепатотокси ческий эффект. Больным, принимающим азатиоприн, еженедельно в течение пер вого месяца и затем один раз в месяц назначают клинический анализ крови и определение функциональных проб печени. Среди других побочных эффектов следует упомянуть анорексию, выпадение волос, вероятное онкогенное воздей ствие и тератогенный эффект. Строго противопоказан одновременный прием ал лопуринола. Азатиоприн не применяется у детей.
3. Метотрексат в дозе 0,5–0,8мг/кг/неделю внутримышечно рекомендован в тех слу чаях, когда азатиоприн неэффективен.
4. Внутривенный иммуноглобулин в высоких дозах является одним из наиболее эф фективных средств для лечения воспалительных миопатий, за исключением от дельных случаев миозита с тельцами включения. Рекомендуемая дозировка со
182 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ставляет 0,4г/кг/сут. в течение 5 дней. Начальная скорость введения должна быть очень небольшой— 0,01–0,02мл/кг/мин., затем ее можно увеличить до 0,04мл/кг/мин. Существует несколько лекарственных форм этого препарата, ко торые обладают разной биологической активностью. За улучшением после лече ния иммуноглобулином может последовать обострение заболевания. Повторные курсы могут быть необходимы каждый месяц. Следует знать о том, что у некото рых больных высокие дозы внутривенного иммуноглобулина, наоборот, вызывают ухудшение. К побочным эффектам лечения относятся головные боли, артериаль ная гипертензия, риск развития острой почечной недостаточности и инфаркта миокарда в результате повышения вязкости крови. При введении высоких доз иммуноглобулина может развиться асептический менингит, который хорошо под дается лечению преднизолоном. Применение препаратов внутривенного иммуно глобулина с низким содержанием IgA уменьшает риск побочных реакций, обус ловленных антителами к IgA. Препараты внутривенного иммуноглобулина долж ны быть хорошо очищенными, легкорастворимыми, прошедшими проверку на ВИЧ, гепатиты В и С. Лечение очень дорогостоящее. Несмотря на вышеперечис ленные недостатки, внутривенный иммуноглобулин в высоких дозах действитель но может помочь больным, для которых другие средства лечения оказались неэф фективными. Данный метод терапии можно также рекомендовать амбулаторным больным, которые могут получать лечение в дневных стационарах.
5. В резистентных к лечению случаях, особенно при развитии интерстициального поражения легких, рекомендовано назначение циклофосфамида (12г/м2/мес., внутривенно). К побочным эффектам относятся тошнота, рвота, алопеция, ге моррагический цистит, тератогенное действие, подавление функции костного мозга, канцерогенез и фиброз легочной ткани. В отличие от циклофосфамида циклоспорин и переливание плазмы оказались менее эффективными для лече ния воспалительных миопатий.
6. ЛФК, физиотерапия и адекватная диета рекомендованы больным воспалительными миопатиями после консультации соответствующих специалистов.
7. При ревматической полимиалгии хороший эффект оказывает лечение преднизоло ном, иногда результат становится заметным уже через несколько часов после вве
дения. Длительность лечения и доза подбираются индивидуально с учетом пожи лого возраста. Требуется внимательное врачебное наблюдение. Обычно начальная доза составляет 1мг/кг/сут. В легких случаях можно ограничиться назначением нестероидных противовоспалительных средств. При височном артериите приме нение кортикостероидов может предотвратить слепоту.
D. Прогноз. Дерматомиозит и в меньшей степени полиомиозит поддаются лечению,
однако миозит с тельцами включения обычно резистентен. Высокая смертность от мечается у больных с интерстициальным поражением легких, во избежание этого им требуется лечение циклофосфамидом. Когда лечение полиомиозита безрезуль татно, больному необходимо повторно провести биопсию мышц для исключения миозита с тельцами включения и миодистрофии конечностнопоясного типа. И, наконец, важно индивидуально подбирать лечение, ориентируясь на показатели мышечной силы больного и способность к выполнению повседневных действий, а не только на уровень креатинкиназы в крови.
II. Вирусные воспалительные миопатии. Острые и подострые воспалительные миопатии
могут иметь вирусное происхождение. Наиболее часто встречается острый вирусный миозит, вызванный вирусами гриппа и коксаки. Вирусы также могут провоцировать развитие подострого полиомиозита при синдроме Рейе. Воспалительные миопатии могут наблюдаться при синдроме приобретенного иммунодефицита человека (СПИДе) и при его лечении зидовудином.
А. Течение заболевания, прогноз и лечение
1. Миозит, вызванный вирусами гриппа, встречается как у детей, так и у взрослых.
Вирусное заболевание имеет продромальный период и затем течет с высокой ли хорадкой, миалгиями, слабостью, болью в горле и ринореей. Иногда отмечается
47. Миопатии 183
рвота и миоглобинурия. Мышечная сила не снижена, но проверка ее затрудни тельна изза выраженных болей в мышцах. Сходная клиническая картина харак терна и для заболеваний, вызванных вирусами парагриппа, респираторным син цитиальным вирусом, вирусом простого герпеса и микоплазмой пневмонии. Боль шинство лабораторных показателей в пределах нормы, но уровень креатинкиназы может быть повышен. Прогноз обычно благоприятный. Больному показан по стельный режим, обильное питье и жаропонижающие средства, за исключением аспирина. У взрослых заболевание протекает более тяжело. Могут развиться ос ложнения со стороны сердечнососудистой системы, миоглобинурия и почечная недостаточность. Больным с миоглобинурией показана внутривенная гидратация для профилактики развития острой почечной недостаточности.
2. Вирусы коксаки В вызывают плевродинию— эпидемическую миалгию Борнголь ма, которая сопровождается воспалительной миопатией. Заболевание развивается в летнеосеннее время и передается фекальнооральным путем. Больные жалуют ся на внезапно начавшиеся острые боли в нижней части грудной клетки или в животе, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Острая фаза длится около недели, но слабость и боли в мышцах могут сохраняться еще длительное время. Могут наблюдаться рецидивы. Данные лабораторных анализов не показывают от клонений от нормы. Лечение симптоматическое.
3. Синдром Рейе— это синдром, представленный острой энцефалопатией и жиро вой дегенерацией печени, развивающийся после вирусных инфекций, вызванных вирусами опоясывающего лишая и гриппа. Это очень редкое заболевание, пора жающее как детей, так и взрослых. Оно манифестирует неукротимой рвотой, за тем развиваются изменения личности, спутанность сознания, летаргия и кома. Смертность очень высока. В данных лабораторных исследований выявляются от клонения, указывающие на острое нарушение функции печени. Уровень креатин киназы ММ, специфичной для скелетных мышц, может быть повышен в 300 и более раз по сравнению с нормой. Прогноз заболевания коррелирует с уровнем креатинкиназы в крови. Провоцирующим фактором в развитии синдрома может быть назначение салицилатов. Лечение поддерживающее.
4. ВИЧ может вызвать развитие подострой или хронической миопатии как на ранних, так и на поздних стадиях СПИДа. ВИЧмиопатия наблюдается только у взрослых. Отмечается симметричная слабость и в части случаев атрофия проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей. Может одновременно наблюдаться миелопа тия или периферическая нейропатия. Уровень креатинкиназы повышен в 10–15 раз по сравнению с нормой. Синдром проявляется практически так же, как полиомио зит. Поэтому всем больным полиомиозитом рекомендовано проведение лаборатор ных исследований на ВИЧ. Данные электрофизиологических исследований и био псии мышц также не отличаются от таковых при полиомиозите.
а. В период развернутой клинической картины СПИДа наблюдается синдром
ВИЧатрофии, который характеризуется диссоциацией между выраженной
потерей мышечной массы и слабостью, последняя может быть незначитель на или вообще отсутствовать. Уровень креатинкиназы нормален. При био псии выявляется атрофия мышечных волокон типа II— это частая, неспе цифическая находка, типичная для больных, страдающих кахексией, обезд виженных лиц и при нарушении питания.
b. Пиомиозит— это мышечный абсцесс, вызванный Staphylococcus aureus. Такой диаг
ноз можно предположить у больных СПИДом, жалующихся на локализованную боль и отек мышц. Иногда повышается температура тела и нарастает уровень кре атинкиназы в крови. Для подтверждения диагноза проводят ультразвуковое иссле дование мышц, МРТ или КТ с контрастом, часто в режиме гидрограммы. В лечеб ных целях назначают антибиотики и дренаж абсцесса. Провоцирующими фактора ми к развитию пиомиозита могут служить травма и гематогенное распространение бактериальной инфекции, даже если посев крови отрицателен.
184 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
c. Прогноз и лечение. В связи с эпидемией СПИДа и улучшением диагностических
возможностей этой патологии, выявляется большее число больных ВИЧмио патией. Лечение эмпирическое. Если миопатия умеренная, то можно приме нять нестероидные противовоспалительные средства. Если миопатия прогрес сирует, то можно начать антиретровирусную терапию (зидовудин).
d. Зидовудиновая (АЗТ) миопатия развивается при длительном приеме этого препа
рата в результате токсического воздействия зидовудина на митохондрии скелет ных мышц. Больные жалуются на миалгии в нижних конечностях и прокси мальную слабость. После физической нагрузки отмечается повышение уров ня креатинкиназы в крови. Заболевание обычно начинается через год после начала лечения и, выраженность симптомов зависит от дозы и длительности приема зидовудина. После прекращения терапии симптомы частично рег рессируют. Очень трудно провести дифференциальную диагностику зидову диновой миопатии и ВИЧмиопатии только на основании клинической кар тины. При проведении биопсии мышц видны беспорядочно расположенные мышечные волокна— признак митохондриальной болезни, что характерно для зидовудиновой миопатии. Лечение заключается в прекращении терапии зидовудином. Можно назначить нестероидные противовоспалительные сред ства. Обычно регресс симптомов наблюдается через несколько недель после прекращения лечения АЗТ, хотя мышечная слабость может сохраняться в течение нескольких месяцев.
III. Паразитарные воспалительные миопатии, встречающиеся в Северной Америке, вызыва
ются трихинеллой, цистицерком и токсоплазмой. Распространенность этих поражений возросла в связи с увеличением числа больных СПИДом и более частым назначением иммуносупрессивного лечения, чем в предшествующие годы. Trypanosoma cruzi, возбу дитель болезни Чагаса, чаще встречается в Южной Америке, но несколько случаев зарегистрировано и в США, в основном в результате переливания зараженной крови.
А. Течение заболевания, прогноз и лечение
1. Токсоплазмоз— это протозойная инфекция, вызванная Toxoplasma gondii. Зара
жение происходит при употреблении в пищу зараженного паразитами мяса или при контакте с фекалиями больных кошек. Также возможен трансплацентар ный или трансфузионный путь передачи возбудителя. Наиболее часто токсо плазмоз встречается у больных СПИДом. Миопатия— это только один из сим птомов системной инфекции. Течение заболевания подострое, прогрессирую щее и клинически неотличимое от других видов воспалительных миопатий. Иногда наблюдаются лихорадка, миалгии, лимфаденопатия и боли в шее. Уро вень креатинкиназы в крови может быть повышен. На ЭМГ обнаруживаются изменения, характерные для полиомиозита. Диагноз токсоплазмоза подтверж дается методами серологической диагностики. Тахизоиды в мышечной ткани могут быть выявлены при биопсии.
Точная диагностика токсоплазменного миозита важна, т.к. лечение значительно
отличается от лечения других видов миозита. Препаратами выбора являются пи риметамин и сульфадиазин или трисульфапиридины. Пириметамин— антагонист фолиевой кислоты, поэтому ее назначают дополнительно для уменьшения риска подавления функции костного мозга.
2. Цистицеркоз. Заражение цистицеркозом происходит при употреблении в пищу свинины, подвергшейся недостаточной термической обработке, или при исполь зовании загрязненной фекалиями воды и пищи. Заболевание вызывается личи ночной формой ленточного червя Taenia solium. Заболевание может развиться спу стя много лет после первичного инфицирования. Возбудитель внедряется в мяг кие ткани, чаще всего в скелетные мышцы, ЦНС и глаза. Пораженная мышца увеличена в размерах, в ней прощупываются болезненные узелки. Часто отмечает ся эозинофилия. Для подтверждения диагноза проводится исследование кала на яйца и взрослые формы паразита, серологическое исследование цереброспиналь ной жидкости (ЦСЖ) и сыворотки крови для выявления специфического антиге
47. Миопатии 185
на. Однако для подтверждения инфекционной этиологии миопатии необходима биопсия мышцы с макро и микроскопическим выявлением инкапсулированной личиночной формы, а также специфического антигена. Псевдогипертрофия мышц обусловлена множественными паразитарными включениями. Часто наблюдается кальцификация цист в мышцах.
Для борьбы со взрослыми формами паразита применяется никлозамид и анти биотик парамомицин. Празиквантел (билтрицид), используемый для лечения цистицеркоза ЦНС, неэффективен. Преднизолон назначается наряду с основ ными препаратами для подавления воспалительной реакции. Иногда цисты удаляют хирургическим путем.
3. Трихинеллез вызван нематодой Trichinella spiralis. Личиночные формы паразита инфильтрируют многие ткани, но наиболее часто— мышечную. Инкубационный период составляет 2–12 дней после употребления в пищу свинины, не прошед шей адекватную термическую обработку и зараженной инкапсулированными ли чинками. Продромальный период часто характеризуется болью в животе, диаре ей, за чем следуют лихорадка, миалгии и слабость проксимальных мышечных групп. Слабость может распространяться на экстраокулярные мышцы, межребер ные мышцы и диафрагму. Может также наблюдаться периорбитальный отек и птоз. Миалгии достигают пика своей выраженности на третьей неделе болезни. Иногда отмечается поражение сердечной мышцы. На ЭМГ обнаруживаются при знаки, характерные для острой миопатии. У 60% больных в крови отмечается выраженная эозинофилия. Антитела к Trichinella spiralis определяются примерно через 3 недели после инфицирования. Диагноз подтверждается обнаружением личинки при биопсии мышц.
Препаратом выбора для лечения взрослой и личиночных форм паразита является альбендазол. Его назначают по 400мг 3 раза в сутки в течение двух недель. Препарат противопоказан детям и беременным женщинам. Больным с выраженной слабостью рекомендован преднизолон в дозе 1,0–1,5мг/кг/сут. Прогноз плохой у больных с выраженным миозитом сердечной мышцы, с энцефалитом и иммунодефицитом.
IV. Периодический паралич— это группа редких заболеваний, характеризующихся эпи
зодами мышечной слабости, которая может достигать степени паралича. Приступы периодического паралича обычно длятся в течение нескольких часов. Периодический паралич может быть как первичным, наследственным аутосомнодоминантым забо леванием, так и вторичным.
А. Течение заболевания и прогноз
1. Первичный гипокалиемический периодический паралич чаще встречается у мужчин.
Генетический дефект локализуется в хромосоме 1, в гене, который кодирует ре цепторы дигидропиридина. Этим заболеванием в основном страдают люди моло дого и среднего возраста. Приступы обычно развиваются в ночное время. При пробуждении оказывается, что изза паралича пациент не может встать с постели. Дыхательные мышцы и мышцы головы при периодическом параличе обычно ос таются интактными, но в тяжелых случаях может наблюдаться вовлечение респи раторной мускулатуры и угнетение дыхания. Провоцирующими факторами неред ко выступают избыточное употребление углеводов и тяжелые физические нагруз ки. Во время приступа отмечается снижение уровня калия в сыворотке крови. Если этот показатель постоянно сохраняется низким, то, вероятно, паралич но сит вторичный характер. Электрокардиография (ЭКГ) может указывать на гипо калиемические изменения миокарда: прогрессирующее сглаживание зубца Т, деп рессию сегмента ST, появление Uволн. В некоторых семьях отмечается учащение приступов с течением времени. У больных может развиться хроническая миопа тия, не зависящая от тяжести заболевания и частоты приступов. Картина ЭМГ изменяется только во время приступа. Гипокалиемический периодический пара лич никогда не сочетается с миотонией. Поэтому диагноз миотонии автоматичес ки исключает наличие периодического паралича.
186 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
2. Вторичный гипокалиемический периодический паралич
а. Тиреотоксический периодический паралич в 70 раз чаще наблюдается мужчин,
чем у женщин, несмотря на то, что гипертиреозу более подвержены женщины.
Заболевание обычно начинается в возрасте от 20 до 40 лет. Почти всегда пато
логия носит спорадический характер, и приступы полностью прекращаются при
нормализации функции щитовидной железы.
b. Периодический паралич при потере калия вследствие болезней мочевыделительной
и желудочнокишечной систем. Такое состояние наблюдается при гипераль
достеронизме, избыточной терапии тиазидами, передозировке минералокорти
коидов (при болезни Аддисона), почечном тубулярном склерозе, в фазе выхода
из диабетической комы, при синдроме мальабсорбции, передозировке слаби
тельных препаратов, ворсинчатой аденоме прямой кишки, длительном зонди
ровании желудочнокишечного тракта или после многократной рвоты.
3. При первичном гиперкалиемическом периодическом параличе отмечаются эпизоди ческие приступы слабости, которые сопровождаются повышением уровня калия в крови (до 5–6ммоль/л). Состояние часто сочетается с миотонией (невозможнос тью расслабить мышцы) или парамиотонией (ощущением онемения, «затеканияª мышц, которое ухудшается после физической нагрузки или на холоде, после чего развивается вялый паралич). Первичный гиперкалиемический периодический па ралич— это наследственное заболевание, передающееся аутосомнодоминантным путем. Генетический дефект локализован в хромосоме 17, в гене, ответственном за функцию натриевых каналов— он кодирует альфасубъединицу тетродотоксин чувствительных натриевых каналов («взрослогоª типа).
Приступы манифестируют в первое десятилетие жизни, обычно наблюдаются по утрам, до завтрака и длятся от 20 до 60 минут. Провоцирующими факторами явля ются двигательный покой, соли калия, холод и эмоциональный стресс. Легкими упражнениями можно предотвратить развитие приступа. Нередко серьезными ос ложнениями периодического гиперкалиемического паралича являются угрожаю щие жизни вентрикулярные и суправентрикулярные аритмии, требующие тща тельного наблюдения и лечения.
Патогенез развития симптомов состоит в невозможности инактивации патологи чески измененных натриевых каналов сарколеммы. Неполная инактивация, выз ванная дисфункцией инактивированных ворот, приводит к поддержанию входа натрия в клетку, в результате чего наблюдается персистирующая деполяризация мембраны. Одновременно с входом в клетку натрия происходит выход из нее ка лия с последующей гиперкалиемией в сыворотке.
B. Профилактика и ведение больных
1. Первичный гипокалиемический периодический паралич. Больные должны придер
живаться диеты с низким содержанием углеводов и избегать интенсивных физи ческих нагрузок. Легкие приступы можно не лечить. Если паралич генерализован ный, то больному дают выпить 0,25мэкв/кг хлорида калия в виде 10–25% непод слащенного раствора. Процедуру повторяют каждые 30 минут до наступления улуч шения, т.е. уменьшения слабости. Обычно результаты наблюдаются через 30–60 минут. Очень постепенно можно увеличивать физические нагрузки. Следует огра ничивать употребление в пищу продуктов, содержащих углеводы, а также внутри венного вливания растворов. Не рекомендуется внутривенное введение калия изза опасности развития неконтролируемой гиперкалиемии. Однако если у больного отмечается многократная рвота с невозможностью приема солевых растворов внутрь, следует начать внутривенное введение калия под контролем ЭКГ и мониторингом концентрации калия в сыворотке. Очень осторожно нужно подбирать дозу вводи мого калия пациентам с заболеваниями почек. Хлорид калия вводят внутривенно в растворе маннитола (20–40мэкв/л) или болюсным методом (струйно) 0,05– 0,10мэкв/л. Нельзя разводить хлорид калия глюкозой или изотоническим раство ром. Не рекомендуется также энтеральное назначение калия хлорида изза его
47. Миопатии 187
раздражающего воздействия на желудочнокишечный тракт. Осложнением внут
ривенного введения может быть флебит.
Для профилактики приступов периодического гипокалиемического паралича пре паратом выбора является ацетазоламид (диакарб). Его прием начинают с неболь ших доз— 125мг через день и постепенно наращивают до 250мг 3 раза в сутки. К побочным эффектам этого средства относятся парестезии, анорексия, металли ческий привкус во рту. У пациентов, принимающих ацетазоламид чаще, чем в общей популяции, отмечается нефролитиаз. При неэффективности ацетазолами да рекомендуется другой ингибитор карбоангидразыдихлорфенамид*. Его дози ровка составляет 25мг 3 раза в сутки. В тяжелых случаях больные должны придер живаться низкосолевой диеты и принимать антагонист альдостерона— спироно лактон (по 100мг 3 раза в сутки) или триамтерен (150мг/сут.). Оба указанных средства способствуют задержке калия, выведению натрия и развитию легкого ацидоза. Заместительная терапия калием противопоказана одновременно с при емом спиронолактона и триамтерена. В плохо поддающихся лечению случаях при меняются также диазоксид и верапамил.
2. Тиреотоксический периодический паралич. Лечение заболевания направлено на до стижение эутиреоидного состояния. Для лечения острых приступов назначают хлорид калия внутрь. Для профилактики приступов больной должен соблюдать диету с низким содержанием натрия (до тех пор, пока не будет достигнут эутире оз). Ацетазоламид неэффективен, а иногда может утяжелять течение заболевания. Для профилактики приступов применяются также пропанолол в дозе 40мг 3 раза в сутки и другие блокаторы бетаадренорецепторов. Вероятно, их эффект объяс няется подавлением чрезмерной активности адренергических систем, которая на блюдается при гипертиреоидном состоянии.
3. Первичный гиперкалиемический периодический паралич. Профилактические меропри ятия заключаются в частых приемах углеводистой пищи, ограничении калия в диете, исключении длительных перерывов в приеме пищи. Необходимо избегать тяжелой работы и пребывания на холоде. В некоторых случаях удается приостановить развер тывание приступа, если в самом его начале сделать легкие физические упражнения и принять углеводистую пищу. Длительный покой (пребывание в постели) провоциру ет приступы. Больным рекомендуют вставать рано и плотно завтракать.
Оборвать приступ помогают тиазидовые мочегонные препараты, ацетазоламид или
ингаляции бетаадренергических препаратов— метапротеренола* или сальбутамола.
К средствам длительной превентивной терапии относятся тиазидовые диурети ки или ацетазоламид в минимальных эффективных дозировках, например, назна чают гидрохлоротиазид по 25мг через день.
V. Мышечные дистрофии— это группа хронических наследственных миопатий, которые
характеризуются прогрессирующим течением и специфическими гистологическими изменениями. Современные исследования в области молекулярной генетики расшири ли понимание патофизиологии многих видов дистрофии. Наиболее значимые дистро фии— это наследственные сцепленные с Ххромосомой дистрофинопатиии— мышечные
дистрофии Дюшенна и Беккера, а также наследуемые по аутосомнодоминантному типу лицеплечелопаточная, миотоническая, конечностнопоясная, окулофарингеальная и про грессивная офтальмоплегическая мышечные дистрофии. А. Течение заболевания и прогноз
1. Дистрофинопатии— это рецессивные заболевания, обусловленные мутацией в
21 локусе короткого плеча Ххромосомы, в крупном гене, который кодирует белок дистрофин. Дистрофин— это филаментный белок, который содержится в поперечнополосатой скелетной и сердечной мышце, а также в некоторых других тканях. Роль дистрофина точно не установлена. Есть данные, что он выполняет структурные и «якорныеª функции. При самой тяжелой форме ди строфинопатии— мышечной дистрофии Дюшенна, иммуногистохимические ис следования показывают, что в скелетных мышцах практически отсутствует ди строфин. При более мягких аллельных формах заболевания— мышечной дис
188 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
трофии Беккера, в некоторых мышцах остается дистрофин, структура которого, однако, может быть изменена. Почти все больные дистрофинопатиями— муж чины. Обычно заболевание обусловлено спонтанными мутациями, которые в целом встречаются чаще, чем при других наследственных заболеваниях, веро ятно, за счет крупного размера гена. а. Мышечная дистрофия Дюшенна. Заболевание развивается в детском возрасте. С
самого начала отмечаются сложности при ходьбе. Задержка моторного развития
становится очевидной на втором году жизни, хотя первые признаки заболева
ния можно обнаружить и раньше— даже у новорожденных отмечаются микро
скопические некрозы мышц и повышение уровня некоторых ферментов в сыво
ротке. Ребенок начинает ходить в возрасте 15 месяцев и позже. Явные признаки
заболевания обязательно выявляются в возрасте до 5 лет. Дети с трудом могут
бегать и подниматься по лестнице. В первую очередь страдают нижние конечнос
ти, нижние отделы туловища и мышцы таза. У детей развивается гиперлордоз,
живот выступает вперед, отмечается псевдогипертрофия мышц голеней. Харак
терна ходьба на носках. Для того чтобы встать с корточек, больные «взбираются по
себеª руками (симптом Говерса). Заболевание быстро прогрессирует. К возрасту 6–
9 лет у большинства пациентов развиваются контрактуры в области илеотибиаль
ных трактов, сгибателей бедра и ахилловых сухожилий. К 10 годам многие больные
уже не могут самостоятельно ходить и даже стоять и вынуждены пользоваться
кресломколяской. К 14–15 годам нарушается функция верхних конечностей. В
10% случаев наблюдается отставание умственного развития. Больные обычно по
гибают к концу второго десятилетия жизни от легочных инфекций, дыхательной
недостаточности, осложнений со стороны желудочнокишечного тракта или от
кардиомиопатии. Около 8% женщинносительниц гена миодистрофии Дюшенна
страдают миопатией конечностнопоясного типа. Иногда у носительниц патоло
гического гена выявляется изолированная кардиомиопатия.
Диагноз миодистрофии Дюшенна подтверждается результатами биопсии мышц, которая выявляет отсутствие дистрофина. Более чем у двух третей больных миодистрофией Дюшенна обнаруживаются изменения в ДНК лейкоцитов кро ви (по данным полимеразной цепной реакции— ПЦР). Возможна также прена тальная диагностика миодистрофии Дюшенна при помощи исследования вор син хориона. Для скринингового исследования проводится измерение уровня креатинкиназы в сыворотке— у больных этот показатель значительно повышен (в тысячи и даже десятки тысяч раз по сравнению с нормой). Менее значитель ное повышение уровня креатинкиназы отмечается и у женщинносительниц. Ранее основным методом диагностики являлась биопсия мышц, в настоящее время она уступает место методам молекулярной диагностики в случаях поло жительного семейного анамнеза заболевания. Однако, если нет данных о мио дистрофии у родственников, то необходимо проведение биопсии мышц для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сходными по про явлениям, но имеющими лучший прогноз (например, конгенитальные миопа тии немалинового типа и миопатии с поражением осевых цилиндров). Био псия у больных миодистрофией Дюшенна выявляет изменения размера мышеч ных волокон, их расщепление, центральные ядра и замещение жировой и со единительной тканью. Иммуногистохимическое определение дистрофина при биопсии мышц в настоящее время широко применяется для того, чтобы разли чать злокачественные формы миопатий от доброкачественных. Изза обездви женности больного состояние мышц значительно ухудшается, поэтому реко мендуется использовать для биопсии менее пораженные мышцы, например, прямые мышцы живота, а не икроножную или дельтовидную мышцы. На ЭМГ, выполненной на ранних стадиях заболевания, определяются изменения, харак терные для миопатии. На более поздних этапах прогрессивно убывает количе ство двигательных единиц, и мышечная ткань теряет возбудимость.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности