Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практическая неврология. Т.2. Лечение
.pdf
52. Первичные опухоли центральной нервной системы 249
Таблица 52–2. Токсичность при лечении глиальных опухолей
Лечение
Токсический эффект
Лучевая терапия
Острые реакции
Усугубление неврологических симптомов,
повышение внутричерепного давления
Ранние отсроченные реакции
Сомноленция, утомляемость, усугубление
неврологических симптомов
Поздние отсроченные реакции
Прогрессирование неврологической
симптоматики, радиационный некроз
Химиотерапия
BBNU/CCNU (кармустин/ломустин)
Фиброз легочной ткани, некроз печени,
энцефаломиелопатия
Прокарбазин
Злокачественная гипертензия (чувствительность к
аминам)
Винкристин
Сенсомоторная нейропатия, синдром
парадоксальной секреции АДГ,
Циклофосфамид
Снижение уровня фенитоина в крови
Геморрагический цистит, задержка воды в
организме, алопеция
Метотрексат
Нарушение функции печени, почечная
недостаточность, стоматит, моторная
нейропатия
АраС
Холестаз, воспаление слизистых оболочек
летии жизни. Частота локализации опухоли определяется объемом белого ве
щества, поэтому наиболее часто эти опухоли локализуются в лобной доле. Связь
между гистологическим строением опухоли и ее злокачественностью непосто
янна. Данных о частоте злокачественной трансформации олигодендроглиом
немного, хотя известно, что в некоторых случаях эти опухоли перерождаются в
глиобластомы. К благоприятным прогностическим факторам относятся добро
качественное гистологическое строение опухоли, послеоперационная лучевая
терапия, полное хирургическое иссечение опухоли и минимальный неврологи
ческий дефицит до и после операции. Очень важно дальнейшее диспансерное
наблюдение больных.
2. Лечение. Разработано несколько методов лечения олигодендроглиомы. Первым
этапом является максимальное хирургическое иссечение опухоли. После опе
рации рекомендована лучевая терапия по той же схеме, что и при анапласти
ческой астроцитоме или глиобластоме. Хотя строгой связи между гистологи
ческими данными анаплазии и злокачественностью опухоли не обнаружено,
большинство нейроонкологов рекомендуют комбинированную химиотерапию
прокарбазином и винкристином для лечения больных с анапластическими олиго
дендроглиомами. Пациентам с неанапластическими олигодендроглиомами хими
отерапию обычно назначают только при рецидивах опухоли. МРТ или КТиссле
дование необходимо проводить перед началом химиотерапии и каждые 6–8 не
дель больным с анапластическими новообразованиями и каждые 3 месяца боль
ным с неанапластическими опухолями в первый год заболевания. Если нет при
знаков рецидива, то в последующем МРТ проводится один раз в 6 месяцев.
3. Прогноз у больных с олигодендроглиомой лучше, чем при анапластической астро
цитоме или глиобластоме. Большинство больных живут более 5 лет и 24%— бо
250 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
лее 10 лет. В отдельных случаях с благоприятными прогностическими факто
рами возможно более длительное выживание.
II. Простые нейроэктодермальные опухоли
А. Течение заболевания. Простые нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО) встречают
ся преимущественно у детей. Это самые частые опухоли мягких тканей в педиат
рической практике, в то время как у взрослых они составляют не более 1% от всех
новообразований. Средний возраст взрослых на момент установления диагноза—
24 года. Из ПНЭО чаще всего встречается медуллобластома, обычно локализую
щаяся в области задней черепной ямки. Соотношение мужчин и женщин при
медуллобластоме— 2:1. Оценку опухолей этого типа обычно проводят по крите
риям Chang (ТМ системе), хотя они непосредственно не связаны с прогнозом.
Медуллобластома— высокозлокачественная опухоль, которая метастазирует во
все отделы нервной трубки, а также за пределы нервной системы в течение 10 лет
после установления диагноза. Чаще всего метастатические опухоли локализуются
в лимфатических узлах, легких, плевре, печени и молочной железе. Длительному
выживанию больных способствует проведение облучения области задней череп
ной ямки в высоких дозах и дополнительное облучение всего головного и спин
ного мозга с оболочками, начатое на ранних стадиях заболевания. После хирур
гического вмешательства редко бывают рецидивы в области иссечения опухоли,
хотя в целом роль операции в продлении жизни больного спорна.
B. Лечение. Рекомендуется максимально широкое иссечение медуллобластомы с после
дующим облучением опухолевого ложа. Доза облучения задней черепной ямки
составляет 5200–5 500 кГр и 2 500–3 500 кГр для остальных отделов нервной сис
темы. Схема химиотерапии для лечения медуллобластомы не разработана. Боль
шинство специалистов рекомендуют комплексную химиотерапию с применением
нескольких препаратов, например, производных нитрозомочевины, препаратов
на основе платины и стероидов. Для выбора оптимальной схемы введения необ
ходима консультация нейроонколога. Нейровизуализационное исследование про
водится после лучевого лечения и перед каждым курсом химиотерапии. Так как
нередко отмечаются рецидивы, больные подлежат обязательной диспансериза
ции с периодическим рентгенографическим обследованием в течение 10 лет пос
ле завершения лечения.
C. Прогноз. При условии оптимального лечения с обязательной лучевой терапией 5
летняя выживаемость отмечается у 50–76% больных, а 10летняя— у 33–60%. Реци
див опухоли обычно развивается в полости задней черепной ямки. У пациентов с
более распространенными опухолями хороший результат нередко наблюдается при
использовании химиотерапии. У больных с метастазами, особенно за пределами
нервной системы, прогноз значительно хуже, чем у пациентов с одиночными вто
ричными опухолями в полости задней черепной ямки.
III. Эпендимомы
А. Течение заболевания. Эпендимомы, как и ПНЭО, обычно поражают детей и молодых
людей и редко встречаются во взрослом возрасте. В большинстве случаев опухоли про
исходят из центрального канала спинного мозга или из терминальной нити, а также из
белого вещества мозга, прилегающего к желудочкам. Как и медуллобластомы, эпенди
момы рассеиваются по всем отделам центральной нервной системы, хотя степень и
скорость распространения опухолевого роста определяется классом опухоли. Существу
ет несколько классификаций эпендимом. Практически наиболее удобно делить их на
дифференцированные эпендимомы (миксопапиллярные опухоли) и анапластические
эпендимомы (высокозлокачественные). Анапластические опухоли нередко сопровож
даются нейроаксиальным распространением. Особая разновидность эпендимомы— эпен
димобластома— характеризуется быстротой распространения. Обычно рецидив опухо
ли обнаруживают в месте ее первичной локализации, но иногда распространение опу
холи обнаруживается тогда, когда лечение первичного очага оказывается неэффектив
ным. Прогностически благоприятными факторами являются низкий злокачественный
потенциал опухоли, оперативное лечение и лучевая терапия в высоких дозах.
52. Первичные опухоли центральной нервной системы 251
B. Лечение. При обнаружении эпендимомы рекомендуется проведение тщательного поис
ка опухолевых клеток в различных отделах центральной нервной системы и в церебро
спинальной жидкости (ЦСЖ). На раннем этапе лечения требуется проведение макси
мально широкой резекции опухоли с последующей лучевой терапией. Для облучения
первичного очага опухолей низкой степенью злокачественности назначают стандарт
ную дозу 5400 кГр без дополнительного облучения других отделов нервной системы.
Для облучения анапластических опухолей рекомендована доза 5 400 кГр на первичный
очаг и 3 500–4 000 кГр на остальные отделы нервной системы. Химиотерапия назначает
ся при рецидивировании эпендимомы, хотя этот метод редко бывает эффективен. Тем
не менее, целесообразна консультация нейроонколога для выбора оптимальной схемы
химиотерапии. Нейровизуализационное исследование необходимо провести сразу пос
ле лучевой терапии и перед началом химиотерапии. Больной должен находиться на
постоянном диспансерном учете изза высокого риска рецидивирования опухоли.
C. Прогноз. 5летняя выживаемость наблюдается у 60–80% больных эпендимомами низ
кой степени злокачественности при своевременном проведении хирургического вме
шательства, лучевой и химиотерапии. У пациентов с высокозлокачественными опу
холями прогноз значительно хуже— только 10–47% выживают 5 лет. При медулло
бластомах, склонных к распространению, прогноз плохой.
IV. Менингиомы
А. Течение заболевания. Менингиомы— это распространенные опухоли нервной систе
мы, составляющие около 15% в числе всех новообразований ЦНС. Этот вид опухоли
у женщин встречается несколько чаще, чем у мужчин. Чаще всего новообразование
выявляют в возрасте около 45 лет, хотя в более старшей возрастной группе нередко
случайно обнаруживают бессимптомные менингиомы. Рост менингиомы медлен
ный и в основном доброкачественный. Однако послеоперационные рецидивы опу
холи наблюдаются в 10% случаев после тотальной резекции, в 15% случаев после
резекции с сохранением прилежащей твердой мозговой оболочки и у 39% больных
после субтотальной резекции менингиомы. Наиболее частая локализация опухолей
этого типа— в парасагиттальных отделах и в области серпа большого мозга. В от
дельных случаях менингиомы встречаются в рамках наследственных синдромов, на
пример, нейрофиброматоза. Изредка встречаются злокачественные менингеомы,
которые требуют других лечебных подходов.
B. Лечение. Методом выбора для лечения менингиомы является хирургическое вмеша
тельство. Если опухоль содержит много кровеносных сосудов, то перед ее резекцией
обычно проводится прижигание (каутеризация) и эмболизация сосудов. Облучение
и химиотерапию для лечения менингиомне назначают. Эти методы необходимы толь
ко при злокачественной трансформации опухоли. Нейровизуализационное исследо
вание проводится 1 раз в год в течение, по крайней мере, трех лет или при измене
нии неврологического статуса больного.
C. Прогноз при менингиомах в целом благоприятный. При рецидиве опухоли требу
ется повторная операция, а при злокачественных менингиомах— лучевая тера
пия или химиотерапия.
V. Первичные лимфомы ЦНС
А. Течение заболевания. Первичная лимфома ЦНС (ПЛ)— это редкая опухоль, встреча
ющаяся при иммунодефицитах различного генеза. Она составляет менее 2% от всех
опухолей мозга и экстранодальных лимфом. Гистологически эти опухоли обычно
состоят из неходжкинских Вклеток, хотя иногда наблюдаются и Тклеточные опу
холи. Распространенность первичных лимфом ЦНС растет с каждым годом, что
обусловлено увеличением частоты иммунодефицитных состояний за счет больных
СПИДом. ПЛ развиваются и при иммунодефиците другого генеза, например, после
трансплантации почки, синдроме ВискотАльдриха, агаммаглобулинемии и атак
сиителеангиэктазии. Одновременное наличие других экстранодальных узлов неход
жкинских лимфом маловероятно, тем не менее, больным необходимо проводить
комплексное обследование, которое включает МРТ или КТисследование грудной
клетки, брюшной полости, таза и аспирационную биопсию костного мозга. Так как
252 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ПЛ может развиваться в области глаза и менингеальных оболочек, целесообразно ис
следование глаз в свете щелевой лампы и анализ ЦСЖ. Всем больным ПЛ ЦНС должна
быть проведена ВИЧдиагностика. Продолжительность жизни больных можно увели
чить, используя сочетание химиотерапии и лучевой терапии, что дает лучший результат
по сравнению с хирургическим лечением или только лучевой терапией.
B. Лечение. Биопсия опухоли— это единственное необходимое хирургическое вмешатель
ство. Субтотальная или тотальная резекция опухоли, к сожалению, никак не влияет на
выживаемость. Лучевая терапия назначается либо сразу после биопсии опухоли, либо
после адьювантной химиотерапии. Оптимальный режим и дозы не установлены, но
исследования показали, что только комбинированное лечение химиотерапией и облу
чением обеспечивает выживаемость более 40 месяцев, хотя в некоторых случаях встре
чаются осложнения в виде лейкоэнцефалопатии и когнитивных нарушений. Несмотря
на то, что у больных СПИДом можно действительно добиться регрессирования опухо
ли, на общую продолжительность жизни таких больных это никак не влияет.
Для лечения ПЛ ЦНС разработано два основных режима химиотерапии. При первом
режиме начало лечения состоит в нарушении проницаемости гематоэнцефалического
барьера с помощью маннитола. Внутривенно вводят циклофосфамид (15 мг/кг) и внут
риартериально— метотрексат (2,5 г). Через 36 ч после инфузии метотрексата назначают
лейковорин* внутрь в дозе 20 мг каждые 6 ч в течение 5 дней, прокарбазин— 100 мг/сут.
внутрь и дексаметазон— 24 мг/сут. внутрь в течение 14 дней. Лечение по указанной
схеме повторяют каждые 28 дней в течение года. При рецидиве назначается лучевая
терапия. Второй режим химиотерапии включает комбинацию с лучевым лечением. Па
циент начинает прием дексаметазона (из расчета 16 мг/сут. внутрь), затем ему устанав
ливают резервуар Оммайя для внутрижелудочкового введения препаратов. После этого
начинают внутривенное вливание метотрексата в дозе 1 г/м2— в 1 и 8 дни. В 1, 4, 8, 11,
15 и 18 дни интратекально вводится метотрексат через резервуар Оммайя при постепен
ном снижении дозы дексаметазона. Затем проводят облучение всего мозга в дозе 4000 кГр
и последующее прицельное облучение в дозе 1440 кГр. Через три недели внутривенно
вводят араС (цитозинарабинозид) в дозе 3 г/м2— 2 дня и повторно через три недели.
Оба режима лечения показали хорошие долгосрочные результаты, обеспечивая выжи
ваемость больных более 40 месяцев. Перед каждым курсом лечения и через 6–8 недель
после него рекомендуется проводить МРТисследование.
C. Прогноз у больных с ПЛ ЦНС лучше, чем у пациентов со злокачественными глиаль
ными опухолями. При проведении всех необходимых процедур химио и лучевой
терапии продолжительность жизни больных обычно составляет более 3,5 лет. Оба
режима комбинированного лечения, описанные в разд. V.B, редко сопровождаются
существенными побочными эффектами, однако возможно развитие лейкоэнцефало
патии и нарушений когнитивных функций. В течение всего периода лечения боль
ного необходим тщательный контроль его неврологического статуса, а также даль
нейшее наблюдение после окончания лечения. У больных СПИДом с ПЛ ЦНС отме
чается высокая эффективность химио и лучевой терапии, однако прогноз полнос
тью определяется активностью основного патологического процесса.
VI. Токсичность лечения
А. Лучевая интоксикация. Токсическое воздействие облучения на организм возникает на
разных этапах лечения. Выделяют острые реакции, ранние отсроченные реакции и
поздние отсроченные реакции.
1. Острые реакции развиваются непосредственно в период лечения. К ним относятся
симптомы повышения внутричерепного давления и ухудшения имеющейся не
врологической симптоматики. Выраженность острых реакций обычно не бывает
значительной. Симптомы носят преходящий характер, что, вероятно, обусловле
но фокальным отеком мозга вследствие облучения. В некоторых случаях прихо
дится временно увеличить дозу кортикостероидов.
2. Ранние отсроченные реакции наблюдаются через несколько недель или месяцев
после окончания лучевой терапии. Нарастает неврологическая симптоматика, па
циент становится сонливым, больше выражена утомляемость. Считается, что пе
52. Первичные опухоли центральной нервной системы 253
речисленные явления связаны с временным замедлением синтеза миелина. Обыч
но клинические проявления ранних отсроченных реакций легкие и транзитор
ные, но иногда отмечаются выраженные реакции, требующие интенсивной меди
цинской помощи. Опыт врача и внимательное наблюдение за больным позволяют
отличить ранние отсроченные реакции от снижения эффективности лечения при
отсутствии увеличения объема опухоли по данным МРТ или КТ.
3. Поздние отсроченные реакции могут развиться через несколько месяцев и даже лет
после прекращения лучевой терапии. Основной тип поздней отсроченной реак
ции— это радиационный некроз, который напоминает рецидив опухоли, т. к.
может иметь прогрессирующий, необратимый характер и даже приводить к гибе
ли больного. Радиационный некроз поражает артериолы мелкого и среднего ка
либра или непосредственно глиальные клетки. Диагноз радиационного некроза
трудно поставить без проведения биопсии— нейровизуализационные (МРТ, КТ),
в том числе и функциональные методы (позитронноэмиссионная томография и
однофотонная эмиссионная компьютерная томография) не позволяют отличить
радиационный некроз от рецидива опухоли. Лечение предполагаемого или под
твержденного радиационного некроза хирургическое, причем оптимальной явля
ется тотальная резекция. Описаны наблюдения успешного применения антикоа
гулянтов (гепарина и варфарина) для терапии радиационного некроза в тех же
дозах, что и для лечения инсульта.
B. Интоксикация при химиотерапии. Все химиотерапевтические препараты, используе
мые для подавления роста глиом, могут вызывать подавление функции костного
мозга, причем этот эффект отсроченный и кумулятивный. Поэтому во время каждо
го курса лечения еженедельно необходимо контролировать такие показатели, как
клинический анализ крови, электролитный состав крови (с обязательным определе
нием уровней кальция и магния), функциональные пробы печени. Прокарбазин ока
зывает ингибиторное влияние на моноаминооксидазу и таким образом вызывает ги
перчувствительность вегетативной нервной системы. Поэтому больные должны ис
ключить из рациона питания продукты, богатые тирамином, например, красное вино,
сыр, помидоры. По этой причине во время лечения не следует назначать препараты
с симпатомиметическим действием (трициклические антидепрессанты, снотворные,
антигистаминные, наркотические средства и фенотиазины). Прием производных
нитрозомочевины (BCNU и CCNU) может привести к развитию фиброза легочной
ткани и печени, что обусловлено кумулятивным эффектом этих средств (доза около
1 500 мг/м2). Не следует назначать лечение производными нитрозомочевины пациен
там с заболеваниями легких. Всем больным, принимающим нитрозураты, необходи
мо контролировать дыхательные функциональные пробы один раз за несколько кур
сов лечения. Если кумулятивная доза производных нитрозомочевины достигла
1 500 мг/м2, то прием препаратов следует прекратить. Применение винкристина не
редко сопровождается развитием сенсомоторной нейропатии и психических нару
шений. Также иногда наблюдается синдром парадоксальной секреции антидиурети
ческого гормона (АДГ) и снижение концентрации фенитоина в крови. Использова
ние метотрексата и лейковорина* нередко осложняется стоматитом. АраС вызывает
холестаз и воспаление слизистых оболочек у некоторых больных. Осложнениями
терапии циклофосфамидом являются геморрагический цистит, задержка жидкости
в организме и облысение. В табл. 52–1 приведен список химиотерапевтических средств
с указанием дозировок и лабораторных исследований, которые необходимы во вре
мя лечения. В табл. 52–2 представлены побочные эффекты и проявления токсично
сти при химиотерапии и лучевой терапии глиальных опухолей.
VII.Дополнительная поддержка
А. Диагностика и рецидивирование. За исключением некоторых доброкачественных опу
холей (менингиомы, пилоцитарной астроцитомы, ганглиоглиомы и нейроцитомы),
преобладающее большинство первичных опухолей ЦНС рецидивируют и требуют
ухода в терминальной. Диагноз опухоли и особенно опухоли мозга требует понима
ния тревоги больного и его родственников. По этой причине нейроонкологи работа
254 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ют вместе с психиатрами, медицинскими сестрами и социальными работниками,
специализирующимися в области нейроонкологии и знающими проблемы больных
с опухолями мозга и их родственников. Каждый член мультидисциплинарной бри
гады работает с больным и членами его семьи для обеспечения как практической,
так и эмоциональной поддержки. Понимание характера заболевания и прогноза спо
собствует облегчению работы с больным и повышению качества жизни. При реци
дивировании заболевания пациенту и членам его семьи обычно требуется дополни
тельная поддержка.
Кроме лечащего врача огромная нагрузка падает на плечи среднего медицинского
персонала и социальных работников. Важной частью лечения является обучение
больного. Он должен иметь представление о получаемых химиотерапевтических про
цедурах, ежедневно принимаемых препаратах, особенностях диеты. Персонал также
должен оказать содействие в получении больным поддержки от общественных орга
низаций и служб, например, службы домашних медицинских сестер и группы по
поддержке онкологических больных.
B. Уход в терминальной стадии. В США существует система учреждений для ухода за
онкологическими больными в терминальной стадии, которые называются хосписа
ми. Хоспис осуществляет эмоциональную поддержку больного и членов его семьи,
обеспечивает умирающего необходимыми препаратами и оборудованием. Нельзя пе
реоценить ту огромную роль, которую играет система хосписов для обреченного
человека, проводящего последние дни своей жизни в условиях комфорта и заботы, а
также для родственников, которых ждет потеря близкого человека.
Неврологические
осложнения рака
Jack M. Rozental
(Джек М. Розенталь)
53
Неврологические осложнения при раке делятся на метастатические опухоли нервной си
стемы, осложнения, связанные с лечением, и сопутствующие осложнения— паранео
пластические синдромы. Неврологические осложнения рака могут клинически прояв
ляться существенными когнитивными и/или двигательными нарушениями, а также при
водить к летальному исходу даже в ситуациях, когда системные проявления контроли
руются. В некоторых случаях огромное влияние на качество и продолжительность жиз
ни больного оказывают ранняя диагностика и интенсивное лечение. Однако чаще всего
терапия неврологических осложнений онкологического заболевания— это только пал
лиативная мера, особенно в тех ситуациях, когда качество жизни больного важнее, чем
ее продолжительность.
I. Метастазы в паренхиму мозга
А. Примерно у 20% больных раком наблюдается метастазирование опухоли в централь
ную нервную систему (ЦНС), но только у половины из этих пациентов отмечаются
клинические признаки метастазов, остальные случаи протекают бессимптомно.
1. Новообразования, которые вызывают 75% всех метастазов в мозг, исходят из лег
ких (50%), молочной железы (15%), а также меланомы (10%). Еще 10% составляют
опухоли желудочнокишечного тракта, новообразования полости таза, в том чис
ле опухоли простаты и яичников.
2. В 50% метастазы единичные.
3. У 20% больных имеют место два метастаза.
4. У больных с опухолями молочной железы, желудочнокишечного тракта и полос
ти таза обычно наблюдаются единичные метастазы в мозг.
5. У пациентов с раком легкого, меланомой и опухолями неизвестной природы обычно
наблюдаются множественные метастазы.
6. Имеется определенная закономерность распространения метастазов в ЦНС:
а. Большинство метастазов расположено в лобных и теменных долях и только 1%
локализован в стволе мозга.
b. Излюбленные места расположения метастазов— на стыках кровоснабжения
нескольких сосудистых бассейнов (передней и средней, средней и задней моз
говых артерий), вероятно, в связи с тем, что в этих зонах сосуды имеют мень
ший калибр и кровоток в них ниже, чем в других областях.
B. Метастатические опухоли полости таза (из новообразований предстательной же
лезы, яичников, матки) и метастазы из новообразований ЖКТ обычно локализу
ются в полости задней черепной ямки и только 10% других первичных опухолей
метастазируют в эту зону.
C. Ведение больных
1. В мозге нет лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Мозг, увеличен
ный в объеме, ограничен со всех сторон черепной коробкой. В силу указанных
причин опухоль головного мозга вызывает его сдавление и повышает внутриче
репное давление (ВЧД).
255
256 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
2. Для снижения повышенного ВЧД назначают дексаметазон в дозе 10 мг внутри
венно и затем 4 мг внутривенно или внутрь 4 раза в сутки до достижения поло
жительного эффекта.
3. Больным с минимальным неврологическим дефицитом лечение можно начать с
4 мг дексаметазона внутрь 4 раза в сутки.
4. Если начальная доза стероидов оказалась неэффективной, то можно увели
чить дозу дексаметазона до 6 мг, 8 мг и более, вводить внутривенно или внутрь
4 раза в сутки.
5. Клиническое улучшение должно быть заметно через 24–48 ч от начала лечения,
продолжаться в течение нескольких дней, а затем достигать фазы плато.
6. Прием дексаметазона нельзя прекращать резко. Следует постепенно снижать
его дозу после достижения стабилизации состояния больного и начала других
видов лечения.
D. Стероиды назначают с большой осторожностью.
1. Одновременно с приемом стероидов пациент должен получать препараты группы
антацидов для профилактики изъязвления слизистой, перфорации и желудоч
ного кровотечения.
2. У больных, получающих стероиды и противосудорожные средства одновременно
с облучением мозга, есть риск развития синдрома СтивенсаДжонсона.
E. Больным в тяжелом состоянии вследствие значительного повышения ВЧД необходимо
назначение осмотических диуретиков, например, маннитола в дозе 1 г/кг внутри
венно. Действие препарата начинается через несколько минут.
1. Можно повторить введение маннитола в небольших дозах (0,25–0,5 г/кг) под
контролем ВЧД.
2. Гипоосмолярная терапия эффективна только короткими курсами по следую
щим причинам:
а. Когда уровень натрия в крови повышается до отметки 160 мэкв/л и более, то
лечение становится неэффективным.
b. Дегидратация может привести к сердечнососудистому коллапсу.
c. Возникает рикошетное повышение ВЧД, несмотря на то, что лечение продол
жается, особенно при регидратации.
3. Пациентам, принимающим диуретики, следует установить мочевой катетер.
F. Гипервентиляция способствует быстрому снижению ВЧД. Гипервентиляция и осмо
тические средства применяются только по определенным показаниям.
G. Припадки
1. Примерно у 15–30% больных с метастатическими опухолями развиваются эпилеп
тические припадки.
2. Лечение эпилептического статуса у больных этой группы не отличается от стан
дартной терапии этого состояния другого генеза, т. е. проводится интубация и
внутривенное введение противосудорожных препаратов.
3. Препаратом для борьбы с припадками у больных с метастатическими опухолями
мозга является фенитоин (дилантин*).
а. Фенитоин пригоден как для внутривенного, так и для перорального применения.
b. Препарат хорошо переносится больными.
c. Длительный период полувыведения препарата позволяет применять фенитоин
только один раз в сутки.
d. Большинству больных назначают фенитоин в дозе 300 мг/сут. внутрь.
e. Если у больного в течение предыдущих нескольких часов неоднократно были
эпилептические припадки, необходимо внутривенно ввести фенитоин в дозе
15–20 мг/кг (1 000–1 200 мг) или разделить эту дозу на три–четыре приема
внутрь в течение 12–24 ч.
f. Терапевтические концентрации препарата
(1) Если препарат вводится внутривенно в дозе 15–20 мг/кг, терапевтический
уровень (0,1–0,2 г/л) достигается уже в конце вливания.
53. Неврологические осложнения рака 257
(2) Если препарат в дозе 15–20 мг/кг вводится внутрь за один прием, то тера
певтический уровень в крови достигается через 4–6 ч.
(3) Если пероральную дозу 15–20 мг/кг фенитоина делят на несколько приемов,
то терапевтический уровень устанавливается только через 24 ч.
(4) Если фенитоин назначается в дозе 300 мг/сут., то терапевтический уровень в
крови устанавливается только через 4–7 дней.
g. Если на фоне приема фенитоина припадки продолжаются, то его дозу необхо
димо увеличивать до тех пор, пока не появятся признаки интоксикации.
h. Если, несмотря на предпринятые меры у больного отмечаются припадки, необ
ходимо определить уровень препарата в крови. Как правило, он не достигает
терапевтического значения.
4. Если припадки не контролируются фенитоином, следует назначить карбамазепин
(тегретол, финлепсин), постепенно доводя его дозу до 200 мг 3–4 раза в сутки
внутрь, фенобарбитал (90–150 мг/сут.) или вальпроевую кислоту. Можно попробо
вать одно из новых противосудорожных средств, например, нейронтин** или ла
миктал. Когда припадки прекращаются, то фенитоин постепенно отменяют, т. к.
второй препарат контролирует припадки.
5. За исключением больных меланомой, у 50% из которых развиваются припадки,
нет общего мнения насчет необходимости профилактического лечения противо
судорожными средствами пациентов с метастазами в головной мозг.
6. При метастазах в полость задней черепной ямки припадков не бывает.
7. Дексаметазон и фенитоин могут вступать в сложные реакции взаимодействия.
а. Могут потребоваться более высокие дозы препаратов при их совместном приеме.
b. При одновременном лечении дексаметазоном, фенитоином и облучением го
ловного мозга повышается риск развития мультиформной эритемы или мульти
формной буллезной эритемы (синдрома СтивенсаДжонсона).
H.Хирургическое лечение
1. Больной с минимальными неврологическими нарушениями, с единичным огра
ниченным и доступным для хирургического лечения очагом, отсутствием систем
ной активности болезни, большим промежутком времени между установлением
диагноза первичной опухоли и развитием метастаза в мозг— идеальный кандидат
для хирургического лечения.
2. При обструктивной гидроцефалии показана операция шунтирования.
3. Примерно у 10% больных раком объемное внутричерепное образование оказыва
ется не метастатической опухолью. Это может быть первичная опухоль ЦНС, аб
сцесс или артериовенозная мальформация (АВМ). Поэтому при удобной локали
зации новообразования перед хирургическим вмешательством целесообразно вы
полнение биопсии.
4. Спорные вопросы
а. Повторная операция показана в том случае, если метастаз расположен в том
же месте, где ранее была опухоль и инвазия вторичного новообразования в
паренхиму минимальна.
b. Иссечение множественных метастатических новообразований. Если один или два
из нескольких метастазов вызывают тяжелые симптомы и угрожают жизни боль
ного, необходима паллиативная операция по их удалению. Результат операции
такой же, как при иссечении единичного метастаза.
I. Лучевая терапия
1. Лучевая терапия— это основной метод лечения метастазов в мозг.
а. Облучение производится в дозах от 30–40 Грей (Гр) до 180–200 кГр фракциями
на всю площадь мозга в течение 2–4 недель.
b. У больных с радиочувствительными опухолями можно добиться улучшения
прицельным облучением ложа опухоли.
c. Если на фоне облучения назначить дексаметазон, осложнения лучевой тера
пии немногочисленны: умеренная головная боль, выпадение волос, астения.
Без дексаметазона может развиться значительный отек, приводящий к силь
258 Биллер Х. Практическая неврология II. Лечение
ным головным болям, тошноте, рвоте, отеку дисков зрительных нервов и
даже летальному исходу.
d. К отдаленным осложнениям радиационной терапии относятся лейкоэнце
фалопатия, радиационный некроз, усугубление имеющегося атеросклероти
ческого процесса, минерализующая микроангиопатия и нарушение когни
тивных функций.
e. Если высокие дозы метотрексата назначают одновременно с лучевой терапией,
через несколько месяцев может развиться некротизирующая энцефалопатия.
f. Толерантность ЦНС к радиации обратно пропорциональна объему облу
ченной ткани.
2. Профилактическое облучение мозга. Мнения специалистов на этот счет расходятся.
Доказано, что эта процедура снижает риск метастазирования в мозг мелкоклеточ
ной карциномы легких. Однако в целом профилактическое облучение мозга не
влияет на продолжительность жизни больного.
3. Стереотаксическая радиохирургическая операция (линейная, с использованием ус
корителя или с применением «гамманожаª)— это неинвазивная методика, при
которой одну большую дозу или несколько более мелких доз ионизирующего об
лучения направляют в четко отграниченную мишень (опухоль). Методика предус
матривает резкое снижение уровня облучения по краям выбранной зоны, что сво
дит к минимуму облучение окружающей здоровой ткани мозга.
а. На опухоль объемом до 30 см3 (максимальный диаметр 4 см) назначают облуче
ние в дозе 10–25 Гр.
b. Для того, чтобы не превысить толерантность головного мозга к радиации, доза
обратно пропорциональна размеру коллиматора и числу изоцентров.
c. Данные клинических исследований показывают, что лечение этим методом
эффективно у 80% больных, причем у 40% излечение считается полным.
d. Опухоли диаметром менее 2 см3 лучше поддаются лечению, чем новообразова
ния более 10 см3 в диаметре.
е. Нередко кроме основной метастатической опухоли в мозге обнаруживаются
и другие, более мелкие локусы, поэтому возможны рецидивы заболевания
за счет их роста.
4. Брахитерапия
а. При брахитерапии несколько катетеров вживляются в опухоль стереотаксическим
методом. Через них поступает радиоактивный йод125 (
125
I) или иридий192 (
192
Ir).
b. Мишень состоит из зоны опухоли, накапливающей контрастное вещество, и
окружающей ткани радиусом 1 см.
(1) Мишень получает облучение в дозе 45–60 Гр. Режим облучения— 40–50 кГр/ч.
(2) Облучение, попадающее на окружающую здоровую ткань, минимально. Его
доза уменьшается по мере удаления от мишени облучения.
(3) Лечение более эффективно при длительном воздействии облучения в низ
ких дозах, т. к. опухоли в меньшей степени способны к восстановлению от
облучения в сублетальных дозах и радиочувствительность клеток в условиях
гипоксии в меньшей степени зависит от кислорода.
5. Признаками радиационного некроза является острое или подострое ухудшение
неврологического статуса пациента и признаки массэффекта.
а. Невозможно отличить радиационный некроз от рецидива опухоли по данным
МРТ или КТисследования.
b. Из медикаментозных методов лечения при радиационном некрозе применяют
ся кортикостероиды.
c. Иссечение зоны некроза показано в случаях, когда нарастает неврологический
дефицит, возникает необходимость увеличения дозы кортикостероидов или раз
вивается токсический стероидный эффект.
J. Химиотерапия
1. Химиотерапия не является рутинным методом лечения метастатических
опухолей ЦНС.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]